A IO-A

..g OBSERVATIONS

sépare 'es tubes. Les tubes collecteurs sont souvent dilatés et remplis par de petites cellules cubiques, indifférentes; quelques anses de Henle conservent leur épithélium normal; pour la plupart elles ont un revêtement formé par des cellules granuleuses ou en dégénérescence graisseuse. Un grand nombre de tubes collecteurs et d'anses de Henle présentent des cylindres granuleux: alors l'épithélium aplati l'orme une mince bordure autour du cylindre.

Dans la substance corticale, on voit des endroits dans lesquels les glomérules sont en transformation fibreuse plus ou moins avancée, et à ce niveau, quelques bandes conjonctives dissociant les tubes, mais ce sont là des lésions anciennes. Dans beaucoup d'endroits le tissu conjonctif lâche, à peine visible, normal, se trouve entre des tubes contournés, dont les épithéliums sont gonflés, sombres, fortement granuleux, à noyaux peu électifs pour les colorants, à limites indistinctes : souvent cet épithélium remplit la lumière du tube. Dans les points correspondants à ces lésions, les glomérules sont gonflés, le paquet vasculaire les remplit et l'on voit entre les capillaires intra-glomérulaires un grand nombre de noyaux fortement électifs. Il existe enfin dans ce rein des portions de la substance corticale où la lésion dominante consiste dans une infiltration embryonnaire, partant des capillaires, pour se répandre autour des glomérules et des tubes contournés ; par places, les cellules lymphatiques pénétrant dans l'intérieur du glomérule et des tubes qu'elles dilatent en refoulant leur épithélium contre la paroi. D'autres tubes, perdus dans ces foyers embryonnaires, sont à peine reconnaissables aux granulations et à la couleur jaune brun de leurs cellules. Dans quelques foyers la partie centrale dégénérée constitue du pus.

Le rein gauche présente des lésions analogues. Il n'y a pourtant pas de véritable abcès et l'infiltration embryonnaire, plus discrète, laisse mieux apprécier les lésions épithéliales.

Bactériologie (Autopsie de treize heures). — Dans l'urètre antérieur et dans l'urètre postérieur, l'examen sur lamelles montre quelques rares bactéries paraissant être le bacterium pyogenes.

Dans la vessie, bacterium pyogenes paraissant pur sur les lamelles.

Le bassinet gauche contient sur les lamelles la bactérie pure ; ce résultat est confirmé par les cultures.

Le rein gauche n'a pas cultivé. Le bassinet droit et le rein contiennent sur lamelles et en culture, la bactérie pyogène à l'état de pureté (bouillon, agar, gélatine).

Le sang pris dans la veine axillaire contient sur les lamelles quelques très rares bactéries bien visibles par le procédé de coloration de Lorler. Par l'ensemencement, ce sang donne une culture de bacterium pvogenes en points lenticulaires séparés, vérifiée pure.

Résumé. — Calculeux ; fièvre urineuse, tentative de lithotritie, grand accès fébrile, taille hypogastrique ; mort le quatrième jour par infection générale produite par le bacterium pyogenes, et par des microcoques; infection rénale combinée par ces deux microbes.

B..., âgé de cinquante-trois ans, entré le 3o janvier 1888, salle Civiale, lit n° 9.

Ce malade n'a jamais eu aucune affection du côté des voies urinaires. Pas de chaudepisse. La santé générale a toujours été très bonne jusqu'au début de l'affection actuelle.

Il y a quatre ans, il a commencé à sentir dans les reins des douleurs d'abord sourdes, puis exagérées par l'exercice, la marche, la voiture; ces douleurs n'ont jamais eu franchement le caractère de colique néphrétique.

Avec ces douleurs survinrent quelques troubles de la miction, puis les symptômes classiques des calculs vésicaux. Depuis un an, les douleurs rénales sont disparues.

Les urines sont habituellement assez claires. Elles contiennent pourtant un léger dépôt purulent. Elles ont été plusieurs fois teintées de sang.

Le canal est libre et assez large, sauf au méat.

Prostate normale. La vessie est douloureuse à la pression rectale ethypogastrique.Les reins sont indolents et non augmentés de volume. Le malade a été plusieurs fois sondé en ville et on a constaté la présence d'un calcul.

Avec l'explorateur métallique on sent un calcul unique, volumineux de cinq à six centimètres, probablement dur.

Lithotritie le ier février. La veille au soir, 3i janvier, le malade avait un peu de fièvre, 38° 6.

Un petit débridement du méat est nécessaire pour l'introduction du lithotriteur. La prise est faite aussitôt sur une pierre de cinq centimètres et demi, dure, et qui résiste à l'instrument et au marteau.

Les manoeuvres ne sont pas poussées plus loin et la taille hypogastrique est fixée au samedi 4 février, devant l'échec de lithotritie. Le jour de cette tentative de lithotritie, le malade est pris dans l'aprèsmidi, d'un violent frisson, d'un grand accès fébrile; le soir sa température atteint 4102. Sueurs profuses, langue sèche, abattement : cathétérisme et lavage borique de la vessie.

Le lendemain 2, état toujours sérieux, température à4o08. Dans la journée cet accès prolongé se termine et la température retombe à 370 2.

Le 3, état assez médiocre; la température à "ij°2, le matin, et

,,s OBSERVATIONS

- a le soir. L'urine est légèrement trouble, uniformément louche. Le malade depuis hier vide incomplètement sa vessie. Cathétérisme et lavage borique deux fois par jour.

Le 4. température à 3y°4, état assez satisfaisant. La taille hypogastrique est pratiquée. Ballon rectal 400 grammes, vessie 400 grammes, 'l'aille facile sans accident. Extraction d'un gros calcul de 82 grammes, unique, dur, avec une mince chemise phosphatique.

La muqueuse vésicale, examinée après la taille, est rouge et fongueuse au trigone. Suture incomplète de la vessie, drainage ordinaire ; suture parallèle en étage. Le soir 39°2, état assez bon, l'urine est claire, les tubes fonctionnent bien ; la langue est un peu sèche.

Le 5, état médiocre, fièvre persistante, 4o°2, 3708.

Le 6, état stationnaire, température 3o,0, langue sèche, pouls très rapide. Dypsnée marquée; le malade est abattu.

Le 7, la situation s'aggrave, la température reste à 390, le malade a eu du délire dans la nuit, la dyspnée est vive. Anxiété. On constate les signes d'une congestion prononcée de la base du poumon gauche. Le pansement est défait et remplacé ; l'état local est parfait, les urines sont claires.

Le 8, délire, le malade s'est levé dans la nuit, tous les symptômes se sont aggravés. Il se plaint d'une vive douleur dans la jambe gauche, et on trouve un empâtement profond dans le mollet. Le soir, collapsus, pouls petit, irrégulier, température à3o,°.

Mort le 9 à cinq heures du matin.

L'autopsie de l'appareil urinaire est faite par la plaie de la taille agrandie, huit heures après la mort. Les reins, la rate, et un morceau de foie sont ainsi enlevés.

Les deux reins présentent un aspect extérieur et des lésions identiques. Ils sont gros, pâles, mous et friables. La capsule se décortique très facilement. La teinte générale de la surface est d'un gris jaunâtre, marbrée de taches rouges, d'un piqueté ecchymotique très fin, et de zones jaunâtres, d'infiltration purulente. En outre, il existe à la surtace, dans les deux reins, plusieurs points saillants d'un blanc jaunâtre franc (abcès miliaires corticaux sous-capsulaires).

A la coupe, les lésions des deux reins sont identiques encore. La substance corticale est notablement diminuée d'épaisseur. La substance médullaire a gardé son volume normal à peu près.

Dans la substance corticale existent de très nombreux abcès miliaires disséminés, présentant tous les degrés de développement : abcès infiltrés et crus, punctiformes; pus collecté en gouttelettes. La substance pyramidale est rayonnée de traînées jaunâtres divergentes, d'infiltration purulente.

Du côté droit, le bassinet et l'uretère sont à peine dilatés, légèrement e'paissis. Leur muqueuse a sa coloration normale avec quelques arborisations vasculaires.

A gauche, le bassinet est plus dilaté, plus épaissi, coloré en gris ardoisé, avec des ecchymoses multiples. L'uretère est dilaté notablement et épaissi. L'urine contenue dans les bassinets est louche, chargée de flocons.

La rate et le foie ont leur aspect normal ; consistance un peu molle.

Étude histologique. — Les deux reins sont atteints de néphrite suppurée diffuse et présentent des lésions analogues à celles qui ont été décrites chez d'autres malades ; infiltration embryonnaire, destruction des cellules épithéliales qui participent à la formation du pus, etc. Remarquons seulement que dans la substance médullaire les lésions sont peu marquées, tandis que la plus grande portion de la substance corticale est complètement détruite. Il existe un léger degré de sclérose ancienne plus visible vers le sommet des pyramides.

Bactériologie. — Urine recueillie dans la vessie pendant la vie montre associés la bactérie et le streptocoque pyogène.

L'urine dit bassinet contient les mêmes organismes.

Les abcès miliaires rénaux semblent, à l'examen sur les lamelles, ne contenir que la bactérie pyogène en grande abondance, sauf l'un d'eux où il paraît exister quelqu'autre bactérie. Les cultures permettent d'isoler la bactérie qui, pendant les premiers jours, pousse seule; plus tard, il y a eu une liquéfaction secondaire.

Sur les coupes du rein nous avons constaté, dans un foyer situé près de la pointe d'une pyramide, la présence de quelques mono et diplocoques. Évidemment il faut attribuer à ces microcoques la liquéfaction secondaire observée dans les cultures.

Le sang pris dans la veine axillaire donne, à la culture, la bactérie pyogène associée à une autre bactérie.

Le foie donne une culture liquéfiante, de laquelle on peut isoler des coques, la bactérie pyogène, et un autre bâtonnet.

La rate n'a été ensemencée que sur un tube, elle donne le bacterium pyogenes.

Résumé. — Rétréci, prostatique ; type de néphrite ascendante suppurée rayonnante ; la lésion rénale est produite par une infection combinée du bacille liquéfiant, déjà mentionné, et de la bactérie pyogène ; la mort est due à l'insuffisance rénale et à l'infection générale (embolies microbiennes); pas de fièvre (vieillard de 68 ans).

IjO OBSERVATIONS

P..., âgé de 68 ans, entré le 28 août 1888, salle Civiale, lit no 6.

Chaudepisseà 28 ans, pas de symptômes de rétrécissement. Depuis un an, il a quelquefois des hématuries légères qui paraissent provoquées par la fatigue, et se montrent irrégulièrement. Depuis le 6 mars, phénomènes de prostatisme à la première période. Pas de rétention, pas d'incontinence. La miction est légèrement douloureuse.

Examen : Urètre postérieur, un peu de pus ; urètre long, vessie vaste, ne se vide pas complètement. Prostate volumineuse, reins non douloureux : ne sont pas perçus au palper. Uretères non douloureux à la pression.

Exploration métallique (par M. Kirmisson).

Beaucoup de pus dans l'urine. Cachexie profonde.

Il a peu de fièvre. Pas d'appétit. Lavages boriques sans amélioration. Urines fétides.

Mort par cachexie, le 7, à 1 1 heures du soir.

Autopsie des reins, sei^e heures après la mort.

Rein gauche. Gros, lisse, de couleur violacée, marbré de points ôlancs, qui répondent à des abcès corticaux non ramollis. Il pèse 3i5 grammes y compris le bassinet et l'urine qui y est contenue. 226 grammes sans bassinet.

La capsule très vascularisée, opaque en arrière, est mince, lisse, transparente partout ailleurs; elle adhère au tissu du rein.

Malgré la dilatation du bassinet et l'érosion de quelques pyramides, la substance rénale, au lieu d'être aplatie, est hypertrophiée.

Cette hypertrophie porte presque exclusivement sur la substance corticale, y compris les colonnes de Bertin. L'ensemble de la coque rénale a trente-deux millimètres dans son point le plus épais, et deux centimètres au niveau des calices les plus dilatés. Dans la coupe on voit, sur un fond lardacé, des stries rouges et blanc-grisâtres rayonnées qui dessinent les tubes dans les pyramides, et s'étendent en droite ligne de celle-ci à la surface du rein. Il existe en outre quelques abcès ramollis, dont le plus grand est un peu plus gros qu'un grain de millet. Ils existent dans la substance corticale sus et interpyramidale. Dans une étendue de un centimètre carré la substance corticale sous-capsulaire présente une teinte hémorragique foncée.

Les pyramides, bien distinctes de la substance corticale, présentent leur sommet érodé, quand elles sont au centre de l'organe, tandis qu'elles conservent leur pointe arrondie vers les extrémités du rein.

Le bassinet gauche est très dilaté, arborisé, contenant de l'urine

OBSERVATIONS l5l

purulente très fétide, mais ses parois sont minces et souples, demitransparentes.

L'uretère présente des altérations semblables; il a la grosseur d'une plume à écrire.

Le rein droit, énorme, pèse avec le bassinet et l'urine contenue 5oo gr., 340 gr. sans le bassinet. Il est lisse, régulier, présentant par places l'aspect marbré du rein gauche, mais on voit en outre de grandes étendues de la surface de couleur blanc gris uniforme. Dans un point de la surface, en arrière, on voit un petit lipome, formé aux dépens d'une capsule surrénale accessoire ; il a le volume d'une petite noisette. La capsule mince n'adhère pas au parenchyme; elle laisse voir par transparence les abcès miliaires crus, qui donnent l'aspect marbré et quelques petits abcès ramollis. Deux de ces dernières atteignent le volume d'une lentille.

A la coupe, ce rein a un aspect lardacé remarquable. Par places, une grande tache gris blanchâtre comprend les deux substances, qui cependant restent distinctes.

Dans d'autres endroits on voit cet aspect strié, mélangé de gris et de rouge, qui dessine les tubes des pyramides et les collecteurs interlobulaires, signalé dans le rein gauche. Dans ces dernières portions, quelques rares abcès miliaires ramollis.

L'hypertrophie porte sur les deux substances, quoiqu'elle soit plus marquée dans la substance corticale, surtout dans les colonnes de Bertin.

Le sommet des pyramides est érodé, l'area cribosa très irrégulier.

Le bassinet droit très dilaté ainsi que les calices, contient de l'urine purulente et fétide. Les parois sont minces, souples et très arborisées.

L'uretère est semblable à celui du côté opposé.

Les artères rénales et leurs branches sont un peu athéromateuses ; quelques vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.

Suite de l'autopsie, trente heures après la mort.

Poumons emphysémateux, traces de tubercules atrophiés aux deux sommets ; adhérence totale de la plèvre droite.

Cœur énorme, graisseux : athérome valvulaire très marqué ; plaques légères d'athérome sur l'aorte ; pas de lésions d'orifice.

Intestins et autres viscères, rien.

Estomac. — Congestion légère, il est un peu digéré, mais il n'y a pas d'ulcération proprement dite.

Foie un peu graisseux, ne paraît pas amyloïde.

Appareil urinaire. — Grosse prostate sénile.

Vessie spacieuse et injectée ; en somme rien de notable.

Etudf. histologique. — Rein gauche. Substance corticale. Le'sions variables suivant les endroits : i° portions où le parenchyme est détruit ; dans une masse d'éle'ments embryonnaires, case'eux, mal colorés, on distingue des cordons sinueux plus foncés qui répondent aux tubes contournés, dont l'épithélium n'est plus distinct; 2° portions moins altérées, dans lesquelles des bandes rosées de tissu conjonctif séparent de tubes dilatés, à épithélium nucléaire, encore distinct pour quelques-uns, desquamé ailleurs, et formant une masse granuleuse qui remplit le conduit. Dans ces endroits, les glomérules sont hvpertrophiés, leur capsule est peu épaisse, le bouquet vasculaire contient un grand nombre de noyaux interstitiels, et quelques-uns présentent une prolifération desquamative de leur épithélium ; 3° il existe des zones de transition où l'on voit des foyers d'infiltration dont les cellules sont encore distinctes.

La substance médullaire est d'une façon générale mieux conservée, il existe pourtant des portions où elle est détruite. Presque partout, on voit un tissu conjonctif peu dense, parcouru par des vaisseaux dilatés et des tubes plus ou moins atrophiés. Quelques canalicules sont dilatés et leur épithélium mal limité, granuleux, remplit la lumière; autour de ces tubes dilatés on voit souvent des foyers d'infiltration. Par l'étude des coupes transversales, on voit, mieux que par les coupes en long, qu'un grand nombre de canalicules sont conservés.

Un point frappant dans l'étude de ce rein est la dilatation des capillaires, aussi bien dans la substance corticale que dans la portion médullaire. Dans la partie la plus superficielle du rein, ils forment de véritables petits sinus anastomosés. De grandes portions du rein sont infiltrées par des foyers hémorragiques ; les globules se répandent de préférence autour des glomérules, mais un grand nombre de ceux-ci présentent des hémorragies internes produites parla déchirure des capillaires glomérulaires.

Rein droit. Néphrite suppurée diffuse, plus avancée presque partout : les lésions de ce rein répondent à celles décrites dans la première portion de la substance corticale du rein gauche ; elles sont semblables à celles du rein de l'observation I, mais plus avancées.

La substance médullaire est un peu mieux conservée, on voit encore quelques tubes conservant en partie leur structure, quoique contenant des cellules épithéliales atrophiées.

Bactériologie. — Rein gauche. Sur deux tubes inoculés avec le parenchyme de ce rein, la bactérie pyogène est à l'état de pureté dans un tube, tandis que dans le second, elle se développe, associée à un grand nombre de microcoques; peut-être même existe-t-il une

autre bactérie. Dans les lamelles nous avions de'jà constate', dans un abcès miliaire, la présence simultanée de quelques rares microcoques associés à la bactérie.

Les urines du bassinet contiennent des masses énormes formées par des bâtonnets et des microcoques.

Rein droit. A l'examen sur lamelles, les abcès miliaires de ce rein paraissent ne contenir que la bactérie pyogène, mais parla culture on voit que, dans ces abcès et dans le parenchyme, il existe des microcoques semblables à ceux du rein gauche.

Urines du bassinet semblables à celles du rein gauche.

Sur les coupes des deux reins colorés par le Weigert, après l'action du liquide de Millier, on voit un exemple frappant d'infection combinée. Certains tubes sont remplis de bacterium pyogenes, tandis que, à côté, on en voit d'autres plus nombreux, qui contiennent ce fin bacille liquéfiant que j'ai déjà mentionné. En étudiant la substance corticale, on voit des embolies microbiennes nombreuses siégeant de préférence près des glomérules ; elles sont formées les unes par le bacterium, les autres par le petit bacille, et ces dernières sont les plus nombreuses. On peut donc en conclure qu'il existe ici une infection combinée, se faisant à la fois par la voie ascendante et par la voie circulatoire (PI. I, fig. 5).

Résumé. — Cancer de la vessie : rétrécissement de l'urètre ; dilatation rapide du rétrécissement ; infection combinée parle bacterium pyogenes et un autre bacille; mort; abcès prévésical à microbes variés : bassinet et abcès rénaux ne contenant que les deux organismes mentionnés.

X... entre en avril 1888 dans le service de M. le professeur Le Fort, salle Malgaigne. On diagnostique un rétrécissement urétral et la dilatation brusque est pratiquée. A la suite surviennent des accidents fébriles infectieux et le malade meurt.

A i.'autopsie, quarante heures après la mort, gros cancer de la vessie (1) siégeant au sommet et à la face antérieure de l'organe: abcès pré-vésical considérable. Absence congénitale du rein gauche. Le rein droit, entouré d'une couche de graisse légèrement adhérente, est gros, de couleur rouge sombre, et criblé de petits abcès miliaires crus. A la coupe on voit de nombreux petits abcès miliaires crus dans la substance corticale, et des traînées purulentes plus marquées dans la portion médullaire.

(1) Cette pièce a été présentée à la Société anatomique par notre collègue Thiéry.

Histologie. — Le rein présente les caractères ordinaires d'un rein de ne'phrite à la fois ascendante et descendante. Il est à remarquer que les glomérules présentent un volume considérable, ce qui est en rapport avec l'absence congénitale du rein gauche.

Bactériologie. — Les cultures de l'abcès pré-vésical contiennent des microcoques et des bacilles variés.

L'urine du bassinet paraît sur les lamelles ne contenir que la bactérie pyogène, mais à la culture on voit en outre un autre bacille plus petit, plus grêle, liquéfiant la gélatine.

Les abcès miliaires présentent les mêmes caractères : pureté apparente sur les lamelles ; association au bacille liquéfiant dans les cultures. L'étude des coupes colorées par le Weigert simple font voir que ces petits bacilles sont surtout abondants dans la substance pyramidale.

Résumé. — Prostatique et calculeux ; infection ascendante simple des reins; sclérose consécutive produite par le bacterium pyogenes trouvé à l'état de pureté dans les reins; pas de microbes dans le foie, dans la rate ni dans le sang; mort subite par congestion pulmonaire.

B..., âgé de 70 ans, entré le 23 février 1888, salle Saint- Vincent, no 5.

Blennorrhagie à vingt ans. Il y a deux ans, mictions fréquentes, longues et pénibles : rétention d'urine, puis il fut obligé de se sonder pendant un mois. Les mêmes symptômes, plus caractérisés cette fois, sont revenus, et à la suite d'une nouvelle rétention, le malade entre à Necker. Pas de fièvre. A l'examen on constate : Urètre libre ; la portion prostatique est très allongée ; l'explorateur ramène un peu de pus. Vessie distendue, ne se vidant pas, non sensible à la pression. Le malade est sondé quatre fois par jour. Uretère non sensible à la pression abdominale. Reins non sensibles à la pression : le rein gauche est volumineux, mais on ne sent pas le ballottement. Polyurie (4 litres), urine trouble avec dépôt purulent, contenant, par litre, 3 gr. 85 d'urée, 7 gr. 65 de sucre et des traces d'albumine. La prostate est grosse, dure, le lobe droit est un peu plus volumineux. Rien à noter dans l'appareil génital. Athérome artériel généralisé : cœur sain. L'état général est bon, pas de fièvre, peu d'appétit, langue étalée, blanche, humide.

Par l'explorateur on constate la présence de plusieurs calculs logés dans le bas-fond de la vessie.

OBSERVATIONS IDD

Le 14 mars, lithrotritie avec toutes les pre'cautions antiseptiques : la vessie étant devenue intolérante, M. Guyon remet à une séance ultérieure la fin de l'opération. Dans la dernière prise, la vessie se contractant beaucoup, un petit lambeau de la muqueuse est arraché par le lithotriteur. Sonde à demeure; lavages boriques toutes les deux heures. La température reste à 370 ; tout allait bien, quand le huitième jour, la sonde à demeure fut retirée à dix heures du matin. A une heure du matin, le malade mourut subitement après avoir présenté une dyspnée extrême.

Examen des urines pendant la vie :

Réaction acide. Albumine, traces à tous les examens. 29 février 4 lit. Urée 3 gr. 85. Par vingt-quatre heures i5 gr. 40 3 mars 4 1/2 — 5 gr. 12. — 23 gr. 04

6 mars 3 — — 7 gr. — 21 gr.

7 mars 3 — — 7 gr. 20 — 21 gr. 60 Sucre dosé le 3 mars, 7 gr. 65 par litre.

Autopsie. — Rein gauche enlevé quatorze heures après la mort, par un temps de neige ; les viscères sont encore chauds. Ce rein est gros, il pèse 270 grammes.

La capsule, normale, se détache facilement. La surface rénale est rouge granité ; de longs sillons peu profonds la partagent en lobes. Par-ci, par-là, il existe des points déprimés plus pâles. Sur la face antérieure on voit un sillon transversal qui sépare les deux tiers inférieurs du tiers supérieur, occupé presque en entier par un gros kyste multiloculaire, à loges communicantes. Ce kyste s'étend de la capsule qu'il soulève, jusqu'au bassinet dont il est séparé par un tissu conjonctif lâche, il contient un liquide clair, sans éléments figurés. La paroi très mince est lisse dans sa surface interne, adhérente au tissu rénal par sa surface externe.

A la coupe, la substance corticale, très congestionnée, apparaît peu diminuée d'épaisseur, elle est bien distincte de la portion médullaire, sauf au niveau de la pyramide précédant le grand kyste, où les deux substances se trouvent confondues. A ce niveau, on voit un seul petit abcès miliaire. Disséminés dans la coupe, on voit plusieurs petits kystes à contenu clair ou puriforme par desquamation épithéliale. Le bassinet est dilaté et très congestionné. L'uretère, gros comme une plume à écrire, présente des parois légèrement épaissies.

Le rein droit enlevé trente-deux heures après la mort pèse 200 grammes. La capsule, normale, se détache facilement. A la surface, quelques étoiles de Verheyen tranchent sur le fond gris rouge de l'organe. Disséminées un peu partout se voient quelques cicatrices déprimées, irrégulières ; enfin, on distingue quatre ou cinq petits

kystes dont la grosseur varie d'un grain de millet à un petit pois. A la coupe, le rein congestionné laisse écouler du sang. Les deux substances sont bien distinctes et leurs proportions sont conservées. Bassinet non dilaté, contenant une petite quantité d'urine puriforme. Uretère un peu plus gros qu'à l'état normal ; ses parois, ainsi que celles du bassinet, sont un peu épaissies.

Vessie à capacité augmentée, présente les lésions de la cystite pseudo-membraneuse, étendues à toute la muqueuse, sauf au niveau du bas-fond où logeaient les calculs. Dans ce point, la muqueuse est lisse et une ecchymose peu étendue marque l'endroit blessé par le lithotriteur. Ouvertures urétérales non forcées.

Prostate très hypertrophiée.

Cœur gros, flasque.

Poumons très congestionnés, ecchymoses.

Étude histologique. — Rein droit. — C'est un rein scléreux ordinaire, avec distribution irrégulière de la sclérose. A remarquer quelques foyers embryonnaires dans les coupes de la substance corticale. Des étendues assez considérables de cette portion ont subi la dégénérescence muqueuse du tissu interposé en larges bandes aux tubes urinifères. L'épithélium des canaux contournés est très granuleux, à limites cellulaires effacées, en partie graisseux. Un grand nombre de glomérules présentent l'atrophie fibreuse, d'autres sont hypertrophiés par compensation. Dans la substance médullaire les altérations sont semblables : sclérose avec tubes rétrécis ou dilatés ; altération muqueuse de certaines portions de ce tissu fibreux.

Les artères sont scléreuses ; les faisceaux musculaires péri-vasculaires qui les accompagnent sont souvent en dégénérescence granuleuse.

Rein gauche, lésions analogues, mais il existe quelques abcès microscopiques.

Bactériologie. — Rein gauche (enlevé quatorze heures après la mort). L'abcès miliaire examiné sur lamelles contient une grande quantité de bacterium pyogenes, à formes petites et moyennes ; on ne voit pas d'autres bactéries. Ce résultat est confirmé par les cultures qui restent pures de microbes étrangers. Dans les coupes du rein on retrouve la bactérie dans l'intérieur de quelques canalicules.

L'urine du bassinet contient la même bactérie à l'état de pureté, comme le démontrent les lamelles et les cultures.

Rein droit (enlevé trente-deux heures après la mort). Les cultures faites par piqûre du parenchyme donnent la bactérie pyogène à l'état de pureté. Même constatation pour l'urine du bassinet droit.

Sang, rate, foie. Cultures négatives.

Il s'agit donc d'une infection localisée à l'appareil urinaire

OBSERVATIONS ibf

Résumé. — Vieux rétréci, fistules ; reins ne présentant que de petites \ones de sclérose avec des portions d'hypertrophie compensatrice. Infection combinée par le bacterium pyogenes ; et, probablement par des microcoques; prolifération de iépithélium avant la formation du pus; néphrite suppurée avec abcès miliaires ; mort de pneumonie des vieillards.

B..., âgé de j5 ans, entré en février 1888, salle Civiale, n° 10. A l'âge de 16 ans, ce malade avait eu une blennorrhagie, mais il ne souffre des voies urinaires que depuis trois ans. A cette époque il est tombé à cheval sur un tonneau, et ce n'est qu'un mois après que le malade présenta quelques hématuries et des symptômes de cystite. Six mois après la chute, il est entré à Necker, où on constata un rétrécissement urétral et une légère hypertrophie de la prostate. La dilatation fut poussée jusqu'au 40 Béniqué. Depuis, le malade ne s'était plus sondé jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital. A l'examen on constate la présence de plusieurs fistules périnéales qui se seraient formées depuis un mois.

L'urètre n'admet qu'une bougie n° 6. La prostate est à- peine un

peu grossie. La vessie se vide assez bien. Les reins ne paraissent pas

augmentés de volume, pourtant du côté droit on perçoit le ballottement.

Urines troubles, purulentes, albumineuses, contenant des cylindres

granulo-graisseux. Pas de fièvre.

Urétrotomie interne — le 22 février ; quelques jours après, il se forme un abcès périnéal. Le 12 mars, le malade va mieux, il garde à demeure une sonde n° 18. Le 17, il est pris de pneumonie et meurt le 20 mars, n'ayant présenté qu'une légère élévation de la température.

Autopsie, trente heures après la mort, par un temps très froid. Bon état de conservation. Le rein droit présente son volume normal. La capsule non épaissie se détache facilement du rein, dont la surface à peine lobulée présente une couleur rouge un peu marbrée ; à la coupe la substance corticale, plus pâle que la substance médullaire, présente une épaisseur de huit à dix millimètres ; par places, elle est un peu plus mince. La substance médullaire est rouge foncé ; on y voit quelques abcès, gros comme un grain de chènevis, allongés dans le sens des tubes, ils contiennent un pus blanc, crémeux.

Le bassinet non dilaté est finement arborisé, il ne contient qu'une très petite quantité d'urine trouble. L'uretère est sain.

Le rein gauche est un peu plus petit que le droit. La capsule non adhérente est surchargée de graisse. La surface du rein à peine lo-

bulée, présente une couleur rouge pâle, parsemée d'une infinité de petits points blancs, qui, à la coupe, répondent à des traînées purulentes. On ne voit que quelques rares petits abcès, contenant du pus liquide.

A la coupe, la substance corticale présente son épaisseur normale, sauf au niveau des sillons séparant les lobules, où elle se trouve réduite à trois ou quatre millimètres. On y voit quelques kystes transparents, dont les plus volumineux égalent la grosseur d'un petit pois. Partout disséminés dans les deux substances corticale et médullaire, se voient de petits abcès, presque tous crus, quelques-uns ramollis. Le bassinet est un peu dilaté, il est finement arborisé, et contient une petite quantité d'urine purulente, à réaction neutre.

L'uretère est un peu gros. La vessie surchargée de graisse, est d'une capacité exagérée; elle présente quelques ulcérations au niveau du bas-fond.

Prostate légèrement hypertrophiée. Urètre, rétrécissement bulbaire communiquant avec les fistules. Poumons, pneumonie suppurée double.

Etude histologique. — Rein droit. Néphrite diffuse suppurée, dans un rein dont quelques départements seuls sont atteints de sclérose ancienne, les autres étant hypertrophiés. Dans la substance médullaire on voit un développement anormal du tissu conjonctif; par places les tubes sont rétrécis, un grand nombre sont dilatés et remplis de cellules arrondies ; quelques-uns de ces tubes sont entourés d'un manchon allongé, formé par des leucocytes. Dans la substance corticale on voit quelques rares zones sclérosées présentant les lésions habituelles, et plus ou moins infiltrées de leucocytes. D'autres portions contiennent des tubes dilatés, à cellules larges et hautes, très granuleuses, souvent desquaméeset des glomérules hypertrophiés. Entre les tubes et dans leur intérieur, il existe un grand nombre de leucocytes. Dans d'autres parties les foyers de suppuration ont complètement détruit le parenchyme du rein.

Le rein gauche présente des lésions analogues, mais l'infiltration embryonnaire est plus jeune. On voit très nettement dans ce rein que les lésions épithéliales sont de deux ordres : un grand nombre de tubes, entourés par quelques globules blancs, présentent des cellules dont le noyau se colore vivement et dans leur intérieur il existe d'autres cellules épithélioïdes présentant ce même caractère ; il semble donc que les cellules épithéliales prennent une part active à la formation embryonnaire. D'autres tubes subissent au contraire des lésions de dégénérescence épithéliale pure et entre eux on ne voit pas de leucocytes. Parfois, on voit entre les tubes proliférants actifs, la coupe d'un ou deux de ces canalicules à épithélium dégénéré.

Nous pensons que les tubes de la première variété réagissent contre l'irritation directe produite par le microbe, tandis que les autres se trouvent altérés dans leur nutrition par insuffisance d'apport sanguin due à la compression des capillaires.

Bactériologie. — Rein gauche. L'urine du bassinet contient à l'examen sur lamelles des bactéries nombreuses ; coques et bâtonnets, dont le bacterium pyo gènes.

Les abcès miliaires paraissent à l'examen sur lamelles ne contenir que le bacterium pyogenes : les cultures liquéfient au bout de quelques jours dans leur partie supérieure. La bactérie est isolée en ensemençant la partie inférieure non liquéfiante de la tige.

Rein droit. Les abcès miliaires médullaires ne contiennent pas d'autre organisme que la bactérie pyogène, comme cela est démontré par les cultures typiques.

Ce malade étant mort d'une pneumonie, on explique que certains abcès, ceux de la région médullaire, produits par l'ascension des microbes du bassinet, contiennent la bactérie pyogène à l'état de pureté, tandis que d'autres abcès, ceux de la région corticale, probablement emboliques, la montrent associée à des microcoques. Nous avons eu affaire à une infection mixte.

Résumé. — Rétréci, dilatation brusque du rétrécissement, prostatite et phlébite périprostatique; infection générale par le streptocoque ; broncho-pneumonie, phlegmons multiples; streptocoque pur, retrouvé dans tous les organes par les cultures; dans les vaisseaux du rein ils sont en outre visibles par les coupes ; les lésions rénales sont celles d'une néphrite diffuse épithéliale peu avancée; les glomérules sont atteints ; le tissu conjonctif est sain.

G..., 41 ans, entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Pierre, n° 49, le i5 février 1888. (Service de M. le professeur Le Fort.)

Ce malade, atteint d'un ancien rétrécissement, n'avait jamais présenté avant son entrée à l'hôpital, d'accidents généraux fébriles. Il est soumis à la dilatation rapide et, à la suite de cette opération, saignement anormal assez abondant, frissons, fièvre. Signes de broncho-pneumonie double. Il est passé en médecine le 2 mars ; le 3, apparition de deux plaques phlegmoneuses, l'une à l'avantbras, l'autre à la cuisse. Passage en chirurgie, salle Saint-André, n° 7 (4 mars). Fièvre vive continue entre 390 et 40». Signes de bronchopneumonie double; sueurs profuses; langue sale; diarrhée abondante ; état typhique très grave

IÔO OBSERVATIONS

Miction facile ; urine louche, charge'e de filaments purulents et très albumineuse.

Le 8, large incision d'un foyer de suppuration sous-cutanée à l'avant-bras gauche. Le 9 au soir, mort.

Autopsie. — Le 10 au matin, dix-sept heures après la mort. Poumons congestionnés, très splénisés aux bases. Cœur, rate, foie sains à l'œil nu.

Les reins ne présentent pas de lésions bien manifestes. Ils ont leur volume normal, et leur aspect extérieur n'offre rien de particulier.

A la coupe, légère congestion et tuméfaction de la substance corticale. Nulle part il n'existe de foyers ecchymotiques, d'infarctus, ni d'abcès. Les bassinets ne sont pas dilatés, ils contiennent une petite quantité d'urine louche avec des flocons blanc jaunâtre. Les deux uretères sont sains, ni dilatés, ni enflammés. La vessie est peu altérée, de volume moyen ; à peine sa muqueuse est légèrement vascularisée en quelques points.

Les embouchures des uretères sont saines. L'urine contenue dans la vessie est trouble et floconneuse, pas franchement purulente.

L'urètre antérieur est sain, le rétrécissement siège à la région bulbaire. Le calibre du canal est peu diminué, mais ses parois sont notablement épaissies et indurées. La muqueuse en ce point est visqueuse, irrégulière, vascularisée , mais point ulcérée.

L'urètre profond est rempli de pus.

La prostate est tuméfiée dans son ensemble, irrégulièrement bombée. Par la pression on fait sourdre, dans le canal, du pus en abondance, qui sort en gouttelettes des orifices glanduleux rangés sur la paroi inférieure de chaque côté du frein. Le lobe gauche de la prostate est entièrement détruit par une cavité purulente volumineuse, largement ouverte dans l'urètre. Plusieurs autres abcès prostatique plus petits.

Les veines du plexus de Santorini sont volumineuses et remplies de pus blanc crémeux qui coule en grosses gouttes à la section des vaisseaux et par la pression. La veine dorsale profonde de la verge présente les mêmes abcès. Les plexus veineux latéraux]de la prostate sont simplement gorgés de sang, avec quelques petits caillots.

Du côté droit, on voit partir du voisinage de l'urètre une fusée purulente qui s'étend jusque dans les adducteurs, au voisinage de leurs insertions. Les muscles sont criblés de petits foyers purulents, disséminés et parcourus par des traînées purulentes intra-musculaires ; sous le ps'oas, il existe une petite collection purulente qui est

OBSERVATIONS I b 1

en communication avec l'articulation de la hanche par une perfora.tion de la capsule L'articulation paraît saine d'ailleurs.

Étude histologique. — Ces reins, qui paraissent sains à l'œil nu, présentent les lésions type d'une néphrite descendante, à prédominance épithéliale très marquée.

Dans la substance corticale, on voit encore des portions presque saines où toute l'altération se résume en l'état trouble des cellules dont le noyau arrondi est bien visible. Pas de lésions interstitielles.

Presque partout les lésions sont plus avancées, les cellules sont devenues fortement granuleuses, à limites peu ou pas distinctes, à noyau mal indiqué, la lumière des tubes est remplie de granulations et parfois de cellules desquamées. Le tissu qui sépare les tubes est parfaitement normal, c'est à peine si l'on rencontre quelques rares leucocytes. Les glomérules présentent une mince capsule doublée d'un endothélium souvent proliféré, desquamée. Entre la capsule et le paquet vasculaire on rencontre souvent un petit épanchement sanguin.

Dans la substance médullaire, les lésions épithéliales existent aussi, mais on voit un bien plus grand nombre de tubes sains.

Les vaisseaux de ce rein présentent leur structure normale ; beaucoup sont oblitérés par de petits caillots dans lesquels on voit, par la méthode de Weigert, les streptocoques cause de la maladie; les chaînettes infiltrent leurs parois.

Bactériologie. — Des recherches bactériologiques ont été faites du vivant du malade dans les urines, sur le contenu de l'urètre et sur le pus du phlegmon; elles ont été complétées à l'autopsie.

Les urines de la vessie contenaient deux organismes, l'un très abondant en microcoques rarement isolés, le plus souvent groupés en chaînettes, quelquefois en amas irréguliers.

L'autre; une petite bactérie, courte, ovoïde, très rare. Ces deux micro-organismes sont très faciles à constater par l'examen direct.

Le streptocoque en extrême abondance infiltre les amas purulents qui nagent dans l'urine sous forme de flocons fins. Par la culture ce microbe est isolé.

L'urine du bassinet recueillie à l'autopsie ne contient que ce streptocoque dont elle a fourni une culture pure.

Le liquide muco-purulent recueilli pendant la vie dans le canal de l'uretère, contient seulement le microcoque en extrême abondance sous forme de belles chaînettes et d'amas volumineux. Le pus du phlegmon du bras contient le streptocoque à l'état de pureté et en grande abondance.

i ,e pus de l'abcès prostatique et des veines périprostatiques ne contient e'galement que cet organisme. (Examen direct : lamelles nombreuses.)

Enfin des cultures faites avec les parenchymes du rein, du foie, de la raie, du poumon, et le sang recueilli dans les veines jugulaires, ont toutes donné le streptocoque à l'e'tat de pureté.

Dans les coupes du rein, colorées par la méthode de Weigert, on retrouve le streptocoque dans l'intérieur des caillots contenus dans les vaisseaux, on voit aussi quelques chaînettes infiltrant les parois de ces vaisseaux.

Cet organisme, qui cultive lentement et faiblement sur la gélatine, reste solide.

Sur le bouillon à l'étuve à 3o°, sa culture est belle et rapide. Le bouillon n'est pas troublé, et en dehors se dépose sur la paroi déclive du vase une fine poussière grisâtre.

Ces caractères permettent d'affirmer qu'il s'agit bien du streptocoque pyogène, cause fréquente des infections chirurgicales. La constatation de cet organisme dans les urines et à l'état de pureté dans les foyers purulents péri-urétéraux, et à distance dans le sang et les divers parenchymes, permet d'affirmer que ce malade a succombé à une infection générale qui a eu son point de départ dans l'urètre. La dilatation du rétrécissement en a probablement été la cause en créant une porte d'entrée.

Résumé. — Le nommé B... s'est empalé en tombant, et présente un hypospadias acquis ; il est en outre calculeux avec cystite ; taille périnéale par dilatation: pyélonéphrite suppurée double; mort cachectique sans fièvre ; autopsie des reins treize heures après la mort: urétrite et pyélite doubles, reins sclérosés, le droit présentant quelques abcès miliaires.

Bactériologie. — Les deux bassinets contiennent un grand nombre d'organismes coques et bactérie pyogène associés (lamelles et cultures).

Les abcès du rein droit contiennent en abondance le bacterium pyogenes à l'état de pureté ; démonstration par les cultures sur gélatine, bouillon et agar).

Le rein gauche n'a pas été examiné.

Résumé. — Ancien calculeux lithotritié déjà deux fois ; nouvelle lithotritie légèrement traumatique ; le surlendemain 40° 2 ; mort le

OBSERVATIONS IDO

troisième jour ; infection combinée par le streptocoque et la bactérie pyogène ; le premier de ces organismes prédomine ; mais les deux variétés se trouvent dans le sang, seize heures avant la mort, et dans les reins, neuf heures après le décès ; lésions rénales anciennes, typiques de sclérose ascendante infectieuse.

C... âge' de 74 ans, entré le 20 septembre 1888, salle Civiale, litn° 20.

Toujours bien portant jusqu'en 1 883 ; à ce moment, premiers symptômes de calcul vésical. Première lithotritie en octobre i885, par M. Segond.

Nouveaux symptômes de calcul sans manifestation re'nale. Deuxième lithotritie le 11 novembre, par M. Guyon; à la suite, urines troubles, sans fièvre.

Le malade revient au service le 20 septembre 1888, dans un fort mauvais état général, mais il n'y a pas de fièvre ; les urines troubles contiennent des microbes variés, parmi lesquels le streptocoque pyogène est en grande abondance.

La vessie est douloureuse au contact; par l'exploration on constate la présence d'un calcul.

Prostate assez grosse, uniforme. Pas de ballottement ni de douleurs rénales.

Le 26 septembre, lithotritie, par M. Kirmisson.

L'introduction des instruments est rendue difficile par l'hypertrophie de la prostate ; vessie à colonnes, saignement assez abondant.

Le soir et le lendemain soir, la température monte à 38°, le surlendemain violent frisson, 400 2, stupeur, coma. Le jour suivant, même température, mort dans la nuit.

Autopsie des reins, neuf heures après la mort.

Rein droit un peu gros, péripyélite graisseuse. Capsule non adhérente. Surface bombée, de couleur rouge sombre, avec quelques dépressions ecchymotiques.

A la coupe. La substance rénale est ferme et présente une épaisseur de vingt-trois millimètres dans son point le plus large,

Atrophie très marquée de la substance corticale qui, entre les pyramides, est envahie par la graisse qui entoure le bassinet.

Pyramides bien conservées, striées en long; leurs papilles ne sont pas aplaties. Pas de sclérose de l'artère rénale.

Bassinet et calices dilatés, légèrement arborisés, à parois assez minces. L'urine qu'ils contiennent est trouble, légèrement alcaline.

L'uretère est gros comme le petit doigt, ses parois sont peu épaissies.

Le rein droit présente des altérations semblables, mais plus

avancées; son poids nest que de i3o grammes, y compris le bassinet et dépouillé de la graisse qui l'entoure. La surface est plus bosselée et la substance corticale se trouve réduite à une très petite épaisseur. Les pyramides ont les mêmes caractères que celles du rein gauche.

Suite de l'autopsie (trente heures). Urètre long ; ecchymose au niveau de la partie supérieure de la région prostatique. Vessie à colonnes contenant un fragment de calcul gros comme une noisette, ecchymoses et érosion de la muqueuse au niveau du bas-fond. Prostate grosse.

Le cœur est gros, flasque, graisseux, il pèse 400 grammes.

L'es'omac présente quelques ecchymoses récentes, sans localisation déterminée, plus nombreuses vers le cardia et la petite courbure.

Etude histologique. — Rein droit. C'est un rein scléreux type. Les deux substances sont prises, mais on voit très bien que dans la portion corticale les pyramides de Ferrein sont moins malades que le labyrinthe. On suit facilement le processus de destruction des tubes contournés. i° Dans certaines zones les travées conjonctives qui séparent les tubes sont plus épaissies, la lumière des canalicules est large, leur épithélium un peu aplati est grenu et contient des granulations graisseuses, quelques cellules ont un noyau bien coloré. 20 Dans d'autres zones le tissu conjonctif est beaucoup plus épais, les tubes sont atrophiés avec un épithélium très granuleux, ou bien ils contiennent des cellules cubiques.

Les tubes droits de la substance corticale sont moins malades, la sclérose est moins avancée à leur niveau, et un certain nombre d'entre eux conservent leur épithélium qui est seulement un peu granuleux.

D'autres tubes contiennent un épithélium nucléaire. Dans la substance médullaire, lésions très avancées ordinaires : tubes dilatés à épithélium aplati, ou rétrécis à cellules cubiques. Développement considérable de tissu fibreux.

Dans les deux substances on trouve dans certains endroits une infiltration embryonnaire discrète du tissu conjonctif.

Rein gauche. Mêmes lésions : sclérose moins avancée, un plus grand nombre de tubes avec épithélium cubique.

Bactériologie. — Pendant la vie j'ai vu 1 seize heures avant la mortl, dans une lamelle faite avec le sang du doigt, quelques rares streptocoques et des bâtonnets semblables à la bactérie pyogène, les mêmes organismes sont constatés dans Turine de la vessie, où l'on trouvait en outre des microcoques. Les cultures du sang ont donné à la fois le streptocoque et le bactérium (plaques».

A l'autopsie même constatation dans le sans'.

OBSERVATIONS l65

Les urines de la vessie et du bassinet contiennent les deux varie'te's ^d'organismes mentionne'es, en outre une petite bacte'rie fine.

Lesj-eins donnent des cultures d'abord solides, mais liquéfiant rapidement, on y trouve des bactéries et des coques.

Sur les coupes des reins on voit que les streptocoques ne se trouvent guère que dans les caillots emboliques où ils se multiplient.

Résumé. — Enfant de 4 ans 1/2 ayant un sarcome de la vessie; dilatation y ésicalé et jirétér aie ; l'infection provoquée par des sondages répétés est produite par le bacterium pyogenes; néphrite suppurée ascendante et descendante; infection générale fébrile ; mort; le bacterium est trouvé pur dans les urines pendant la vie, et après la mort, dansjous les organes et dans le sang ; dans le foie, embolies bactériennes.

M..., âgé de 4 ans 1/2. Entré le 26 juillet 1 888, dans le service de M. de St-Germain, a l'hôpital des Enfants-malades .

Depuis deux mois, envies fréquentes d'uriner, mictions douloureuses. Le petit malade a souvent été sondé en ville par différents médecins. Au moment de son entrée, urine légèrement trouble, contenant un peu de muco-pus et, à la fin, quelques petits caillots. Sondages répétés pendant trois jours. Le quatrième jour, les urines deviennent purulentes et contiennent du sang. Douleurs lombaires vives, irradiées aux cuisses. Ensuite la purulence des urines augmente encore. Fièvre avec 3o,° 8 le soir, diarrhée, teint jaunâtre. Mort le 6 août, six jours après le début des accidents fébriles aigus, mais le malade avait déjà présenté de la fièvre avant son entrée à l'hôpital.

Autopsie, vingt heures après la mort. Tumeur du col de la vessie (sarcome). Cystite intense avec des ecchymoses. La vessie contient de l'urine sanglante en très petite quantité; elle est dilatée. Uretères très largementdilatés avec urétérite ancienne.

Rein droit augmenté de volume avec une périnéphrite adhésive. Au-dessous de la capsule on voit^plusieurs abcès et l'on en rencontre d'autres sur la surface du rein qui est marbrée, avec de larges ecchymoses.

A la coupe la substance rénale montre plusieurs abcès corticaux et médullaires.

Le bassinet~est très dilaté.ainsi que les calices; il contient des caillots et du sang noir en très petite quantité, non mêlé à l'urine. Les parois sont noires, vascularisées, ecchymosées.

Rein gauche plus altéré encore par une hémorragie sous-capsu-

laire ayant pris sa source dans un foyer d'abcès superficiel. Surface tachetée,ecchymosée, présentant de nombreux abcès dont quelques-uns gros comme une noisette. A la coupe abcès multiples.

Foie marbré de jaune et rouge, sans abcès; quelques foyers corticaux ont l'apparence d'infarctus. Rate d'apparence normale. Poumons simplement congestionnés, sérosité dans les plèvres et le péritoine.

Étude histologique. — Rein droit. Le tissu de ce rein est presque complètement détruit. Dans la substance médullaire on voit un grand développement du tissu conjonctif interposé entre les tubes.

Ce tissu est formé d'éléments embryonnaires; il existe de nombreux abcès naissant à la périphérie des tubes collecteurs qu'ils englobent. La plupart des tubes sont détruits, quelques-uns, élargis, sont remplis par les cellules épithéliales proliférées. Dans la substance corticale on trouve, à côté de portions complètement détruites, abcédées, des endroits mieux conservés, présentant les lésions diffuses habituelles souvent décrites.

Rein gauche. Les lésions sont analogues, la dilatation des tubes contournés est énorme; entre eux il existe un tissu infiltré œdémateux.

Bactériologie. — Urine prise dans la vessie pendant la vie. Grande abondance de bacterium pyogenes à l'état de pureté.

Autopsie. — Vingt heures après la mort. Urine de la vessie et des deux bassinets, même constatation. La bactérie abonde dans les abcès miliaires. Le sang du cœur, la rate, le foie donnent en culture pure le même organisme.

Tous ces résultats ont été constatés par les cultures sur plaques.

Sur les coupes du foie j'ai réussi à colorer les bactéries qui formaient des embolies.

Les coupes colorées du rein montrent les bactéries pyogenes très nombreuses dans les canalicules, dans les glomérules et dans les foyers embryonnaires; elle existait aussi dans la capsule, mais dans quelques rares points de la capsule on voit quelques staphylocoques.

Résumé. — Ancien rétréci cachectique, non soigné; abcès de la prostate, broncho-pneumonie suppurée ; pas de fièvre; pyélonéphrite ascendante par obstacle simple au cours de l'urine: lésions de sclérose avancée, avec inflammation du parenchyme ; foyers embryonnaires récents; infection générale simple, par le bacterium pyogenes, trouvé dans le sang à l'état de pureté six heures et demie après la mort ; dans les reins, il existait en même temps des microcoques.

C..., âgé de 65 ans, entre le 2 juillet 188S, salle Civiale, n" 26.

Chaudepisses nombreuses : à la suite rétrécissement de l'urètre non soigné. Il y a deux ans, le malade a eu un abcès urineux. ■ Entré dans le service pour une infiltration d'urine considérable dans la loge inférieure du périnée. Incision et drainage. La plaie va bien, mais le malade, déjà très faible à son entrée, perd encore ses forces, et meurt le 3 août, de cachexie, sans fièvre.

Autopsie des reins, six heures et demie après la mort.

Le rein gauche, très petit, est entouré d'une périnéphrite adhésive impossible à décortiquer. A la coupe, le tissu rénal est détruit en grande partie, les pyramides sont effacées, rongées. Le bassinet et les calices sont dilatés ; leurs parois épaissies présentent des vascularisations anciennes et récentes. L'uretère est gros comme le petit doigt ; ses parois sont épaissies.

Rein droit, mieux conservé, même périnéphrite. A la coupe, on voit les deux substances, distinctes, parcourues par des stries perpendiculaires à la surface, plus marquées dans la substance médullaire. Bassinet, calices et uretère présentant les mêmes lésions que du côté gauche ; ils sont moins dilatés, et contiennent la même urine purulente.

Suite de l'autopsie vingt-quatre heures après la mort.

Vessie, cystite marquée surtout au niveau du bas-fond ; orifices urétéraux non forcés.

Prostate suppurée ; le pus sort à la pression, il est abondant à la coupe; infiltration purulente périprostatique. Rétrécissement bulbaire de l'urètre, ulcération en arrière du point rétréci.

Poumons atteints de broncho-pneumonie suppurée disséminée.

Etude histologique. — Le rein droit présente, à un stade déjà très avancé, mais moins prononcé que dans le rein gauche, les lésions de la sclérose inflammatoire ascendante.

Substance médullaire : Dans le tissu, fibreux déjà, mais encore très cellulaire, on voit un grand nombre de tubes atrophiés à épithélium nucléaire. Quelques tubes sont à peine distincts ; d'autres, dilatés, contiennent un grand nombre de cellules cubiques. De la substance médullaire partent des languettes fibreuses répondant aux tubes droits, et qui s'étendent presque jusqu'à la surface. A leur niveau les tubes droits présentent les mêmes lésions que la substance médullaire, quelques-uns conservent bien leur épithélium. Entre les languettes on voit les glomérules et les tubes contournés séparés les uns des autres par des cloisons fibreuses. Les glomérules sont presque tous en atrophie scléreuse au début ; leurs capsules sont épaissies, feuilletées, elles s'appliquent directement sur le paquet vasculaire compact. Bientôt l'hypertrophie capsulaire se marque, surtout au niveau du point opposé à l'entrée des vaisseaux du glomérule

et celui-ci se trouve de plus en plus enserré dans un croissant fibreux. Le paquet vasculaire lui-même devient fibreux et le glomérule est converti en un petit bloc fibreux. Les tubes contournés sont dilatés, sans paroi propre distincte : ils continuent un épithélium atrophié, granuleux, à noyaux peu distincts. Les artères de ce rein sont sclérosées, atteintes d'endartérite et de périartérite. La graisse péripyélitique envahit le rein, et l'on voit des paquets adipeux accompagner les grosses branches artérielles.

Le rein gauche présente les mêmes lésions plus avancées que le rein gauche de l'Obs. III, sauf que les pyramides sont détruites à leur pointe. Dans ce qui reste de la substance médullaire, on voit quelques tubes contenant des cylindres. Même chose au niveau des tubes droits corticaux. Le labyrinthe n'est plus reconnaissable que par des blocs fibreux, comme dans le rein droit. On y trouve quelques foyers d'infiltration embryonnaire récente, irrégulièrement disséminés.

Bactériologie. — Examinées six heures et demie après la mort, les urines de la vessie et des deux bassinets contiennent une grande quantité de micro-organismes, parmi lesquels la bactérie pyogène qui est isolée par les cultures. Dans l'abcès prostatique on trouve de nombreux bacterium pyogenes et des streptocoques. Les reins n'ont pas été examinés par les cultures, mais sur les coupes traitées par la méthode de Weigert; on voit à l'intérieur des tubes médullaires de rares microcoques disposés en diplocoques ou en zooglœes : on trouve quelques-uns de ces organismes jusque dans les tubes contournés. Dans les foyers embryonnaires on ne voit pas de microbes par cette méthode, il est donc très probable qu'ils contiennent le bacterium pyogenes et qu'il s'agit d'une infection combinée.

Dans le sang, pris dans la veine axillaire, se trouvaient quelques bactéries pyogenes qui ont été décelées par les cultures. Sur les lamelles on ne les voyait pas à cause de leur rareté.

Dans les abcès du poumon il existe une grande variété de bactéries.

Résumé. — Rétréci et prostatique; rétention incomplète, légère néphrite ascendante. Infection double par le bacterium pyogenes et par des microcoques ; fièvre urineuse ; lésions rénales diffuses à prédominance épithéliale très marquée.

G... âgé de 70 ans, entré le 29 juillet 1S88, salle Civiale n° i3.

Vieillard vigoureux. Chaudepisse à trente ans.

Depuis plusieurs années, mictions fréquentes le jour, et se lève la

OBSERVATIONS lÔQ

nuit. Rétention en juillet 1887, il est soigné dans le service par M. Halle qui constate un rétrécissement et une grosse prostate.

Examen. Prostate grosse, régulière.

Rétrécissement (bougie numéro 8), pas de douleurs aux reins spontanément nia la palpation, ils ne ballottent pas ; ne vide pas sa vessie ; urine abondante et trouble ; fièvre urineuse.

Mort le 17 août à neuf heures avec les symptômes d'urémie comateuse.

Autopsie. — Six heures après la mort.

Rein droit. Décortication facile malgré la graisse abondante qui double la capsule. La surface du rein est légèrement grenue., on y voit plusieurs petits kystes transparents.

A la coupe, on remarque une notable atrophie du parenchyme, portant presque tout entière sur la substance corticale ; la coloration est presque normale. Les papilles présentent leur volume et leur aspect normal.

Le bassinet et les calices droits sont de couleur rouge violacé, dilatés, arborisés, à parois peu épaisses. Ils contiennent une urine purulente.

L'uretère est dilaté avec un peu d'urétérite.

Le rein gauche est un peu plus gros que le rein droit, graisse péripyélitique et périrénale abondante comme pour le rein droit.

Décortication facile. Surface rénale rouge, arborisée, légèrement grenue, présentant plusieurs petits kystes à contenu clair et un petit kyste puriforme. A la coupe les deux substances se distinguent mal.

La suite de l'autopsie n'a pu être pratiquée.

Etude histologique. — Les deux reins présentent des altérations semblables. Par places, dans la substance corticale, on voit quelques zones de sclérose, mais il est remarquable de voir dans ce rein d'urinaire que presque toute la substance corticale est absolument indemne de sclérose ; le tissu qui sépare les tubes contournés est normal, et c'est à peine si l'on distingue par-ci par-là quelques rares leucocytes. Les épithéliums, en revanche, sont très altérés et présentent des lésions dégénératives. Certains tubes ne contiennent plus que des débris granuleux et, dans les mieux conservés, l'épithélium est très trouble, foncé, à limites indécises, à noyau peu distinct.

Les glomérules sont gonflés, le bouquet remplit bien l'espace capsulaire, mais par endroits on voit nettement une capsulite desquamative. Quelques rares tubes contiennent des cylindres hyalins.

La substance médullaire est beaucoup moins altérée, les tubes droits sont normaux ou présentent un certain degré de dilatation avec transformation cubique de l'épithélium ; mais dans aucun endroit on ne voit des accumulations de leucocytes autour de ces canaux.

IJO OBSERVATIONS

Les anses de Henle sont normales ou bien leur épithélium pre'sente un état trouble. Il s'agit d'une néphrite descendante à tvpe épithélial.

Bactériologie. — Les urines de la vessie, recueillies après la mort, contiennent en prédominance des streptocoques. Il s'y trouve en même temps d'autres organismes, dont la bactérie pyogène et des microcoques. Un de ceux-ci cultive en ne liquéfiant pas la gélatine.

Les urines des deux bassinets contiennent, elles aussi, la bactérie pyogène associée à d'autres organismes, mais ici c'est la bactérie qui a été en prédominance. Le rein droit, dont la culture a liquéfié secondairement, contenait à la fois le bactérium et des bâtonnets plus fins, mais le premier microbe existait en grande prédominance.

Le rein gauche cultive le bactérium pur, aussi bien le parenchyme que le pus des abcès miliaires.

La culture du sang a été négative.

Dans les eoupes des reins, colorées par la méthode de Weigert non modifiée, on voit dans les papilles quelques-unes des fines bactéries liquéfiantes dont il a été question.

Résumé. — Cancer de la prostate, rétention d'urine suivie de symptômes de néphrite subaiguë bactérienne ; passage à l'état chronique; peu de polj'urie, quantité d'urée diminuant lentement avec des oscillations de 2 5 à 3o grammes par jour, à mesure que la cachexie se prononce; courbes de l'urine et de l'urée se suivant à certaines périodes, variant dans d'autres; traces d'albumine, rares cylindres granulo- graisseux ; phlébite de la fémorale droite ; mort: infection par le streptococcus pyogenes seul.

Le nommé X..., âgé de 54 ans, entré le 3i mars 1888, salle Saint- Vincent, n° 12.

Pas d'antécédents héréditaires ni personnels. '

Varicocèle congénitale. Pas de chaudepisse.

Depuis deux mois, gêne et fréquence des mictions plus marquées pendant la nuit. Ce malade ne pouvant plus vider sa vessie, entre le 3 1 mars avec une rétention complète d'urine.

Evacuation graduelle avec une Béquille n° ij.Al'examen on trouve que l'urètre est de calibre normal ; la vessie distendue au delà de l'ombilic n'est pas sensible à la pression ; l'urine contenue dans la vessie est claire.

Dans les jours suivants on peut constater par le toucher rectal que

OBSERVATIONS IJI

la prostate et la partie attenante du bas-fond sont transformées en un plastron dur, lisse, qui se termine à droite, aussi loin que le doigt peut atteindre, par une saillie arrondie qu'on arrive à circonscrire : à gauche il existe profonde'ment une petite irrégularité dans ce plastron. Pas de tumeur vésicale au toucher bi-manuel.

L'uretère droit est douloureux par la pression au point d'émergence du conduit et au niveau de son entrée dans le bassin.

L'uretère gauche est douloureux à son point de pénétration dans le bassin.

Le rein droit est douloureux à la pression, mais la sensibilité varie d'un jour à l'autre.

Le rein gauche est moins sensible.

L'état général du malade est bon à son entrée, les forces sont conservées, il n'y a pas de fièvre.

A partir du 11 avril, la fièvre a persisté avec des rémittences jusqu'au 21, et pendant ce temps les urines (deux litres et demi) étaient peu troublées. La fièvre cesse pour reparaître le 26, les urines très troubles contiennent beaucoup de pus, mais au microscope je ne trouve pas de cylindres ni de cellules du bassinet. Nombreux bacterium pyogenes à l'exclusion de tout autre micro-organisme (lavages boriques).

Le 6 mai, avec 400 de température et des urines sales : le malade quitte l'hôpital.

Rentre le 22 mai avec le rein gauche douloureux, ainsi que l'uretère correspondant au niveau du détroit supérieur du bassin. Le malade a beaucoup maigri et il a un léger œdème malléolaire du côté droit. Pas de fièvre. Urines purulentes, avec quelques rares cylindres granuleux. Dans la suite ce malade maigrit de plus en plus, il perd ses forces et présente un aspect cachectique très prononcé en ce moment (20 septembre). Ce malade est mort le 7 octobre, en présentant une élévation terminale de la température durant une seule aprèsmidi. Il a été infecté par le streptocoque.

L'autopsie des reins, la seule qui ait pu être pratiquée, a été faite parla voie lombaire, une heure et demie après la mort. Le rein gauche pèse 70 gr., il présente les caractères d'une oblitération déjà ancienne, avec quelques foyers embryonnaires récents, ultimes. Le rein droit (i3o gr.), un ancien rein scléreux, est atteint de néphrite suppurée ordinaire , le pus est infiltré dans la substance corticale sans qu'il existe de foyer ramolli.

Rien à signaler de particulier dans les coupes histologiques.

Bactériologie. — A deux reprises les urines ont été examinées pendant la vie. Le 26 avril on constate l'existence à l'état de pureté, par la méthode des plaques, de la bactérie pyogène. Le 7 août la

même bactérie se trouve associe'e à des microcoques et à des streptocoques.

A l'autopsie, le 7 octobre, une heure et demie après la mort, l'existence du streptocoque est constate'e à l'état de pureté dans le sang, dans les urines des deux bassinets et dans les deux reins. (Méthodes de culture.)

Sur les coupes colorées du rein on ne trouve aussi que des streptococcus contenus dans les vaisseaux et surtout dans les canalicules et les espaces lymphatiques du rein : ils sont plus abondants dans la substance corticale et au niveau de la papille. C'est bien une propagation ascendante diffusée par les lymphatiques et par le sang. Au niveau de la capsule on voit les chainettes occuper les espaces plasmatiques les plus rapprochés du rein.

Résumé. — A..., prostatique, âgé de soixante-cinq ans, entre dans la salle Civiale, le 29 décembre 1888. Hématurie, fièvre, état comateux, mort dans la journée.

Autopsie des reins six heures et demie après la mort. Temps froid, reins en:ore chauds.

Rein droit gros, blanc, jaunâtre, marbré de taches rouges violacées. A la surface un point blanc jaunâtre, de suppuration diffuse au début, sans abcès collecté.

Bassinet dilaté, vascularisé, contient de l'urine trouble, purulente, fétide.

Rein gauche, plus petit, ferme, de coloration normale, avec quelques kystes transparents. Bassin et dilaté, contient des urines claires.

La suite de l'autopsie n'a pu être pratiquée.

Histologie. — Le rein droit, seul examiné, présente les lésions habituelles de la néphrite suppurée diffuse : on y voit de nombreux abcès microscopiques.

Bactériologie. — Les cultures faites avec l'urine contenue dans les deux bassinets et avec le parenchyme des deux reins ont toutes donné la bactérie pyogène à l'état de pureté.

En outre des cultures ont été faites avec le liquide d'un kyste du rein et avec du sang pris dans la veine axillaire du cadavre (un seul tube) ; ces cultures sont restées stériles.

Sur les coupes colorées du rein, on voit, nombreux, les bacilles pyogènes, répandus un peu partout, mais plus particulièrement localisés dans l'intérieur des canalicules et dans les foyers suppures.

Il s'agit donc d'une infection rénale suppurée, produite par la bactérie pyogène seule.

OBSERVATIONS \fi

Résumé. — Pyélonéphrite ascendante dins un rein mobile, à la suite d'une cystite provoquée par le bacterium pyogenes ; néphrotomie; la bactérie a été trouvés à l'état de pureté dans le pus rénal; elle existait encore, associée à d'autres organismes, dans le vagin de la malade.

La nommée S... E, âgée de 32 ans, blanchisseuse, entre le 22 mai 1888, salle Laugier, lit no 7. .'....-.

Pas d'antécédents héréditaires. Couches il y a cinq ans.

Il y a trois ans et demie, la malade a eu quelques douleurs rénales droites, et ses urines deviennent purulentes; en même temps, elle eut de la fièvre. Depuis cette époque les urines sont toujours restées purulentes, et à des intervalles irréguliers la malade s'est plainte de douleurs rénales, toujours plus marquées du côté droit. 11 y a un mois, la crise actuelle a commencé par des douleurs rénales violentes, de la fièvre, des vomissements, et par le développement d'une tumeur rénale droite.

M. Berger diagnostique une pyélonéphrite droite, dans un rein flottant, et envoie la malade à M. Guyon.

A l'examen, nous constatons que la malade, pâle, affaiblie par sa fièvre rémittente, présente l'aspect d'une tuberculeuse ; mais l'examen des poumons reste négatif.

Dans la région latérale droite de l'abdomen, entre l'ombilic et la crête iliaque, on sent une tumeur volumineuse à grand diamètre transversal ; la tumeur est lisse, rémittente, sans adhérence à la paroi : elle ballotte facilement et ne suit pas les mouvements respiratoires ; la pression à son niveau est douloureuse. La malade indique très bien que, autrefois, sa tumeur beaucoup moins grosse voyageait dans le ventre.

Le rein gauche, peu douloureux à la pression, est augmenté de volume.

Rien au toucher rectal ni au toucher vaginal, si ce n'est la douleur vésicale provoquée.

La vessie est très sensible au toucher et à la distension, la malade urine très fréquemment et les mictions sont douloureuses. Les urines sont troubles, purulentes, leur quantité varie de un litre à un litre et demi, elles sont albumineuses, et contiennent : le 2 juin, 0,40 cent, de pyine et o,5o d'albumine. La quantité d'urée est de 1 1 grammes par vingt-quatre heures. Au microscope on constate la présence de cylindres granulo-graisseux.

Néphrotomie pratiquée par M. Guyon, le 22 juin ; drainage de la poche. Fistule persistante; phénomènes de rétention; dilatation de

la fistule, extraction d'un calcul secondaire (décembre). La fistule persiste actuellement, janvier 18S9.

Bactériologie. — Les urines avant l'opération contenaient, à l'e'tat de pureté', le baclerium pyogenes et ce même micro-organisme a été retrouvé, parmi beaucoup d'autres, dans le vagin de la malade.

Le pus du rein, recueilli au moment de l'incision, ne contenait en fait de microbes que la bactérie pyogène, comme il a été prouvé par les cultures sur tubes. La nature du micro-organisme a été déterminée par l'étude biologique et par l'inoculation aux animaux.

Résumé. — Néphrite aiguë chej un urinaire, sans dilatation urétérale.

L. . . Emile, âgé de 26 ans, s'est introduit, il y a six mois, un tube de verre dans l'urètre. Il y a eu ensuite de la cystite hématurique sans accidents fébriles.

Le 26 mai, M. Guyon fait la taille hypogastrique et retire le corps étranger ; léger accès de fièvre le lendemain. Tout va bien jusqu'au six juin, mais ce jour-là le malade est pris d'un violent frisson, de fièvre (39°), de douleur rénale et les urines (2 litres) deviennent troubles, légèrement alcalines à l'émission, pauvres en urée, 12 grammes dans les vingt-quatre heures : elles contiennent des traces d'albumine et le microscope y décèle des cylindres granuleux dont on distingue encore très bien les cellules composantes. Au point de vue bactériologique, elles contiennent des micro-organismes divers : staphylocoques, streptocoques et bacterium pyogenes. Guéri le 16 juin.

Le nommé B..., âgé de 5g ans, entre le 26 juin 188S, salle Civiale, lit n° 9.

Résumé. — Prostatique; rétention, fausse route, accès de fièvre ; rein douloureux à la pression; ballottement à droite ; urines troubles ; peu d'urine pendant la fièvre: quand la température devient normale, l'urine augmente, la quantité d'urée restant au minimum de 2 à 6 grammes ; cylindres granuleux.