V. L’ÉPANCHEMENT LIQUIDE

Tout pneumothorax, restant ouvert pendant assez longtemps, s'accompagne fatalement d’un épanchement liquide. Les classiques connaissaient fort bien cette éventualité évolutive du pneumothorax, mais ne l'interprétaient pas. L'origine toujours infectieuse de cet épanchement liquide a été montrée par Netter, en 1891. Pour cet auteur, les épanchements sérofibrineux sont dus au bacille de Koch, alors que les épanchements purulents sont le fait des infections secondaires. MM. Léon Bernard et Paraf n’admettent pas cette étiologie aussi tranchée; pour ces auteurs, tout épanchement au cours du pneumothorax est du au bacille de Koch et passe obligatoirement par les deux phases : séro-fibrineuse et purulente.

Les nombreuses études sur les épanchements au cours du pneumothorax artificiel nous apprennent que l’épanchement ne se forme que si la perforation pulmonaire reste ouverte. Un épanchement séro-fibrineux indique que la perforation pulmonaire est restée ouverte pendant assez longtemps. En suivant l’évolution de ce liquide, on pourra savoir si la perforation persiste ou non. La tendance du liquide à la suppuration est un indice certain d’une fistule broncho-pleurale permanente. Dans ces cas, comme disent MM. Léon Bernard et Paraf, « on peut supposer qu'il

se fait un déversement direct de produits bacillifères du poumon dans la plèvre, que les malades ‘’crachent” en quelque sorte dans leur plèvre ».

Il importe d’insister sur le fait aujourd’hui bien démontré que la plèvre n’est pas un milieu de culture pour le

bacille de Koch. Pour qu’une suppuration tuberculeuse se poursuive dans la cavité pleurale, il est indispensable que celle-ci soit alimentée par des apports constants de bacilles. Si un épanchement s’arrête au stade séro-fibrineux, c'est que la perforation s’est oblitérée et que, sauf réouvetture, l’évolution se fera vers la résorption.

Un pneumothorax spontané tuberculeux est toujours infectant, comme nous l'avons dit dans un des paragraphes précédents. Il est donc à peu près certain qu'un épanchement séro-fibrineux se forme au cours de l’évolution. Dumarest et Murard pensent que dans certaines conditions le pneumothorax spontané peut être aseptique; ces auteurs en ont observé deux cas. Le fait est possible, mais il doit être tout à fait exceptionnel d’après ce que nous savons du mode de production des pneumothorax. Les auteurs précités semblent donner une importance exagérée à la qualité de l’air atmosphérique inhalé dans le pronostic éloigné des pneumothorax. « Le pneumothorax spontané aseptique est possible quoique rare, lorsque la fistule ne s’est pas montrée d'emblée infectante et lorsque le malade est dans un milieu atmosphérique d’une pureté suffisante. C'est peut-être dans cette particularité que se trouve le secret des différences de gravité entre les cas hospitalisés et les cas sanatoriés. >» Quand on réfléchit un peu sur les modifications que subit l'air inhalé pendant sa tra-

Sr dit

versée broncho-pulmeonaire, on comprend que la qualité de l'air qui arrive dans la plèvre par la fistule dépend beaucoup plus de l’état du poumon qu'il traverse que de sa pureté antérieure.

Au moment où la perforation pulmonaire se u il se fait à peu près fatalement un déversement de produits bacillifères dans la plèvre: si la perforation persiste, le déversement continue, comme le disent Léon Bernard et Paraf dans la phrase que nous venons de citer. Si au contraire, la plaie pulmonaire se referme, l’épanchement évolue vers la résorption, faute d’un ensemencement bacillaire continu nécessaire à son entretien.

En matière d'épanchement pleural liquide, tout est donc dans l'infection. Dans une étude récente sur les formes anormales du pneumothorax spontané, M. A. Jacquelin montre qu’il y a des pneumothorax donnant d’emblée un épanchement purulent, à tel point que l’épanchement gazeux peut être méconnu. Dans ces cas-[à, l’infection de la plèvre a été massive.

Nous n'insistons pas sur la différence de gravité d’un hydro-pneumothorax et d’un pneumothorax; c’est une notion classique, bien connue que les auteurs modernes ont modiñée, surtout dans le sens de l’atténuation. « Même lorsqu'elle se produit, la complication de la suppuration — disent Dumarest et Murard, — ne doit pas être considérée comme très funeste, pourvu qu'il ne subsiste pas de fistule pulmonaire et qu'il ne s’en crée pas de pariétale, L'’empyème alors est parfaitement curable.… ».