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compte si la plèvre est libre et permet de réaliser la compression du poumon.

Dans les cas où la symphyse n’est queipartielle,en procédant doucement, avec des insufflations fréquemment répétées et des pressions de plus en plus fortes, on arrive petit à petità étirer les adhérences, puis à les rompre complètement, et nous avons déjà dit combien les examens successifs aux rayons Rœntgen sont intéressants pour suivre ce refoulement progressif du poumon.

Malgré tout, il est des adhérences qu’on ne parvient pas à rompre même après un nombre considérable d’insufflations et dans ces cas il est impossible d'obtenir un pneumothorax total avec aplatissement complet du poumon et rétraction du moignon pulmonaire vers le hile.

Forlanini a proposé dans de tels cas de pratiquer des injections locales de fibrolysine pour essayer de faire disparaître ces adhérences ; Fagiuoli, qui a essayé cette méthode, dit n’avoir obtenu aucun résultat. à

Mais comme l’a montré Dumarest, même avec un pneumothorax partiel, lorsque la compression pulmonaire est suffisante,on parvient à mettre l’organe malade au repos et les bénéfices retirés par les malades sont souvent considérables.

En réalité, il est bien plus fréquent d’obtenir un pneumothorax partiel qu’un pneumothorax total. Sur les 7 quenous sommes arrivés à créer, 2 seul est total : les 6 autres sont partiels et cependant chez tous ces malades nous avons assisté à une diminution progressive de l’expectoration. A l'heure actuelle, lun deux ne crache plus du tout et chez un autre l’expectoration, très diminuée, ne contient plus de bacilles.

Lorsque plusieurs tentatives d’insufflation sont restées vaines chez un tuberculeux réunissant par ailleurs toutes les autres indications du pneumothorax artificiel ce n’est certes pas sans regrét qu’on abandonne cette méthode de traitement,

dernier espoir du médecin et du malade. « On a l'impression, dit le Dr Rist (1), que si l’on pouvait seulement amorcer une bulle d’azote de dimensions suffisantes, on aurait des chances de l’agrandir peu à peu au cours d’insufflations ultérieures sous pression prudemment croissante, que l’on décollerait les adhérences et que l’on arriverait ainsi à établir, sur le poumon malade, une pression positive ayant une véritable valeur thérapeutique. »

Une tentative de ce genre a été faite par le D: Lecène sur un malade du D' Rist porteur d’une énorme caverne droite et chez qui le pneumothorax n’avait pu être réussi. Après résection des 6° et 7e côtes et incision de la plèvre pariétale, le D: Lecène a décollé les adhérences sur'unrayon de 10 à 12 cent., ce qui a permis au D’ Rist d’insuffler un litre d'azote quelques Jours après. Peu à peu d’autres adhérences ont cédé et on est parvenu à créer chez ce malade un pneumothorax suffisant.

Plusieurs tentatives de ce genre ont été faites depuis sur des malades de L. Bernard et de Rist : quoiqu'il soit bien difficile encore à l’heure actuelle de se prononcer sur la valeur de cette méthode elle nous permet d’espérer que, même dans les cas où des adhérences rendent l’opération de Forlanini impossible, Qil n’est pas certain qu’il n’y ait plus rien à faire ».

B. UNILATÉRALITÉ DES LÉSIONS. — Presque tous les auteurs sont d’accord aujourd’hui pour admettre que, si l’unilatéralité est l'indication idéale, on peut cependant appliquer la méthode dans des cas où rl existe à la fois des lésions iniliales d’un côté et de l'autre des lésions beaucoup plus avancées.

Dès le début de la méthode, Forlanini, s'appuyant sur des idées théoriques, avait émis l'opinion que la stricte unilatéralité n’était pas absolument nécessaire. « Si Pimmobilisation absolue du poumon arrête le processus de destruction tuber-

(1) Journal méd. Français, 15 juin 19142.

OR

culeuse, dit-il, la diminution de sa motilité en favorise le développement tandis que l’augmentation de cette motilité le retarde. »

Partant de ce principe, Forlanini admet que, non seulement les lésions discrètes du côté opposé au pneumothorax ne sont pas aggravées par celui-ci, mais même qu’elles subissent de ce fait une influence favorable et finissent par guérir. En plus du traitement de la phtiste unilatérale, dit-il, le pneumothorax artificiel sert à empêcher et à traiter une phtisie menaçante et qui commence à envahir l’autre poumon.

Ea fait, Forlanini, Brauer et Schmidt ont publié des cas où des lésions peu ‘avancées d’un poumon ont été favorablement influencées par le collapsus du poumon opposé. Tout récemmentencore, Ascoli (1 )écrivait «que, dans tous lescas delésions bilatérales, il a vu les lésions du côté opposé au pneumothorax rétrocéder ou rester silencieuses ».

Dumarest, Piéry et beaucoup d’autres auteurs, sans aller jusque-là, pensent qu’en tout cas les lésions initiales ne subissent pas, comme l’a prétendu Leuret, un véritable coup de fouet et ils estiment que les lésions légères d’un côté ne sont pas une contre-indication absolue quand il existe de l’autre des lésions étendues évoluant rapidement.

Au contraire, d’accorii en cela avec Feretti, Leuret pense que l’unilatéralité doit être absolue.

Nous ne sommes pas de cet avis parce qu’en fait les tuberculoses absolument unilatérales sont tellementrares que, dans Ja clientèle hospitalière en particulier, on ne pourrait jamais appliquer cette méthode.

Ainsi que l’a dit M. Léon Bernard au Congrès de Médecine de Paris (octobre 1912) il y a 3 raisons pour lesquelles l’unilatéralité des lésions est considérée par certains auteurs comme une condition capitale à l’application de la méthode.

(1) Riforma Medica, 31 août 1912.

Le par

Tout d’abord 1! paraît évident que le poumon opposé au pneumothorax doit être sain pour assurer la fonction respiratoire lorsque l'autre poumon sera annthilé. Mais les expériences faites par Léon Bernard, Le Play et Mantoux (1) ont montré qu'il n’est pas besoin d’une très grande quantité de parenchyme pulmonaire pour respirer. En créant des pneumothorax artificiels chez des chiens,ces auteurs ont vu qu’en réalité la vie est compatible avec un 1/6 de la capacité pulmonatre totale et des expériences différentes de Courmont ont d’ailleurs donné des résultats sensiblement analogues. Quand on pense ce que sont les poumons des tuberculeux cavitaires qu’on voit sur la table d’autopsie, on trouve que ce chiffre n’a rien d’exagéré et l’ondoit admettre que, même avec des lésions un peu avancées du côté opposé au pneumothorax,le malade aura encore plus de poumon qu’il ne lui en faut pour respirer.

En second lieu, il semble inutile de combattre les lésions d’un côté, s’il en existe de l’autre, susceptibles de continuer la maladie. est bien évident qu’il ne viendra à l’idée de personne de faire un pneumothorax chez un malade où on constatera la présence, dans les deux poumons, de lésions étendues évolutives et de même âge. D’ailleurs,ces faits existent, mais sont rares. « Le plus communément, dit Bernard, on trouve soit des sujets chez lesquels évoluent des lésions dans les deux poumons, mais avec une grande prépondérance dans lun deux; soit des sujets atteints d’un côté de lésions anciennes, immobilisées, sclérosées, et de l’autre de lésions nouvelles, jeunes, en évolution. Dans ces deux catégories de faits, le pneumothorax nous paraît devoir être tenté et pour notre part nous l'avons déjà fait avec un succès relatif. »

Dans un cas, en particulier, il s’agissait d’un homme jeune, porteur d’une immense caverne à gauche et présentant au som-

(1) Léon BernarD, A. Le PLay et Manroux, Communication à l’Académie des sciences, octobre 1912.

met droit des craquements discrets. Il nous a semblé que c'était rendre un service à ce malade que de lui faire un pneumothorax. Son état général était mauvais et il était voué certainement à une mort prochaine, sans compter qu'il était tou- Jours sous la menace d’un pneumothorax suffocant où d’une généralisation rapide. Nous ne pensons pas, bien entendu, le guérir complètement, mais nous pouvons toujours espérer prolonger sa vie de quelques mois, voire même quelques années.

Il est une autre catégorie de faits dans lesquels il existe vraiment des lésions bilatérales, mais où nous croyons que là encore on peut sans crainte établir un pneumothorax. Il s’agit,en général,de sujets qui à l’auscultation paraissent présenter un poumon absolument normal et lorsqu'on les examine à l'écran, on est tout étonné de trouver les deux côtés à peu près également atteints. Si l’on s’en tenait aux indications données par les rayons Rœntgen, on pourrait croire qu’il n’y a pas lieu dans ce cas de pratiquer un pneumothorax.

Mais ici encore, comme l’a montré M. Léon Bernard, les renseignements donnés par les rayons sont fallacieux et déemandent à être interprétés.

En réalité, alors que d’un côté il s’agit de lésions en pleine évolution, de Pautre, au contraire, on a affaire à de vieilles lésions immobilisées et scléreuses. Celles-ci ne se révèlent pas à l’auscultation, et sans le secours des rayons Rœntgen il eut été impossible de les déceler. Il s’agit là, en général, de ces tubercules enkystés comme on en trouve si souvent à l’autopsie de sujets morts non tuberculeux et nous ne pensons pas que ces lésions immobilisées soient une contre-indication à intervenir lorsque chez le sujet qui en est porteur il existe du côté opposé des lésions évolutives.

Enfin les partisans de l’unilatéralité absolue, tels que Schmidt et Leuret, pensent que le pneumothorax provoque une poussée morbide sur l'autre poumon, « due, peut-être, dit

Rosert

Leuret, à la projection dans le poumon opposé du contenu des cavernes du poumon malade ».

Ces faits sont possibles, mais ils impliquent malgré tout l’évacuation brutale d’une caverne dans une bronche, évacuation qu’on doit pouvoir éviter par une compression lente et progressive du poumon.

Mais heureusement le pneumothorax n’a pas toujours une influence aussi néfaste sur le poumon opposé et les observations de Forlanini, Brauer et Schmidt concernant des lésions peu avancées d’un poumon favorablement influencées par Île collapsus de l’autre sont là pour nous permettre de conclure qu’en réalité l’unilatéralité des lésions n’est pas une condition indispensable.

C. AGE DES LÉSIONS. — [ci les auteurs sont en désaccord complet. Les uns, avec Brauer, pensent que cette méthode doit être réservée aux formes avancées de tuberculose alors que toutes les ressources de la thérapeutique interne ont échoué; les autres, au contraire, et parmi eux Forlanini, conseillent d'intervenir d’une façon beaucoup plus précoce.

Sans vouloir intervenir systématiquement chez tous les tuberculeux au début, nous ne croyons pas non plus qu’il faille réserver cette méthode aux cas désespérés, comme tendent à le faire encore à l’heure actuelle certains auteurs. « Dés qu’on constate qu'une lésion évolue, dit M. Léon Bernard, on doit s’efforcer de l’arrèter par des insu/fflations de gaz. »

Pourquoi réserver cette méthode aux cas désespérés ? Outre que les cas de tuberculose avancée unilatérale sont très rares, en agissant ainsi on à bien plus de chances de se trouver aux prises avec des adhérences pleurales étendues, qui le plus souvent empêcheront la création d’un pneumothorax suffisant. Si l’on juge la méthode d’après les résultats obtenus dans ces cas, il est évident qu’on la considérera très vite comme n'ayant aucune valeur.