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Au contraire, en opérant chez des malades moins atteints, nous avons beaucoup plus de chances pour trouver les conditions optimum d’action du pneumothorax. « Plus le traitement est précoce, dit Molon, plus rapide est la cicatrisation des parties malades et plus courte est la durée du traitement. »

On a fait à cette extension des indications une objection qui a sa valeur et qui doit être prise en considération. Il est bien rare, a-t-on dit (1), que les tuberculeux peu avancés viennent consulter un médecin surtout à l’hôpital ; mais en tout cas,ne se rendant pas compte de Îa gravité de leur état, ils ne consentiraient peut-être pas à ce traitement qui comporte forcément des sacrifices, nécessite une surveillance médicale spéciale et est d’une longue durée.

Ceci est exact, et alors que, plus gravement atteints, ces mêmes malades consentiraient à séjourner à l’hôpital ou dans un sanatorium des mois et des mois, bien peu accepteront de se soumettre à ce traitement ne se croyant pas malades.

Il y a aussi des formes de tuberculose, spontanément curables, qui évoluent vers la guérison, et on ne voit pas quel avantage on aurait à traiter ces malades par le pneumothorax artificiel. Nous rapportons dans nos observations 2 cas (XXII, XXII) de tuberculose. unilatérale typique comportant toutes les indications d’un pneumothorax, mais où nous n’avons pas cru devoir faire de tentative, les lésions rétrocédant d’elles-mêmes. |

Dans ces cas de tuberculose unilatérale peu avancée, ce que le médecin doit surveiller avant tout c’est l’état de la lésion, car, ainsi que l’a dit Dumarest au Congrès de Rome en 19712, « il est à souhaiter qu'avec la prudence nécessaire la méthode soit appliquée plus largement et d’une façon plus précoce dans les cas où l’évolution spontanée dénote une tendance destructive avérée et un caractère progressif.

(1) Fererri, Riforma Medica, 15 juin 1912.

En effet, une lésion tuberculeuse en évolution, si minime soit-elle, reste toujours, pour le malade qui en est porteur, comme une véritable épée de Damoclès suspendue sur sa tête. Il ne se passe guère de jours à l’hôpital où nous ne voyions la confirmation de ce fait : des tuberculeux peu atteints, présentant pour la plupart un très bon état général et qui sont emportés en 2 ou 3 Jours par une hémoptysie foudroyante, une méningite tuberculeuse, une généralisation rapide ou un pneumothorax suffocant.

Voici résumée en quelques mots une observation très intéressante à cet égard.

B..., employé de librairie, âgé de 35 ans, entre à l'hôpital Laënnec le 16 septembre 1912 parce qu'il tousse et a perdu ses forces.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires et personnels. Le début de la maladie actuelle semble remonter à avril 1972.

A l'entrée. On est en présence d’un garçou très grand, paraissant avoir encore un très bon état général.

À l'auscullation, le côté qjauche paraît indemne et à droite on trouve seulement quelques craquements discrets dans les fosses sus et sous-épineuses.

La radioscopie montre un sommet gauche voilé.

La température oscille autour de 37°6 le soir, 37°2 le matio.

Après quelques jours de repos, se sentant beaucoup mieux il part pour Brévannes, le 9 octobre, où il reste 2 mois.

Il reprend son travail pendant quelques jours, mais entre de nouveau salle Chomel, le 20 décembre 1912, porteur d’une pleurésie droite. La température,de 3802-39 qu'elle était au début,descend rapidement à 3702-3708 : en même temps le liquide se résorbe. Meilleur état général.

Sans cause apparente,le 26 janvier, élévation brusque de la température à 40°. Le pouls est à 128. Dyspnée intense allant jusqu'à l’orthopnée (52 R. par minute). Le teint est plombé.

A l’auscultation il existe des râles crépitants fins disséminés dans toute la poitrine. Le malade mourait le 27 au soir.

A l’autopsie on a trouvé les 2 poumons farcis de tubercules jeunes.

Alors que ce malade allait de mieux en mieux et que nous le considérions presque comme guéri, sans que rien ne püût le faire prévoir, il avait fait sous nos yeux en quelques jours une complication mortelle.

Lors de son premier séjour dans le service, nous ne lui avions pas proposé un pneumothorax, considérant ses lésions comme trop initiales et cependant en agissant ainsi nous lui aurions sans doute évité cette complication.

D. TUBERCULOSES AIGUËS. ÉTENDUE DES LÉSIONS. — Au début, on avait pensé que la méthode de Forlanini n’était applicable que dans les lésions circonscrites et, encore à l’heure actuelle, la caverne unilatérale bien localisée reste l’indication de choix.

Mais de plus en plus, cependant, on tend à admettre que les lésions unilatérales diffuses sont aussi justiciables de cette méthode toutes les fois que Pétat de la plèvre le permet.

Or dans les cas de tuberculose aiguë ou subaiguë évoluant depuis peu de temps, la plèvre n’a pour ainsi dire pas encore eu le temps de réagir et les adhérences jeunes qui pourraient exister ne viendront point gêner dans l’établissement d’un pneumothorax artificiel.

En fait, en parcourant la littérature de ces deux dernières années, on voit que plusieurs auteurs ont appliqué la méthode dans des cas de bronchopneumonie caséeuse et ont souvent obtenu des résultats intéressants. Léon Bernard pense que «pour la pneumonie caséeuse le pneumothorax artificiel apparatt comme le seul traitement qui puisse être tenté avec quelques chances de succès ».

Pendant fort longtemps les auteurs ont considéré la piésithérapie comme absolument incapable de donner un résultat dans les cas de phtisie galopante. Or, en ce moment, les médecins qui s’occupent de pneumothorax artificiel, pensent qu’au contraire c’est précisément dans ces cas de lésions

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aiguës, à marche progressive évoluant rapidement, que la méthode doit surtout donner des résultats.

Au Congrès de Saint-Sébastien, en septembre 1912, Rénon citait des cas de malades atteints de phtisie galopante avec fonte pulmonaire rapide chez lesquels il avait vu le pneumothorax arrêter la marche progressive de la maladie.

En effet, au début, la phtisie aiguë montre des lésions assez bien localisées et en comprimant le poumon atteint il est possible d'arrêter l’envahissement de tout Porganisme. Mais il faut agir très vite, et lorsque le poumon du côté opposé commence à être envahi il est à peu près inutile d'appliquer le traitement.

Comme l’a écrit M. Léon Bernard, « si cette méthode est apte à guérir des lésions ulcéreuses chroniques localisées, il ne faut pas la cantonner à ce groupe de faits sous peine, sans rien diminuer de sa valeur, de restreindre sa portée, car ces faits sont peu nombreux. Son avenir est sans doute davantage dans les formes aiguës ou évolutives où elle rendra encore plus de services, étant donnée la gravité de la marche spontanée de ces cas.

La méthode de Forlanini a été préconisée et employée avec succès par certains auteurs dans des cas d’ hémoptysies graves rebelles aux autres traitements. Dans un article récent, Finzi (1) rapporte 3 cas dans lesquels il a pu observer l'arrêt des hémoptysies avec cette méthode. Dans l’un deux, dès la 3° insufflation, les crachats étaient blanc rosé et après la 5e, l’hémoptysie avait entièrement disparu.

Pour obtenir de bons résultats il est nécessaire d'introduire d’emblée dans la plèvre la plus grande quantité possible d’azote et de terminer l’insufflation sous une pression légèrement positive.

«€ Et puisque, dit l’auteur, le pneumothorax réalise l'arrêt

(1) Fivzr, Gazz. degli Ospedali, 1912, n° 99.

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des hémoptysies avec une sécurité qu’on ne peut certainement espérer des remèdes pharmaceutiques, en présence d’une hémoptysie menaçante, au lieu d'utiliser des remèdes d’action incertaine et lardive, on n’a pas de raison d’hésiter et le médecin doit recourir promptement au pneumothorax artificiel comme médication d'urgence. » Malheureusement cette intervention est subordonnée à la liberté de la plèvre,condition qui, comme nous l’avons dit précédemment, est loin d’être constante. En outre il faut bien savoir que les hémorragies ne se produisent pas toujours dans le poumon le plus malade et on court le risque de comprimer celui qui ne saigne pas.

Enfin cette méthode a été appliquée dans des cas de bronchectasie : maïs ici encore la symphyse pleurale rend trop souvent le procédé inapplicable. |