II. — Néphrites expérimentales par dilatation aseptique

Voulant simplement établir une comparaison avec les lésions de la période atrophique observées chez l'homme, j'ai laissé vivre mes animaux jusqu'à trois mois et demi environ.

On trouvera ces documents expérimentaux détaillés à la fin de ce travail. Il me suffira de dire ici que la ligature de l'uretère gauche a été pratiquée d'une façon absolument aseptique, et que les cultures et les coupes colorées des reins en expérience ont montré l'absence complète de microbes-

Macroscopiquement,le rein, dilaté dans une première période, diminué ensuite de volume, présente à ce moment tous les caractères signalés chez nos malades : capsule mince facile à détacher, surface du rein lisse et rosée, diminution de la substance corticale, effacement des pyramides.

•L'uretère, le bassinet et les calices sont distendus, à parois minces, transparentes, à surface interne lisse et polie.

Au microscope, les lésions sont bien celles décrites par MM. Straus et Germont chez le cobaye. Nous constatons pourtant, comme chez les malades, une certaine activité, très modérée il est vrai, dans le tissu conjonctif, et si nous devions en juger d'après ces expériences trop peu nombreuses, nous dirions volontiers qu'il ne s'agit pas que d'un simple processus de tassement du tissu conjonctif, et qu'à côté il existe un certain degré de sclérose. Les auteurs cités avaient déjà constaté Tépaississement de la capsule du glomérule et Tendartérite et la périartérite des artérioles.

Une autre différence, qui s'explique par la longue survie de mes animaux , consiste en ce qu'un grand nombre de

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glomérules subissent l'atrophie totale ; dans ces expériences il n'existait que quelques glomérules dilatés, tandis que dans celles de MM. Straus et Germont la plupart étaient kystiques.

Il est un point intéressant non étudié dans ce beau mémoire tant de fois cité. Quel est le processus de destruction ultime des glomérules ?

Nous avons vu chez le lapin des lésions absolument analogues à celles décrites chez l'homme : à un moment donné, la capsule se confond avec le tissu conjonctif qui existe à la place des tubes contournés disparus; ses cellules endothéliales rajeunies se confondent avec les cellules interstitielles du bouquet vasculaire, et enfin tous ces éléments deviennent fusiformes et se convertissent en cellules fixes du tissu conjonctif.

Nous verrons plus loin que dans la sclérose rénale vraie par oblitération septique, les glomérules sont conservés pendant un temps bien plus long et qu'ils sont transformés en véritables boules fibreuses.

Quant aux lésions des tubes droits et contournés, elles sont semblables en tous points à ce qui a été vu par MM. Straus et Germont et décrit plus haut chez l'homme : persistance de rares cylindres hyalins, aplatissement et transformation nucléaire de répithélium, disparition des canalicules.

Dans les résultats d'ensemble, nos expériences confirment celles des auteurs cités; elles diffèrent en ce que la sclérose lente, non inflammatoire, joue un certain rôle. Peut-être le lapin, sujet de nos études, réagit-il un peu différemment du cobaye; peut-être encore quelques germes ont-ils été introduits et, détruits plus tard, ils n'existaient plus au moment où les cultures ont été faites. Mais alors même qu'il en serait ainsi, il est intéressant de constater chez l'animal des lésions

NFPHRITES EXPERIMENTALES ASEPTIQUE 35

exactement superposables à celles de nos malades. L'aspect macroscopique est semblable ; les lésions histologiques sont les mêmes ; l'absence de bactéries dans les reins est constatée également.

Nous le répétons, cette sclérose atténuée, qui diffère de la sclérose ordinaire par l'absence d'infiltration embryonnaire, est le fait d'un irritant atténué : l'urine aseptique.

B. — NÉPHRITES INFECTIEUSES

Les néphrites infectieuses des urinaires sont produites par les microbes contenus dans l'urine altérée.

L'urine peut être infectée par des moyens différents, mais il faut toujours, pour que les organismes y pullulent, pour que les réservoirs et les reins soient atteints, le concours simultané de deux ordres de circonstances : d'un côté l'apport du germe extérieur et, d'un autre côté, l'appropriation à ses conditions vitales du milieu dans lequel il doit évoluer. En cela les voies urinaires se comportent comme tous les autres organes. Car, comme M. Bouchard l'a si bien dit, ce qui rend possible le développement de la maladie infectieuse, ce n'est pas la rencontre fortuite d'un homme et d'un microbe.

Il ne suffit pas en effet d'introduire des micro-organismes dans la vessie pour produire des lésions ; la clinique nous l'enseigne et l'expérimentation nous le démontre. Nombreux sont les malades qui, sondés avec des instruments septiques, ne présentent aucun accident consécutif, et nous connaissons tous la rareté de l'infection urinaire chez la femme, malgré la voie facile que l'urètre présente aux nombreux microbes pathogènes vivant dans le vagin et dans la vulve. L'expérimentation nous montre que l'introduction simple de bactéries pathogènes dans la vessie est inoffensive. Il faut donc une appropriation spéciale du milieu. Les conditions qui l'amènent sont variables, mais elles agissent, soit en produisant la stagnation de l'urine, soit en

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altérant la constitution normale de la vessie, et, souvent, ces deux ordres de causes agissent simultanément.

Les prostatiques, les rétrécis, dont la vessie paresseuse ou impuissante se vide mal, appartiennent au premier type, et l'on sait combien la moindre imprudence dans le cathétérisme détermine chez eux L'infection de l'urine : nous avons vu des prostatiques, aux urines claires, aseptiques, présenter, à la suite decathétérismespeu soigneux, des urines chargées de microbes.

Dans d'autres cas, avons-nous dit, la vessie présentera une altération préalable dont la nature peut varier de la congestion simple au traumatisme sanglant ; souvent le rôle protecteur de l'épithélium est amoindri ; exemple les calculeux, dont la vessie est blessée par les calculs et les néoplasiques vésicaux. Chez la femme, cet ordre de causes est tout puissant; chez elle il n'existe pas d'obstacle mécanique à la sortie de l'urine, mais l'acte de la parturition expose à des traumatismes et la brièveté de l'urètre facilite la pénétration directe des germes. La cystite des accouchées doit s'expliquer ainsi, Bumm(i) ayant montré expérimentalement le rôle prépondérant de la contusion vésicale dans le développement de la cystite à la suite de l'introduction de microbes dans la vessie. Resterait à démontrer que ce sont bien les organismes du vagin qui pénètrent dans la vessie.

Pour cela je me suis adressé à un organisme facile à reconnaître, aubacterium pyogenes, et d'un ensemble d'observations inédites, il résulte que cet organisme peut se rencontrer dans le vagin de la femme, sans qu'il existe de maladies des voies urinaires,et qu'il se trouvait dans les portions profondes de ce conduit chez des malades dont les urines

(i) Bumm. — Zur Etiologie der puerperalen Cystitis, Yerhandlungen der Dentsch. Gesell.f. Gynàcologie, 1886, p. 102.

NÉPHRITES INFECTIEUSES 3g

de la vessie et même du bassinet, dans un cas (voir Obs.XXV), contenaient la bactérie à l'état de pureté.

L'urine infectée contient souvent des micro-organismes variés, coques et bactéries diverses; dans d'autres cas, qui sont loin d'être rares (quinze fois sur trente-cinq examens), elles peuvent contenir à l'état de pureté le bacterium pyogenes. Beaucoup plus rarement nous avons vu des urines présenter une culture presque pure de staphylococcus aureus en remarquable abondance.

En partant de l'urine comme milieu de culture, l'infection rénale peut se faire par deux voies différentes : la première, voie ascendante ou urétérale, est bien établie aujourd'hui; la seconde, encore hypothétique et que nous essaierons de démontrer, est la voie descendante ou circulatoire.

Dans la néphrite infectieuse ascendante pure, la lésion rénale domine le cadre symptomatique, et l'insuffisance excrétoire de l'organe conduit à la mort.

Dans la néphrite descendante, l'infection générale précède l'infection rénale, celle-ci n'est plus qu'une manifestation locale de l'intoxication de l'organisme. On pourra voir alors de ces cas à marche foudroyante sans manifestations rénales, les lésions anatomiques n'ayant pas eu le temps de se produire, ou l'intoxication moins brusque déterminer des néphrites diffuses dont on peut établir quatre variétés anatomiques: congestive avec hémorragies ; à lésions épithéliales dégénératives; à phénomènes de diapédèse dominante; à lésions suppuratives.

Il n'est pas rare que ces deux variétés de néphrites se trouvent combinées, et tel malade, dont les reins presque détruits avaient jusque-là fonctionné, mourra parce que l'équilibre instable de la fonction rénale est détruit par une lésion descendante ultime.

Les néphrites infectieuses ascendantes ou descendantes

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des urinaires prennent leur source dans les germes de l'urine. Le plus souvent, presque toujours, une bactérie particulière, le bacterium pyogenes, en sera la cause; c'est ce que nous croyons avoir démontré avec M. Halle, et nous avions déjà vu la possibilité de l'infection urinaire par le streptocoque. Mais il y a plus ; dans certains cas les lésions rénales ascendantes ou descendantes sont produites par l'action combinée de deux variétés de germes, agissant à la fois et évoluant côte à côte dans le parenchyme du rein. C'est encore à la bactérie pyogène que revient ici le principal rôle, car dans tous les cas, appartenant à cette variété, que j'ai pu étudier, un des organismes associés était le bacterium. Ces néphrites me paraissent mériter le nom de néphrites par infection combinée, par opposition aux néphrites par infection simple, dans lesquelles un seul microbe est Tagent de la maladie.

C'est en m'appuyant sur ces considérations générales , déduites de l'étude des malades et des expériences, que je diviserai comme il suit les néphrites infectieuses :

il Diffuse à prédominance Voie urétérale l . . , ,, . ,

\ interstit. (sclérose septique).

ou ascendante { i , ( rayonnante.

f Suppuree \ ,.' \ I diffuse.

Congestive hémorragique.

I Néphrite diffuse à prédomi-

f I nance épithéliale.

Par infection/Voie circulatoire; ,,

I ( » avec prédominance

combinée, f ou descendante . .. ,,.

de diapedese.

» suppuree avec abcès miliaires.

Nous étudierons d'abord, dans un chapitre d'ensemble, les organismes qui produisent les néphrites infectieuses des urinaires et leur rôle respectif dans les différentes variétés; nous démontrerons expérimentalement le mode de leur action dans les différents types d'infections. Viendra