SAN
Expectoration abondante, mucopurulente, très aérée, mousseuse.
Bacilles granuleux assez nombreux. Quelques points douloureux fugaces.
Symptômes physiques.
A Droite. — En avant. Submatité. Vibrations diminuées. Respiration diminuée. Râles sous-crépitants après la toux. Räles ronflants et sibilants disséminés. k
En arrière, fosse sus-épineuse. — Matité. Respiration diminuée. Craquements humides nombreux.
Fosse sous-épineuse. — Sabmatité. APR us Râles
sous-crépitants et craquements.
Plus bas. — Respiration humée (emphysème).
A Gauche. — En avant. Vibrations normales. Submatité. [nspiration humée.
En arrière dans la fosse sus-épineuse, on note de la submatité. La respiration est diminuée. Inspiration rude. Expiration prolongée, soufflante. Râles ronflants et sibilants. Dans le reste du poumon la respiration est normale.
Examen radioscopique (Q février 1912).
Dans l'examen antérieur, à gauche, les 1°' et 2° espaces intercostaux sont un peu moins clairs que les autres. On note de très légères adénopathies hilaires. Le sinus costo-diaphragmatique est clair.
A Droite. — Champ pulmonaire très diminué de transparence. Dans le lobe supérieur uniformément sombre, on remarque des parties plus claires assez nombreuses (petites cavernes). Au niveau du hile, légères adénopathies se poursuivant sur le trajet de la bronche droite inférieure. Le diaphragme est bridé vers son tiers externe. Il s’acumine à la partie interne à l'inspiration.
Le cœur est en position gauche. Les vaisseaux sont étroits. L’espace clair médian large. Adénopathies médiastines.
Examen postérieur .— L'aspect général est le même qu’en avant, mais les cavernes sont beaucoup moins nettes.
En somme, {uberculose fibro-caséeuse unilatérale droite avec bronchite. — Le malade maigrissant, ayant une température toujours assez élevée (3802-3805)et la plèvre paraissant libre à la radioscopie nous lui avons proposé le pneumothorax artificiel.
12 février. —' Tous les râles ronflants et sibilants ont disparu.
Le 21 février. — Tentative de pneumothoraæ. Introdnction de la canule dans le 7° espace, interscostal droit sur Ja ligne axillaire
antérieure. Les oscillations manométriques sont petites, mais insuffisantes pour qu'on essaie d’injecter de l'oxygène. L’insufflation commence sous une pression positive de + 2 centimètres d’eau. On injecte 125 cmc. d'O. et la pression à ce moment est déjà de + 6. On remplace alors l'O. par de l’Azote. L'opération totale a duré 45 minutes. On a injecté 325 cmc. de gaz en tout et on a terminé sous une pression de + 7o cent. d’eau. Le malade est légèrement dyspnéique.
La nuit suivante le malade a été très gêné : tiraillements et toux fréquente.
23 février. — L'examen radioscopique ne montre aucune zone de décollement.Il n’y a pas trace de gaz. Nous sommes iei en présence d'un de ces cas assez fréquents où l'examen radioscopique pratiqué après une insufflation parfois considérable de gaz n'en montre pas trace.
Alors que la radioscopique nous permettait d’espérer une plèvre absolument libre,nous nous trouvons en présence d'adhérences,qui ne nous-permettront pas sans doute de décoller le poumon.
D'ailleurs dans les jours qui ont suivi la 1r° tentative le malade a fait une nouvelle poussée de bronchite et a quitté l'hôpital le 5 mars sur sa demande.
Observation XI
Résumé. — Tuberculose évolutive ulcéro-caséeuse unilatérale gauche. 2 tentatives de pneumothorax. Pas de décollement. Dyspnée. Emphysème sous-cutané.
B... Estelle, 28 ans, ménagère.
A. H. — Père et mère vivants, en bonne santé. Une sœur morte tuberculeuse. 2 autres bien portantes.
Mariée. Mari en bonne santé; 1 garçon de 7 ans 1/2 bien portant. 2 fausses couches (accidentelles).
A. P.—Pas de rougeole. Pas de cUtluets. Ni syphilis, ni éthylisme. Pas de manifestations de tuberculose osseuse ou articulaire. Coliques hépathiques il y a 2 ans.
Conditions générales. — Née à la campagne, elle ya vécu jusqu'en septembre 1910. Son mari l'ayant quittée à cette époque elle est venue à Paris, où elle fait des ménages. Logement assez grand. Pas de contagion connue. /e début date de novembre 1911. À la suite d'un refroidissement elle a été prise d’un très violent point de
côté à gauche avec grand frisson. Depuis cette époque, elle tousse. En mars 1912, après une angine très douloureuse, elle a vu sa toux augmenter. Des sueurs nocturnes sont apparues. Le 15 mars légère hémoptysie. Depuis cette époque elle n’a pas repris son travail. Zlle entre à l'Hôpital Laënnec, salle Piorry, le 1XMA 1912. C’est une malade très amaigrie. Poids actuel 45 k.(en 1911, Duke) Hippocratisme urguéal très net. Pas de camptodactylie. La température oscille autour de 375. Asthénie très marquée. Sueurs nocturnes. Cuti-réaction positive faible.
App. digestif. — Vomissements glaireux fréquents le matin au réveil. Anorexie. Pas de diarrhée. Foie normal.
App. génito-urinaire. — Urines normales : ni sucre, ni albumine. Toujours bien réglée depuis l’âge de 16 ans.
Système nerveux. — Normal.
App. circulatoire. — Cœur : souffle extracardiaque post-systoli-
que. Pouls régulier à 100. T. À. 15,8. (Pachon).
Symptômes fonctionnels respiratoires.
Toux fréquente assez douloureuse. Expectoration abondante mucopurulente. Bacilles nombreux dans les crachats.
Symptômes physiques.
Le poumon droit paraît indemne.
A gauche en avant. —Matité de pot fêlé. Vibrations diminuées. Souffle caverneux. Gargouillements. Pectoriloquie aphone,
En arrière, fosse sus-épineuse, — Submatité. Vibrations diminuées, respiration rude, saccadée. Craquements humides après la toux. Tout le reste du poumon est normal.
Examen radioscopique (3 mai 1912).
Champ pulmonaire gauche diminué de transparence dans l’ensemble. Au-dessous de la clavicule voile général. Au-dessus et un peu en dehors perte de substance de la dimension d’une pièce de 5 fr. En dessous ganglions calcifiés. Toute la partie supérieure du lobe moyen est grise. Au-dessus du diaphragme la transparence est normale. Sinus costo-diaphragmatique normal.
À droite. — La transparence est exagérée (emphysème). Le sinus costo-diaphragmatiqueest transparent. À l'inspiration le diaphragme s’aplatit et reste bridé.
En position oblique antérieure droite, l'espace clair médian est élargi à la partie inférieure. La partie moyenne est tachée et la partie supérieure très claire.
Nous étions ici en présence d’une tuberculose jeune, à marche rapide paraissant unilatérale. La radioscopie montrait une base etun sinus costo-diaphragmatique clairs, aussi avons-nous pensé qu'il était indiqué chez elle d'essayer le pneumothorax.
13 mai 1912. 1% insufflation. — La ponction faite dans le 6e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire nous a montré une pression intrapleurale de — 2. Malheureusement, très vite, nous avons dû augmenter la pression et pendant toute la durée nous nous Sommes tenus à + ro cent. d'eau. Dans les 5 dernières minutes nous avons même dû mettre + 12 cent., pression sous laquelle nous avons terminé. L'opération a été longue. En 48 minutes nous n'avons injecté que 300 cmc. de gaz (150 d’O et 150 d’Az.). Malgré les indications données par la radioscopie, nous étions ici en présence d’adhérences pleurales qui allaient fort nous gêner.
14 mai. — Très bonne nuit. Pas de dyspnée. Température 370. L'examen radioscopique ne nous montre pas de décollement. 15 mai. Tentative d’insufflation. — La ponction a été faite au
même niveau que la 1"e. Aucune osciflation manométrique. Malgré une très forte pression, l’Azote ne rentre pas. Lorsqu'on retire l’aiguille, on la trouve bouchée par une goutte de sang.
16 mai. — Bonne nuit. Température matin 37°9.
2 insufflation. — Pression intra-pleurale au début + 7 eme. Pour permettre au gaz de pénétrer, on est obligé d'augmenter très rapidement la pression. En 7 minutes, on injecte 4o cm. d'O. La pression est déjà de + 5. Toutes les 2 minutes en moyenne nous augmentons la pression de 1 centimètre d’eau, ce qui fait que ÿ8 minutes après le début de l'insufflation nous atteignons une pression de + 18. Nous n’avions encore injecté que 250 cmc. de gaz en comptant les 30 cme. d’O du début. A partir de ce moment, nous n'augmentons plus la pression, qui restera à peu près la même jusqu’à la fin de l’insufflation : celle-ci a duré en tout /$ minutes et nous avons injecté 1025 emc. de gaz. La malade a bien supporté l’insufflation sans aucun incident. On note seulement une légère dyspnée.
Deux heures 1/2 après la fin de l'opération, la malade est prise brusquement de suffocation avec dyspnée et cyanose. Quintes de toux fréquentes se terminant par l'expulsion de crachats mousseux rosés très abondants. En même temps on note l'apparition d'emphysème sous-cutané au niveau de la ponction, emphysème qui remonte le
long de Ja partie gauche du thorax et gagne les régions latérales du cou. Des injections de spartéine, d’éther, des inhalations d’O et des enveloppements froids du thorax finissent par calmer la malade.
A 6 h. du soir la température est de 38°8. La nuit n’a pas été trop agitée. La malade a assez bien dormi.
17 mai. — Température matin 37°4. Pouls : 96. R. hl.
Il existe du côté gauche une plaque d’emphysème très grande ayant pour centre le point d’insufflation et remontant très haut.
Cet emphysème, douloureux à la palpation, l'est aussi spontanément. La malade est dans l'impossibilité de tourner la tête. Elle compare ce qu'elle éprouve à la gène produite par le torticolis. Les douleurs spontanées augmentent avec les efforts de toux. Celle-ci persiste toujours quinteuse. Expectoration toujours abondante, mousseuse.
L’auscultation ne montre aucune modification des signes respiratoires. À la radioscopie, on constate l'existence d’une bulle excessivement petite au niveau de la ligne axillaire.
18 mai. — L'emphysème sous-cutané persiste. {Pouls : 92. R. 34. 20 mai. — Température normale 3604. Pouls : 81. R. 29. 28 mai. — L'emphysème sous-cutané a complètement disparu.La
malade allant tout à fait bien, M. Léon Bernard lui conseille de quitter l'hôpital pour aller à la campagne.
Devant ces incidents d’emphysème, dus sans aucun doute à la forte pression que nous avons employée, il n'est plus permis de douter de l'existence d’adhérences très serrées qui empêcheront certainement la réalisation d’un pneumothorax, même partiel.
Observation XEI.
Résumé. — Tuberculose fibro-caséeuse évolutive gauche. Aggravation de l’état général. 3 tentatives de pneumothorax artificiel. Echec dû à une symphyse gauche probable.
M... Maurice, 15 ans, chaudronnier.
A. H. — Père alcoolique. Mère bien portante. 2 sœurs bien portantes.
A. P. — À l4 ans rougeole. Pas d’autres maladies infectieuses. Pas d’adénopathies.
Conditions générales. — Apprenti chaudronnier, ne travaille jamais plus de 10 heures par jour. Beaucoup de poussières de cuivre
dans les ateliers. Habite avec ses parents un logement un peu humide. Nourriture suffisante. Pas de contagion connue.
Début. — Depuis l’âge de 7 ans, sans cause connue, il tousse et crache abondamment. On a même remarqué à cette époque des crachats striés de sang.
En juin 1911, il a commencé à tousser et à cracher davantage. Depuis cette époque il maigrit. En avril 1912 une dyspnée d'effort, de plus en plus marquée, et une légère élévation de température le soir l'ont forcé à cesser tout travail. En même temps apparition de sueurs nocturnes.
Etat à l'entrée le 14 juin 1912, salle Louis.
C’est un garçon plutôt grêle. Son facies est pâle,non amaigri ; ses lèvres normalement colorées. Malgré son apparence il a beaucoup maigri. Poids actuel 41 k. 200 alors qu’en mai 1911 il pesait 49 k. La température oscille autour de 370-3702 le matin, 380-3822 le soir. Cuti-réaclion positive forte.
App. digestif. — Appétit diminué. Légère constipation. Foie normal.
App: génito-urinaire. — Normal. Ni sucre, ni albumine daus les urines.
App. circulatoire. — Cœur normal. Pouls à 90 régulier.
Symptômes fonctionnels respiratoires. — Toux très fréquente, quelquefois émétisante. Expectoration presque nulle, muco-purulente. Bacilles peu nombreux. Dyspnée d'effort très marquée.
Symplômes physiques :
Poumon droit normal.
À gauche, en avant. Rétraction très marquée de la paroi. Vibrations exagérées. Sonorité normale. Respiration rude et râpeuse.
En arrière, dans la fosse sus-épineuse, on trouve des signes cavitaires très nets (gros râles sous-crépitants, souffle caverneux, pectoriloquie aphone).
Fosse sous-épineuse. — Matité. Exagération des vibrations. Frottements.
Dans le 1/3 inférieur du poumon, la respiration est presque abolie. £
La voix chuchotée s’entend jusqu’à la 2e vertèbre dorsale,ce qui est normal d’après D’Espine.
Examen radioscopique (21juin 1912). —Hémithorax droit, large
