I. — Résultats éloignés. Guérison définitive
Il existe à l’heure actuelle un certain nombre d’observations qui montrent que la méthode de Forlanini est capable de produire une amélioration durable : ce sont de semblables faits qui fournissent la meilleure preuve de la valeur de cette thérapeutique. Nous n’avons de celle-ci qu’une expérience trop récente pour pouvoir rapporter dans notre thèse des résultats remontant à plus de ro mois. Nous croyons utile cependant de présenter au début de ce chapitre un exposé rapide des résultats durables obtenus par certains auteurs. Nous insisterons ensuite, en nous fondant sur notre expérience personnelle, sur les effets immédiats ou rapprochés du pneumothorax artificiel.
Il est encore difficile à l'heure actuelle de se prononcer sur la valeur réelle de la méthode de Forlanini. Il n’existe que peu de malades chez qui le traitement a été cessé depuis déjà longtemps et qu'on puisse considérer comme définitivement guéris.
En France en particulier, où la méthode est d’application encore récente, nous n’avons relevé dans la littérature que quelques cas considérés par les auteurs comme des guérisons définitives. Dans un article récent Piéry et Le Bourdellés (1) ont cité 2 malades décomprimées depuis déjà ro mois et chez qui la guérison se maintient dans d’excellentesconditions : « L’une
(1) Prery et Le BounpeLes, Gaz. des H6p., 1 janv. 1948.
He
d’elles traitée, disent ces auteurs, depuis 1 an 1/2, décomprimée depuis ro mois, possède à l’heure actuelle un état général florissant avec un engraissement de 23 k. et l’absence complète de toux et d’expectoration.
Dans son travail, M. Léon Bernard (r) cite les observations de 3 malades que Dumarest considère comme définitiveinent guéries, le pneumothorax étant résorbé depuis déjà un certain temps. La r'° observation concerne une jeune fille dont le pneumothorax, commencé le 5 août 1909, a été interrompu en novembre 1910 par l'apparition d’un épanchement. Le poumon a repris partiellement son expansion; mais malgré la réapparition de quelques signes sthétacoustiques au sommet, l’état général reste excellent.
Dans un 2° cas, un pneumothorax institué chez une jeune fille le 31 avril 1910 a été continué jusqu’en novembre 1911, date à laquelle la malade a quitté la France. A son retour on a constaté la résorption du pneumothorax ; depuis cette époque l’état général s’est maintenu excellent.
Enfin dans un 5° cas le pneumothorax commencé en mai 1911 a été cessé au printemps 1912 : comme dans la r'° observation apparition d’un épanchement pleural semble avoir favorisé action du pneumothorax. Depuis la cessation du traitement, cette malade reste en bonne santé.
Si nous parcourons la littérature étrangère, si riche en documents, nous voyons que là encore, même dans les cas où la méthode est appliquée depuis beaucoup plus longtemps, on ne trouve que peu de malades qui soient véritablement et définitivement guéris par le pneumothorax artificiel.
En 1911 Forlanini (2) citait 6 cas de guérison, l’une datant de 8 ans avec tuberculose du côté opposé guérie par un second
pneumothorax.
(1) Leon BeraR», le Pneumothorax thérapeutique. Paris, 1913. (2) ForLannt, Riforma medica, janv. 1911.
La 2° guérison datant de 6 ans concerne une femme qui, s’étant mariée depuis la cessation du traitement, a eu un enfant et l’a allaité.
Dans 2 cas la guérison date de5ans et enfin les 2 dernierscas concernent des malades respectivement guéris depuis 3 eth ans.
Saugmann rapporte 5 guérisons; Molon 3; Volhard 13, sur 16 cas Muralt compte 4 guérisons, par contre Deneke n’en relate que 4 sur 60 et Keller 2 sur 25.
Pour affirmer que la guérison est définitive L. Spengler (1) exige une résorption du pneumothorax datant au moins de 9 mois, la reprise du travail et la disparition complète de la fièvre de la toux et de l’expectoration ou en tout cas des bacilles dans celle-ci.
En ror1, il citait 15 malades qui répondaientà ces desiderata. Certainement c’est peu comparativement au grand nombre des tuberculeux traités par cet auteur.
Mais il faut bien penser que, surtout au début, on a appliqué la méthode dans des cas désespérés et que chez beaucoup on a continué Île traitement jusqu’à la mort. Avant l’intervention les 15 malades considérés comme guéris par Spengler étaient pour la plupart des tuberculeux avancés, voués à une mort prochaine. A l’époque à laquelle Spengler a publié son article, 4 de ces malades avaient repris leurs occupations depuis plus d’un an, 4 autres depuis plus de 2 ans et 1 depuis 3 ans; deux d’entre eux s'étaient mariés un an auparavant.
D'autre part l’examen attentif des statistiques de Spengler, de Saugmann et de Forlanini montre que nombre des cas mortels doivent être en réalité rattachés au groupe des faits où le pneumothorax a eu une action favorable : une affection intercurrente non tuberculeuse est seule responsable de la mort.
Les données cliniques et radiologiques ne nous apportent que des renseignements incomplets et incertains sur la façon
(1) SrexGLer L., Munchn. medizsin. Wochens., 1914, 28 février.
dont s’exerce l’action favorable du pneumothorax; elles ne nous apprennent pas notamment ce que devient le poumon traité, quelle est sa valeur fonctionnelle ultérieure, quel est le mode de cicatrisation des lésions,
Il existe un certain nombre de faits qui peuvent nous apporter d’utiles renseignements : ce sont ceux où il fut possible de vérifier anatomiquement l’état de la plèvre et des poumons chez des sujets traités par le pneumothorax artificiel et morts soit en cours de traitement,soit plusieurs années après la cessation des insufflations. Dans les poumons comprimés par l'azote, Kistler a trouvé autour des foyers tuberculeux une abondante prolifération de tissu fibreux étouffant pour ainsi dire les lésions,alors qu’au contraire les parties saines paraissaient absolument respectées.
Les autopsies faites par Forlanini, de Graetz, Brauer, Saugmann, Keller, etc., ont donné des résultats sensiblement analogues. Dans tous les cas,les 2 feuillets pleuraux restent indépendants l’un de lPautre après l’évacuation du pneumothorax.
En fait lorsqu'on croit la guérison définitivement obtenue et qu'on cesse le traitement le poumon reprend son expansion dans les zones qui n’avaient pas été atteintes par la tuberculose ; il revient au contact de la cage thoracique et recouvre son activité fonctionnelle première. Etudiant la fonction respiratoire dans quelques cas de pneumothorax artificiels guéris,Forlanini (1) a constaté que chez ces individus Île chimisme reste qualitativement normal et que seule la fonction est quantitativement réduite par l’effet de la diminution de la surface respiratoire.
Nous pouvons donc comprendre que, chez 2 malades, Forlanini (2) ait pu d’abord comprimer l’un des poumons, puis le décomprimer pour pratiquer un pneumothorax au niveau du poumon opposé envahi à son tour par la tuberculose.
(1) ForLaninr, Deulsche medisin. Wochens., 9 février 1911. (2) ForcanIni, Deulsche med. Woch., 19 janvier 1911.
Dans l’un de ces 2 cas, il s’agissait d’un pneumothorax gauche entretenu pendant 7 ans et 9 mois : à la suite d’une poussée de tuberculose au niveau du sommet droit le pneumothorax gauche fut évacué et remplacé par un pneumothorax du côté opposé, qui assura la guérison des lésions nouvelles.
Ce dernier cas en particulier, dans lequel la compression fut exercée pendant 7 ans et 9 mois, montre bien, contre l'avis de Kaufmann, que la compression même prolongée du poumon malade n’empêche pas les parties restées saines de recouvrer un jour leur fonction.
Nous sommes donc en droit de penser que,moins les lésions tuberculeuses seront étendues, plus le poumon sera assuré de retrouver son activité fonctionnelle ; c’est en appliquant la méthode dans des cas peu avancés qu’on obtiendra, comme nous l’avons déjà dit, les meilleurs résultats.
IT. — Résultats immédiats. uérison symptomatique.
Si les guérisons définitives sont encore rares, par contre tous les auteurs s’accordent pour reconnaître les bons effets immédiats qui suivent l'établissement d’un pneumothorax chez presque tous les malades.
Parallèlement à la disparition des signes physiques de la tuberculose due au refoulement mécanique du poumon apparaît une modification des signes fonctionnels et une amélioration très nette de l’état général.
Ces modifications sont parfois lentes à se produire et il existe des cas où ce n’est que longtemps après l’établissement
(1) Kaurmann, Ueber die Veranderungen der Pleura und Lunge gesunde. Hunde durch künstlichen Pneumothorax. Beitr. zur Klinik. der Tuberkulose Bd. XXII, H. 1.
AU
d’un pneumothorax que des signes très nets d'amélioration ont été notés.
Température.
Très différemment influencée par les insufflations, la température finit le plus souvent par baisser et devenir normale, lorsque la compression est suffisante.
Dans l’observation I, où le pneumothorax n’est encore que partiel, la température d’abord peu modifiée est devenue sensiblement normale au mois de novembre 1912. En même temps que cette chute de la température, nous avons noté la disparition de la toux et de l’expectoration, ce qui permet de supposer que la compression, quoique incomplète, était suffisante.
Le soir de l’insufflation on peut noter chez certains malades une chute brusque de la température, chez d’autres une élévation thermique suit chaque injection.
La régularisation de la température est une conséquence fréquente du pneumothorax; elle est particulièrement nette dans les 2 courbes de l’observation IT, où apparut une très grande diminution de l’écart entre la température du matin et celle du soir. Dans ce cas, nous n’avons obtenu une baisse véritable de la température que 6 mois après le début du traitement, lorsque la malade quitta l'Hôpital pour aller à Brévannes. Depuis cette époque la baisse à continué d’une façon régulière et à l’heure actuelle la température est sensiblement normale.
Dans les 2 observations III et IV, on note aussi cette même tendance à la régularisation de la température,
Chez le sujet de l'observation V, qui a cessé le traitement trop tôt à notre avis, la fièvre avait complètement disparu et le malade avait pu reprendre son travail.
C’est chez notre malade de l’observation VI emporté préma-
turément par une méningite tuberculeuse que nous avons noté la baisse de température la plus nette et ia plus rapide. Oscillant autour de 37°6-3707 au début du traitement, elle est tombée à 3702 le soir de la r'° insufflation et est restée telle jusqu’au début de la méningite.
Toux.
Dès les r'°s insufflations, les malades attirent toujours l’attention du médecin sur la diminution très marquée des quintes de toux, ce qui leur permet, disent-ils, « de mieux reposer : la nuit ».
Expectoration.
On note tout d’abord une augmentation très nette de l’expectoration après chaque insufflation pendant les premiers temps du traitement. Cette augmentation peut être considérable puisque, dans un cas, Courmont (1) note après chaque insufflation de véritables vomiques. Ce fait, qui s’explique très bien d’ailleurs par la compression des cavernes, n’est que transitoire : rapidement, on voit les malades cracher de moins en moins et même on note souvent, lorsque le pneumothorax est complet, la disparition absolue de l’expectoration. Dans le cas de Courmont signalé plus haut, dès la 5° insufflation, l’expectoration était entièrement tarie.
Nos malades Let Il ne toussent et ne crachent plus.
Chez Mve T... (obs. III) on note seulement une diminution très marquée des crachats comme d’ailleurs chez G. (obs. IV). Dans ce dernier cas, plusieurs examens successifs (recherche directe sur lame ou méthode de l’antiformine) nous ont montré la disparition complète des bacilles. ;
L'on comprend quelle est, au point de vue prophylactique
(1) J. Courmonr, Lyon méd., 11 déc. 1910.
et social, l'importance de la stérilisation de l’expectoration obtenue par la « piésithérapie » et signalée déjà par quelques auteurs. En faisant disparaître les expectorations et les bacilles, le pneumothorax artificiel, comme l’a justement dit Maffi, transforme la tuberculose ouverte en une tuberculose fermée et supprime ainsi le péril de la contagion.
Dyspnée.
Bien loin de constater chez tous les malades porteurs d’un pneumothorax une dyspnée considérable, comme on pourrait le craindre de prime abord, on note au contraire chez quelques-uns une diminution de l'oppression. Au repos la respiration est sensiblement normale : cependant, au début, ces malades accusent encore de la dyspnée d'effort, qui peu à peu disparaît, au bout d’un temps variable et par une sorte d’accoutumance.
Etat général.
Chez tous nos malades nousavons observé d’une façon constante une amélioration très nette de l’état général. Il est intéressant de noter tout d'abord que la méthode de Forlanini agit incontestablement sur l’état psychique des malades. Beaucoup d'auteurs ont signaléce fait que nous avons eu mainte fois l’occasion de constater nous-même et qui se manifeste dès le lendemain de la r°° insufflation par une sensation de bien-être que rien n’explique et qui va s’accentuant au cours du traitement « persistant même, dit Piéry (x), chez des malades aggravés ». Nous considérons que cette action très spéciale du pneumothorax thérapeutique mérite d'attirer tout spécialement
l'attention des médecins, si souvent désarmés devant les pro-
grès de la tuberculose.
(1) Prery, loco citato.
Dans les cas où la méthode de Forlanini serait applicable, elle permettrait plus encore que la sérothérapie antituberculeuse, non seulement « de faire quelque chose », mais encore de redonner quelque espoir au malade et aux parents.
L’appétit revient peu à peu en même temps qu’augmentent les forces.
Les sueurs nocturnes disparaissent.
Poids.
Le poids est influencé etles observations des malades traités depuis longtemps en font foi, mais il faut savoir, comme Va fait remarquer Wellmann (1), qu'au début du traitement le poids reste stationnaire et souvent même diminue ; ce n’est qu’au bout de plusieurs mois qu’on note une augmentation souvent rapide.
Les constatations faites par nous confirment pleinement celte opinion.
En juin 1912,au début du traitement, R... (obs. 1) pesait 83 k. 800 ; tombé à 82 k. en septembre, il pèse en février 1913 le même poids qu’au début.
Dans les observations II, II, IV, la diminution de poids est encore plus manifeste, mais, fait paradoxal, elle accompagne une amélioration de l’état général.
P.(obs.IT) début en juillet 1942 52 k., pèse maintenant février 1913 47 k. T. (obs. HI) — 20 octobre — 47 k. 300 — 4&Kk. G. (obs. IV) — 18 octobre —53 k. 200 — 49 k.
Modification des réactions humorales,
Pigger et Carpi ont étudié les variations de l'index Opsontique au cours du traitement de la tuberculose par le pneumothorax artificiel. Dans presque tous les cas, ces auteurs ont
(1) WELLNANN, Beilräge zur Klinik der Tuberkulose, 1910, Bd. XXNIII.
vu l’index opsonique négatif (0,60-0,70) avant le début du traitement, devenir nettement positif (1, 2-1, 4) après. D’après eux cette modification serait due au ralentissement de la circulation lymphatique entraînant une résorption moindre de toxines.
Les constatations faites par P. Courmont (1) sur les variations du pouvoir aggluatinant lui ont permis de formuler une conclusion tout à fait différente. Chez 2 des malades examinés par P. Courmont, le pouvoir agglutinant a baissé pendant le traitement et chez le troisième le taux de Pagglutination n’a pas varié.
Dans les jours qui suivent une insufflation abondante, il se fait, dit cet auteur, « une expression vasculaire des tissus malades » plus ou moins brutale suivant la rapidité et l’étendue : de la compression. Or, d’après lui, une résorption trop rapide peut être dangereuse surtout dans les cas qui ont par euxmêmes une tendance à la gravité et à l’évolution accélérée. Aussi pour éviter les incidents, cet auteur conseille-t-1l de « ne commencer les injections d’Azote qu’à de très faibles doses,ne pas procéder brusquement, ne pas augmenter rapidement la quantité de gaz injecté, en un mot ne pas comprimer trop vite l'organe malade ».
Récupération de la capacité de travail.
Le résultat le plus impressionnant est certainement la récupération de la capacité de travail. Des malades incapables de travailler depuis des mois, parfois même des années, ont pu, après an traitement relativement court, reprendre leurs occupations habituelles, ce qu'aucune méthode dite spécifique ne leur aurait permis en l’état actuel de la thérapeutique antituberculeuse.
(1) P. Courmowr, Livre jubilaire du Professeur Lépine, 1911, p. 225.
Notre malade de l’observation V, qui avait cessé tout travail depuis plus d’un an à pu recommencer à mener sa vie normale après 13 insufflations. Se jugeant rétabli, il n’a pas cru devoir continuer le traitement et depuis déjà 3 mois nous ne l’avons pas revu.
Il est malheureusement à craindre que le même fait se reproduise souvent : se sentant capables de travailler, les malades quitteront hôpital bien décidés à continuer les insufflations. En réalité ils ne s’y soumetiront qu’à des dates de plus en plus irrégulières, jusqu’au jour où, incomplètement guéris, ils les abandonneront définitivement.
Ces résultats immédiats observés par nous à l’hôpital sont encore bien plus nets lorsque le malade, soigné dans un sanatorium, est soumis à la cure hygiéno-diététique : moyen de traitement local de la tuberculose pulmonaire, la « piésthérapie » doit être aidée par les méthodes habituelles de traitement général de la tuberculose.
En somme, disparition de la fièvre, de la toux et de l’expectoration ; meilleur état général, reprise des forces et réapparition de l’appétit, tels sont les résultats immédiats que nous pouvons constater chez les tuberculeux soignés par la méthode de Forlanini en même temps que renaît l'espoir chez des malades confiants dans leur guérison.
Malheureusement les résultats immédiats ne sont pas toujours aussi favorables : l'état de la plèvre ne permet pas tou= Jours de continuer lé pneumothorax et nous avons dû ainsi abandonner après 7 insufflations un malade (obs. VII) chez qui les adhérences nous empêchaient d’obtenir un refoulement suffisant du poumon.
Des complications imprévues peuvent aussi survenir: nous avons observé un cas (obs. VI) où nous avons dû cesser le traitement après 3 insufflations. Il s’agissait d’un jeune homme chez qui nous avions pu injecter r000, 800 et 850 cme. d'Ass, :
la plèvre paraissait absolument libre et nous avions obtenu d'emblée un très notable décollement du poumon. Dès le lendemain de la re insufflation, un abaissement très net de la température s’observa. Malheureusement, 10 jours après le début du traitement, des signes de méningite apparaissaient chez ce malade porteur d’une otorrhée chronique non traitée et il mourait exactement 39 jours après la 1°° insufflation.
Après une rémission lemporaire, on assiste quelquefois à une généralisation de la tuberculose sur l’autre poumon, nécessitant l’abandon de la méthode. Des faits de ce genre ont été observés par Schmidt (4 fois sur 13), Lexer (2 fois sur k), Pigger (1 fois sur 6), Saugmann (r fois sur 13).
IT. — Statistique personnelle (r).
Ne pouvant pas parler de résultats définitifs après un an d'expérience de la méthode, nous voulons montrer quels sont les résultats que nous avons eu l’occasion de constater chez les malades soignés dans le service du docteur Léon Bernard.
D'octobre 1911 à janvier 1913, nous n’avons trouvé que 29 malades susceptibles de bénéficier du pneumothorax artificiel sur 628 tuberculeux traités.
Si nous mettons à part 4 cas de refus et 2 cas où, malgré des indications nettement posées de pneumothorax nous n’avons pas cru devoir agir à cause du degré minime des lésions et du bon état général des malades, il nous reste 77 cas dans lesquels nous avons essayé d’appliquer la méthode.
Ces 17 malades se répartissent de la façon suivante : nous avons eu & échecs à la 1'° insufflation, tous dus à des adhéren-
(1) N.-B. — Celle statistique s'arrête au 1° février 1913. Depuis cette époque nous avons entrepris 9 pneumothorax : 4 d’entre eux ont du étre abandonnés (adhérences). Les autres sont actuellementpoursuivis ; nous avons noté au cours du traitement les mêmes amélioralions que nous avons éludiées dans ce chapitre,
rences pleurales impossibles à rompre, même avec de fortes pressions; Qg fois nous avons pu créer un décollement au moins partiel.
Sur ces 9 pneumothorax, 3 ont dû être abandonnés au cours du traitement : fortes adhérences dans un premier cas, mauvais état général du malade dans un 2°, dans le 3° cas hémopiysies consécutives au pneumothorax.
Il nous reste donc 6 cas dans lesquels nous avons pu poursuivre la méthode.
Dans 1 cas (obs. V) très bon résultat, reprise du travail après 13 insufflations. Baisse de la température, diminution de la toux et de l’expectoration; cependant quelques bacilles se retrouvent dans les crachats. Le malade a cru pouvoir cesser le traitement.
Dans 2 cas (obs. I et II) très bon résultat. Disparition de la fièvre, de la toux et de l’expectoration. Très bon état général.
Dans 1 cas (obs. IV) bon résultat. Baisse de la température, diminution considérable de la toux et de l’expectoration, disparition des bacilles dans les crachats, bon état général.
Dans 1 cas (obs. IIT), assez bon résultat. Baisse de la température, diminution de la toux et de l’expectoration, bon état général.
. Dans un cas (obs. VI), mort prématurée par méningite tuberculeuse après 3 insufflations seulement, alors qu’une amélioration très nette se manifestait déjà chez notre malade (baisse de la température, diminution de la toux et de l’expectoration).
Chez tous les malades où l’emploi de la méthode a pu être poursuivi sans obstacle les résultats obtenus sont des plus remarquables.
IL nous a paru intéressant de rechercher ce qu’étaient devenus les 17 malades justiciables de la méthode et à qui
nous n'avions pas fait de pneumothorax pour les raisons indiquées plus haut (4 refus, 2 cas avec atteinte jugée trop minime, 8 échecs d'emblée, 3 pneumothorax abandonnés).
Nous n’avons pu retrouver que 9 de ces malades.
Parmi les 8 échecs, B..., obs. XI, est morte le 19 janvier 1913 (infiltration bronchopneumonique diffuse). L’autopsie nous a permis de constater des 2 côtés l’existence d’une symphyse pleurale totale ancienne expliquant notre échec.
W... (obs. X) est rentré de nouveau, salle Chomel, en décembre, présentant une aggravation de ses lésions.
F... (obs. XIV) a toujours un mauvais état général.
B... (obs. XV) va beaucoup plus mal. Ses lésions évoluent et une phlébite droite est apparue récemment. |
L'état de G... et F... (obs. XVI et XVII) est resté stationnaire.
Des 4 malades qui ont refusé l’intervention, C... (obs. XVIID est morte le 15 janvier (bronchopneumonie diffuse).
Nous n’avons pas de renseignements sur les 5 RE
rax que nous avons dû abandonner.
Par contre S... et L... (obs. XXII et XXHIT), chez qui nous “n’avons pas cru devoir faire le pneumothorax, vont toujours parfaitement bien.
Il est incontestable qu’au moins quelques-uns de ces malades auraient retiré de la méthode les plus grands bénéfices.
Bien loin d’adopter les conclusions de Mongour et Fourquet (r), pour qui « l'opération de Forlanini apparaît en fin de compte comme une opération toujours grave, dont les bénéfices problématiques compensent mal des risques immédiats ou tardifs », nous croyons pouvoir dire qu'avec le pneumothorax artificiel nous avons en main une excellente méthode
(1) Mowcour et Fouour, Bordeaux, Société de Médecine et de Chirurgie ;
de traitement de la tuberculose, sans doute la plus efficace parmi celles dont nous disposons actuellement.
D'une exécution simple, sans aucun danger opératoire, d’un effet sûr et immédiat, cette méthode mérite d’être appliquée plus largement qu’elle ne l’a été jusqu’à ce jour.
« Dans l’impuissance thérapeutique où se débat actuellement la phtisiologie, on est amené, dit notre Maître, à proclamer les vertus de la méthode au delà même de sa portée réelle et à recommander son emploi dans tous les cas où elle est indiquée et possible, avec l’espoir de faire profiter le malade d’une de ces réussites prodigieuses qu’elle accomplit quelquefois. »
