ÏJ. LA PERFORATION PULMONAIRE

Il nous semble évident actuellement que le premier facteur qui intervient dans le pronostic d’un pneumotho- . rax, c’est la perforation pulmonaire qui en a été la cause, en donnant accès à l'air dans la cavité pleurale. Ce facteur important a pourtant été négligé jusqu'à ces dernières années. [out récemment l'étude des perforations pulmonaires au cours du pneumothorax artificiel a permis d'établir des distinctions très importantes à ce point de vue.

Dans une perforation pulmonaire, il y a plusieurs choses à envisager : son étendue, l'importance des lésions parenchymateuses qui l’avoisinent, sa durée et enfin, si l'on peut s'exprimer ainsi, son mode de fonctionnement en tant que communication entre les bronches et la plèvre. Ce qui a fait négliger l’étude de la perforation pulmonaire dans le pronostic du pneumothorax, c’est que cliniquement il est est difficile de l’étudier. Nous verrons que l'étude clinique indirecte, de la perforation peut se faire par la pression intra-pleurale et par l’examen de

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l’épanchement. MM. L. Bernard et Paraf ont préconisé un autre procédé qui ne semble pas s’être généralisé, pour déceler l’existence d’une perforation permanente. Ce procédé consiste à injecter du bleu de méthylène dans la plèvre et voir si le bleu apparaît dans les crachats.

Ce qui importe au début d’un peneumothorax, c’est de savoir si la perforation ne fonctionne pas en « soupape ». Sans nous engager dans les discussions théoriques sur l'existence ou non des pneumothorax à véritable soupape, il nous faut rapidement exposer en quoi consiste ce mode de fonctionnement de la perforation. Saussier, en 1841, étudiant la pression intrapleurale dans les pneumothorax, cherche une explication à l’hyperpression qu’on constate généralement dans la cavité pleurale. Il] émet alors la théorie de la valvule membraneuse. Cette valvule permettrait l'entrée de l’air dans la plèvre, sans lui permettre de sortir au moment de l'expiration. Cette théorie, sans avoir été vérifiée anatomiquement, sembla satisfaire tout le monde, puisque Meunier et à sa suite tous les auteurs classiques l’admettent. Béclère, en 1900 commence à réagir contre cette théorie et déclare n'avoir jamais vu de soupape véritable. Duplant est du même avis. En 1901, Bard expose sa théorie, montrant que toute plaie pulmonaire de par la structure même de ce tissu fonctionne fatalement comme une soupape. Tout d’abord, cette conception fut violemment combattue, mais actuellement, à la suite des enseignements du pneumothorax thérapeutique, la majorité des auteurs admettent l’explication de Bard. Cassaët et Colbert semblent néanmoins avoir vu un cas authentique de clapet membraneux .Pra-

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tiquément, d'accord avec Bard, nous pouvons substituer au schéma classique : |

Pneumothorax à soupape : pression positive,

Pneumothorax ouvert : pression égale à la pression atmosphérique, |

Pneumothorax fermé : pression négative; un schéma plus conforme à la réalité et exprimant une distinction, pronostique :

Pneumothorax, ouvert : pression plus ou moins faiblement positive,

Pneumothorax fermé : pression négative.

Nous reviendrons encore sur la question à propos de l'étude de la pression intra-pleurale. L'état de la perforation pulmonaire joue à notre avis un grand rôle, surtout dans le pronostic éloigné. La grandeur de la perforation, peu étudiée dans le pneumothorax spontané, est considérée comme un facteur de pronostic très important au cours de la perforation pulmonaire dans le pneumothorax artficiel. Il est désormais classique d'y distinguer les petites perforations, peu graves, tout au plus génératrices d'épanchements et les grandes perforations dont la gravité est considérable. I] n’y a pas de raison qu’il en soit autrement dans le pneumothorax spontané.

En même temps que l'étendue, la durée de la perforation doit intervenir puissamment dans le pronostic. Il y a des perforations qui se bouchent peu de temps après la production du pneumothorax et d’autres qui, une fois constituées, restent définitives et une communication .broncho-pleurale permanente s'établit, source de l’infection de la séreuse et de l’entretien de l’épanchement gazeux.