CHAPITRE VI

Diagnostic.

Parmi les symptômes de la pneumonie caséeuse à marche rapide, quelques-uns méritent de fixer particulièrement l’attention. C’est, d’une part, le caractère des râles qu’on entend dans la poitrine ; et d’autre part, l’apparition très-tardive du souffle bronchique. Ces signes, joints à l’habitus des malades et aux hémoptysies, tendent à faire diagnostiquer plutôt cette pneumonie que la pneumonie aiguë franche.

Au reste, le début en est bien différent : dans la pneumonie aiguë, le frisson est plus intense, le point de côté plus violent, la fièvre est plus forte et surtout cette dernière affection a un cycle thermique bien nettement déterminé qu’on n’observe pas dans la pneumonie caséeuse. On sait maintenant, depuis l’étude précise qui a été faite de la marche de la fièvre dans les maladies cycliques que la défervescence dans la pneumonie aiguë franche

— il7 —

survient du troisième au septième jour inclusiveiiient; cette marche n’a donc rien de commun avec 3elle de la pneumonie caséeuse. Le plus souvent, îes signes seront suffisants pour conduire au diagnostic.

Est-il aussi facile de reconnaître certaines autres meumonies qui, sans être caséeuses se prolongent lu delà des limites habituelles ? Plusieurs circonslances peuvent ainsi favoriser cette prolongation le la maladie. Le développement d’un abcès pulnonaire, l’apparition d’une seconde pneumonie à a suite de la première, et sur un autre point, ’extension progressive de la lésion primitive, sont utant de causes qui feront traîner la maladie en angueur, et le clinicien peut alors se demander il a affaire à une pneumonie chronique simple U compliquée d’un abcès pulmonaire, ou bien s’il sous les yeux une pneumonie caséeuse.

C est ici que les caractères de la fièvre peuvent tre d un utile secours. Chaque pneumonie nouelle, chaque poussée ou récidive aura son petit fcle qui ne ressemblera en rien au cycle indéterfiné de la pneumonie caséeuse. Dans cette derière affection on verra les râles sous -crépitants ns persévérer pendant longtemps avant de se invertir en un souffle. Ce qui ne s’observera as dans le cas contraire. Les sueurs nocturnes uelquefois profuses s’observeront de préférence ans la pneumonie caséeuse qui pourra s’accomagner d’hémoptysie ce qui lèvera tous les doutes;

mais, malgré cela, ce ne sera le plus souvent qu’un diagnostic approximatif. Dans la grande généralité des cas, on ne pourra affirmer qu’une pneumonie est caséifiée qu’au moment où les cavernes se constitueront.

La pneumonie chronique simple, la sclérose puf monaire peut être confondue avec la pneumonie* caséeuse ; la difficulté du diagnostic sera encore plus grande si la pneumonie chronique s’accompagne de dilatation bronchique. Dans ces cas on « parlé d’enfoncement, de rétraction partielle du thorax existant au point où se trouve la sclérose pulmonaire. Cette dépression partielle n’a rien de commun avec le rétrécissement de la partie supérieure du thorax qu’on a signalé dans quelques casde la phthisie. Dans la sclérose pulmonaire essentielle on a noté un amaigrissement quelquefois rapide comme dans la phthisie, mais on y observai moins souvent des sueurs nocturnes, et ordinairement la sclérose pulmonaire ne se traduit que par du souffle et de la bronchophonie, ou bien il n’y a que quelques râles muqueux, mais jamais d’hémoptysies et pas de fièvre. Lorsque la pneumonie ' caséeuse sera arrivée à la période de ramollissement, il n’y aura alors de doute que pour les cas complexes.

11 est une autre affection pulmonaire à début brusque et à marche rapide, qu’on pourrait confondre avec la pneumonie caséeuse, c’est la tuberculose miliaire aiguë ; mais dans cette affection,

ainsi que le dit M. Jaccoud : « il y a souvent un contraste des plus frappants entre le peu d’intensité des signes physiques et la gravité des symptômes généraux; dans la caséification ces deu?: ordres de phénomènes marchent de pair. » La forme catarrhale de la tuberculose miliaire aiguë offre plus de chances d’erreur, mais dans cette lernière affection les râles sibilants et sous-crépi- ;ants sont généralisés et jamais on n’entend de muffle bronchique, encore moins de souffle caverleux.

Peut-on confondre la pneumonie caséeuse avec a pleurésie? Cette erreur pourra être commise orsque la pneumonie occupe la base de la poirine ou bien encore s’il existe une pleurésie du ;ommet (Grisolle), mais jamais la matité ne sera lussi complète que dans la pleurésie; il n’y aura )as dans la première de diminution des vibraions thoraciques ni d’ægophonie.

La forme subaiguë de la maladie que l’on trouve urtout chez l’enfant dans les conditions précélemment indiquées, peut être insidieuse, et par ;ela même difficile à diagnostiquer ; il n’y a au coinnencernent, aucun signe caractéristique, ce n’est ;n général, que lorsque les râles prendront le tim- )re métallique et deviendront plus gros et plus bu nides en môme temps que le souffle deviendra plus ligre et plus persistant, qu’on pourra admettre le léveloppement de la phthisie.

Il serait sans doute delà plus haute importance de

pouvoir reconnaître, avec certitude, qu’il se fait chea un individu atteint de pneumonie caséeuse unei poussée de granulations. Mais, sur ce point, noua sommes réduits aux conjectures. Il est cependanfj que ques signes qu’on a cru pouvoir indiquer : « Si lai levre, dit M. Jaccoud, est rémittente, il y a pneurno-i me caséeuse seule; lorsqu’il y a des oscillations éle-l vees, on doit supposer qu’il existe des tuberculesdans ce dernier cas, la rémission du matin n’égalé jamais celle de la pneumonie caséeuse. » D’après Niemeyer, les altérations laryngées prouven qu’il existe, non pas une simple pneumonie caséeuse, mais des tubercules pulmonaires. « Lorsque la toux ne devient rauque et aphone que dans une période avancée de la phthisie, on a affaire à une , tuberculose consécutive, lorsqu’au contraire elle a ce caractère dès le début, et surtout à une époque où les crachats sont encore visqueux et transparente, et où l’examen physique de la poitrine ne révèle aucune anomalie bien marquée, il y a fortement heu de soupçonner l’existence d’une phthisie tuberculeuse primitive » .

Colberg dit que la plupart des ulcérations laryngées qu il a trouvées à l’autopsie de phthisiques morts avec « des pneumonies catarrhales chroniques et ulcératives, « ne résultaient pas de vrais tubercules, mais d une inflammation catarrhale

(1) Colberg, Deulsches Archiv. für klin. Medicin. II, p. 47S et 4S2.

chronique de la muqueuse avec caséification des éléments (1). Il tient, contre MM. Virchow et Rokitansky, le vrai tubercule laryngé pour rare.

Mais Colberg n’examine pas la question de savoir si ces lésionslaryngéesseraientplus communes dans la tuberculose pulmonaire; il se contente de dire qu’il les a trouvées très-fréquemment, ainsi que les ulcères intestinaux, précisément dans les cas de pneumonie.

D’après M. Rühle, la constatation d’ulcères laryngés ne peut servir à déterminer la nature des lésions pulmonaires présentes ou futures.

On dit généralement que les antécédents héréditaires sont une présomption en faveur des tubercules. Nous ne sommes pas de cet avis, et nous avons montré au chapitre III que. l’influence de l’hérédité sur la production d’une pneumonie caséeuse est parfaitement admissible.

Quand la pneumonie caséeuse est de nature scrofuleuse, son évolution n’est généralement pas différente de celle qu’on décrit pour la pneumonie tuberculeuse. Elle peut se présenter soit avec la forme sub-aiguë, soit avec la forme chronique. Le plus souvent, on trouve dans les commémoratifs fies signes de scrofule; souvent les malades sont •atteints de maladies osseuses au moment où apparaît la maladie pulmonaire; mais ce début est d’ordinaire difficile à préciser. Il est presque latent,

(I) V. Reinher, Virchow’s Arch., Bd. V. i

sans fièvre, sans douleurs thoraciques, sans dyspnéel > notable ; l’embonpoint, les forces, l’appétit peuventl i n’être pas modifiés; il est même remarquable que K certains scrofuleux portent de vastes cavernes dans! les sommets, tout en gardant l’apparence d’une bonne santé; même cà une période avancée, les phénomènes hectiques sont peu prononcés. Cependant la cachexie s’accuse, mais suivant un type différent de celui qui appartient à la cachexie tuberculeuse. C’est dans ces cas surtout que l’on peut observer des urines fortement albumineuses; c’est aussi dans ce cas qu’on peut voiries différentes altérations amyloïdes des organes de l’abdomen.

Lorsque la pneumonie caséeuse est arrivée à la période d’excavation, on a à faire le diagnostic avec ^ les dilatations bronchiques et av(îc les cavernes qui ; ont une autre origine; or, cela n’est pas toujours | facile, il existe même des cas dans lesquels, même à l’autopsie, on est dans le doute :

Green (1) décrit un cas de cavités anormales dans les deux sommets pulmonaires ; ces cavités ressemblaient extérieurement aux cavernes tuberculeuses et assurément pas aux bronchectasies; et pourtant aucun signe ne dénotait la tuberculose ou la gangrène. Je rappelle enfin que certaines pleurésies avec souffle caverneux peuvent simuler une excavation.

(I) Gicen Chronir, Pneumonie wilh the formalion of cavitics of lhe polh sac XX, 1870, Transac.