CHAPITRE PREMIER

Technique et conduite de la cure.

INSTRUMENTATION. — Parmi les nombreux appareils créés jusqu'à ce jour pour réaliser le pneumothorax artificiel, c’est celui de Küss qui a recueilli le plus grand nombre de suffrages et qui est le plus employé à l'heure actuelle, comme donnant le maximum de précision et de sécurité.

C’est l’instrumentation de Küss qui a servi au traitement des malades dont nous relatons plus loin les observations et c'est elle que nous aurons toujours en vue dans cet ouvrage, renvoyant le lecteur, pour sa description, aux récents traités de médecine et de thérapeutique.

À chaque insufflation on devra stériliser la canule, avee son trocart et son mandrin, ainsi que les filtres de coton de l'appareil. Il est préférable d'effectuer cette opération à létuve, de façon à avoir des instruments parfaitement secs.

PRÉPARATION DU MALADE. — Le malade devant rester assez longtemps immobile, il sera bon de le placer dans une attitude facile à garder, bien maintenu par des oreillers. De plus, il ne faut pas oublier que l’on s'adresse à des enfants que l'instrumentation épouvante et qui feront leur possible pour s'y soustraire, aussi sera-t-il bon d'avoir un aide chargé de maintenir le petit malade et d'éviter tout mouvement intempestif.

On se trouvera bien d'injecter, une demi-heure avant l’intervention, un quart à un demi centigramme de morphine

pour calmer la toux.

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On peut aussi, tout au moins lors de la première insufflation, pratiquer l’anesthésie de la région, de préférence à la novocaïne-adrénaline. Elle devra porter à la fois sur les plans superficiels et profonds.

On désinfecte soigneusement, à la teinture d'iode et à l'alcool, le lieu choisi pour la ponction.

Cet emplacement peut être quelconque sous réserve d'être assez éloigné de la lésion, dans une zone libre d'adhérences pleurales. On ponctionne en général dans le deuxième ou le troisième espace intercostal, en avant, pour une lésion de la base et dans le neuvième espace, en arrière, pour une lésion du sommet.

Poxcriox. — Avec la canule garnie du trocart on pénètre dans l’espace intercostal choisi de manière à venir affleurer le bord supérieur de la côte sous-jacente. On retire alors le trocart et on le remplace par le mandrin avec lequel on traverse le muscle intercostal interne et le feuillet pariétal de la plèvre qui lui est accolé. Chez l'adulte on perçoit à ce moment un réssaut Caractéristique : sensation à la fois tactile et auditive qui indique que l’on est dans la cavité pleurale. Souvent chez lFenfant cette sensation fait défaut. Il est bon d'être averti de cette particularité car l’on pourrait croire à la présence d'une plèvre épaissie et en enfonçant davantage le mandrin on risquerait de léser le poumon sous-jacent.

On devra procéder avec une extrème prudence, en enfonçant peu à peu la canule. Dès que celle-ci arrivera dans la plèvre, les oscillations du manomètre, en pression négative, l'indiqueront avec certitude. On retire alors le mandrin et on ‘insuffle une certaine quantité d'oxygène : 50 à r00 eme, puis, si le décollement se fait bien on continue avec de l'azote.

QUANTITÉS.ET PRESSIONS. — Il est impossible de fixer des chiffres précis et en pratique on devra se plier aux exigences de chaque cas particulier en se rappelant que :

1° Il vaut mieux insuffler de faibles quantités de gaz et répéter les insufflations plus souvent de manière à comprimer lentement et progressivement le poumon malade, une compression brusque pouvant avoir pour conséquence l'apparition d'un foyer évolutif dans le poumon du côté opposé (v. Ch. IV), ou de complications pleurales (v. Ch. VI).

2° Si la cavité pleurale est libre, le gaz passera en pression négative, mais il n'en sera pas de même si l’on se trouve en présence d’une symphyse pleurale. Dans ce cas l’on ne devra pas chercher à réaliser des pressions trop élevées qui ne suffiront pas, le plus souvent, à vaincre des adhérences anciennes et qui exposeraient à la production d'embolies gazeuses.

ACCIDENTS ET INCIDENTS. — Îl n’en est pas relaté au cours des observations que nous rapportons et il semble qu'une technique rigoureuse doit permettre de les éviter. Tout au plus, après une insufflation abondante, peut-on observer un peu de dyspnée ou de tachycardie, rétrocédant d’ailleurs rapidement.

On a signalé chez l'adulte l'apparition d'emphysème souscutané ou profond, et aussi des accidents plus graves dûs à des embolies gazeuses, ces complications survenant Îors de l'emploi de pressions élevées. Il n’est pas impossible que lon observe un jour des faits de ce genre chez l'enfant, mais le meilleur moyen de les prévenir sera de se tenir dans les limites d'une pression intra-pleurale modérée.

RÉINSUFFLATIONS. — On devra les pratiquer dès que le poumon malade commencera à se. décomprimer et c'est l'examen radiologique qui fournira les meilleures indications à