CONCLUSIONS I

fièvre et la suppuration du rein n'ont pas de rapport de cause à effet ; toutes deux étant dues à l'infection microbienne, elles peuvent coexister.

Quand les microbes s'éliminent par les reins après avoir été absorbés dans les voies urinaires, ils peuvent ne produire que de la congestion ou des hémorragies dans les cas d'infection foudroyante ; si l'élimination dure plus longtemps, on observe une néphrite diffuse avec prédominance des lésions hémorragiques épithéliales ou diapédétiques. Si l'infection est plus prolongée encore, il se produit une néphrite suppurée due à des embolies microbiennes.

On doit être sobre d'interventions pendant la période aseptique des urinaires. Pendant la période septique, il faut, préalablement à toute opération sanglante, pratiquer l'examen bactériologique de l'urine ; craindre surtout le bacterium pyogenes et le streptocoque. Si ces microbes existent dans les urines, il est nécessaire de rendre le milieu vésical aseptique, autant que possible, pendant plusieurs jours avant l'opération; toute intervention sera très rigoureusement aseptique, et, même pour le simple cathétérisme, on doit s'entourer de toutes les précautions usitées pour les opérations sanglantes.

On peut, en négligeant ces précautions, causer la mort des malades.

Résumé. — Cancer de la vessie ; oblitération de l'uretère droit ; lésions expérimentales, exactement semblables à celles de la ligature aseptique ancienne de l'uretère; urétérite avec dilatation à gauche; pyélonéphrite suppurée diffuse détruisant presque complètement le rein; mort sans fièvre par insuffisance rénale ; les lésions suppuratives du rein gauche étaient dues à une infection ascendante combinée, produite par le bacterium pyogenes et par une autre bactérie.

Le nommé Gaucher Jules, âgé de 5a. ans, profession journalier, entré le 2 février 1888, salle Saint-Vincent, lit n° 2:. Pas d'antécédents urinaires. Début il y a huit mois, par hématurie de sang clair abondant qui venait pendant toute la miction. Cette hématurie dure cinq mois sans discontinuer. Depuis trois mois l'hématurie est moins abondante et des symptômes de cystite sont survenus, mictions douloureuses, fréquentes surtout.

A son entrée le malade est un homme maigre, de teint jaunâtre, cachectique, il se plaint surtout des symptômes de cystite mentionnés ci-dessus. Depuis quelques mois il est très constipé et dit sentir un peu d'engourdissement des membres inférieurs sans douleurs véritables.

Les urines, dont la quantité est de deux litres par jour, déposent un mélange de sang et de pus, la partie qui surnage restant trouble; elles sont légèrement albumineuses.

L'urètre est libre et laisse passer un explorateur n» 20 ; dans la région prostatique on sent la bougie serrée, et cette portion du canal saigne à l'exploration.

La vessie se vide bien, elle est douloureuse à la distension, insensible au palper hypogastrique.

La prostate apparaît, au toucher, grosse et dure.

Les reins sont sensibles à la pression, surtout celui du côté gauche, ils ne paraissent pas augmentés de volume. Le malade dit avoir eu à plusieurs reprises des douleurs lombaires.

Les testicules sont sains.

Dans l'aine droite on constate quelques petits ganglions inguinaux. . .

" -L'état général est mauvais, l'appétit presque nul, l'estomac intolé-

OBSERVAI IOM

rant, la langue sèche et sale, et le malade nous dit avoir beaucoup maigri depuis quelques mois.

Sous l'influence du repos, l'hématurie diminua pendant le séjour du malade à l'hôpital, et quinze jours après son entrée, ce phénomène avait cessé. Les urines étaient ammoniacales, elles déposaient une assez abondante couche de pus et restaient troubles au-dessus. Les lavages boriques à 8 °,o ne modifiaient guère le caractère des urines, mais ils amenèrent une grande amélioration des symptômes de cystite.

Pendant quelques jours le malade se plaignit de douleurs lointaines, apaisées par les ventouses, et, sans avoir eu de fièvre, s'affaiblissant déplus en plus, il mourut dans le dernier degré de l'amaigrissement, le 26 mars.

Autopsie tardive, trente heures, temps froid.

Ce malade présente au niveau du bas-fond de la vessie, se développant surtout du côté droit, un épithélioma papillaire qui envahit toute l'épaisseur de la paroi vésicale.

L'uretère droit se trouve compris dans la tumeur qui envahit ses parois et a produit une oblitération complète du conduit. Au-dessus, l'uretère apparaît plus gros que le petit doigt, ses parois très minces laissent voir par transparence son contenu clair et limpide.

Le rein et le bassinet forment une petite tumeur ovalaire, longue de six centimètres et demi et large de quatre centimètres. Commel'uretère, le bassinet présente des parois très amincies. Il contient un liquide clair de réaction acide, dans lequel l'urée existe en petite quantité.

Le rein droit, dont la capsule se détache avec facilité, ne pèse que 38 grammes ; sa surface est lisse et on y voit un petit kyste transparent. A la coupe il apparait formé par une coque creusée d'une série de dépressions qui surmontent les calices dilatés ; l'épaisseur de la substance rénale varie de trois millimètres à un centimètre. On ne distingue plus les papilles, qui sont représentées par des dépressions, et c'est à peine si quelques petits vaisseaux béants à la coupe montrent la voûte sus-pyramidale.

L'uretère gauche est plus gros que celui du côté droit et, contraste frappant, ses parois sont épaissies, arborisées. Il en est de même du bassinet qui est dilaté et dont les parois épaissies, arborisées, présentent quelques ecchymoses.

Le rein gauche forme contraste avec le rein droit : il est atteint de néphrite suppurée. Il pèse i3o grammes. La capsule très épaissie est fibro-lipomateuse, elle se sépare sans grande difficulté. La surface du rein est légèrement bosselée, de couleur rouge sombre, avec des taches ecchymotiques : on y distingue deux petits abcès miliaires et quelques rares kystes à contenu limpide ou puriforme. Au micro-

scope, le liquide de ces derniers est forme' par des cellules épithéliales en dégénérescence ; il ne contient pas de microbes.

A la coupe, on constate que le rein est mou, la substance rénale apparaît creusée de quelques dépressions correspondant aux calices dilatés : son épaisseur n'est à ce niveau que de huità dix millimètres, tandis qu'ailleurs elle atteint jusqu'à trois centimètres. Les deux substances sont absolument confondues presque partout, mais dans certains endroits on les distingue encore assez bien. Les papilles présentent leur sommet érodé irrégulièrement, quelques-unes même ont une extrémité mortifiée, noirâtre, détachée en partie.

Le bassinet et les calices sont fort dilatés, à parois épaissies, arborisées. ecchymotiques et dépouillées en partie de leur épithélium.

Quelques vaisseaux de la voûte suspyramidale restent béants à la coupe.

Pas d'autres lésions dans les différents viscères.

Etude histologique. — Rein droit. C'est une oblitération aseptique simple de i'uretère. Dans la substance médullaire, on voit du tissu conjonctif entre les tubes dont la plupart sont très diminués de calibre et contiennent des cylindres hyalins ou granuleux. Les tubes, détruits par la pression du tissu interstitiel, arrivent à ne plus être représentés que par des fentes, et, suivant le degré de la lésion, leur épithélium est simplement nucléaire ou à peine reconnaissable. Quelques tubes apparaissent dilatés, revêtus d'un épithélium aplati. Dans la substance corticale, on voit la disposition normale des lobules assez accusée dans certaines parties, par suite de la dilatation des tubes droits ; mais tout le labyrinthe est tassé, les glomérules sont rapprochés les uns des autres.

Le tissu conjonctif, interposé aux tubes, est d'abondance variable et il présente un assez grand nombre d'éléments cellulaires sans qu'il existe de foyers d'infiltration embryonnaire. Les tubes droits dilatés ont un épithélium nucléaire; les contournés sont tantôt diminués de calibre, tantôt élargis ; ils présentent un épithélium nucléaire qui parfois remplit la lumière du tube, ou encore on voit des cylindres hyalins. Quelques petits kystes à épithélium aplati sont formés parla dilatation d'un segment de tube contourné. Les glomérules sont petits, ratatinés sur eux-mêmes, ils conservent, sauf un léger épaississement de la capsule, leur structure normale ; un certain nombre de ces corpuscules sont atrophiés, d'autres, encore assez nombreux, sont dilatés : le paquet vasculaire se trouve alors repoussé par un liquide clair ou légèrement muqueux,et la capsule conserve son endothélium. Les artères sont atteintes d'endartérite.

Le rein gauche est un ancien rein scléreux, atteint d'une néphrite diffuse suppurée. Dans la substance médullaire, mieux conservée,

on voit dans un tissu scléreux des tubes à différents degrés d'atrophie Par places, quelques tubes dilatés sont remplis de cellules lymphatiques qui se mêlent à l'épithélium nucléaire; en dehors du tube existe un manchon de cellules embryonnaires, allongé en fuseau. Daris les endroits ainsi altérés, la paroi du tube n'est plus reconnaissable, et la place du canalicule est simplement marquée par le tassement des éléments cellulaires. Entre les tubes les capillaires montent gorgés de sang.

La substance corticale est presque complètement détruite ; dans certains endroits elle est formée par un tissu se colorant mal, vaguement fibrillaire, uniformément infiltré par des cellules peu distinctes, dégénérées, entre lesquelles on distingue encore, parleurs contours plus accusés, des cellules épithéliales formées par des blocs granuleux jaunâtres. Par places les lésions sont moins avancées, et on reconnaît encore des débris de tubes dans le tissu infiltré. Dans les points les moins altérés, on voit des bandes rosées représentant une ancienne sclérose inter-tubulaire. Les glomérules de ce rein ont relativement bien résisté : ils sont pourtant petits et si, dans certains d'entre eux, il existe encore un espace clair entre le paquet vasculaire et la capsule sans endothélium, pour la plupart ils semblent ne pas avoir de capsule, et le paquet vasculaire tend à se confondre avec le tissu qui l'entoure.

Bactériologie. — Rein gauche (trente heures). — Les abcès miliaires montrent sur les lamelles quelques rares bactéries pyogènes, pas d'autres organismes, mais les cultures ont toujours liquéfié secondairement, après avoir montré au début la tige type du bacterium pyogènes. Cette liquéfaction n'est pas due à des microcoques, car on ne trouve dans les préparations que des formes bacillaires. Le rein droit n'a pas été ensemencé.

Sur les coupes du rein gauche nous avons vu, au niveau de certains foyers embryonnaires, un très grand nombre de courtes bactéries, d'autres étaient contenues dans l'intérieur des tubes encore visibles. Nous ne saurions dire quelle est cette bactérie, mais nous pouvons affirmer que ce n'est point le bacterium pyogènes, car nous l'avons décelée avec la nouvelle méthode de Weigert, employée sans modification, qui ne colore pas ce dernier bacille. Les cultures nous ont montré en outre l'association des micro- organismes dans ce rein. Nous sommes forcé de conclure de ces faits qu'il s'agit ici d'une infection rénale combinée, produite par deux bacilles à la fois.

Dans le rein droit, nous n'avons pas pu déceler des microbes par les procédés de Weigert et de Klihne.

Résumé. — Cancer de la vessie; oblitération aseptique d'un uretère enserré parla tumeur ; lésions rénales reproduisant celle de la ligature aseptique déjà ancienne. Pyélonéphrite supputée ascendante diffuse du côté opposé ; abcès dans la capsule et sous- capsulaires contenant la bactérie pyogène pure; dam le parenchyme du rein ce microbe prédomine, mais quelques rares coques ont pénétre. Le rein oblitéré aseptiquement présente quelques rares bactéries pyogènes pures apportées par la circulation générale; pas de fièvre, la cachexie cancéreuse ayant empêché la réaction.

Le nommé Deville, âgé de 62 ans, entre le 3i janvier 188,8, salle Civiale, lit n° 26.

Soigné il y a sept ans, à Lariboisière, pour des troubles vésicaux et des accidents de prostatisme, il sortit guéri de l'hôpital.

Depuis deux ans le malade présentait des phénomènes de cystite, quand il est entré à Necker.

A l'examen, on constate que les urines, très féîides, en quantité normale, sont chargées de pus glaireux et contiennent une petite quantité de sang. L'urètre est libre. La vessie, très douloureuse au contact et à la distension, se vide mal, elle reste grosse après les mictions qui sont fréquentes et douloureuses. La prostate est grosse, bosselée. Les reins douloureux à la pression, ne sont pas sentis au palper. Le malade accuse parfois des douleurs lombaires spontanées peu intenses. Pas de fièvre, mais mauvais état général ; le malade est maigre, abattu.

Peu à peu le malade s'est affaibli en présentant un aspect cachectique. Ses urines étaient troubles, avec un énorme dépôt, alcalines à l'émission, d'odeur infecte et charriaient parfois des fragments de néoplasme. Examinées à plusieurs reprises au point de vue de l'urée et de l'albumine, elles se sont toujours montrées pauvres en urée et assez albumineuses, en dehors de la pyine. (Le résultat des examens a été égaré, je sais seulement que le i5 février, il y avait 3 grammes 84 d'urée, et 1 gramme 20 d'albumine par litre.)

Le 29 mars, ce malade est mort cachectique.

Autopsie. — Les reins ont été enlevés dou^e heures après la mort, par un temps très froid.

Rein gauche, poids i85 grammes. La capsule très épaisse se détache avec difficulté, surtout près du hile. Sous la capsule, entre elle et le rein, on voit un grand nombre de petits abcès dont les plus grands atteignent la grosseur d'une lentille. Quelques-uns de ces abcès sont ramollis, la plupart à demi-crus. La surface du rein, de couleur rouge,

ente quelques étoiles de Verheyen et des dépressions irrégulières

peu profondes.

A la coupe, congestion marquée, surtout dans la substance corticale: les deux substances sont distinctes et leurs rapports conservés. Dans la substance médullaire je trouve un petit abcès ; pas de pus ailleurs, mais tout le parenchyme est ramolli, et deux heures après avoir été retiré du cadavre, le rein présente la teinte bleuâtre et l'odeur de la putréfaction.

Le bassinet très congestionné, arborisé, à parois épaissies, mais non dilaté, contient un liquide puriforme dans lequel nagent de petits flocons grisâtres.

L'uretère est atteint d'urétérite sans dilatation.

Le rein droit très petit ne pèse que 40 grammes. La capsule, très mince, se détache bien. La surface du rein est rouge, elle présente quelques étoiles et est légèrement bosselée ; on y voit un petit kyste transparent.

A la coupe, la substance rénale est très atrophiée, et cela dans les deux portions ; au niveau des calices dilatés elle atteint à peine un centimètre. Les pyramides, bien distinctes de la substance corticale, sont érodées à leur sommet qui est élargi, irrégulier; quelques-unes ont perdu la moitié ou les deux tiers de leur hauteur. Entre les pyramides descendent très loin les colonnes de Bertin très amincies. Les vaisseaux sus-pyramidaux sclérosés restent béants à la coupe.

Bassinet très dilaté, coiffé par le rein : les parois sont minces : il contient un liquide clair.

Uretère très dilaté, à parois minces, translucides; en bas il traverse un prolongement de la tumeur vésicale et se trouve oblitéré à ce niveau.

Vessie présente un énorme cancer de la grosseur de deux poings, la remplissant complètement. A droite, la tumeur dépasse les limites de la vessie, et envahit les ganglions qui adhèrent aux vaisseaux iliaques.

Prostate, Uretère sains.

Etude histologique. — Rein droit. L'atrophie de ce rein porte sur les deux substances corticale et médullaire, les lésions ressemblent à celles produites chez le lapin par la ligature aseptique de l'uretère. Dans la substance médullaire on voit un tissu conjonctif encore très cellulaire, à organisation plus ou moins avancée, qui sépare des tubes ou des débris des tubes.

Les canalicules présentent une paroi qui se confond avec le tissu interstitiel; pour la plupart ils sont très diminués de calibre, et ils contiennent soit un épithélium nucléaire, soit des cellules dont le

protoplasma granuleux jaune sombre indique encore la nature épithéliale.

Quelques rares canaux sont dilatés, leur lumière étant limitée par des cellules aplaties.

Dans la substance corticale, un tissu conjonctif fascicule, peu dense, sépare les tubes ; ceux-ci sont parfois dilatés avec une couronne de cellules épithéliales embryonnaires, ou bien leur calibre diminue, l'épithélium subit des lésions de dégénérescence, et la paroi du tube se confond avec le tissu conjonctif. Par places, on voit quelques canaux très dilatés dont l'épithélium aplati est mieux conservé.

Les glomérules sont plus rapprochés qu'à l'état normal et diminués de volume; dans presque tous le paquet vasculaire remplit la capsule qui est un peu épaissie, feuilletée et conserve son endothélium d'autres glomérules sont dilatés, le paquet vasculaire est repoussé par un liquide clair ou muqueux qui le sépare de la capsule. Les vaisseaux de ce rein ont leurs parois épaissies: par-ci par-là, autour des capillaires corticaux et vers la base des pyramides, on voit de petits ilôts formés par des cellules lymphatiques, mais il n'y a pas de véritable abcès.

Rein gauche est atteint de néphrite suppurée, diffuse, infiltrée. Dans la substance médullaire, le tissu conjonctif qui sépare les tubes est plus abondant qu'à l'état normal. Les tubes collecteurs sont pour la plupart dilatés, remplis de cellules épithélioïdes et de leucocytes ; par places, on voit une portion du canal plus dilatée, entourée d'un manchon de cellules embryonnaires et la paroi du tube perdue dans cette zone infiltrée finit par disparaître. Les anses de Henle sont mieux conservées, leurs cellules sont basses, à limites peu distinctes. La substance corticale présente dans les endroits les mieux conservés des traces d'ancienne sclérose ; des cloisons roses séparent les tubes. Presque partout on voit un tissu embryonnaire, disséminé, enserrant des tubes ou des fragments de tubes, dont les cellules réduites à de simples blocs granuleux, souvent graisseux, se mêlent aux éléments embryonnaires. Les glomérules sont gonflés, infiltrés de leucocytes, les anses vasculaires sont peu distinctes, l'endothélium capsulaire n'existe plus et la paroi du glomérule se confond avec le tissu environnant.

! Bactériologie. — Rein droit. L'urine du bassinet paraît ne pas contenir d'organismes à l'examen sur lamelles, mais les cultures sutgélatine montrent quelques rares colonies de la bactérie pyogène pure.

Parenchyme du rein. Exactement les mêmes constatations que pour le. bassinet, organismes plus abondants. Rein gauche. Urine du bassinet : bactérie pyogène, streptoco-

, ,,s OBSERVATIONS

ques, staphylocoques associes. Abcès sous-capsulaire : on y trouvepar les lamelles et les cultures la bactérie pyogène pure en grande abondance.

Parenchyme du rein. Sur les lamelles on ne voit que la bactérie pyogène : sur trois tubes ensemencés, deux ont donné une culture liquéfiante en partie, mélange de coques et de bactéries pyogènes, un tube a cultivé ce dernier organisme à l'état de pureté.

Le même rein, examiné quelques heures plus tard, présentait un nombre beaucoup plus considérable de bactéries et de coques.

La constatation des microcoques dans la culture du parenchyme rénal gauche nous parait devoir s'expliquer par un fait de pénétration ascendante ultime, car seule la bactérie pyogène existait dans les abcès sous-capsulaires, plus anciens de date, et seule elle a pénétré dans le rein droit, qui étant sans communication avec la vessie, ne pouvait être infecté que par la voie circulatoire. Cela est encore démontré, parce que dans ce rein droit les bactéries sont plus nombreuses dans le parenchyme que dans l'urine du bassinet ; parce que les lésions rénales sont celles de la ligature aseptique, et seuls quelques foyers récents de diapédèse témoignent de l'infection descendante.

Résumé. — Rétréci, fistuleux. Calcul vésical : oblitération de l'uretère droit par un calcul secondaire; ur été ro-py élite siégeant exclusivement au-dessus du point oblitéré ; lésions rénales inflammatoires d'oblitération uretérale septique. Urétéro-pyélite du côté gauche ; énorme rein amyloïde sur une ancienne lésion diffuse épithéliale et conjonctive. Polyurie malgré ce rein unique, albuminurie [i5 gram. par litre).

Constatation de l'existence de micro-organismes au-dessus de l'oblitération uretérale.

Le nommé S Jean, âgé de 43 ans, profession cordonnier, est

entré le i5 mars 1888, salle Saint-Vincent, lit n° 10.

Les renseignements sur ce malade sont très vagues, car il répond très mal aux questions qu'on lui adresse.

Parait avoir éprouvé les premiers symptômes urinaires vers l'année 1878. A la fin de cette année, il serait entré à Necker, et aurait subi la lithotritie pour deux calculs phosphatiques; après l'opération le malade dit avoir eu des accidents fébriles et être parti guéri de l'hôpital, vers le mois d'avril 1S79.

Pendant un certain temps, il fut tout à fait bien portant, puis survinrent des difficultés du côté de la miction, des douleurs, et plusieurs

OBSERVATIONS I ig

fistules se formèrent au pe'rine'e et dans le sillon scroto-inguinal; Après avoir passé dans plusieurs hôpitaux, le malade est revenu à Necker.

A son entrée l'état général est mauvais, la fièvre ne dépasse pas 38°5, mais l'appétit est très diminué, la langue rouge et sèche. Le malade est infiltré des deux jambes et l'œdème est même un peu marqué jusque sur les flancs.

Le scrotum est peu infiltré. Au niveau du sillon inguino-scrotal droit on voit trois fistules, dont deux communiquent et sont séparées par un lambeau de peau violacée.

Sur le périnée on voit deux autres fistules, l'une au niveau de l'insertion du scrotum, la seconde à trois centimètres en avant de l'anus. Ces fistules laissent écouler du pus mélangé à l'urine, même dans les intervalles des mictions.

Le méat présente sur ses deux lèvres un exsudât pseudo-membraneux.

L'urètre laisse passer une bougie numéro 16, et en passant dans la portion prostatique, on a la sensation de graviers. Dans la vessie, la bougie à boule rencontre un calcul rugueux.

La vessie est vide et contient le calcul mentionné.

Les urines, très sales, laissent un abondant dépôt purulent; on ne peut évaluer leur quantité, étant donné ce qui est perdu par les fistules, mais il y a de la polyurie, car malgré cette perte le vase contient plus de deux litres en vingt-quatre heures. Le lendemain de l'entrée, on trouve à l'examen i5 grammes d'albumine par litre.

Le rein gauche est manifestement augmenté de volume, on le sent gros à la palpation, quoique le ballottement ne soit pas très net, il est légèrement sensible à la pression.

Le rein droit n'est pas senti.

La prostate paraît saine, ainsi que les voies génitales.

Rien au cœur.

Depuis son entrée, malgré le régime lacté et les toniques, le malade s'affaiblit, l'infiltration augmente et il meurt dans le coma, sans mouvements convulsifs, le 26 mars.

Autopsie des reins, dix-huit heures après la mort.

Rein gauche pèse 420 grammes, sa longueur est de dix-sept centimètres, sa largeur de huit centimètres.

Capsule mince, détachée facilement. Surface blanche, lisse, avec quelques étoiles de Verheyen tranchant par leur couleur rouge foncé sur le fond gris, et cinq petits kystes transparents.

A la coupe, cet énorme rein paraît hypertrophié dans toute son étendue, l'épaisseur de la substance rénale atteint quatre centimètres, les deux substances se distinguent bien presque partout, et la subs-

tance médullaire parait plus foncée en couleur, mais dans certaines parties, la distinction est peu nette. La coupe présente un aspect lardacé remarquable; à la teinture d'iode elle devient de couleur plus foncée, la teinture brunit.

Les vaisseaux du rein sont peu visibles à la coupe.

Les bassinets, les calices sont grands, mais proportionnés au volume du rein. Ils sont très congestionnés, avec des arborisations très nettes; leurs parois sont manifestement épaissies.

L'uretère est gros comme le petit doigt, ses parois sont très épaissies, mais il ne présente pas de valvules.

L'urine contenue dans cet uretère et dans le bassinet est purulente.

Le rein droit offre un contraste frappant avec le rein gauche. Il est très petit quoique à surface parfaitement régulière. Son poids est, y compris le bassinet, de 46 grammes et, sur ce chiffre, plus de la moitié appartient au bassinet. Sa longueur est de neuf centimètres et sa plus grande largeur de trois centimètres et demi.

Capsule peu épaissie, facilement détachée, excepté au niveau du hile où elle s'épaissit beaucoup.

Surface du rein de couleur rouge foncé uniforme. A la coupe la substance rénale est très diminuée d'épaisseur; l'endroit le plus mince mesure trois millimètres et le plus épais douze millimètres. Les portions amincies correspondent à des calices très dilatés, contenant parfois de petits graviers phosphatiques et l'on voit, entre deux loges, la substance rénale se prolonger très loin vers le hile en formant une languette qui correspond à une colonne de Bertin.

Par places, on voit des pyramides, très bien conservées comme forme, présenter une petitesse extraordinaire ; elles présentent des tractus blancs rayonnes et, à leur base, un demi-anneau scléreux avec des vaisseaux à parois béantes; au delà s'étend la substance corticale plus rouge. C'est cette dernière substance qui limite les loges formées par la dilatation des calices; toute trace de pyramide a disparu à ce niveau.

Le basùnet et les calices sont très dilatés, ils forment plus de la moitié du volume de ce rein. Leurs parois sont plus épaisses que du côté gauche, elles sont très arborisées et doublées en dehors d'une couche de graisse indurée.

L'uretère se continue sans ligne de démarcation avec le bassinet; il est gros comme l'index, ses parois sont épaissies et il existe de la péri-urétérite.

A dix centimètres de la vessie cet uretère est oblitéré par une coudure invaginante qui simule à s'y méprendre une invagination vraie: au-dessous le conduit présente son aspect normal.

Immédiatement au-dessous de l'endroit oblitéré, on voit plusieurs calculs phosphatiques, et toute la portion inférieure du conduit, ainsi que le bassinet, contient une urine sale, purulente.

Vessie atteinte de cystite pseudo-membraneuse; en avant et en haut on voit un papillome villeux au début de son évolution. Gros calcul phosphatique.

Prostate non hypertrophiée.

Urètre. Rétrécissement bulbaire ulcéré. Les portions prostatiques et membraneuses sont confondues et présentent des ouvertures fistuleuses irrégulières.

La portion spongieuse présente une urétrite pseudo-membraneuse mieux marquée que dans les deux autres portions.

Étude histologique. — Rein droit. Oblitération aseptique de l'uretère. Sur une coupe perpendiculaire on voit la substance médullaire fibreuse se continuer en languettes représentant les pyramides de Ferrein, qui séparent des groupes compacts de glomérules fibreux.

Partout la sclérose inflammatoire domine; la caractéristique de ce rein consiste dans la conservation individuelle des glomérules, dans la disposition du labyrinthe et dans les foyers embryonnaires disséminés. Les pyramides, dont la forme est conservée, sont constituées par un tissu fibreux, dense, abondant, parcouru par quelques tubes dilatés ou rétrécis, remplis par des cylindres hyalins : leur épithélium n'est pas reconnaissable ou se trouve représenté par des cellules très aplaties contre la paroi du canalicule. Dans certains endroits la lésion est moins avancée, l'épithélium très granuleux est encore visible, et le tissu conjonctif intercanaliculaire présente une structure moins dense.

Les pyramides de Ferrein présentent les mêmes lésions que la substance médullaire ; par places on les voit arriver presque sous la capsule.

La substance corticale est représentée par une énorme quantité de glomérules qui forment sous la capsule une couche presque continue, qui -s'enfonce dans la profondeur, entre les tubes de Ferrein, en formant une série de pyramides à base périphérique. Presque tous les glomérules sont constitués par des blocs fibreux, dans lesquels on ne distingue plus ce qui appartient à la capsule et ce qui revient au paquet vasculaire. Quelques-uns sont dilatés et l'on voit, entre le bouquet et la capsule, un exsudât muqueux. Nous avons vu sur nos coupes deux ou trois glomérules, démesurément gros, conserver presque intacte leur structure normale.

Entre les glomérules existe un tissu conjonctif dense, dans lequel on distingue à peine quelques débris de tubes. Ailleurs, mais plus

1 2 j OBSERVATIONS

rarement, les tubes sont représentés par des espaces clairs, séparés par des bandes fibreuses entrecroisées; dans leur intérieur, on voit quelques blocs informes de protoplasma et des débris de noyaux; cet épithélium se résout en granulations, la fente tubulaire s'aplatit et se trouve comblée par un tissu m'uqueux fibrillaire. Irrégulièrement disséminés dans les deux substances, mais plus nombreux dans la portion corticale, on voit des foyers de cellules embryonnaires.

Les vaisseaux suspyramidaux largement béants sont atteints de péri et d'endartérite.

Le rein gauche nous intéresse peu dans ce travail ; c'est un ancien rein scléreux, à lésions diffuses épithéliales et conjonctives, en dégénérescence amyloïde.

A remarquer l'étendue de l'infiltration qui, épargnant les gros vaisseaux, atteint tous les capillaires médullaires et corticaux, ainsi que les glomérules très agrandis. Un grand nombre de tubes sont largement dilatés : d'autres, fort nombreux, présentent une infiltration de leur paroi.

Bactériologie. — Rein gauche : L'urine contenue dans la vessie et dans le bassinet contenait un grand nombre de micro-organismes variés, microcoques et bâtonnets.

Une culture faite avec le parenchyme de ce rein est restée stérile.

Rein droit. L'urine retenue au-dessus de l'oblitération de l'uretère contenait des microcoques et des bâtonnets.

Résumé. — Rétrécissement traumatique ; urétrotomie interne sans sonde à demeure ; bacterium pyogenes à Vétat de pureté dans V urètre postérieur ; infection suraiguë, 400, mort en dou\e heures ; autopsie dou^e heures après la mort, la bactérie est retrouvée pure dans le sang, la rate, les reins et dans l'urine des bassinets ; ecchymoses stomacales ; les reins présentent les lésions type de la néphrite ascendante non suppurée ; ^ones de scléroses avec destruction des tubes; \ones d'hypertrophie compensatrice à côté dans le même rein. L'infection ultime a été trop rapide pour produire des lésions rénales autres que la congestion et quelques ecchymoses.

Le nommé R..., âgé de 43 ans, entré le 6 avril 18S8, salle Saint- Vincent, lit n° 26.

Ce malade était atteint d'un rétrécissement traumatique de date très ancienne. A l'âge de i3 ans, il était tombé sur un verre qui, en se cassant, déchira l'urètre. Pendant quelque temps toute l'urine sortait

OBRERVATIONS

par la plaie périnéale, mais au bout de quatre mois la fistule s'était complètement fermée.

Quatre ans après il s'est formé spontanément une petite fistule périnéale, qui, sans jamais s'être fermée depuis, a laissé couler peu à peu, chaque fois une plus grande quantité d'urine.

Actuellement on voit au niveau de la partie moyenne du périnée-, sur la ligne médiane, une petite fistule en cul-de-poule qui laisse passer à peu près le tiers des urines pendant la miction. Dans les intervalles des mictions la fistule est sèche. Jamais ce malade ne s'est plaint des reins, et il n'a pas présenté de phénomènes de néphrite.

A l'examen local on constate un rétrécissement bulbaire infranchissable après plusieurs tentatives.

La vessie n'est pas douloureuse au toucher. Les urines laissent un dépôt de muco-pus au fond du vase. La prostate est saine. L'exploration rénale, négative. L'état général est bon, pas de fièvre.

Le 10 avril, je puis passer une bougie filiforme qui reste à demeure, et le lendemain, 11 avril, à dix heures, M. Guyon fait l'urétrotomie interne. Devant l'impossibilité dépasser, après l'opération, une sonde, même du n° 12, M. Guyon décide de faire plus tard une urétrotomie sur la paroi inférieure et laisse le malade sans sonde à demeure.

A onze heures, une heure et demie après l'opération, le malade est pris d'un violent frisson, et le soir à quatre heures, alors qu'il s'était réchauffé, la température était de 4002. On donne 1 gramme de quinine. Vers sept heures du soir, nouveau frisson très violent et, sans avoir pu se réchauffer, le malade meurt à dix heures du soir avec des phénomènes asphyxiques très intenses.

Autopsie. — Les reins ont été enlevés le 1 1 avril à dix heures du matin, soit dou\e heures après la mort. Le cadavre est noirâtre, les vaisseaux contiennent un sang très noir.

Rein gauche. De volume normal, ce rein pèse, y compris le bassinet non dilaté, 1 85 grammes.

La capsule se détache facilement et n'est pas épaissie.

La surface du rein est lisse, de couleur rouge, avec deux petites ecchymoses sous-capsulaires. Elle présente une dépression irrégulière de néphrite interstitielle vers le milieu de sa face postérieure.

A la coupe, ce rein est très congestionné et la congestion prédomine dans la substance médullaire et dans la voûte sus-pyramidale. Les deux substances sont très distinctes. Deux des pyramides présentent à leur pointe de petits points blancs constitués par de petits calculs. Par la pression, on fait sourdre des pyramides un liquide puriforme qui, au microscope, montre des cellules épithéilales des tubes urinifères.

j;^ OBSERVATIONS

On voit encore dans cette urine quelques cylindres granuleux de couleur jaune orangé, foncé. Le parenchyme de ce rein a perdu un peu de sa consistance ; il se déchire plus facilement qu'à l'état normal.

Le bassinet gauche est peu dilaté, ses parois présentent leur épaisseur normale, mais on y voit des arborisations vasculaires.

Rein droit. Plus petit que le gauche, ce rein ne pèse que 122 grammes, il est bosselé, granuleux.

La capsule est normale et n'adhère pas au parenchyme. La surface du rein est de couleur rouge avec quelques ecchymoses noirâtres : elle présente des dépressions irrégulières, surtout marquées au niveau du tiers inférieur de la face antérieure.

A la coupe, le rein apparaît fort congestionné, surtout au niveau de la substance médullaire. Les deux substances bien distinctes conservent leurs rapports normaux dans certaines parties, tandis que dans d'autres, au niveau des dépressions, on voit l'atrophie porter sur la partie corticale de l'organe. La pointe de toutes les pyramides de ce rein présente une foule de petits graviers semblables à ceux signalés dans le rein gauche.

Le parenchvme de ce rein est plus mou que celui du côté opposé, et cela malgré sa lésion scléreuse. Il est à remarquer que, une heure et iemie après avoir été enlevé, il présentait déjà une odeur fétide.

Le bassinet droit est un peu dilaté, il contient une quantité d'urine louche un peu plus considérable que le bassinet gauche.

Suite de l'autopsie pratiquée trente-six heures après la mort.

Les deux uretères sont sains. La vessie présente sa capacité normale ; elle montre les lésions d'une cystite légère, marquée surtout au niveau du trigone et de sa face postérieure. Prostate normale.

Urètre, grand rétrécissement traumatique dans la région bulbaire : la plaie de l'urétrotomie est béante, infiltrée de sang qui s'est aussi épanché en arrière du tissu cicatriciel, autour de la région membraneuse.

Les poumons sont le siège dune énorme congestion et présentent de nombreuses ecchymoses.

La rate est ramollie, diffluente, augmentée de volume, manifestement infectieuse.

L'estomac est dilaté ; on voit, dans la région du cardia et sur les deux, courbures, de nombreuses ecchymoses de forme irrégulière.

Le cœur est normal.

Etude histclogique. — Rein gauche. L'infection cause de la mort n'ayant duré que quelques heures, il est évident que des lésion 'nient à l'obstacle existant au libre écoulement

des ur:

La substance corticale présente des lésions scléreuses peu avancées, irrégulièrement distribuées.

Dans un point où les lésions sont avancées, on voit des glomérules fibreux, et des tubes atrophiés enserrés dans un tissu conjonctif dense. Partout ailleurs le tissu conjonctif est un peu plus développé qu'à l'état normal, il forme des bandelettes rosées qui séparent les tubes contournés. L'épithélium de ces tubes, dont le calibre est agrandi et rempli de granulations protéiques, présente une forme cubique, il est granuleux, et les limites des cellules sont peu marquées ; quelquesunes contiennent des granulations graisseuses. Les glomérules présentent trois variétés de lésions : i° Ils deviennent fibreux par adjonction de nouvelles couches à leur capsule. 20 On voit le paquet vasculaire refoulé, séparé de la capsule par un espace occupé par des cellules épithélioïdes nées de l'endothélium capsulaire. 3° Certains glomérules ont des dimensions considérables, ils dépassent de deux l'ois le volume des autres et sont complètement remplis par le paquet vasculaire; leur capsule est mince, feuilletée, revêtue d'un endothélium à noyaux saillants. La forme de ces glomérules géants est tantôt arrondie, tantôt ressemblant à celle d'une pomme de pin.

Dans la substance médullaire les lésions sont plus avancées; la plupart des tubes collecteurs et des anses de Henle présentent un calibre réduit et un épithélium nucléaire formé par de petites cellules, dont le noyau n'est entouré que par une mince couche de protoplasma clair. Quelques tubes sont réduits à l'état de fentes et, sans leurs transformations successives observées côte à côte, pourraient être pris pour des fentes lymphatiques. Entre les tubes se trouve un tissu conjonctif abondant, lamellaire, avec des cellules plates bien colorées, interposées entre les faisceaux ; ce tissu se continue avec la paroi des tubes, sans aucune ligne de démarcation.

Le rein droit présente des lésions analogues dans les deux substances. Au niveau de la portion corticale, on distingue bien dans certaines coupes trois zones distinctes. Dans la première, qui répond à un point déprimé, on voit au-dessous de la surface du rein, un tissu conjonctif assez dense ou contenant encore quelques éléments jeunes, se continuer avec une bande scléreuse qui traverse toute la substance corticale; au milieu de ce tissu, on voit des fragments des tubes dilatés ou même kystiques, revêtus de cellules cubiques basses, aplaties. D'autres tubes à calibre rétréci contiennent un amas granuleux avec quelques noyaux peu distincts. A côté une autre zone présente des tubes dont l'épithélium aplati tend à devenir nucléaire; ces tubes sont séparés les uns des autres par des bandes conjonctives rosées, Plus loin enfin une troisième zone présente une hypertrophie

.-g OBSERVATIONS

compensatrice, caractérisée par la grande lumière des tubes dont les cellules, loin d'être aplaties, sont hautes, grandes, bien distinctes : dans cette zone les glomérules sont géants, et le tissu conjonctif plus ou moins développé.

Bactériologie. — Étude faite dott^e heures après la m^rt.

Sang pris dans l'axillaire. On voit sur les lamelles quelques très rares bactéries à bouts arrondis. Les cultures sur bouillon et sur gélatine peptone, donnent à l'état de pureté le bacterium pyogenes, qui s'y développe avec son polymorphisme habituel.

La rate contient aussi le même microbe à l'état de pureté.

Les urines des bassinets, examinées sur les lamelles, ne montrent rien de bien net, mais les différentes cultures y décèlent la même bactérie à l'état de pureté.

Les reins, en tout semblables aux bassinets, paraissent au raclage ne pas contenir de micro-organismes, mais par la culture on y trouve, seule, la bactérie pyogène.

L'urètre postérieur montre au raclage un grand nombre de bacterium pyogenes qui, comme le démontrent les cultures, s'y trouve à l'exclusion de tout autre organisme.

Résumé. — Vieux prostatique de 82 ans. Lésions de sclérose ascendante irrégulière, avec des ^ones rénales d'hypertrophie compensatrice ; infection simple par la bactérie pyogène ; néphrite descendante à forme diape ' détique ; début de suppuration ; existence à l'état pur de la bactérie dans le sang : mort sans phénomènes fébriles, la déchéance organique empêchant de réagir.

Le nommé D..., âgé de 82 ans, est entré le icr août 1888, salle Malgaigne, lit n° 4S.

Ce malade est obligé de se sonder depuis six à sept ans, et il y a six mois il est venu à l'hôpital pour une rétention complète d'urine.

Le icr août il rentre à l'hôpital sans avoir uriné depuis la veille au soir. On évacue, dans le service de M. le professeur Lefort. de Soo à 1000 grammes d'urine purulente, rougeâtre, très fétide : la vessie qui remontait jusqu'à l'ombilic est complètement vidée.

Avant d'entrer à l'hôpital, à la suite de tentatives de cathétérisme, le malade avait rendu du sang par la verge.

Le soir de son entrée on fait une nouvelle évacuation et des lavages à l'eau boriquée.

D'abord le malade s'améliore, les urines deviennent beaucoup plus claires; il n'a pa de fièvre ni de sécheresse de la langue, mais on a toujours de la peine à le sonder, car sa prostate est très grosse.

A partir du 4 août, le malade urine du sang en assez grande abondance, et le 5 il se plaint de douleurs rénales.

Le 6, l'appétit se perd, la peau est sèche, il y a delà tendance à la somnolence et l'apyrexie continue (36° 6). Le 7, état semi-comateux, langue sèche, teinte violacée des extrémités.

Le 8, mort dans le coma.

Autopsie. — Quatre heures après la mort. Le rein gauche un peu diminué de volume pèse 125 grammes.

La capsule se détache assez facilement, laissant à nu la surface du rein de couleur rouge violacé uniforme, sur laquelle se détachent trois ou quatre petits kystes contenant un liquide transparent et quelques abcès miliaires. Pour la plupart ces abcès sont à peine visibles à cause de leur petitesse ; un seul abcès avait acquis le volume d'une lentille et contenait un liquide purulent assez fluide.

A la coupe, le rein apparaît rouge et saignant dans son ensemble. Les deux portions corticale et médullaire se distinguent bien, mais la substance rénale est atrophiée. Cette atrophie porte surtout sur la substance corticale qui se trouve réduite, au niveau des parties déprimées de la surface, à une zone épaisse de trois ou quatre millimètres. Le sommet des pyramides est émoussé.

Les vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.

Le bassinet gauche et les calices sont moyennement dilatés. Les parois sont épaissies et la surface interne, de couleur ardoisée, présente des arborisations nombreuses. Le bassinet contient un pus glaireux, sale, qui, au microscope, se montre formé par les leucocytes, des cellules éptihéliales et par un grand nombre de bacterium pyo gènes.

L'uretère gauche présente le volume d'une plume à écrire, ses parois sont épaissies, arborisées, mais ne sont pas coudées ni plissées.

Le rein droit pèse 180 grammes et paraît augmenté de volume.

La capsule est épaisse, mais se détache bien, excepté sur un point de la surface où elle adhère à la substance rénale.

La surface du rein de couleur rouge violacé foncé est lisse, sans dépression.

On y dislingue quelques rares petits kystes et quelques abcès miliaires crus ou ramollis, dont le pus contient la bactérie pyogene.

A la coupe, le rein est congestionné à l'égal du rein gauche et, comme dans celui-ci, les deux substances sont bien distinctes, quoique la substance corticale apparaisse plus rouge. Il y a hypertrophie plutôt qu'atrophie de la substance rénale. Dans une colonne de Bertin, on voit un abcès ramolli, gros comme un petit pois, conte-

aant la même bactérie que les abcès corticaux. La pointe des pyramides est un peu effacée.

Les vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.

Le bassinet est fort dilaté et ses parois épaissies, de couleur rouge sombre, sont arborisées. Il contient du pus en tout semblable à celui du côté gauche.

L'uretère droit est un peu plus gros que le gauche, dont il présente les autres caractères.

Suite de l'autopsie, vingt-six heures après la mort.

Vessie peu dilatée, cystite.

Prostate très hypertrophiée.

Etude histologique. — Rein gauche. Il nous offre un exemple de lésions scléreuses anciennes, irrégulièrement distribuées, avec hypertrophie compensatrice d'autres portions. Sur cet état antérieur ascendant est venue se greffer une lésion descendante ultime, dont le phénomène dominant est la diapédèse.

Dans la substance médullaire, on voit la sclérose fibreuse avec atrophie progressive des tubes déjà décrite.

Dans la substance corticale, on voit des portions, répondant aux dépressions de la surface, atteintes de sclérose avancée (glomérules fibreux, tubes rétrécis, cylindres, kystes, etc.), puis, à côté, les lésions scléreuses sont moins prononcées et on arrive à des endroits où les tubes sont élargis et le tissu conjonctif qui les sépare peu abondant; à ce niveau les glomérules, dont la structure est normale, sont hypertrophiés. Les tubes contournés dilatés, présentent presque tous des lésions épithéliales ; souvent les cellules sont encore distinctes, mais leur hauteur n'est pas en rapport avec le calibre du conduit, leur protoplasma est granuleux et dans l'intérieur du tube on voit des granulations qui représentent une partie du protoplasma détruit. La démonstration de ce fait est donnée par la présence, a côté de ces tubes, d'autres conduits élargis, mais dont les cellules sont hypertrophiées, à protoplasma à peine granuleux et dont le noyau, bien distinct et arrondi, se trouve plus près de la base que du sommet de la cellule.

Dans le tissu rénal ainsi constitué, on observe une lésion remarquable, ce sont des foyers de diapédèse irrégulièrement distribués, plus nombreux dans le voisinage des glomérules et dans les zones scléreuses. On voit très distinctement les globules former des accumulations autour des capillaires ou même des petites artérioles ; les globules blancs s'infiltrent dans le tissu environnant, et s'accumulent de préférence autour des glomérules.

Tout le système des capillaires rénaux est dilaté, gorgé de globules rouges, et l'on voit, plus particulièrement dans la substance mé-

dullaire, des accumulations de leucocytes se faire à l'intérieur du capillaire avant que ces éléments aient traversé les parois.

On suit ainsi toute la marche du processus.

Le rein droit présente des lésions analogues, avec cette différence que les lésions scléreuses, les corticales surtout, sont moins avancées.

Bactériologie. — Examen pratiqué quatre heures et demie après la mort.

L'urine de la vessie et celle contenue dans le bassinet., examinées sur lamelles et par les cultures, contenaient la bactérie pyogène à l'état de pureté. Le pus des abcès miliaires contient en très grande quantité le même organisme, ainsi que les parenchymes des deux reins, où il est en culture pure.

Le sang de l'axillaire cultive en colonies pures du même microbe.

Résumé. — Rétréci : légère infiltration d'urine, fièvre à grandes oscillations ; tiré trotomie externe : la fièvre continue et le malade meurt le septième jour avec 41° de température ; V infection est due au bacterium pyogenes contenu à l'état de pureté dans l'urine des bassinets et dans les deux reins ; les lésions rénales, simplement congestives à l'œil nu, sont celles d'une néphrite aiguë, diffuse, atteignant presqxC exclusivement les épithéliums, surtout l'épithélium des tubes contournés, et légèrement les glomérules.

Le nommé B..., Jean, âgé de 69 ans, entre le 3o mars 1888, salle Civiale, lit n° 26. Ce malade est un vieux rétréci, ancien blennorrhagique, qui a été dilaté à la consultation externe de Necker jusqu'au n° 26 Béniqué. Pendant un certain temps il est resté sans venir se faire soigner et, à son retour, on ne peut passer qu'une bougie filiforme, laissée à demeure pour être retirée le lendemain ; mais le malade part et ne revient que quelques jours après pour rentrer dans la salle :

Au moment de son entrée, le malade a 390 de fièvre, sa langue est sèche, il a perdu l'appétit. L'état général n'est pourtant pas trop mauvais.

A l'exploration, on constate le rétrécissement bulbaire déjà mentionné, et une infiltration d'urine limitée à la verge, s'étendant fort .peu sur le scrotum. Dans le périnée on sent à peine, très profondément, une légère nodosité. Rien au toucher rectal, *si ce n'est une prostate assez développée.

Les reins ne sont pas douloureux.

Le lendemain de l'entre'e du malade, 3i mars, M. Tuffier, suppléant M. Guyon, fait Vurétrotomie externe et tombe sur une petite tumeur urineuse. Pas de sonde à demeure.

Au moment de l'opération, la température était de 3g°2, le soir elle monte à 40°2. Les jours suivants, la température oscille entre 370 le matin et 3o° le soir, mais l'état général empire de plus en en plus; cinq jours après l'opération le malade perd connaissance, puis, le lendemain, la température monte à 4i°2, et le malade meurt dans le coma.

Autopsie. — Les reins ont été enlevés six heures et demie après la mort, par un temps très froid ; ils fument quand on les enlève.

Rein gauche. Le volume, la consistance du rein sont normales, mais sous la capsule saine, on voit que l'organe est rouge et qu'à sa surface se dessinent, nombreuses, les étoiles de Verheyen ; on voit aussi quelques petits kystes.

A la coupe, le rein saigne abondamment ; il est fort congestionné, surtout dans sa portion pyramidale, qui est plus foncée et piquetée de rouge. Deux des pyramides présentent, près de leur sommet, une teinte jaune, se fondant avec la portion rouge du parenchyme.

Le bassinet non dilaté est arborisé et contient une urine parfaitement claire. Les parois ne sont pas épaissies, mais surchargées de belle graisse jaune. L'uretère est normal.

Rein droit de couleur rouge, paraît extérieurement tout à fait normal, mais à la coupe on le voit saigner comme le rein gauche, dont il présente tous les caractères. Les pyramides paraissent un peu plus graisseuses.

Le bassinet droit est dilaté ainsi que l'uretère correspondant, mais il conserve la minceur normale de ses parois. Sa surface interne est arborisée par plaques. L'urine contenue dans le bassinet est claire.

Vessie (examinée seulement trente-huit heures après la mort). Présente des lésions de cystite peu intense, prédominant dans le basfond. Les orifices des uretères ne sont pas forcés.

Prostate saine.

Urètre, rétrécissement bulbaire ; incision opératoire s'étendant jusque dans la portion membraneuse.

Infiltration d'urine gagnant les côtés de la vessie, mais sans mortification du tissu cellulaire.

Etude histologique. — Rein gauche. On est frappé, même à un examen superficiel, par la prédominance, l'exclusivisme presque, des lésions épithéliales.

La substance médullaire présente un aspect presque normal ; quel-

ques tubes sont un peu élargis, et leur épithélium est légèrement aplati ; d'autres, très rares, contiennent des cylindres granuleux. Les anses de Henle sont saines. Le tissu conjonctif qui sépare les tubes est un peu plus épais qu'à l'état normal, mais il n'y a pas trace de prolifération, ni de foyers embryonnaires.

Dans la substance corticale, on voit les tubes contournés présenter un épithélium constitué par des cellules très granuleuses, à limites peu distinctes, dont le noyau se colore mal ; quelques cellules présentent des granulations graisseuses dans leur protoplasma. Certains tubes sont complètement remplis par des cellules desquamées. Les tubes droits sont à peine atteints, leurs cellules sont bien conservées; par places, elles remplissent un segment du tube. Dans le tissu conjonctif on n'observe aucune lésion ; il est parfaitement normal.

Les glomérules sont pour la plupart gonflés, le paquet vasculaire les remplit exactement, et leur endothélium est conservé. Dans queL ques glomérules on voit, entre la capsule et le paquet refoulé, quelques cellules claires épithélioïdes, qui paraissent provenir de la prolifération de l'endothélium.

Les capillaires de la substance corticale sont gorgés de sang. Pas de diapédèse en dehors de quelques rares cellules migratrices.

Le rein droit présente les mêmes lésions que le rein gauche : il en diffère en ce que les lésions sont plus accusées. C'est ainsi que dans la substance médullaire on voit les tubes collecteurs présenter un épithélium proliféré, constitué par de petites cellules cubiques, et contenir souvent des cylindres hyalins ou granulo-graisseux. Ces cylindres se retrouvent dans les anses de Henle dont les deux branches présentent des cellules fortement grenues et foncées.

Dans la substance corticale, on voit les tubes droits présenter des altérations semblables à celles des tubes médullaires, et les canaux contournés subir la dégénérescence et la desquamation signalées dans le rein gauche, avec cette différence que les lésions sont plus accusées. Les glomérules sont semblables à ceux du rein gauche. Le tissu conjonctif ne présente pas de lésions.

Bactériologie. — Les urines des deux bassinets droit et gauche montrent, à l'examen sur lamelles, le bacterium pyogenes à l'état de pureté. Les cultures sur bouillon, sur gélatine et sur urine stérilisée confirment ce résultat : la bactérie existe à l'état de pureté.

Les reins contiennent aussi le même microbe à l'état pur, mais en quantité moins considérable que les urines. Au rac'age du parenchyme on ne voyait pas les micro-organismes qui ont été décelés par les cultures.

, y, OBSERVATIONS

résomé. — Prostatique, infection fébrile simple, à la fois locale et raie, produite par le bacterium pyogenes, qui est retrouvé dans les reins et dans le sang dix-sept heures après la mort ; lésions anciennes de sclérose, avec dégénérescence muqueuse du tissu conjonctif : foyers descendants récents produits par la bactérie. Ces altérations anciennes et ultimes sont plus marquées au niveau de la substance corticale.

Le nomme O..., âgé de 60 ans, entré le 8 août 1888, salle Civiale, iv 1 5 .

Chaudepisse à 20 ans, pas de symptômes de rétrécissement.

11 y a un an, phénomènes de prostatisme; les mictions nocturnes deviennent fréquentes, le jet est court, le malade urine six à huit fois par nuit et la miction se fait attendre.

Douleurs au commencement et à la fin de la miction.

Pas de rétention complète, pas de cathétérisme antérieur, pas d'hématuries.

Urètre libre : un peu de pus dans l'urètre postérieur qui est aussi un peu douloureux et présente quelques ressauts. Vessie ne se vide pas; garde plus d'un litre après la miction.

Testicules. Les deux cordons sont remarquablement gros, mais mollasses et uniformes, les épydidymes sont gros mais pas bosselés; il semble y avoir du liquide dans les vaginales.

Prostate. Extrêmement volumineuse, elle a pu tout d'abord faire penser à un néoplasme, le lobe droit surtout est développé; peu douloureuse.

La vésicule gauche est douloureuse.

l'rine trouble. On pense à une cystite phymique, à une carcinos-e prostatique au début, finalement l'on se rallie à l'idée d'une hypertrophie prostatique. Lavages. — i5 août. Fièvre — 17 août. Fièvre, beaucoup plus de pus dans l'urine et le malade se plaint d'une douleur vive au cathétérisme, — 27 août. En pratiquant le lavage avec une sonde, l'on sent un choc, au moment où l'on pénètre dans la vessie, l'existence d'une pierre devient probable ; cependant l'exploration métallique ne donne aucun résultat.

28 août. Sort pour affaires de famille.

EXAMF.N DES URINES

. 1 Urine i litre 1/4.

23 août TT .

1 Lree j grammes.

„ \ Urii?e 1 litre.

20 août , ,- . o

' Lree 1 gramme 28.

'„. (. Urir 27 août

(. Urine. .-. i litre 1/4.

( Urée 1 gramme 28.

Le i3 septembre. — Le malade rentre de nouveau dans le service... Il s'est fatigué et se trouve beaucoup plus mal. Son urine est une bouillie purulente. Il urine encore plus de deux litres. Le i5 septembre, la quantité d'urine tombe soudainement à moins d'un demi-" litre, en même temps, la fièvre s'allume et le malade est pris d'un" hoquet qui n'a cessé qu'au moment de la mort.

Le soir, le corps est couvert d'une éruption maculeuse qui s'efface sous le doigt et présente tous les caractères de l'érythème s.eptiçëmique.

Le 16 septembre, l'érythème a beaucoup pâli, le malade ne répond plus aux questions. Pas de délire.

L'urine est toujours au minimum et reste aussi trouble.-- - : -î8 septembre, mort vers onze heures du matin. - -

Autopsie des reins : Dix-sept heures après la mort, par un temps» chaud.. . — ...--

c Rein gauche. Capsule entourée d'un .tissu fibro-lipomateux qui: forme corps avec elle, sans adhérence au rein. Le rein est grosr. mo.u, à surface un peu irrégulière, partagée en trois ou quatre lobes': par. des sillons peu profonds. Sa couleur est grise, blanchâtre.,.. avec: des points rouges, ecchymotiques, déprimés : on voit à la surface: quelques rares petits kystes transparents et deux petits abcès mi-,

liaires. . .3

.A la. coupe, la substance rénale est uniformément diminuée: d'épaisseur : elle forme une bande d'à peu près deux centimètres^ d'épaisseur. . . . . - - ■■

Les parties les plus épaisses répondent aux pyramides .dont la~ forme conique est bien conservée et qui se distinguent très bien. de la substance corticale; leur pointe n'est pas émoussée, elle appas: raît saillante au fond des calices dilatés. . ::

Les pyramides sont vaguement striées en long par des bandes; jaunâtres.

La substance corticale est très amincie, légèrement striée en: jaune perpendiculairement à la surface, les colonnes de Bertin. sont envahies par du tissu adipeux qui entoure le bassinet.

Le bassinet et les calices sont très dilatés, à parois minces, à surface dépouillée et arborisée ; ils contiennent une urine purulente infecte.

Rein droit moins gros, moins mou ; même adipose adhérente à la capsule.

Surface moins inégale; quelques dépressions et un petit kyste-

transparent. Taches ecchymotiques moins marquées. Couleur brun clair, un peu rosée.

A la coupe, bassinet très dilaté, ainsi que les calices leurs parois ne sont pas épaissies. Adipose péripyélitique abondante.

Substance rénale très diminuée d'épaisseur, encore plus que dans l'autre rein. Sauf la coloration plus rosée, l'aspect de la coupe est semblable à celle du rein gauche.

Les pyramides, dont le sommet est parfaitement conserveront peu distinctes à leur base.

Suite de l'autopsie. Trente heures après la mort.

Uretères dilatés des deux côtés.

Vessie, petite, irrégulière, elle contient du pus presque pur.

Prostate hypertrophiée. Cœur très gros et fiasque, à peine un peu d'athérome, pas de lésion d'orifice. Poids 4.00 grammes.

L'estomac présente çà et là quelques taches ecchymotiques. Le reste des viscères ne présente rien de remarquable.

Etude histologique. — Les deux reins présentent des altérations semblables. Ce sont des reins scléreux, avec une dégénérescence muqueuse fort avancée dans la substance corticale et quelques foyers embryonnaires dont quelques-uns sont déjà abcédés. Dans les pyramides, les tubes sont assez bien conservés, séparés les uns des autres par quelques bandes conjonctives à peine plus épaisses qu'à l'état normal. L'épithélium d'un certain nombre de tubes collecteurs est proliféré et remplit plus ou moins la lumière. Les anses de Henle sont normales. Dans la substance intermédiaire, on voit un tissu conjonctif adulte plus abondant que dans les pyramides; les tubes, sans parois distinctes et sans lumière, ont un épithélium atrophié. Dans la substance corticale, les tubes sont séparés par des bandes de tissu scléreux ou par un tissu muqueux, bien distinct de l'infiltration œdémateuse. Les épithéliums sont en dégénérescence granulo-graisseuse. Quelques portions du rein sont mieux conservées. Les glomérules sont gonflés, remplis par le paquet vasculaire, ou bien ils présentent une desquamation de leur endothélium; les artères glomérulaires sont normales. Les kystes décrits macroscopiquement sont revêtus d'une mince couche d 'épithélium aplati.

Les vaisseaux sus-pyramidaux sont légèrement atteints d'endartérite et de périastérite.

Dans toute l'étendue du rein on voit quelques petits fovers embryonnaires. Ces foyers sont irrégulièrement distribués, mais plus nombreux dans la substance corticale.

Bactériologie. — Le rein gauche donne en culture la bactérie pyogène aussi bien dans l'ensemencement du parenchyme que

dans celui du pus des abcès. Un seul tube de gélatine a e'te' inoculé avec la piqûre du parenchyme du rein droit, il est resté stérile.

Le sang contenait la bactérie pyogène à l'état de pureté.

Il s'agit donc d'une infection simple, à la fois locale et générale, produite par le bacterium pyogenes.

Résumé. — Rétréci : légère sclérose par dilatation ascendante ; infection simple par la bactérie pyogène ; néphrite suppuré e diffuse, avancée : albuminurie, œdème des membres inférieurs ; mort subite sans fièvre ; la bactérie pyogène existe pure dans les deux bassi* nets et dans les deux reins.

Vibrac, âgé de 66 ans, entré le 9 juillet 1888, salle Civiale, lit n° 7.

Blennorrhagies multiples, étant soldat.

Depuis quelques années il souffrait de troubles dans la miction, quand, en janvier 1886, il entra à Necker pour des rétrécissements péniens et bulbaires. Il partit au bout d'un mois, passant le Béniqué 48.

En septembre 1887, chute sur le périnée, abcès et fistules consécutives; Rentré à Necker : le 7 juillet, on passe une bougie filiforme, et le 20 juillet, M. Guyon fait l'urétrotomie interne.

Le 2 août, la fistule persiste. Cystite intense avec beaucoup de pus. Orchite droite, œdème des bourses, œdème des membres inférieurs, albuminurie (1 gramme 5o).

Le i3 août, il meurt presque subitement, sans fièvre.

Autopsie des reins, huit heures et demie après la mort.

Rein droit très gros, pesant 23o grammes, entouré d'une forte couche de graisse, marquée surtout autour des bassinets et des calices.

La capsule, mince, se détache facilement, excepté dans un endroit de la face antérieure où elle est soulevée par un abcès de la grosseur d'une lentille.

La surface du rein est lisse, de couleur rouge sombre, et présente à peine quelques légères bosselures.

Dans un point on voit un petit kyste à contenu clair. A la coupe, la substance rénale présente une épaisseur de quatre centimètres vers sa partie médiane.

Les deux substances, bien distinctes, sont fortement congestionnées. Le tissu rénal présente cette mollesse spéciale, cette couleur rouge sombre, un peu marbrée, des néphrites suppurées diffuses.

L'urètre est libre.

Les reins sont sensibles à la pression ; pas de ballottement. La prostate est très peu augmentée de volume, lisse, non indurée, non sensible à la pression.

Les voies génitales paraissent saines.

L'état général est mauvais, comme il a été dit ci-dessus.

Traitement. — Évacuation graduelle de la vessie ; à l'intérieur,

2 grammes d'acide borique.

Pendant quelques jours, l'état du malade ne se modifie guère, la fièvre persiste, ainsi que l'hématurie. Quatre ou cinq jours après l'entrée du malade, la vessie ayant été complètement vidée, M. Guyon constate l'absence de tumeur vésicale, et il pose le diagnostic : Prostatique vésical.

Le soir de l'exploration, sans qu'il y eût de douleur rénale, la fièvre monta à 40° pour rester dans les environs de 39° jusqu'au 1 5 mars.

Le malade s'affaiblissait de plus en plus, et ce jour il perdit connaissance. L'hématurie diminua dans les derniers jours, les urines prenant une couleur brun sale.

Le i3 mars, dyspnée. Le 16 on constate le matin quelques mouvements convulsifs des membres, la respiration est stertoreuse et le malade meurt dans la nuit.

Autopsie. — Reins, seiçe heures après la mort.

Le rein droit présente extérieurement ses dimensions normales : on sent plusieurs foyers fluctuants à travers la capsule. Celle-ci est facile à détacher, la surface de l'organe se montre alors légèrement congestionnée.

A la coupe, le bassinet et les calices très dilatés forment une poche dont la substance rénale atrophiée figure la paroi ; cette poche est remplie d'un liquide purulent qui contient de nombreux microbes. (Bactéries diverses, microcoques, staphylocoques). La surface du bassinet est très congestionnée, arborisée, de couleur ardoisée.

La substance rénale est friable; on ne distingue pas bien ce qui appartient à la substance médullaire et ce qui revient à la substance corticale. On voit dans le rein un certain nombre de petits abcès dont le plus grand n'excède pas le volume d'une lentille. Çà et là il existe quelques zones grisâtres plus petites non encore ramollies.

Les artères du hile et celles du tissu rénal, au niveau de la voûte sus-pyramidale, sont indurées et restent largement béantes à la coupe.

L'uretère droit est très dilaté, sinueux, de la grosseur de l'index; son ouverture vésicale n'est pas forcée.

Le rein gauche est d'un volume supérieur à la normale ; sa surface

OBSERVATIONS I 3g

présente des de'pressions et des élevures irre'gulières. Capsule facile à enlever; congestion, quelques étoiles de Verheyen.

Le bassinet et les calices ont leurs dimensions normales peu exagérées, leur surface est congestionnée comme dans le rein droit. Le contenu est beaucoup moins trouble.

L'urètre est un peu moins gros que celui du côté droit. La surface rénale est très épaisse dans son ensemble, et les deux substances sont normalement reconnaissables. Il existe dans la substance corticale, et surtout vers la surface, des foyers purulents semblables à ceux du rein droit. On peut en voir deux ou trois sur une coupe longitudinale.

Les altérations des artères sont semblables à celles du côté droit. Suite de l'autopsie pratiquée trente-deux heures après la mort. — Vessie très dilatée, ayant une capacité de deux litres et demi à trois litres. La muqueuse est rouge violacée, granuleuse, ecchymotique du côté du bas-fond ; plus pâle, lisse, légèrement grenue ailleurs. La couche musculaire est très amincie, son épaisseur varie de deux à quatre millimètres ; elle se trouve doublée d une forte couche de graisse jaune non indurée, dont l'épaisseur dépasse celle de la couche musculaire et de la muqueuse ensemble. Cette couche graisseuse existe partout, aussi bien dans la partie sous-péritonéale que dans la portion extra-péritonéale de l'organe.

Urètre sain : Prostate peu augmentée de volume, faisant une très petite- saillie dans la cavité de la vessie.

Cœur avec surcharge graisseuse très marquée, surtout au niveau des ventricules.

A remarquer que ce malade n'était pas un homme gras, quoiqu'il eut un certain embonpoint. Aorte et coronaires; quelques lésions d'athérome. Rien ailleurs.

Etude histologique. Rein droit. — Ancien rein scléreux en partie , avec néphrite interstitielle muqueuse, atteint de néphrite suppurée diffuse. Dans la substance médullaire on ne distingue plus, dans un grand nombre de points, que du tissu fibreux contenant des débris de tubes dont l'épithélium nucléaire est desquamé; d'autres portions présentent des altérations un peu moins avancées et disséminées un peu partout ; on voit des foyers embryonnaires plus ou moins avancés vers la destruction suppurative.

Dans la substance corticale, ces lésions sont encore plus marquées: l'infiltration est plus répandue et on reconnaît à peine dans ces points infiltrés les débris granuleux de l'épithélium. 11 existe des endroits épargnés parla suppuration, où Ton observe les lésions d'une néphrite interstitielle fibreuse ou celle que nous avons décrite, avec transformation muqueuse du tissu conjonctif ; l'épithélium desquamé

L: bassinet est très dilaté, sa paroi légèrement épaissie est fort congestionnée, présentant de fines arborisations. Au fond des calices dilatés, on voit la saillie normale des papilles remplacée par une surface plane ou même légèrement concave.

La coupe frontale du rein, vers sa partie médiane, montre que la moitié postérieure de l'organe est plus épaisse d'un tiers que sa moitié antérieure.