PH RITES ASCENDANTES

\ lTOMIE macroscopique. — Ces reins sont gros, le plus souvent entoures d'une couche adipeuse ancienne. Il est fréquent de trouver des reins pesant de 180 à 200 ou 23o grammes, ce qui, chez des vieillards, est un poids très considérable. Dans lobs. XIII, on voit un rein pesant 340 grammes.

Parfois le poids du rein est moindre qu'à l'état normal, ce qui est dû à l'existence ante'rieure d'une sclérose prononcée. J'ai bien souvent remarqué que les gros reins suppures sont lisses et les petits irréguliers.

La capsule est le plus souvent un peu épaissie ; elle n'adhère pas au rein, ou l'adhérence se trouve limitée à certaines régions, surtout près du bassinet, ou au niveau des abcès un peu anciens. Dans d'autres cas plus rares, la capsule est très épaisse, intimement adhérente au rein, impossible même à détacher. Dans son épaisseur, on trouve parfois de petits abcès, ou bien encore on voit des collections purulentes plus considérables, situées au-dessous de la capsule, et qu'on ouvre en la séparant du rein. Parfois même on trouve des abcès uniquement au-dessous de la capsule, tandis qu'il n'en existe pas dans le tissu rénal lui-même.

La surface du rein, lisse ou bosselée, suivant le degré de la sclérose préalable, est de couleur rouge sombre, et présente des taches plus foncées, noirâtres, qui répondent souvent aux dépressions scléreuses.

Très ordinairement, ces reins sont marbrés de rouge et de gris, et il n'est pas rare de trouver à leur surface des abcès miliaires crus ou ramollis, qui ne dépassent guère le volume d'une lentille.

Quelques reins sont farcis de ces petits abcès, mais le pius souvent il n'en existe que quelques-uns.

A la coupe, le tissu rénal est un peu mou ; la consistance du rein diminue très rapidement après l'extirpation de l'or-

NEPHRITES SUPPUREES

gane. Les deux substances corticale et médullaire sont presque toujours bien distinctes, et toutes deux contribuent pour une part proportionnelle à l'augmentation de volume, qui est réelle, indépendante de la dilatation presque constante du bassinet.

L'aspect de la coupe présente deux variétés principales : la néphrite infiltrée et la néphrite rayonnante. Dans la néphrite rayonnante on voit la pyramide parcourue par des stries perpendiculaires de couleur grise, qui se détachent sur un fond rouge foncé ; même dans la substance corticale on voit des traînées qui font suite aux rayons médullaires, et d'autres, indépendantes, moins bien marquées, dont la direction est perpendiculaire à la surface du rein. Quelques-unes de ces stries sont plus larges, en forme de coin à base périphérique. Cette base répond aux petits abcès miliaires de la surface, qui, dans les reins que nous décrirons, sont presque tous crus ; quelques-uns contiennent une gouttelette de pus. Parfois, on distingue dans la coupe quelques rares petits abcès rayonnes. En plus des stries purulentes, il existe des ecchymoses tantôt rayonnées, tantôt très irrégulières dans leur forme. Pourvoir ces détails il faut examiner les reins quelques heures après la mort; plus tard, ils sont peu distincts ; même sur un rein enlevé deux ou trois heures après la mort, l'aspect de la coupe change tellement, au bout d'une demi-heure, qu'elle n'est plus reconnaissable.

D'autres reins ont une couleur rouge sombre souvent plus intense dans la substance corticale; ou bien sur ce fond se détachent des taches marbrées, grises, très irrégulières, et des ecchymoses. Dans cette variété, qui répond à la néphrite diffuse infiltrée, on voit souvent des abcès, plus communs vers la substance corticale ou vers la base des pyramides ; il est rare que ces abcès dépassent la grosseur d'une lentille.

NÉPHRITES ASCENDANTES

Dans les deux variétés rayonnante et infiltrée, on trouve parfois des papilles effacées par la dilatation qui existait avant la suppuration; mais, comme dans les reins scléreux, les pvramides conservent le plus souvent leur forme. Il n'est pourtant pas rare de voir les papilles plus ou moins détruites, à sommet irrégulier, comme rongé, et même de trouver, à moitié détachés de la pyramide, de petits lambeaux de tissu gangrené conservant encore la forme de la papille. Il s'agit là d'une véritable nécrose microbienne, due à une énorme accumulation de microbes dans les tubes et dans le tissu cellulaire intertubulaire de la papille.

Le bassinet est toujours plus ou moins dilaté, ses parois sont épaissies, arborisées, souvent de couleur ardoisée, largement ecchymosées, à surface interne dépolie.

L'uretère présente les lésions variées de l'urétérite ascendante : son volume est rarement moindre que celui d'un crayon et très souvent il atteint la grosseur de l'index.

L'urine contenue dans le bassinet est infecte, sale, purulente, fétide. Elle contient tout au moins autant de cellules épithéliales du bassinet que de globules de pus, et une prodigieuse quantité de microbes. Le plus souvent, ce sont des bâtonnets et des coques divers ; mais, plus abondant à lui seul que toutes les autres variétés ensemble, on trouve le bacterium pyogenes. Je ne l'ai vu manquer dans aucun des nombreux bassinets examinés (excepté les deux cas dans lesquels l'infection était due au streptococcus pyogenes); cinq fois sur vingt-deux, il se trouvait à l'état de pureté.

Etude histologique et bactériologique. — Les lésions sont exactement les mêmes que celles décrites à propos de la néphrite expérimentale, sauf toutefois que presque toujours la suppuration a lieu sur un rein, qui auparavant était scléreux. Je renvoie à cette description, me limitant ici à présenter quelques remarques.

NÉPHRITES SUPPURÉES 83

Comme chez le lapin, on peut très bien voir ici le mode de réaction si différent de l'épithélium médullaire et de l'épithélium cortical : tandis que le premier prolifère et dilate les tubes qu'il remplit, le second présente à peine quelques traces d'irritation (coloration plus vive du noyau) et subit des lésions dégénératives (état granuleux du protoplasma, granulations graisseuses, confusion des limites cellulaires, desquamation épithéliale).

La leucocytose présente deux variétés qui correspondent à un mode variable de distribution des micro-organismes : elle présente des foyers, ou bien elle est infiltrée.

Le centre des foyers est le plus souvent un tube dilaté par les microbes : on le voit entouré de cellules embryonnaires entre lesquelles les organismes commencent à se répandre ; d'autres fois, on voit un vaisseau, rempli de bactéries, au centre du foyer embryonnaire (il s'agit d'une embolie) ; ou encore les leucocytes se répandent autour d'un glomérule qu'ils pénètrent bientôt. Dans ce dernier cas, les microbes se trouvent surtout à la périphérie du glomérule, quelques-uns occupent l'espace libre entre le bouquet vasculaire et la capsule.

On trouve, le plus souvent, en même temps, ces trois variétés de foyers : canaliculaires, périglomérulaires et vasculaires; ces derniers sont les plus rares. Quelle que soit le siège initial du foyer purulent, les microbes, et les leucocytes à leur suite, se répandent dans la zone qui l'entoure, ils pénètrent dans l'intérieur des tubes voisins dont les cellules dégénérées se confondent bientôt dans la masse commune. Les glomérules, alors même que l'infiltration débute autour d'eux, résistent plus longtemps, mais ils finissent aussi par ne plus être reconnaissables.

Pendant que ces phénomènes envahissants se passent à la périphérie, les éléments du centre deviennent granuleux,

84 NÉPHRITES ASCENDANTES

leur noyau se colore à peine et leur protoplasma présente des granulations; ce sont des cellules dégénérées, peptonisées par les produits de sécrétions des microbes. Le pus se trouve constitué et seuls les organismes producteurs vivent encore : mais bientôt le milieu étant épuisé, les microbes disparaîtront eux aussi, peptonisés par leurs propres ptomaïnes. C'est pourquoi, quand on étale sur une lamelle une goutte de pus de formation récente, les organismes sont nombreux, tandis que dans les foyers plus anciens on ne peut apercevoir que leurs débris.

Dans la forme infiltrée on trouve aussi quelques foyers, le plus souvent médullaires, mais ce qui domine c'est l'infiltration diffuse à grande surface.

De larges étendues suppurent à la fois, et dans certaines portions on distingue dans le tissu détruit, sur le fond gris des leucocytes morts, des taches plus sombres qui dessinent les contours des épithéliums détruits. Rien ne peut mieux faire comprendre la raison de cette forme, que l'expérience déjà citée du lapin n° 14. On voit les microbes suivre les voies lymphatiques et se répandre entre les tubes : plus tard les leucocytes occuperont cette place, la nutrition ne sera plus possible dans ce milieu empoisonné, mal irrigué, et la nécrose totale en sera la conséquence.

Topographie des microbes. — J'ajoute à ce qui a été dit plus haut (p. 56) quelques remarques sur la localisation des organismes dans les différentes variétés d'infection simple ou combinée.

Dans l'infection simple par le bacterium pyogenes (PI. Il), de beaucoup la plus fréquente, les organismes se rencontrent dans les tubes médullaires et corticaux formant de gros amas, dans les espaces lymphatiques et dans les glomérules; ici ils occupent l'espace clair entre la capsule et les vaisseaux, pénètrent entre ceux-ci et traversent la capsule.

NÉPHRITES SUPPURÉES 85

Parfois on voit un grand nombre de bacilles autour et en dehors de la capsule. Dans cette infection, comme dans toutes les autres, le nombre de glomérules présentant des microbes dans leur intérieur est restreint. On voit aussi des embolies microbiennes. Au-dessous de la capsule du rein on trouve parfois quelques petits abcès et, partis de ce foyer, les bacilles pénètrent dans les espaces lymphatiques de la capsule. Quand il existe des abcès capsulaires, on voit les bactéries accumulées dans les foyers suppures.

Dans l'infection par le slreptococcus pyogenes (PI. IV, fig. r, 2 et 3), on voit l'ascension jouer un rôle moins considérable : ce microbe se propage surtout par les voies sanguine et lymphatique. Sur deux cas que nous avons pu étudier, dans l'un il n'existait pas d'ascension \ les chaînettes avaient suivi exclusivement la voie circulatoire. (Obs. XVII.) Dans le second cas (Obs. XXIII), on trouve quelques organismes vers la pointe des pyramides, mais ils sont très rares au niveau de leur partie supérieure ; par contre on les trouve très nombreux, disséminés, sans foyer déterminé, entre les tubes de la substance corticale et dans leur intérieur. Les vaisseaux présentent des caillots dans l'intérieur desquels on trouve les chaînettes. On en voit en outre dans la capsule, surtout près delà surface du rein, ils logent dans les espaces lymphatiques élargis par l'œdème ; dans certains endroits on suit assez bien une traînée de chaînettes^ depuis le rein jusque dans l'épaisseur de la capsule. Dans ce cas il existe des lésions rénales suppurées fort avancées, quoique encore sans pus collecté (il s'agit de ce qui a été décrit plus haut sous le nom de forme infiltrée), tandis que dans la capsule il se trouve à peine quelques petits foyers embryonnaires. L'infection capsulaire est donc postérieure à l'infection rénale et se trouve sous sa dépendance.

85 NEPHRITES ASCENDANTES

Dans les infections combinées, on observe des résultats analogues à ceux qui ont été décrits plus haut dans les néphrites expérimentales, et en outre quelques particularités suivant les microbes associés.

i° Bacterium pyogenes et microcoques. — Dans les observations appartenant à cette variété, le bacterium domine : une fois les microcoques n'ont été décelés que par la culture (Obs. XVI), une autre fois on ne les voyait guère que vers le sommet de la pyramide (Obs. I), dans les deux autres cas les microcoques étaient plus nombreux : on les voyait jusque dans les tubes corticaux et ils avaient même pénétré dans le sang. (Obs. XII.)

2° Bacterium pyogenes et un autre bacille. (PI. I, fig. 5.) — (Le bacille est cette petite bactérie plus grêle que le bacterium, liquéfiant la gélatine et se colorant par le Weigert ordinaire dont j'ai déjà parlé.) Trois fois j'ai trouvé ce bacille associé au pyogène. Une fois (Obs. XIII) il était aussi abondant, peut-être même plus abondant que lui, et tous deux ils avaient pénétré dans la circulation générale. Cela est démontré par les cultures du sang et par l'existence d'embolies doubles, les unes formées par ce bacille, les autres par le bacterium. Dans les canalicules du rein on voyait les deux organismes colonisant séparément.

Dans une autre observation (Obs. XIV) le bacterium domine, mais il existe un certain nombre de foyers médullaires et corticaux de l'autre bacille.

3° Bacterium pyogenes et streptococcus pyogenes. — Je n'ai étudié qu'un seul cas de ce genre. (Obs. XIX.)

Les deux organismes avaient pénétré dans le sang où j'ai pu les trouver même du vivant du malade : dans le rein, le streptocoque ne se trouvait guère que dans les caillots emboliques des vaisseaux, quelques chaînettes traversaient les parois pour gagner les tissus voisins. On n'en voyait

PERINEPHRITE SUPPUREE 87

pas dans les tubes médullaires, ce qui se comprend fort bien d'après ce que nous savons sur la difficulté d'ascension de cet organisme. Il est probable que l'infection bacillaire existait déjà lorsqu'est survenue l'infection par le streptocoque : cette dernière présente en effet une évolution beaucoup moins avancée, car le nombre de chaînettes existant dans les embolies est peu considérable.

3° Pêrinêphrite suppurée

Réunissant ici ce qui a déjà été dit sur la pêrinêphrite suppurée, nous voyons que les bactéries contenues dans le rein peuvent passer, en suivant les espaces lymphatiques, dans le tissu conjonctif de la capsule, et inversement que, en partant du tissu périrénal, les microbes peuvent pénétrer dans le rein.

Ces deux propositions sont démontrées par l'observation humaine et par l'expérimentation.

D'un autre côté, nous avons vu que les organismes contenus dans le bassinet traversent facilement ses parois. Dans les abcès capsulaires etsous-capsulaires dont j'ai parlé plus haut, la bactérie pyogène existait à l'état de pureté et elle se trouvait en même temps dans le rein.

En outre, nous avons publié avec M. Halle une observation d'abcès périnéphrétique dont le pus contenait le même organisme à l'état de pureté : cela se comprend bien d'après les faits nouveaux que j'apporte ici, car un abcès périnéphrétique n'est "en somme qu'un grand abcès capsulaire. On trouvera un fait de transition dans l'observation XX.

D'après ce qui précède, il me semble démontré que les abcès périnéphrétiques d'origine rénale sont dus à la propagation, par voie lymphatique, des microbes contenus dans le rein ou dans les bassinets.

Souvent, ils reconnaissaient pour cause le bacte-

FIÈVRE ET SUPPURATION

num pyogenes seul ou associé à des microcoques. Il ne faut pas dire toujours, car les expériences décrites plus haut, et l'observation XXIII, enseignent que le streptococcus peut suivre le même chemin; les petites accumulations embryonnaires de la capsule étaient, en somme, dans ce cas, des abcès microscopiques.

Remarques cliniques sur la fièvre et la suppuration

Je n'étudierai que la fièvre, laissant de côté la symptomatologie des néphrites suppurées, si bien établie par M. Guyon. L'enseignement de notre maître se trouve confirmé en tous ses détails par les observations étudiées ici.

La fièvre est, dans le cas particulier du moins, l'ensemble des phénomènes de réaction de l'organisme contre l'invasion microbienne.

J'ai dit plus haut qu'elle manque souvent lorsqu'il existe de la suppuration rénale ; j'ajoute qu'il n'existe aucune relation de cause à effet entre ces deux phénomènes. Tous deux sont des manifestations de la réaction de l'organisme : dans le rein, la réaction, représentée par la lutte des phagocytes contre les microbes, aboutit à la suppuration, et, dans l'ensemble de l'économie, la réaction se manifeste par les symptômes généraux de la fièvre. Souvent, chez Turinaire, la réaction locale, la suppuration, existe seule; parfois aussi la réaction générale, la fièvre, est le seul phénomène, la suppuration rénale manque.

Essayons de le démontrer. Sur vingt observations avec autopsie histo-bactériologique étudiées à ce point de vue, cinq ne présentent pas de néphrite suppurée (Obs. XIX, IV, VI, XI, XVII), et chez tous la fièvre est vive, indiquant une intoxication grave; sur ces cinq malades, quatre présentent des lésions rénales descendantes, produites par l'élimination des microbes contenus dans leur sang, comme

FIEVRE ET SUPPURATION

cela est prouvé par les cultures faites avec ce sang. Une fois, il n'existe même pas de lésion rénale ; à la suite de l'urétrotomie interne, le malade meurt en douze heures, avec4i°de température; or, dans son urètre et dans sa vessie, la bactérie pyogène qui l'a tué existait à l'état de pureté ; on la retrouvait dans le sang et dans les organes. Dans tous les cas, du reste, les microbes du sang ont été retrouvés dans les urines.

Cela prouve que l'infection générale est, chez les urinaires, la conséquence de la pénétration dans le sang des organismes contenus dans l'urine. S'il fallait encore une preuve, je rappellerai les expériences de néphrites déjà étudiées ; si l'animal meurt spontanément, le microbe injecté dans l'uretère se trouve dans le sang du cœur; si l'animal est sacrifié, il peut se faire que la lésion soit encore toute locale. Si, au lieu de faire l'injection dans l'uretère, on la fait dans la vessie et qu'en même temps on pratique une plaie vésicale, l'animal meurt par infection générale sans présenter de lésions rénales.

Sur les quinze observations de néphrites suppurées, huit fois le malade meurt après une longue période d'apyrexie, sans la moindre élévation de température (Obs. I, II, V, X, XIII, XVIII, XVI, VIII) ; on trouve dans ce nombre les reins les plus suppures. Sur sept malades restants, trois ont présenté une élévation de température ultime durant respectivement un, deux et trois jours (Obs. XXI, XXII, XXIII) ; elle marque la pénétration des microbes retrouvés dans le sang deux fois sur trois. Ces trois malades étaient âgés de 70, 60 et 54 ans; ce dernier, arrivé au dernier degré de la cachexie, avait un cancer vésical. Les quatre autres malades fébricitants (Obs. VII, XII, IX, XX) ont présenté cette fièvre à grandes oscillations, décrite comme symptôme de la néphrite suppurée; l'un d'eux était un

1 Il'.YRE ET SUPPURATION

enfant de 4 ans et demi, deux avaient moins de 60 ans; un seul, âgé de ;3 ans, était un vigoureux vieillard de la campagne ; deux fois sur quatre le microbe pathogène est retrouvé dans le sang.

Ces chiffres démontrent :

i° Que la fièvre est due à la pénétration des organismes dans le sang;

20 Qu'elle existe sans lésion rénale suppurée (cinq fois sur douze) ;

3° Que dans plus de la moitié des cas elle manque dans la néphrite suppurée des vieillards (huit fois sur quinze) ;

40 Que lorsqu'elle existe elle se manifeste par une élévation de température durant quelques jours chez les malades non épuisés; de un à trois jours chez ceux qui sont épuisés par Page ou la cachexie (cancer).

Étudions maintenant pourquoi la fièvre manque dans certains cas et pourquoi elle existe dans d'autres. Il faut étudier les deux facteurs nécessaires à la production de la fièvre : i° le microbe; 20 la capacité de réaction de l'organisme.

(a) Le microbe. — Lorsque les micro-organismes sont très virulents, on peut voir la fièvre survenir, même chez des malades épuisés ; c'était le cas des trois malades cités plus haut.

C'est là une règle générale applicable à toutes les variétés d'infection urinaire, puisque sur ces trois malades l'un appartient à l'infection simple par le streptococcus pyogenes, les deux autres à deux variétés d'infections combinées.

Si nous prenons l'ensemble de nos observations, il est facile de démontrer que le même organisme chez des malades différents, agit d'une façon dissemblable sous le point de vue de la fièvre; je citerai deux exemples de chaque variété :

FIEVRE ET SUPPURATION

Infection simple par le bacterium pyogenes.

Infection simple par le strep- i tococcus pyogenes. /

Infection combinée. 1

Obs. VIII. — Sans fièvre.

Obs. IX. — Avec fièvre. Obs. XXIII. — Simple élévation ter-

[minale.

Obs. XVII. — Fièvre.

Obs. XVI. — Sans fièvre.

Obs. XII. — Fièvre.

Ci-joint les courbes de ces malades détachées des observations.

(Obs. VIII). (Obs. IX)

■■■■p&tin

îiriuimii!

■■■■■■ babibmbp

IBHHBHViHHBVlifi

mnmwmKmBJiaam jMWâ \a\mrj*mc-M\mjmvm

fiB.TBBI IBUB

MilliefllMBiBHHH

BBBBBBBBBBBBBBBBHI