I. 'uretère droit a la grosseur d'une plume à écrire

Le rein gauche présente un aspect analogue à celui du rein droit. On voit aussi bien à la surface que dans l'intérieur du parenchyme nombre d'abcès crus ou ramollis, dont la grosseur varie de celle d'un grain de millet à celle d'une lentille. Même constatation que pour le rein droit à la coupe frontale, la moitié postérieure de l'organe est plus épaisse que l'antérieure.

Les vaisseaux des deux reins sont légèrement sclérosés. Dans la voûte sus-pyramidale, on voit des vaisseaux béants à la coupe.

L'uretère gauche, plus dilaté que celui du côté opposé, présente la grosseur du petit doigt.

Les deux bassinets contiennent un liquide gluant, puriforme.

L'autopsie complète n'a pu être pratiquée.

Etude histoeogique. — Rein droit. — C'est une néphrite suppurée, surtout corticale, entée sur un rein légèrement scléreux. Dans la substance corticale les points les mieux conservés présentent des tubes un peu élargis, séparés par un tissu conjonctif lâche, plus épais que normalement. L'épithéliumdes canalicules est en dégénérescence et les glomérules présentent des anses avec un grand nombre de noyaux, et une capsule dont l'endothélium est plus ou moins disparu. Dans d'autres portions, presque partout, le rein est plus ou moins détruit par l'infiltration purulente diffuse ou en foyers. La substance médullaire, moins altérée que la corticale, présente une. sclérose légèrement plus avancée que celle-ci, mais les tubes, mieux conservés, gardent leur épithélium plus ou moins atrophié et desquamé. Du reste, tous les épithéliums de ce rein se détachent avec une grande facilité. Capillaires très dilatés et gorgés de sang ; artérioles sus-pyramidales avec endartérite.

Le rein gauche présente les mêmes lésions que le rein droit; il faut remarquer que la sclérose ancienne, surtout dans la substance médullaire, est plus marquée.

Les tubes les mieux conservés sont les anses de Henle.

Bactériologie. — Infection simple par le baclerium pyogenes .

Rein droit. A l'examen simple sur lamelles, on constate que la bactérie existe seule, mais en petite quantité, dans le pus des abcès miliaires; elle présente la forme ovoïde courte.

OBSERVATIONS \3j

Par les cultures, la pureté du micro-organisme est confirmée. Les urines du bassinet droit contiennent aussi le même microbe à l'état de pureté.

Rein gauche. Comme pour le rein droit, la bactérie pyogène est démontrée seule dans le bassinet, dans les abcès et dans le parenchyme de ce rein.

. Le sang de ce cadavre ne cultive pas (deux tubes).

Résumé. — Sclérose graisseuse avec dilatation de la vessie, lésions ascendantes doubles ; infection fébrile simple produite par le bacterium pyogenes ; néphrite suppurée double, à la fois ascendante et descendante, cette dernière bien marquée par des lésions épithéliales et périglomérul aires ; l'organisme se trouve à l'état de pureté dans le sang et dans les deux reins, malgré la variété de microbes existant dans le bassinet.

W..., âgé de 73 ans, entre le 6 mars 1888, salle Saint-Vincent, lit i\o 7.

Pas de chaudepisse, pas d'antécédents urinaires.

Le malade dit qu'il y a un an, il a eu, sans cause déterminée, une hématurie qui dura quelques heures. Pendant quelques jours il urinait difficilement, sans que les mictions fussent douloureuses ; à ce moment il eut quelques douleurs de reins.

Depuis cette époque, le malade s'était toujours bien porté jusqu'au mois de décembre 1887 ; il éprouve alors des difficultés dans la miction, qui était longue et pénible, le jet étant projeté sans force. Peu à peu les urines devinrent troubles, les douleurs lombaires se montrèrent et le malade eut quelques accès de fièvre.

Quelques jours avant son entrée, le malade urinait du sang à chaque miction et, effrayé par ce symptôme, il entra à l'hôpital.

A son entrée, le malade, un vieillard encore robuste, urine par regorgement et se trouve en proie à des accidents de fièvre urineuse; l'appétit est nul, la langue sèche, noirâtre au centre, la température dépasse 3g0.

A l'examen on constate ;

Vessie très distendue, remontant au delà de l'ombilic, non sensible à la pression ; le malade a de l'incontinence par regorgement.

Les urines, rendues spontanément et retirées par la sonde, sont très hématuriques, les cinq sixièmes du vase contiennent une masse rouge, dense, mêlée de caillots, et la partie d'urine qui surnage est lortement teintée en rouge.. La quantité d'urine dépasse quatre litres.

i jo OBSERVATIONS

incomplètement est en dégénérescence granuleuse ou granulo-graisseuse. Dans les points non sclérosés, on voit les glomérules présenter les lésions habituelles de la néphrite suppurée. Les vaisseaux encore visibles de ce rein sont atteints de péri et d'endartérite.

Rein gauche. — Substance corticale avec lésions de sclérose limitée a certains points, partout ailleurs lestubes contournés sont séparés par une certaine quantité de tissu lâche: ils présentent leurs dimensions normales. L'épithélium des tubes contournés présente deux variétés; presque tous les tubes sont remplis par des cellules gonflées, granuleuses, à novaux vivement colorés. Certains tubes coupés en long montrent à la fois ces deux modes d'altération. Les glomérules sont gonflés, les novaux du paquet vasculaire sont multipliés. Autour d'un grand nombre de glomérules, dans la zone de l'artériole, les leucocytes s'interposent entre les tubes contournés correspondants, ils pénètrent même dans leur intérieur et l'épithélium détruit concourt à la formation du pus. Dans les foyers purulents le paquet vasculaire du glomérule est le dernier élément reconnaissable.

Dans la substance médullaire les foyers suppures sont plus rares, leur évolution est moins avancée ; ils siègent surtout vers le haut de la pyramide.

La vessie(i) présente des lésions remarquables. 11 s'agit d'une sclérose avec infiltration graisseuse des points sclérosés ; les fibres musculaires subissent une atrophie simple complète.

Cœur : lésion identique à celle de la vessie.

Bactériologie. .P^/zia^ la vie les urines et le sang de ce malade ont été étudiés.

Urine recueillie aseptiquement dans la vessie, montre, à l'examen des lamelles, la bactérie pyogène seule. Dans les cultures sur plaques, cet organisme prédomine beaucoup, mais on y voit quelques streptocoques.

Sang examiné pendant un accès de fièvre reste stérile dans les. cultures sur gélatine.

Autopsie, dix-sept heures après la mort par un temps froid.

Urine de la vessie examinée sur lamelles, donne un résultat semblable à l'examen fait pendant la vie.

Urine du bassinet droit contient très nombreuses les bactéries pyogènes associées à quelques streptocoques : par la méthode des plaques ces deux organismes sont isolés. Le bassinet gauche n'a pas été examiné.

Les deux reins donnent par les cultures sur bouillon, sur gélatine et sur agar glycérine, la bactérie pyogène à l'état de pureté.

(i) Présentée par nous à la Société anatomique, avril 1888.

Le sang qui sur les lamelles paraît ne pas contenir de microorganismes donne la culture pure du bacterhim pyogenes. La rate contient, elle aussi, le même microbe à l'état de pureté.

Résumé. — Vieux rétréci et prostatique ; sclérose très ancienne des deux reins ; infection générale simple par le bacterium pyogenes ; néphrite descendante ultime, diapédétique d'un côté, suppurée de l'autre ; constatation de la bactérie pyogène pure dans le rein, malgré la variété des organismes contenus dans les urines du bassinet ; mort cachectique sans fièvre, le malade étant très âgé : énorme diminution de l'urée excrétée.

M..., âgé de 72 ans, entré le 22 juin 1888, salle Civiale, lit n° i3.

Chaudepisse à 27 ans. Il y a douze ans, rétention d'urine, cathétérismes répétés; dilatation jusqu'au n° 38 de Béniqué.

Il y a six ans, urétrotomie interne par M. Guyon ; on dilate jusqu'au 40 Béniqué. Il y a un an, nouvelle dilatation jusqu'au no 38,

Entre de nouveau à Necker en décembre 1887 avec des symptômes de calcul vésical et M. Guyon fait, le 4 janvier 1888, la lithotritie. Pendant quatre mois le malade reste bien portant.

Depuis six semaines, le malade avait des hématuries persistantes, quand le 22 juin on lui mit une sonde à demeure, no 14. Le 23, dilatation jusqu'à la bougie no 22, mais les nombreux rétrécissements étant très élastiques, on ne passait plus le 28 juin que le n° i3.Le 3o, le malade est mort avec des symptômes d'urémie comateuse, sans fièvre.

La sécrétion urinaire était très diminuée. Le 28 juin, un litre d'urine contenant 6 grammes 40 d'urée par litre.

Le 29 juin, un quart de litre d'urine contenant 5 grammes par litre,

Autopsie huit heures après la mort.

Le rein droit présente un volume normal ; il est entouré d'une coque fibro-graisseuse, adhérente à la capsule épaissie. Celle-ci se détache à grand'peine, entraînant des lambeaux du tissu rénal.

La surface du rein est extrêmement irrégulière, elle présente un aspect mamelonné dû à des sillons et des dépressions irrégulières. On y voit quelques petits kystes à contenu transparent et des abcès miliaires qu'on ouvre en détachant la capsule.

A la coupe, les deux substances sont peu distinctes, on voit des

kvstes, des traînées purulentes rayonnées, irrégulières, et des abcès miii lires.

I bassinet et les calices sont dilatés et contiennent quelques petits calculs irréguliers, de l'urine sanglante visqueuse, d'odeur infecte. Les parois du bassinet sont d'une couleur rouge violacée uniforme.

Le rein gauche est très altéré : il est déchiré pendant l'ablation par la voie lombaire. Les lésions qu'il présente sont très avancées. Il est très petit, atrophié, entouré d'un tissu fibro-lipomateux, dense, épais, qui lui adhère intimement.

A la coupe, on constate une atrophie extrême de la substance rénale réduite à une coque d'un centimètre, d'épaisseur au niveau du point le mieux conservé, presque disparue ailleurs. La portion conservée du tissu rénal ne dépasse pas le volume d'une grosse noix ; ce tissu ne présente pas trace d'aspect normal, on n'y distingue plus ni substance corticale ni pyramides. Il est gris-panaché, parsemé de taches rouges, de petits kystes à contenu clair, transparent, et de traînées jaunâtres puriformes:

Le rein est remplacé par une vaste poche cloisonnée, à loges communicantes. La paroi de ces loges est formée par une membrane fibreuse épaisse, blanche à la coupe ; la surface interne est lisse et rosée.

Le contenu n'a pu être examiné à cause de la déchirure produite à l'autopsie.

Il s'agit en somme d'une pyélite ancienne avec dilatation et atrophie extrême du tissu rénal. C'est très probablement un ancien rein calculeux.

Étude histologique. — Rein gauche. C'est un rein scléreux dans lequel l'infection générale s'est accusée par une diapédèse finale.

Dans la substance médullaire on voit un tissu fibreux dense, ancien, strié par des tubes dont un grand nombre contiennent des cylindres colloïdes. Dans des portions très étendues, les canalicules sont réduits à de simples fentes conservant ou non des débris d'épithélium. Dans la substance corticale la sclérose est arrivée au dernier degré ; c'est à peine si dans certaines portions on distingue des canaux à épithélium granuleux ou contenant des cylindres colloïdes : par places, un groupe de tubes contournés est dilaté, leur épithélium étant complètement atrophié. Les glomérules sont presque tous fibreux; quelques-uns, de dimensions gigantesques, présentent une sclérose moins avancée.

Dans le tissu conjonctif on distingue des vaisseaux sclérosés, souvent entourés d'une zone de diapédèse vivement colorée, les foyers de globules blancs siègent volontiersautour des glomérules, et on en

voit qui traversent la capsule épaissie pour pénétrer dans leur intérieur. Tout autour des principaux vaisseaux, il existe de larges zones de tissu musculaire lisse, dont les fibres sont parallèles à la direction des vaisseaux.

Rein droit. Sclérose ancienne semblable à celle du côté gauche, mais un peu moins accusée. Les glomérules géants existent en plus grand nombre. Les lésions de diapédèse sont remplacées ici par la suppuration; il existe un grand nombre de foyers plus ou moins caséeux. Presque tous ont leur siège sous- la capsule, dans la substance corticale, mais on en voit quelques-uns entre la capsule et le rein, et d'autres dans l'intérieur de la capsule elle-même.

Bactériologie. — Le rein gauche s'étant déchiré au moment de l'extraction, n'a pas été l'objet d'une étude bactériologique.

Urètre. Le méat a été bouché avec du coton stérilisé immédiatement après la mort. Dans les lamelles du raclage de l'urètre on trouve la bactérie pyogène associée à des microcoques. Les cultures sont liquéfiantes.

Urine de la vessie. En lamelles, grande variété de bactéries. Par la méthode des plaques on isole la bactérie pyogène.

Urines du bassinet droit. Deux tubes de gélatine ensemencés par cultures directes, deux plaques de gélatine, enfin des tubes sont faits avec le pus provenant de différents abcès.

Tous ces ensemencements donnent la bactérie pyogène à l'état de pureté.

Coloré sur lamelles, le pus des abcès contient en assez grande quantité cette seule bactérie.

Des cultures du sang et des différents organes n'ayant pas été faites, on pourrait douter de l'infection générale, mais les lésions de diapédèse corticale finale, observées dans le rein gauche, nous autorisent à admettre cette infection ; cela est encore démontré par la localisation des lésions suppuratives dans le rein droit.

Résumé. — Ancien prostatique avec rein interstitiel par obstacle simple, sans grande dilatation et sans py élite : urines contenant le bacterium pyogenes, fièvre modérée ; cathétérisme traumatique ; forte élévation de la température ; mort en trente-six heures ; on retrouve dans le sang, les reins et les bassinets, treize heures après la mort, la bactérie pyogène ; les lésions du rein étaient celles d'une ancienne néphrite par dilatation simple che^ un vieillard ; sur ces lésions est venue se greffer une néphrite diffuse, avec lésions dégénératives de

l'épithéliumet infiltration par diapédèse du tissu conjonctif, aboutissant à la formation d'abcès miliaires observes à leur début.

S..., âgé de 71 ans, entré le 16 avril 1888, salle Saint-Vincent, lit ir1 7. Pas d'antécédents blennorrhagiques. 11 y a cinq ans, après avoir eu quelques difficultés dans la miction, le malade fut pris de rétention ; il entra à l'hôpital Cochin où on lui pratiqua plusieurs ponctions de la vessie. Il resta trois mois à l'hôpital.

Depuis cette époque le malade a toujours uriné avec difficulté, les urines ne sont jamais complètement claires. Parfois, sans cause bien déterminée, des douleurs rénales plus marquées à gauche sont survenues. Pas de coliques néphrétiques.

Tous ces phénomènes s'étant accusés dans ces derniers temps, le malade entre à Necker.

Au moment de son entrée, nous constatons une rétention incomplète sans grande distension : la vessie se vide mal et garde à peu près 80 grammes de liquide après la miction. Les mictions sont fréquentes, très pénibles et douloureuses.

L'urine (t,5oo grammes dans les vingt-quatre heures) est trouble, avec dépôt purulent abondant.

La vessie présente une contractilité très amoindrie.

La prostate est globuleuse, augmentée uniformément de volume. A l'explorateur on constate un allongement de la partie prostatique du canal et quelques inégalités à ce niveau.

Le rein droit est augmenté de volume ; on sent très bien le ballottement de ce côté. L'organe est sensible à la pression limitée dans la région lombaire. L'uretère droit est douloureux à la pression exercée au niveau de son point d'entrée dans le bassin.

Le rein et l'uretère gauches ne sont pas douloureux.

L'état général est médiocre : l'appétit très diminué, la langue humide. Température 38°. Le malade est légèrement athéromateux. Rien au cœur.

Pendant quelques jours il reste à l'hôpital et s'améliore un peu à la suite de l'évacuation vésicale et des lavages boriques.

Le 19, il présente, le soir, 390 de température, mais le lendemain il est bien; on éprouve pourtant quelques difficultés à le sonder.

Le 22, la sonde passant difficilement, le malade saigne pendant le cathétérisme fait par un externe à dix heures du matin. Vers midi il a un violent frisson, et le soir sa température monte à 4o°6.

Le 23 au matin, le malade est dans la stupeur, sa respiration est embarrassée ; sa langue, sèche, brunit au milieu.

La quantité d'urine a beaucoup diminué, elle est à peine de

400 gr., qui contiennent 2 gr. d'urée et une notable quantité' d'albumine floconneuse rétractile.

Maigre' l'emploi des injections sous-cutanées de bromhydrate de quinine, le malade empire ; le soir il a perdu connaissance, la respiration a pris le type de Cheyne-Stokes. La température est à 400.

A huit heures du soir, mort.

Autopsie des reins treize heures après la mort.

Rein droit légèrement augmenté de volume. Capsule détachée facilement, non épaissie. La surface de ce rein est partagée en lobes par des sillons très profonds, qui paraissent dus à la persistance d'un état congénital plus qu'à la néphrite interstitielle. Les lobes présentent des dépressions irrégulières, souvent ecchymotiques, tranchant, par leur teinte plus foncée, sur la couleur rouge sombre de l'organe. Par-ci par-là, on voit quelques petits kystes à contenu clair, dont le volume ne dépasse guère celui d'une tête d'épingle.

Vers la partie moyenne de la face antérieure, et surtout dans le tiers inférieur de la face postérieure, on voit de nombreuses petites saillies de couleur blanc gris, de la grosseur d'un grain de millet, ayant l'aspect de petits abcès miliaires crus. Si l'on pique une de ces saillies, on voit qu'elles ne contiennent pas de pus, et le microscope montre qu'elles sont formées par de la graisse.

A la coupe, ce rein apparaît rouge, fortement congestionné dans sa portion médullaire qui est bien rayonnée, et surtout dans la substance corticale, granitée.

Les artères présentent un léger degré d'athérome. Le bassinet à peine dilaté, contient de l'urine purulente. Ses parois sont très congestionnées et présentent de grandes ecchymoses.

Rein gauche, légèrement augmenté de volume; sa capsule est mince et facile à détacher. La surface du rein présente quelques sillons et trois ou quatre dépressions irrégulières, fragmentées, mais beaucoup moins que dans le rein droit. On y voit encore quatre petits kystes, dont le plus grand atteint le volume d'un petit pois.

A la coupe le rein est congestionné, les deux substances sont bien distinctes. La substance médullaire plus foncée présente des stries rayonnées. Dans une pyramide on voit, vers le milieu de sa hauteur, un point jaune, grand comme un gros grain de millet, formé par de la graisse. La substance corticale présente des stries blanchâtres.

Bassinet gauche non dilaté, contient des urines purulentes. Les parois sont très arborisées, de couleur ardoisée et présentent des ecchymoses nombreuses.

La suite de l'autopsie n'a pu être pratiquée.

Etude histologique. — Rein droit. Au niveau de la substance médullaire on note le développement du tissu conjonctif adulte qui