I. — Découverte du foyer
Nous avons toujours opéré sous anesthésie générale,
La plaie ayant été préparée comme nous venons de l'indiquer, nous ne pratiquons pas habituellement de nouvelle injection dans le trajet-fistuleux au moment de l'intervention. ;
Exceptionnellement, nous avons injecté de la teinture d’iode, ou du formol à 40 0/0, suivant la technique indiquée par MM. Plisson, Ramond et Pernet. Nous n’avons pas remarqué que les résultats fussent meilleurs que dans les autres cas.
Nous avons toujours excisé la fistule jusqu’à l'os, quel que fût son siège. Il est vrai qu'aucun de nos malades ne présentait de trajet au contact immédiat d’un paquet
vasculo-nerveux.
- Si le trajet se trouve sur la face chirurgicale de l'os,
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une incision elliptique circonscrit l’orifice; elle est prolongée en haut et en bas pour donner un jour suffisant, en passant entre les muscles, évitant autant que possible de les sectionner ou de les dilacérer. Les deux lèvres de la plaie sont libérées à droite et à gauche, de façon à récliner facilement les téguments. Introduisant alors un stylet dans le trajet fistuleux pour bien voir sa direction, on le circonscrit en incisant tout autour jusqu’à l'os, périoste compris. Nous enlevons en bloc toute cette partie extra-osseuse de la fistule, en rasant l'os. Le stylet, le bistouri et la pince qui nous ont servi à pratiquer ce premier temps sont immédiatement mis de côté. Le pertuis-osseux est touché à la teinture d’iode.
La plaie est épongée avec soin, et une première exploration va permettre de se rendre compte de l'étendue dés lésions. Au niveau de l’os malade, le périoste apparaît épaissi, parfois lardacé, tomenteux (périoste granuleux).
On l’incise sur toute la longueur de la plaie, on le rugine et on l’écarte avec les parties molles.
On aperçoit alors l'os à nu, ordinairement néeues bosselé. Le cal est fusiforme dans l’ensemble, avec des aspérités qui correspondent aux fragments mal coaptés ou aux esquilles englobées dans le cal périostique. C'est dans ce cal atypique qu’il faudra chercher les clapiers fongueux et les séquestres.
Le pertuis osseux est de dimensions variables. Il est souvent entouré de points grisâtres d'ostéite, au niveau desquels l'os est friable, se laissant écraser par la simple pression d’une sonde cannelée. Un stylet coudé introduit dans l’orifice va nous donner une première indication
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sur la forme et l'étendue du foyer. On fait sauter, dans la direction ainsi repérée, le couvercle de la cavité, soit au ciseau et au maillet, soit à la pince-gouge si elle peut
mordre dans l’orifice, soit à la fraise de Doyen.
Si la fistule ne siège pas sur la face chirurgicale de l'os, la technique est un peu différente.
A moins d'être au contact immédiat d'un paquet vasculo-nerveux, le trajet sera excisé jusqu'à l'os. Si un vaisseau ou un nerf est à proximité, Ga excisera prudemment, n’enlevant que le strict nécessaire; mais l'excision est indispensable si l’on veut faire une suture totale.
Négligeant pour le moment le pertuis osseux, que nous agrandirons où curetterons tout à l’heure, nous nous portons sur la face chirurgicale de l'os, et nous l’abordons par la voie normale. Après rugination du périoste, l'os est attaqué au ciseau et au maillet, et on fait sauter un couvercle rectangulaire qui découvre le foyer. Ce temps est parfois difficile. L’os est éburné, extrêmement dur, et on doit s'y reprendre à plusieurs fois pour enlever toute l'épaisseur de la paroi osseuse. Quand on dispose d'une fraise électrique, la trépanation est beaucoup plus
facile.
