V..., 38 ans, employé d’omnibus

A. H. — Père et mère morts tousseurs, 1 frère mort tuberculeux À 20 ans. 1 vivant bien portant.

A. P. — Pas de syphilis, pas d’éthylisme. Ni rougeole, ni coqueluche. Crise de rhumatismes articulaires aigus, il y a 3 ans. Pas de pleurésie.

Conditions générales. — Receveur dans les tramways, métier assez pénible. Habite au 3° 2 pièces bien aérées. Pas de contagion connue.

Le début de la maladie actuelle semble remonter à 1900.Pneumonie ayant duré 3 mois.Depuis le malade a des bronchites tous les hivers.

En 1910. — A la suite d'un chaud et froid pendant une période

d'exercices militaires, le malade ressent un violent point de côté à droite. Il garde le lit un mois et depuis il n’a jamais travaillé d’une façon continue.

En juin 1911 il cesse définitivement tout travail. Après 2 mois de séjour à la campagne il revient à Paris, où il est resté jusqu’à son éntrée dans le service salle Louis, le 8 janvier 1912.

C'est un malade peu amaigri. Facies pâle. Extrémités digitales normales. Taille 1 m. 69. Poids 59 k. Température à l'entrée 37c- 37°. Sueurs nocturnes.

App. digestif. — Bon appétit. Foie normal.

App. génilo-urinaire. — Normal. Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Syst. nerveux. — Réflexes rotuliens exagérés, surtout à gauche.

Phénomène de la rotule net à gauche, pas de trépidation épileptoïde, pas de babinski.

App. circulatoire. — Cœur normal.

Symplômes fonctionnels. — Toux assez wiarquée, surtout le . matin, rarement émétisante. Expectoration assez abondante mucopurulente. Bacilles peu nombreux dans les crachats.Pas de dyspnée.

Symptômes physiques.

Côté gauche. — Normal.

À Droïte. — En avant dans la fosse sous-claviculaire. Matité de pot fêlé. Diminution des vibrations. Souffle cavitaire à timbre métallique. Gargouillements.

En arrière : fosse sus-épineuse. — Submatité. Vibrations diminuées. Râles sous-crépitants après la toux. Dans tout le reste du poumon, râles sibilants. L

Examen radioscopique (20 janvier). A droite. — Le lobe supérieur est obscurci et présente des parties claires, qui sont vraisémblablement des cavernes. Au-dessous, légère réaction pleurale.

À gauche. — Diminution de transparence des 3 premiers espaces intercostaux. Le reste du poumon semble normal.

En position oblique antérieure droite l’espace clair médian ‘apparaît clair en bas et gris dans le reste de son étendue.

Depuis l'entrée du malade à l'hôpital la température a beaucoup baissé. Elle est toujours inférieure à 37° le matin et ne dépasse pas 3793 le soir.

En même temps les quelques signes de bronchite qu'avait le ma-

lade ont disparu. Son état général est assez bon et M. Léon Bernard lui propose l'établissement d’un pneumothorax artificiel. Un nouvel examen radioscopique pratiqué le 2 février montre des

lésions unilatérales bien localisées au lobe supérieur droit.

à février 1912. — 1 insufflation. La ponction a été faite dans le 5° espace intercostal droit,un peu en deho*s de ia ligne mamelonnaire.

On injecte d’abord 200 cmc. d'Oxygène en pression négative de — 5 cmec. d’eau,puis 4oo eme. d’Az. et on termine sous une pression de + 7.

Le cœur a été reporté un peu à gauche de la ligne médiosternale. Pas de modification des signes physiques respiratoires. Température le soir 37°1.

6 février. — Le malade a passé une irès bonne nuit : il se plaint seulement d’une sensation de pesanteur. Peu de dyspnée : 22 respirations par minute.

Tension artérielle 14-8 (Pachon). A l’auscultation, le murmure vésiculaire semble très affaibli à la partie inférieure du poumon droit.

L'examen radioscopique ne montre pas de décollement. Température matin 3704, soir 3702.

7 février. — Température matin 37°3. Le malade dit avoir ressenti toute la nuit des tiraillements. 2° :nsufflalion. Ponetion faite au même point que la première. Pas d'oscillations mianométriques. On retire l'aiguille qui était obstruée par une goutte de sang. Une 2° tentative réussit. Quantité injectée 60o cmc? d’Az. Pression initiale — 2, terminale + 2.

9 f'évrier.— L'examen radioscopique montre à la partie inférieure du poumon droit une zone claire. Celle-ci forme autour du diaphragme une bande étroite et régulière s’élargissant à sa partie interne. Le poumon est retenu au diaphragme par une bride située au niveau de son tiers externe.

11 février : 3 insufflation. — L'aiguille s'étant bouchée à plusieurs reprises on n’a pu injecter que 125 cmc d'Az.

12 février : 4° insufflation.— Pression intrapleurale moyenneinitiale O. Quantité injectée 500 cmc. d’Az. Pression terminale 3.

15 février. — Le malade va très bien, légère dyspnée.

L'image radioscopique est différente de la précédente. La zone claire qui existait au-dessus du diaphragme a augmenté. On cons-

tate toujours la présence de la bride qui acumine le diaphragme.

Au niveau du sinus costo-diaphragmatique clair il existe un pont fibreux tendu entre la plèvre et le diaphragme. Sur ce pont vient s'attacher une bride partant du poumon.

Dans l’examen postérieur, la zone elaire paraît plus grande que dans l’examen antérieur. Ceci donne à penser que la lame pulmonaire non rétractée se trouve en avant,

Le médiastin est refoulé à gauche. Le bord droit du cœur coïncide avec le bord gauche de la colonne vertébrale.

16 février : radioscopie.— Le médiastin est revenu à droite. La chambre à air paraît augmentée de volume.

17 février : 5e insufflation. Quantité d'Az. injectée 800 cmc. Pression initiale + 1, terminale + 5.

L'examen du sang, pratiqué systématiquement chez ce malade depuis le début du preumothorax,nous montre pour la première fois de l’éosinophilie. 6

MononuciéresT TR UE SRE EEE 13 0/0 LYMPROET LES STE MCENOPERRRTE RRREE 45 0/0 Polynucléaires neutrophiles............... 66 0/0

— ÉCSIMOPHUES EEE EME 4 0/0

Jusqu'à ce jour nous n'avions trouvé chez lui que 1 ou 1,5 polynucléaire éosinophile.

21 février : radioscopie. — Image sensiblement analogue à la précédente. On constate toujours la présence des mêmes adhérences. Le bord droit du cœur est aujourd'hui en dehors du bord gauche de la colonne vertébrale.

6e insufiflation. — Pression intrapleurale initiale + 2. Quantilé injectée, 575 cme. d’Az. Pression terminale + 8.

23 février. — Depuis le début du traitement (5 février) le malade tousse el crache un peu moins. Malgré cela persistance des bacilles dans les crachats. Jamais la température n’a dépassé 3709.

L'examen radioscopique montre que la zone transparente s’étend plus haut que la dernière fois. De plus il existe une toute petite zone de décollement sur le bord externe du poumon. Apparition du phénomène paradoxal de Kienboeck.

24 février : 7e insufflation. — Pression initiale + 3. Quantité injectée 700 cmcë d'azote. Pression terminale + 10. Les dernières in-

sufflations ont été très longues et depuis le 22 février le malade est beaucoup plus dyspnéique.

28 février : Radioscopie. — La cavité a augmenté de volume, mais les brides qui tirent sur le diaphragme persistent toujours, donnant une image comparable à une voile de bateau.

Ces brides ont l'épaisseur d’un doigt environ et on a l’impression que même avec de très fortes pressions on n’arrivera pas à les rom- : pre. Pour obtenir une compression suffisante du poumon nous avons proposé au malade de sectionner ces brides, mais celui-ci, effrayé par une intervention chirurgicale, a quitté l'hôpital le 3 mars 1912.

Observation VIII.

Résumé. — Tuberculose fibro-caséuse unilatérale gauche. Pneumothorax artificiel. » insufflations. La J'aiblesse extrême du malade oblige à cesser le traitement.

B... Henri, 22 ans, employé.

À. I. — Père bien portant. Mère morte de bacillose pulmonaire à 42 ans, 1 sœur morte à 3 mois. Pas marié, pas d'enfants.

A. P. — Rougeole et scarlatine dans l'enfance. Ni syphilis, ni alcoolisme. Fièvre typhoïde à 7 ans. Pleuropneumonie à 15 ans.

Conditions générales. — Empioyé de bureau. Pas de surmenage. Assez bonne nourriture. Ce malade, qui a toujours vécu chez ses Parents s'est cerlainement contaminé au contact de sa mère, qui a été malade 7 ans.

Début. — Difficile à préciser. Depuis sa pleuropneumonie le malade dit avoir toujours toussé. Malgré sa toux il travaillait, mangeant bien et ne maigrissant pas. |

En mars 1912, son médecin lui conseille d’aller passer 6 mois à la campagne. En octobre il part pour accomplir son service militaire. Après un mois de séjour au corps il est réformé,

Toussant et maigrissant de plus en plus £/ entre à l’hôpilal Laënnec, salle Louis, le 19 juin 1972.

Malade très amaigri, pâle. Léger hippocratisme unguéal, pas de camptodactylie. Poids 49 k. 4oo. Taille 1 m. 67. Température 380. Cutiréaction faible.

App. digestif.— Anorexie. Hyperchlorhydrie avec renvois acides. Diarrhée depuis le mois de novembre. Foie normal.

App. génito-urinaire. — Normal. Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Système nerveux. — Normal.

App. circulatoire. — Cœur normal. Pouls 98, petit, mais régulier.

Symptômes fonctionnels. — Toux fréquente. Expectoration peu abondante. Une vingtaine de crachats nummulaires par jour. Bacilles très nombreux.

Symptômes physiques :

A droite, en avant. — Submatité. Vibrations normales. Diminution du murmure vésiculaire. Râles cavernuleux après la toux, frottements. |

En arrière, fosses sus et sous-épineuses: — Submatité. Râles caverneux.

1/3 inférieur. — Râles sous-crépitants après la toux.

Poumon gauche, normal:

Radioscopie. — Champs pulmonaires marbrés et diminués de transparence surtout à droite.

A gauche. — Diminution de transparence homogène du sommet.

Le sinus costo-diaphragmatique est normal.

À droite. —Le sommet estgris. Au-dessous de la clavicule on trouve quelques taches circulaires bien limitées (cavernes). Le diaphragme est horizontal, le sinus costo-diaphragmatique inexistant. Il semble qu'il existe une réaction pleurale assez forte.

En position oblique antérieure droite, l’espace clair médian est très élargi, surtout en bas. L'espace clair rétrosternal est élargi lui aussi (emphyÿsème).

Le malade a un état général beaucoup plus mauvais que les lésions pulmonaires pourraient le faire supposer. Il maïgrit d’un façon continue.

20 juin. — 49 kilogr. 4oo. rer juillet, 48 kilogr. 300. 7 juillet, 47 kilogr. 800.

C'est un cas où le pneumothorax doit, s’il est réalisable, donner une amélioration notable. :

L'examen radioscopique nous a montré une forte réaction pleurale à la base droite ; le sinus costo-diaphragmatique n'existe plus. Nous avons donc peu de chances de réussir, mais devant l’innocuité de la méthode nous n’hésitons pas à faire chez lui une tentative, le & juillet 1912.

On fait la ponction dans le troisième espace intercostal droit, pas

d'incidents. Belles oscillations manométriques allant de — 6 à + 4. L'O cependant ne pénètre pas en pression négative et il faut une pression de Æ 2 pour insuffler 150 emc. d’O en 10 minutes. Le malade n'étant nullement incommodé, nous injectons alors 379 cmc. d'azote avec la même pression. L'opération totale a duré 17 minutes.

A la suite d’un effort de toux le trocart s’est légèrement déplacé. Nous avons cessé immédiatement l’insufflation. Malgré cela, nous avons noté l'existence d'emphysème sous-cutané ‘dans la fosse sousclaviculaire. Une heure après l’'emphysème a gagné les régions latérales du cou. Ceci n'empêche nullement le malade de manger.

Dans l'après-midi il s’est levé, sans dyspnée ni fatigue aucune.

9 Juillet. — L'emphysème sous-cutané persiste, mais ne gêne nullement le malade. A la radioscopie on constate au niveau du point d'injection un décollement surtout visible en position oblique.

13 juillet. — 2° insufflation. Pression initiale L 2. Durée de l'injection 58°. Quantité injectée 700 cmc. de gaz. Pression terminale

14 juillet. — De nouveau de l’'emphysème sous-cutané est apparu. Le malade tourne le cou difficilement.

16 juillet. — Persistance de l’'emphysème. Les symptômes fonc-

tionnels et physiques n’ont été en rien modifiés par ces deux insufflations. Pas de modification dans la température. Persistance des bacilles dans les crachats.

18 juillet. — Toujours un peu d’emphysème. Etat général de plus en plus mauvais.

19 Juillet. — L'examen radioscopique montre une bulle an peu plus grande qu'après la première insufflation.

Tentative de réinsufflation. — On enfonce l'aiguille dans le 4° espace intercostal un peu en dehors de la ligne mamelonnaire. Oscillations pleurales très nettes qui cessent tout à coup. On essaie de déboucher l'aiguille avec le mandrin. Toujours pas d’oscillations. L’aiguille était bouchée par une goutte de sang. On faitune deuxième ponction. Tout à coup le malade pâlit et perd connaissance. Lèvres cyanosées, visage couvert de sueurs. Pouls 76. Légère dyspnée. On ’étend la tête basse. Il revient à lui au bout de quelques minutes. Aucun trouble du côté des membres.

Une demi-heure après le malade tout à fait remis dîne. Il se sent faible et conserve, dit-il, un brouillard devant les yeux. Température le soir : 3708.

20 juillet. — Température du matin : 3703, du soir : 37°. Malade toujours fatigué. L’amaigrissement continue. Poids 46 kilogr.

25 juillet. — Nouvelle tentative de pneumothorax. L'aiguille est à peine dans la paroi que le malade pâlit. Son visage se couvre de

. Sueurs.

Immédiatement on retire l'aiguille.

Cet incident, comparable à celui du 19 juillet, pourrait être considéré comme un réflexe pleural. Nous ne croyons pas qu'il faille l’interpréter ainsi. En realité, le malade a eu cette fois un début de syncope, alors que le 19 la syncope avait été jusqu’à la perte de connaissance. Le malade est dans un état d’asthénie si marqué qu’il est impossible, pour le moment du moins, de vouloir faire une autre tentative.

B... part le 31 juillet pour Brévannes.

Observation IX.

Résumé. — Tuberculose fibreuse chronique unilatérale. Pneumothoraæ artificiel. 4 insufflations : fortes pressions, hémoptysie. On cesse le traitement.

GC... Marc, 21 ans, employé.

A. H. — Parents bien portants. 6 frères et Sœurs dont une morte à 19 ans (tuberculose probable).

A. P. — Pasmarié. Ni syphilis, n1 éthylisme. Pleurésie purulente gauche à 8 ans, opérée par le docteur Broca.

Conditions générales. — Travaille dans un bureau. Pas surmené. Bien logé, bien nourri. Pas de contagion connue.

Le début semble remonter à la pleurésie purulente jaüche qui aurait nécessité environ 8 mois de repos. Il allait très bien /orsqu’en mai 1912 il eutune pneumonie à droite. Depuis cette époque il tousse et crache. En juillet il est allé passer 3 mois à la campagne. Pendant son séjour, à 2 ou 3 reprises crachats striés de sang.

Entre le 18 novembre 1912 salle Louis, parce qu’il tousse et se sent faible.

Malade assez grand, très amaigri. Poids 56 kilogr. 500. Pas d’hippocratisme, pas de camptodactylie. On note en arrière, sur la moitié gauche du thorax, une cicatrice blanchâtre longue de 15 cent. envi-

ron (empyème). Sueurs nocturnes moins abondantes que l’an der-

nier.

Température à l'entrée 3704-3705. Cuti-réaction positive moyenne. App. digestif. — Bon appétit. Foie normal.

App. génito-urinaire. — Normal, ni sucre, ni albumine, dans les urines.

Système nerveux. — Normal.

App. circulatoire. — Cœur normal. Pouls 90. Tension 13-7 (Pachon).

Symptômes fonctionnels respiratoires. — Toux fréquente. Expectoration abondante. Crachats nummulaires contenant de nombreux bacilles.

Symptômes physiques :

À Gauche, en avant, sous la clavicule. — Râles sous-crépitants très fins après la toux.

A Droïte, en avant. — Matité de bois. Exagération des vibrations. Bronchophonie. Dans la fosse sous-clavicuiaire souffle tubocaverneux. Gros râles sous-crépitants après la toux. Frottements.

En arrière. — Matité de haut en bas. Exagération des vibrations dans toute la hauteur, frottements secs aux 2 tempes. Râles souscrépitants après la toux. Souffle dans l’espace paravertébral.

Examen radioscopique :

À Gauche. — Bonne transparence générale. Le sommet est cependant moins clair que le reste du poumon. Condensations hilaires allongées dont les limites inférieures se confondent avec la bronche gauche inférieure. Le sinus costo-diaphragmatique est ouvert, peu profond. Le cœur est allongé.

A Droite. — Diminution générale de transparence. Dans tout le lobe supérieur on note un aspect caverneux très net. Cet aspect se retrouve à la partie moyenne du lobe moyen, en dehors principalement.

Une petite zone triangulaire claire occupe le sinus costo-diaphragmatique droit. En position oblique antérieure droite l'espace clair médian élargi est obscur à sa partie moyenne.

Sur la demande des parents on fait une lentative de AU rax, le 21 novembre 1912. La ponction a été faite dans le 6° espace intercostal droit sur la ligne axillaire antérieure en un point repéré

à la radioscopie. Il existe à ce niveau une petite zone claire. Partout ailleurs la plèvre semble être adhérente.

Pression initiale + 5. On augmente très rapidement la pression. En 20 minutes sous une pression de + 1/ cent. d'eau on a insuflé seulement 100 cmc. de gaz. À partir de ce moment l’insufflation se fait mieux. On finit sous la même pression de + 14. L'opération totale a duré 33 minutes et on a injecté 325 cmc. de gaz (25 d’O et 300 d'Az.). Aucun incident. Le malade n’est pas même dyspnéique.

L'examen radioscopique pratiqué immédiatement après l’insufflation montre une petite clarté en un point du poumon qu correspond exactement au lieu de l’injection.

22 novembre. 2° insufflation. Pression expiratoire intrapleurale + 2. En réalité tout de suite on donne une pression beaucoup plus forte + 22. Durée de l'opération 59 minutes. Quantité injectée 325 cmc. Pression terminale + 25.

23 novembre. 3° insufflation. Cette fois nous avons dû donner des pressions beaucoup plus fortes. Voici d’ailleurs les détails de l’insufflation.

HEURE PRESSION : QUANTITÉ 11,15 + 4 début 11,25 + 98 50 cmc.