EXPOSE SOMMAIRE UB8 PRINCIPAUX MODES OPERATOIRSS

La description du procédé opépatoire, sujet de cette âtude, doit, ce nous semble, être précédée de l'exposé des divers modes d'opéi'ation auxquels on a recours, la suppuration étant établie et n'ayant pu être enrayée par aucun des moyens préventifs employés jusqu'à ce jour: sang'sues, vésîcatoires, suivis ou non d'application de teinture d'iode, de solution caustique de sublimé, iode métallique, etc., moyens dont l'efficacité est souvent si grande qu'on est tenté de se demander si le bubon devait réellement suppurer.

Tant que le pus est répandu seulement dans les mailles du tissu cellulaire, pourvu que ce ne soit pas un bubon viruleill, on peut espérer sa résorption; les bubons les plus avancés en apparence, et dans lesquels le microscope ferait certainement reconnaître la présence de g-lobules de pus disséminés, rétrog-radent et disparaissent sous l'influeiice de divers traitements, avant l'époque où l'on présumait avoir à faire une ouverture; mais considérons la maladie un peu plus lard, quand tous les moyens à la disposition de la science ont échoué. I^ pus est non-seulement formé, mais collecté ; il est là, il faut qu'il sorte. Quel moyen faut-il employer pour lui donner issue?

Dans sa thèse inaug-urale (1) Lerœur vantait, en 1834, des ponctions faites dans le derme are:; un acupuDo-

(i) Leoreur. ThÔRP riP 1834, n» 10.

teur en bois de chêne, fort aig'u et durci au feu, pour porter profondément un caustique destiné à modifier les tissus. Ces ponctions étaient précédées de mouclietures faites avec une lancette bien acérée, pour préparer par un dég'orgement local les parties à cette cautérisation. Ce procédé n'a jamais été, que nous sachions, fort employé, et nous n'avons Irouvé aucune indication numérique qui pût nous fournir un point de comparaison.

Les ponctions multiples avec le bistouri ou la lancette ont été vantées, surtout par Vidal de Cassis (1); mais quels que soient les résultats obtenus ainsi , et que lo manque de renseig'nements numériques ne permet pas de constater, ce procédé aura toujours pour nous un grave inconvénient; la transformation possible de plusieurs plaies en chancres.

((Ne faites qu'une incision, dit M. Ricord, cela est suffisant dans les cas d'adénite simple; cela est prudent pnup un bubon de nature virulente; car si le pus spécifique doit contagionner les plaies que trace le bistouri, pourquoi multiplier les ouvertures et cr^e?' ai'm'ai«a/i/(^iî chancres nouveaux. Je ne vois d'avantag'es aux ponctions multiples que dans le cas q\i le foyer est considérable, se vide mal, ou bien lorsque plusieurs g'anglions sont simultanément atteints s (2).

Si l'adénite n'est consécutive qu'à une lyniphang-ite causée par une plaie simple; si, par conséquent, on n'a pas de virulence à craindre, dans ce cas encore l'aspiration sera préférable au procédé de Vidal.

Les maîtres les plus illustres ont prescrit d'inciser

(0 Aniiiiles des maladies de la peau, !, IV, p. "ia. — Gazette des hôpi- IBUK, 1848, p. B67. - Gazette médicale, ISBa, p. 24. (8) Ricord. Ijeçonn sur lu chancrfi, p. S!t-S5.

plus ou moins larg-ement le foyer purulent, sans s' rêter aux inconvénients de la cicatrice et de la durée" du traitement. Nous indiquerons plus loin (pag-e 22} les circonstances dans lesquelles celte méthode peut et même doit être suivie. Eviter les cicatrices, g^uérir plus vite, tels sont les avantag-es que, depuis long-temps, on s'est efforcé d'obtenir par des procédés qui se rapprochent à certains ég'ards de celui que nous proposons et qui, de même que ce dernier, permettent, dans un exceptionnel, de recourir, comme ressource extrêi h la grande incision.

Deux de ces procédés surtout méritent une sérieui attention, ce sont les sétons filiformes et les ponctioi sous-cutanées. M. Bonnafonl (1) prescrit, lorsqu'il y a fluctuation, de traverser l'abcès de part en part, à sa base, avec une aig-uille portant un séton filiforme. Celuici étant établi, l'abcès se vide lentement, mais d'une manière continue. On aide à ce résultat en comprimant le centre du foyer. M. Bonnafont publia, en 1856, à l'appui de sa méthode, une statistique suivant laquelle 24 malades opérés à l'hôpital du Roule présentaient une moyenne de i9 journées 'le traitement.

Nous dirons tout à l'heure [voir pag-e ii) qu'une raison physiolog-ico-anatomique donne une grande supériorité au Irocart sur le bistouri, nous ne parlons, bien entendu, que de l'adénite ing-uinale, mais ce qui complète l'avantage de cet instrument, c'est Vasptraiion produite par /e vide préalable fail dans un récipient. Certainement c'est déjà beaucoup de ne faire que deux

is et

looN^H

(0 Union médicale, 1853, p. 240, 617, 696j 1856, p. 6H. — Gazette médicale, 1856, p. 794, 818; 1858, p. 278. —Archives gén. de médecine, tome il, p. H2,

petites plaies, au moyen d'une aiguille, d'un Irocart très-petit et suffisant seulement à l'introduction d'une petite mèche, d'un séton réduit à deux ou trois brins de fil, mais quoique les deux ouvertures permettent mieux qu'une seule l'écoulement facile et continu du , pus, on ne peut avoir la prétention de vider complètement par ce moyen une poche d'abcès, .

En outre, la compression ne semble pas pouvoir donner des résultais favorables. En effet, si, comme le veut M. Bonnafonl, elle est médiane et porte sur le milieu du séton, la mèche, dans son déplacement, rompra les adhérences qui commençaient à se former, grâce à la compression ; si celle-ci portail sur une quelconque des ouvertures, la moins déclive probablement, a quoi bon le séton ?

Qu'on nous pardonne de discuter un procédé qui compte beaucoup d'admirateurs et qui a donné des résultats si beaux ; mais nous connaissons deux faits de ce genre. Le premier était un cas grave d'adénopathies multiples et bi-inguinales, ayant pour cause immédiate un herpès des membres inférieurs. On passa un séton fdiformedanschacun de ces abcès, au nombre de sept ou huit ; mais quand, le fil étant retiré et les orifices bouchés, on croyait tenirlaguérison, tout à coup le pus se reformait, il y avait une fusée, et en lin de compte le malade ne fut guéri que onze mois après le début de l'affection, encore avait-on été obligé de mettre à ciel ouvert, par de grandes incisions, tous les clapiers.

Le second cas que nous pouvons citer, est notre observation n" IV. Là nous avons eu recours au séton, puis au draîo en caoutchouc, effrayé que nous étions et delà dimension de la poche et de la reproduction constante du pus. Mais une plus longue expérience nour- a

inonLi'é (luu uuui^ aurions pu nous

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! ouverture, et e doutons pas que nous n'eussions obtenu là un succès |)luH rapide peut-être, comme nous l'a prouvé l'obsep» vatiou n" X qui est presque identique,

Dans l'observation IV, la durée du traitement a de trente jours, dans l'observation X, de treize joi seulement. {Voii" Tableau résumé des observalioi paR-e 47, observations IV et X, pag'es 33 et 35.)

Vers l'époque où M. lionnatbnt appliquait !

filiforuie uu traitement du bubon, le D' Millon (1) pi posait de pratiquer, avec l'aiguille en fer de lance de DieQenbacb , une ponction sous-cutanée dans la partie inférieure delà tumeur, en pénétrant par ta peau satne. On faisait écouler le pus par de douces pressions, puis on fermait la plaie avec de la colle de poisson, du oollodion ou un tampon de charpie. Il fallait obtenir oblitération , et ne la rouvrir sous aucun prêtes) mais revenir à la ponction aussi souvent que le foyer se riimplissait. Tantôt la ponction, pratiquée aiusi tous les jours, ag^uéri en quatre ou cinq jours, tantôt pratiquée à plus d'intervalle, elle a amené la guérison en ou quinze jours.

M. Miiton dit avoir employé très-souvent cette tbodeavec un succès conslant. On peut regretter toi tefois de ne connaître ni le nombre, ni le genre des adénites ainsi traitées, et il est possible que le chirui*gien ait rencontré de ces cas heureux comme celui de l'observation ù (page 45), que nous devons à l'obligeance de M. le D' Ghéron; dans ce cas, après une seule aspiration, la compression ayant été faite immédiatement.

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eKw|H er se isles iquéft -.-.,

U) tiozelte médicdlu, IS&a, ii. 2i:f.

y u eu poui' ainsi dire réunion par première intenlioti. Sur lea 'Zi adénilea iiif^'uiiiales et les 6 adénites cervicales que nous avons opérées, il ne nous a jamais été donné d'avoir un auecès aussi rapide, sauf pour un phlei^mon situé sur la llg^ne blanche à deux travers de doigft au-dessous de l'ombilic et qui a élé g-uéri en six jours, le pus ne s'étant pas reproduit après la première ponction.

Parle procédé suivant, le D' Danieli (Ijag-uéri 10 bubons aig'ua en neuf ou dix jours. Le bubon étant complètement mûr, incision de 1/2 centimètre au point culminant. On vide le foyer, puis injection ri'une solution de sulfate de cuivi'e 1 gramme, pour eau 100 g-r., réitérée après ving-t -quatre heures.

Pour nous, le chirurg-ien italien a eu très-probablement afl'aire à des bubons uniquement ou presque uniquement parenchymateux, ceux, entre autres, qu'il est impossible d'opérer par l'aspiration, ainsi que noua le dirons plus loin (page 22).

M. le D' Panas a bien voulu nous donner communication d'un procédé souvent employé par lui et dont il obtient d'excellents résultats. Ce procédé consiste à faire, perpendiculairement au pli de l'aine, une seule et trèspetite ponction avec le bistouri. i\J. Panas, s'appuyant sur les indications formelles de Malg'aij;ue, pense que, contrairement au précepte chirurgical suivant lequai une incision doit être parallèle aux fibres musculaires, il faut, par exception, ag'ir autrement dans l'adénite ing-uinale.

En effet, l'incision parallèle aux fibres ayant pour

(1) Gazette iHédica dieina militare.

I (ii> Lyon, 18ii8, p. I

UlriiiL du Gionmle di II

but, en ne s'opposant pas au pappi'oehement des bords de la plaie, rapprochement dû à l'élasticilé de ces mêmes fibres, de hâter la cicatrisation, il arrive presque toujours que les deux extrémités de l'incision se recollent; le milieu tend à en faire autant, le pus se trouve renfermé, d'où les clapiers et les Irajels fistuleux. Aussi le chirurg-ien s'efforce-t-il toujours de maintenir les bords de son incision écartés, par des bourdonnets de charpie sèche qu'il introduit de force jusqu'au fond de la plaie ; mais, vains efforts, la nnture poursuit inintellig'emment son œuvre réparatrice, entre le fond de la plaie et la peau, des fibres de nouvelle formation s'entrecroisent, enfermant dons leurs mailles des g-outleletles de pus qui seront l'origûne d'un nouvel abcès, les bords écartés bourgeonnent, et comme ils ne peuvent se joindre, l'élasticité les amène à se renverser. Au contraire, lorsque l'on coupe les fibres perpendiculairement à leur direction, en se rétractant elles font bâiller la plaie qui se maintient ouverte, sans l'aide desmoyensde pansement et aussi iong-teraps que besoin est. Cette théorie si rationelle nous semble expliquer en grande partie le succès de l'ouverture par le trocart.

En tffet cet instrument ou, mieux encore, l'aig-uille tubulée à laquelle nous avons donné la prélerenco, ne se borne pas à séparer les fibres élastiques, elle en sectionne quelques-unes et très-suf(isammenl pour que le moindre obstacle, trois ou quatre brins de charpie, maintienne la plaie ouverte. L'abcès, une fois vidé par l'aspiration, le pus peut donc se reproduire impunément sans que des traces laissées par l'instrument aient besoin d'un travail de l'org^aiiisrae pour être réparées. Il s'écoule en permanence ou bien on lui donne issue

de temps en temps en aidant par une compression modérée la réunion des parois de l'abcès.

Nous ne pouvons parler d'après notre expérience personnelle des résultats obtenus par la méthode de M. Panas. Nous l'avons essayée une fois seulement et, le bubon se trouvant malheureusement virulent, la plaie est devenue chancreuse. Quoique la g-uérison n'ait pas été relardée au-delàdes limites ordinaires (78 jours, chiffre inférieur à notre moyenne des adénites opérées par incision qui est de 82 jours, voir tableau II, p. 48) cette observation n'est pas assez concluante pour mériter de figurer dans une statistique.

Le Lyon médical de 1871 indique une méthode de traitement développée dans un journal de Vienne, et due à M.Wertheim. Ce médecin cherche à obtenir la g"uérison des bubons en provoquant la résorption des produits épanchés. Il emploie dans ce but l'injection souscutanée. Diverses solutions, celles de morphine, de camphre, de sulfate de cuivre peuvent être employées suivant les circonstances; celle de chlorhydrate de morphine (0 gv. 20 p. 4 g-r. d'eau) est préférée par l'auteur dans la plupart des cas. Lorsque l'abcès est arrivé à maturité, on le ponctionne au moyen d'une grosse aig-uille ou du tube de la seringue de Pravaz, on évacue par une douce pression le pus et on injecte huit à dix gouttes de la solution. On a soin du reste de montrer au malade à vider lui-même toutes les trois heures, le liquide qui aurait pu s'amasser. L'injection est d'abord répétée chaque jour, plus tard, on ne la pratique qu'à longs intervalles. Dès la première ponction, cessation presque immédiate de la douleur dans l'abcès... au bout de trois ou quatre semaines, la suppuration est complè-

Le Pileur. 2

tenient tarie sans laisser de cicatrice. L'induraiion circonvoisine diminue peu à peu {Wien medic. WochenS' chrift, 1870).

Sans vouloir nier l'action possible de l'injection dans le foyer, nous pensons que beaucoup de lecteurs attribueront comme nous les résultats heureux de cette méthode à l'évacuation répétée du pus par l'ouverture capillaire.

Le Bulletin de l'Académie de médecine belge (1873, 3" série, p. 709) contient un mémoire du docteur Crocq sur le traitement dea abcès des ^ang^lions lymphatiques par les ponctions capillaires. M. Crocq invoque l'autorité de Velpeau qui ouvrait, dit-il, ces abcès par une ponction étroite; il prescrit d'inciser de bonne heure; «L'incision étroite ou la ponction au moyendu bistouri, pratiquée le plus tôt possible, est, dit-il, de tous les procédés mis en usa^^e, celui qui donne les meilleurs résultais. Ceux-ci, toutefois, ne sont pas encore parfaits.., il reste une cicatrice plus ou moins étendue... Je suis parvenu à éviter ces inconvénients en remplaçant l'incision par la ponction pratiquée dans le foyer au moyen de l'aig^uille exploratrice cannelée ou d'un lin trocart explorateur. Cette ponction étant opérée, je retire l'instrument et, par des pressions exercées sur la tumeur j'en fait sortir le plus possible de matière. Si l'abcès est étendu et si le liquide ne s'écoule pas facilement, jefais des ponctions multiples en des points difTérents, On peut eu faire ainsi 2, 3, 4 ou .5 tous les jours ou tous les deux jours, on renouvelle l'opération, soit aux mêmes places, soit à des places différentes; quelquefois il suffit de presser un peu fortement pour faire écouler le pus par une des ponctions déjà opérées. Au bout de

quelques jours, la matière devient moins abondante et plus séreuse, (es leucocytes disparaissent, et elle prend une teinte roug^eàtre ; c'est une preuve que la g-uérison

« Quelquefois on observe alors un g-onflement plus prononcé, mou et pâteux; si on y fait une piqûre, il n'en sort qu'un peu de sang et de sérosité. Ce g-onflement disparaît assez rapide uienl...

>.,.. De suite aprèsla g-uérison,les piqûres paraissent à la surface de la peau comme autant de points roug'eâlres, mais bientôt ils pâlissent et ne laissent plus de trace sensible... J'emploie cette métbode, dans les cas aig'us, dès que la fluctuation est devenue bien évidente et, dans les cas cbroniques, la fonte purulente étant assez avancée, sans avoir encore déterminé le décollement et l'amincissement de la peau. Ces accidents, toutefois, ne créent aucune contre-indication à son emploi; on évite de piquer les parties les plus minces de peur d'altération consécutive. Depuis unf dizaine d'années que je fais usage de celte méthode, j'ai eu souvent l'occasion de l'employer et elle m'a donné de constants succès; jamais je n'ai vu survenir d'ulcération. »

Il ne s'ag'it dans tout ce qui précède que des adénite» cervicales,

« J'ai employé, ajoute M. Grocq, la même méthode avec succès à l'ouverture des bubons suppures.

« Appliquée à temps, lorsque le foyer suppurant est bien formé et que la peau n'est pas encore décollée ou fortement amincie, elle doit toujours réussir, sauf le cas de bubons chancreux.... dans ceux-ci le pus virulent ulcérera nécesriairemenl la piqûre.... « Suit l'observation relatée pa^'C 44.

Le mémoire de M. Crocq contient en outre les citi tiens suivantes; « Dans le cahier de mars 1871 du Journal de la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, on trouve le compte rendu d'un artif^le publié par le docteur Lawson Tait dans le British médical journal^ sur l'ouverture des abcès g-landulaires par de petites ponctions. M. Lawson ponctionne au moyen d'un fin trocart, puis il aspire le pus à l'aide de la sering:ue à injection hypodermique. 11 prescrit de ne jamais faire suivre deux fois à l'aiguille le même trajet. >•

Dans la même année 1871 (sans date plus explicite) le compte rendu annuel deCanstatt (Jahresbericht ûber die Leistung-cnund Fortschrittein der g-esammten medicin, Berlin, 1872, tome II, p. 305) a publié le résumé des travaux du docteur Lorentzer sur le même sujet. Ce médecin ponctionnait avec im Lrocart de un demi à un millimètre de diamètre, puis retirait le liquide au moyen de l'aspirateur de Dieutafoy. Toujours le trajet est devenu Hstuleux et le docteur Lorentzer n'a retiré de ce procédé aucun avantagée. Il a essayé de faire après l'aspiration des injections avec une solution d'acide phénique on de sel marin, puis il pansait avec de la charpie ang-laise imbibée de collodion styptique et appliquait la compression. Il n'a jamais eu de succès et a renoncé à ces tentatives, m

Nous trouvons là une des premières applications de l'aspirateur au traitement de l'adénite ing'uinale, mais pendant que le médecin allemand échouait dans ses essais, d'autres praticiens obtenaient de tout autres résultats et nous arrivons enfin à une série d'observations, dont quelques-unes ont immédiatement précédé

les nôtres, à des procédés fort analog-ues, sinon iden- | tiques à celui que notre expérience nous permet de 1 proposer,

La Gazelle des HôpUaiix (1 873, p. 98) résume une note ' due à M. de Kieter, professeur de clinique chirurg'icale à Saint-Pétersbourg-. On y lit que la méthode aspira- ■ trice de M. Dieulafoy et son appareil sont employés eO Russie depuis le commencement de 1870, époque où le ] premier exemplaire de cet appareil y fut apporté. Les rapports officiels des médecins des hôpitaux donnent les résultats obtenus dans diverses affections par cette méthode et constatent qu'avant 1873,1e docteur Schœnfeld, chirurgien à l'hôpital militaire de KiefT, avait traité par l'aspiration 76 bubons suppures.

M. le docteur Dieulafoy, dans son Traité de Caspiraraiion des liquides morbides (1) pag-e 458, parle des opérations de M. Schœnfeld et cite en ces termes ses conclusions:

1° On peut avec l'aspirateur évacuer le pus des bubons à une époque où les téguments externes ont encore leur aspect normal, et sans craindre l'introduction de l'air dans le foyer.

2' Cette opération prévient les infdtrations sous-cutatées, la g-uérison se fait assez promptenient, la cicatrice est presque invisible et les aspirations répétées constituentle traitement le plus rationnel des bubonssuppurés.

Dans le même ouvrag-e, pag-e 455, M. Dieulafoy, pariant du traitement des adénites par aspiration , s'exprime ainsi : <■ Les adénites suppurées peuvent être

[\) Paris, G, Masson, 1873^

traitées avec avantagée par les ponctions aspîratrîces ; le pus se reforme, en général, avec une grande facilité, mais on le poursuit à mesure qu'il se reproduit, et on pratique, si c'est nécessaire, deux ou trois aspirations par semaine, jusqu'à complet épuisement... Le même procédé a été appliqué avec avantage au traitement des bubonssuppurés. Notre savant ami, M. le D' Libermann , médecin à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, a bien voulu nous communiquer un résumé de son mémoire encore inédit sur le traitement de l'adénite inguinale suppurée, et c'est à lui que revient Thonneur d'avoir appliqué le premier ras])iration au traitement du bubon. L'observation suivante peut rendre un compte exact de la méthode employée et du résultat obtenu (voir l'observation B. page 44).

M. Libermann a appliqué l'aspiration à trente-six adénites inguinales, savoir :

Adénites virulentes, neuf;

Adénites sympathiques, vingt-sept.

Sur lés neuf adénites virulentes, la méthode d'aspiration a réussi complètement dans cinq cas, et elle a échoué dans quatre. Dans les cinq cas de réussite, la moyenne du traitement a été de vingt-deux jours, et la moyenne des aspirations de dix. Dans les quatre cas d'insuccès, les piqûres se sont ulcérées et ont formé un chancre cutané, qui a demandé, pour se cicatriser, le temps ordinaire.

Si on recherche la cause de ces derniers insuccès, on la retrouve dans la période où l'aspiration a été faite, car la réussite a d'autant plus de chance qu'on n'attend pas, pour pratiquer la piqûre, que la peau soit rouge, amincie, et décollée.

Les ving-t-sept cas de bubons sympathiques, sont ainsi divisés :

Bubons sympathiques à la suite de chancres mous, dix;

Bubons sympathiques à la suite de chancres indurés, quatorze ;

Bubons sympathiques d'emblée, trois.

Dans la catég'orie des bubons survenus à la suite de chancres mous, nous trouvons quatre guérisons obtenues dans l'espace de quatre à huit jours, et six guérisons dans une moyenne de quinze jours à trois semaines. Dans la catég'orie des bubons survenus à la suite de chancres indurés, nous trouvons neuf g-uérisons obtenues dans une moyenne de quinze jours, et cinq ■ g-uérisons dans un espace de trois semaines à un mois. ; Quant aux bubons d'emblée, deux ont été g-uéris au bout de huit jours et un après un mois. »

M. le D' Castiaux, dans sa thèse inaugurale (1), rapporte qu'en novembre 1871, M, le D' Lannelongue, ayantincîsé, chez unejeune fille de 13 ans, lyrapathique, I un abcès ganglionnaire au côté gauche du cou, vit, trois semaines après, un autre abcès se développer à droite, Dès que la fluctuation fut constatée, M. Lannelongue ponctionna avec l'aiguille aspiratrice n" 2. Il retira une cuillerée à potage d'un pus crémeux, filant, qui se concréta immédiatement dans l'eau.

Le pus ne se reproduisit pas et l'abcès guérit sans autre traitement.

Voici ofi en est jusqu'à présent l'historique de ce sujet; on verra plus loin quelles modifications nous avons Introduites dans l'emploi de l'aspirateur.

(l)Dociiineatspour9erviràl'étud9iieIaméthodea9piratrioe.Paris,i873.

:N8 quels cas doit-on employer l aspiration.

Le titre même de ce travail et ses proportion? nous interdisent d'entrer dans des détails inutiles à notre point de vue sur l'éliologie diflérente des adénites inguinales. Peu nous importe, en effet, qu'elles soient : ou essentielles, si tant est qu'il en existe de semblables ; ou symptomatiques d'une affection quelconque, depuis la plus innocente écorchure jusqu'au chaocre infectant, ou, en même temps, symptomatiques et virulentes (bubon d'absorption), comme on les rencontre quelquefois après le chancre mou. Ce qui doit nous préoccuper surtout, ce n'est donc pas leur nature, mais bien leur forme, car nous n'avons pas la prétention de pouvoir toujours appliquer, avec le même succès, la méthode que nous recommandons.

Dans l'adénite pure, exclusivement ganglionnaire ou parenchyraaleuse de Velpeau, une ponction aspiratrîce ne donnerait rien de bon au début, cL la dégénérescence caséeuse du ganglion est, dans cette forme, une terminaison trop fréquente, pour que l'aspiratioD puisse être d'une utilité quelconque à ce moment. Tout au plus, quand le tissu propre de la glande est complètement ramolli, quand il est pour ainsi dire fondu, pourrait-on essayer de l'aspirer, mais, dans ce cas, la tumeur es' bien peu volumineuse, une incision permet de vider la poche complètement, et comme on n'a pas de fusée purulente à craindre, le pansement à plat amène une guérison rapide, et l'on peut même tenter une réunion immédiate.

Mais cette forme est rare et se complique, le plus sou;

venl d'un phleg'nion sous ou péri-g-ang'lionnaii'e, et 1 nous prendrons pour type de ces adénites le bubon stru- I meux et le bubon virulent et d'absorption. Pour le premier de ces deux accidents, on devra encore avoir re- J cours à un moyen de traitement autre que l'aspiration, J d'abord parce que le pus ne se collecte jamais bien, qu'i- 1 est quelquefois très-diflicile de l'atteindre avec letrocart, | quand il est profondément situé, et qu'enfin le g'an- 1 g-lron malade met un temps si long" à se détruire, ce qui lui arrive le plus souvent, qu'il est, croyons-nous, beau | coup plus simple de l'enlever dès le début. Cependant, il peut se présenter tel cas où le pus soit bien collecté, i el alors, comme dans tous les cas analog'ues, nous re- J commanderons la ponction, car de deux choses l'une, ] ou bien le g'ang-lion est encore sain el ne subira peutêtre qu'une simple Inflammation de voisinag'e, ou bien il est malade, et il sera toujours temps de l'enlever [ comme on voudra. Mais, nous le disons encore, dans cette forme de bubon qui, sans être rare, n'est pas trèsfréquente, l'aspiration ne donnerait que des résultats médiocres. Dans notre tableau slatislique (Aeirpag'e47J, noua avons cité quatre faits de ce g-enre (n'" 12 et 15), qui, à eux seuls, élèvent la moyenne de la durée du traitement de 17 jours à 23.

Nous n'en dirons pas autant du bubon virulent, qui présente, le plus souvent, un phleg-mon sous-oulané ou péri-g-ang-lionnaire; sa marche est, sans comparaison, plus rapide, le g-ang-lion suppure fatalement et vite, et dans l'ig'norance ou l'on est toujours de sa nature, nous pensons qu'on doit le ponctionner. Le pis qui puisse arriver, comme nous l'avons fait remarquer dans l'observation XI (pag-e 37), c'est que l'ouverture devienne chancreuse ou qu'il s'en produise une autre

naturellement, mais alors on traite ces plaies conm un chancre simple, et en fin de compte, ce n'est pas.| méthode qu'il faut rendre responsable de la virulentf du fjus.

Pour toutes les autres formes, qui sont de beauooi les plus fréquentes, nous voulons parler des a sous cutanées, simples on multiples, adénites dans Iqi quelles les g-anglions entrent rarement en suppun tion, la méthode dont nous allons exposer le man« opératoire nous a donné d'assez beaux résultats, poi que nous espérions la voir favorablement accueillir p nos maîtres.

PIIOCÉDÉ OPl'iRATOIRK.

En substituant à l'ouverture des bubons supputa par l'incision ou le caustique les ponctions simples ê multiples, le séton filiforme, etc, et enfin l'emploi '( l'aspirateur, les cbirurg-iens ont tous ou presque tod posé en principe :

i' L'avantag-e d'éviter l'introduction de l'air apH l'évacuation du pus; d'où l'emploi d'aig-uïHes fines i l'occlusion de la petite plaie ;

2" L'innocuité généralement admise des piqûi^ multiples; d'où le précepte de ponctionner sur d'autrij points et aussi souvent qu'il était nécessaire dès ( pus se reformait.

Pour nous et dans le cas dont il s'ag-it, la métha deDieulafoy nous a semblé contenue tout entière d cette proposition :

Par une plaie msùj ni fiante et au moyen iPwie forte as}. tion due au vicie préalahle, retirer le pus aussi complèteme^. que possible.

Nous ne pouvions nous arrêter à l'idée que l'introduction de Tair extérieur fût nuisible dans une affection que de g-randes incisions faisaient et (ont encore traitera ciel ouvert, aussi nous sommes-nous toujours efforcé d'empôcher la fermeture de la petite plaie et, par ce moyen, nous avons loujoura vu la poche pyog-énique se vider journellement sans qu'il fût besoin d'avoir recours à de nouvelles ponctions.

Loin de considérer comme inoffensiveaces ponctions, nous nous rappelions les leçons de M. Hicord ^V. p. 9). Et lors même que nous n'aurions pas eu à redouterleurs conséquences et la possibilité d'un bubon chancreux, pourquoi laisser, après une première t)uverUire, s'accumuler du pus dans des tissus qu'il distend forcément et qu'il empêche de revenir sur eux-mêmes ?lN'a-t-on pas toujours cherché au contraire à l'évacuer le plus complètement possible, soit par de g'randes incisions préventives, soit par des petites quand la collecUon était bien formée? N'est-ce pas à ce séjour du pus, en si petite quantité qu'il soit, que sont dus ces clapiers, ces décollements, qui font le désespoir du cbirurg-ien et des malades, et dont on ne peut venir à bout qu'en mettant le foyer à découvert.

Et d'abord nous devons dire que, ayant à retirer du pus par le moyen d'un conduit relativement étroit, l'idée ne nous est jamais venue de ponctionner une adénite avant que le pus fût bien collecté. Si nous faisions une ponction, ce n'était pas pour faire avorter le phleg^mon, comme on a eu l'intenlion de le faire par des inciîyons prématurées, c'était pour le g'uérir le plus vile possible. Nous pensons que, sauf de rares

exceptions, lorsqu'il y a du pus de formé, nécessairement il se collectera. Nous avons donc toujours attendu ce moment, pensant, et Texpérience a paru nous donner raison, que le pus réuni et la poche de Tabcès bien délimitée, nous avions plus de chance pour retirercomplètement le pus et pour voir la réparation se faire plus rapidement.

Une autre considération nous eng»ag*eait à temporiser. Nous avions appris de notre savant maître, M. le D"" Fournier, à « ne pas faire d'ouverture avant que la

fluctuation soit bien établie, dans le doute où Ton est

toujours sur la nature du bubon. » {{)

Ne nous g^uidant que sur ces motifs, et étant du reste, comme nous l'avons dit (pag^e 6), dans Fig^norance al)solue des moyens qu'on employait ailleurs, voici comment nous avons procédé.

Nous ne nous sommes jamais servi de l'appareil Dieulafoy.

Nous n'avions à notre disposition que l'appareiï de M. Potain, et c'est avec le trocart n® 3 de cet instrument que nous avons fait nos six premières ponctions. Mais, soit maladresse de notre part, soit infériorité du côté de l'instrument, nous avons trouvé dans son emploi des inconvénients qui nous ont fait préférer le trocart creux en bec de plume de M. Gastiaux, à la thèse de qui nous renvoyons pour la description de l'appareil ^2). Le principal avantagée de cet instrument, c'est que, la ponction une fois faite, on peut cacher la pointe du bec de plume au moyen d'un mouvement de baïonnette

(1) Dict. de Méd. et de Ghir. pratiques, p. 'i^h.

(2) Gastîaux. Thèse înaug. 1873.

très-simple, ce qui permet de parcourir la poche de l'abcès et d'aller à la recherche du pus sans craindre de piquer ou de blesser le malade. Nous nous sommes toujours servi du Irocart n° 4, dont le calibre, i millimètre 3/4, est suffisant pour laisser passer de g-ros grumeaux de pus. Le robinet du trocart élant fermé, on fait la ponction obliquemenl, c'est-à-dire en faisant suivre à l'instrument un plan qui vient faire avec celui - de la peau un ang-le assez aig-u. Si l'abcès est assez volumineux, on devra ponctionner dans la partie la plus déclive, d'abord pour que le pus aidé par la compression puisse avoir un écoulement plus facile, ensuite, pour se réserver la possibilité d'une contre-ouverture supérieure si besoin était. Si le phleg-mon est petit et qu'on ne puisse pas, comme cela arrive souvent, lui reconnaître une pente, il faut ponctionner toujours obliquement sur une partie quelconque de la surface, mais jamais au point où la peau est le plus amincie. La raison en est facile à comprendre, les bords d'une ouverture faite sur ce point s'ulcéreraient presque inévitablement.

Le trocart ayant traversé la peau et pénétré dans la poche, on met celle-ci en communication avec le récipient dans lequel on a fait le vide auparavant, l'index accuse de suite le passag-e du pus, alors on cache la pointe du trocart, et tenant l'instrument comme une plume à écrire, on lui fait parcourir foute la poche, écartant les tissus, si on le peut faire sans effort, maïs ne forçant jamais un obstacle. Nous avons vu souvent l'écoulement du pus s'arrêter et reprendre à la suite d'un mouvement à droite ou à g-auchc. Ce temps de l'opération est assez long- parce qu'il faut avoir

^rand soin de laisser te moins de pus possible, pan du tout si on le peut, mais presque toujours en Iroig quatre minutes, cinq au plus, cette manœuvre est minée.

Si, comme l'a fait observer Velpeau, l'aspect extérieur de l'adénite est bosselée, ce qui peut faire croire à l'existence de plusieurs loges distinctes ayant chacune pour orig'ine l'inflammation d'un g'ang'lion différent, ou, quand ce symptôme extérieur manque, si l'on voit les tissus revenir sur eux-mêmes autour du trocarl, mais rester tendus et gonflés un peu plus loin, il faut bien se garder, eruyons-nous, de cbercberà faire communiquer ensemble ces différentes poches, en introduisant de force l'instrument; il est préférable, et c'est dans ce caslà seulement que nous les avons employées, de faire, comme le prescrit Velpean, autant de ponctions qu'il y a de poches; de cette façon le pua s'écoule direntement et n'est pas oblig'é de passer par des pertuis qui, plus lard, se cicatriseraient difûcilement. Plusieurs cas de ce g^nre se sont présentés à nous, un entre autres (voir observation XIV, pug'e 39) où nous avons eu affaire à des adénites multiples, tant à g^auche qu'à droite, il y eut sept ponctions de faites et deux ouvertures naturelles, les poches ne communiquèrent jamais entre elles, sauf celles du côté droit qui s'étaient ulcérées spontanément et dont le pus avait en le temps de détruire les parois intermédiaires.

Quand l'abcès est aussi bien vidé que possible, on retire le trocart et après avoir essuyé les quelques g^outtes de sang qui s'écoulent presque toujours, on introduit dans l'orifice, à l'aide d'un slylet, une petite mèche composée de deux ou trois brins de charpie re-

plies sur eux-niômes, il n'est pas nécessaire de l'enfoncer profondément, mais seulement assez pour qu'elle tienne. L'expérience nous a appris que, pour empêcher !a cicatrisation souvent très-rapide de la petite plaie, cette méthode est préférableà la cautérisation au crayon de nitrate d'arg'ent.

La ponction une fois faite, si les tissus ont repris leur position normale, si le toucher ne fait sentir sous le doig-t aucun empâtement, aucune saillie pouvant faire craindre une complication g'ang:lionnaire, on peut employer de suile la compression méthodique. Jamais ee procédé ne nous a donné de succès, employé ainsi au début, cependant, comme nous l'avons rapporté plus haut, une observation prise ég-alement à Saint-Lazare montre qu'il peut réussir. [Voir obs. G, p. 4'5.)

Pour nous, nous avons toujours vu, le lendemain, la poche disfendue par le pus avoir un volume presque éf^at à celui qu'elle présentait la veille, et, de plus^ cette compression avait fait beaucoup souffrir la malade. Nous nous sommes donc arrêté à l'emploi immédiat du cataplasme; la mèche est chang-ée deux fois par vin8:tquatre heures, et au bout de quatre à cinq jours, quand la petite inflammation secondaire, quand cet empâtement, si bien décrit par Crocq, a céilé, on peut alors impunément, et on doit même employer la compression.

Cette compression méthodique, faite au moyen de plumasseaux de charpie et d'un spica, est renouvelée une fois par ving-t-quatre heures. A ce moment on retire la mèche que l'on changée, et quand, au bout de quelques jours, on ne fait plus rien sortir du foyer, comme on n'a plus à craindre l'oblitération de l'orifice,

t>n relire la mèche , et l'adénite est ^^rie. Cepei ce n'est jamais ce jour-là que nons avons donné comi date de la lerminaison. Le petit pertuis met souvi trois ou quatre jours à se cicatriser, et, comme on le voir dans le tableau I, notre statistique donne, pour la durée de la maladie, le nombre de jours écoutés entre la ponction el la cicalrtsaiion absolue.

Nous ne croyons pas que les injeclîous irritantes ou même causiiques soient d'une grande utilité dans le cours du traitement, lorsqu'on a affaire à un bubon symptomalique sans complication. Nous ne lesavonsj»' mais employées que pour des bubons chancreui (soli tion (le larlrate ferrico-potassiqae) ; mais alors c'était cbancrede l'aine que nous avions t'iotenlion d'an dans son évoliiUon, et (teinture d'iode) pour des bubons dont l'étiolog-ie, n'ayant rien de commun avec une affection vénisrienne, procédaient certainement de la const^ tution scrofuleuse. Les résultats ne nous ont rien doni d'assez positif pour que nous puissions attribuer à traitement une part suffisante dans la g-nérison. {Voîl observation XIV, paga 39.)

Avant de conclure, nous ferons remarquer, en Bnîi sant ce chapitre, que les 24 opérations d'adénites ing^uinales faites par ce procédé, dont l'innocuité nous a toujours paru absolue, non/ jamais été suivies de décvlkmenl;

Que l'instrument n'effraye pas le malade et ne cause qu'une douleur insig-nifiante ;

Enfin que l'exég-uité de la plaie serait peut être ti raison de plus pour l'employer dans les bubons vir lerils. Nous ne voulons pas Ôlro plus aflirmatif, n'ayani â citer que deux oitservations de ce g-enre.

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