II. — Evidemment du foyer

Le foyer que nous venons d'ouvrir présente un aspect différent suivant l’âge des lésions.

Dans certains cas où la fracture est récente, on trouve

seulement quelques séquestres libres et peu volumineux. On les enlève sans difficulté à la pince et à la curette. Il n’y à pas de fongosités. L'os voisin, exploré méthodiquement dans les moindres recoins, ne présente nulle part ces points jaunâtres caractéristiques d’une ostéite. On peut se contenter, après avoir nettoyé soigneusement la cavité, de tailler les bords en pente douce ef de suturer les parties molles.

Mais ce sont là des cas relativement rares. Le plus souvent il y a de l’ostéite concomitante. Le foyer se présente sous la forme d'une cavité irrégulière, au centre de laquelle on aperçoit un magma grisâtre et sans consistance; on y trouve encore quelques trabécules osseuses, mais elles sont extrêmement friables. Cette masse fon- gueuse englobe presque toujours des séquestres. C'est la zone d'ostéite nécrosante. |

lle se continue en dehors par une couche d’ostéite raréfiante, constituée par un os peu résistant, rappelant vaguement le tissu spongieux des épiphyses. Les travées osseuses y sont très friables, se laissant écraser à la simple pression d'une pince. La curette, ou la gouge à main de Legouest, l’enlève facilement. LL

Tout à fait à la périphérie, l'os S'épaissit et devient extrêmement résistant: ostéite condensante. Il est blanc et dur comme de l’ivoire. C’est la zone de défense du tissu osseux. C’est seulement après l’avoir atteinte qu’on pourra s'arrêter dans l’évidement. +

En présence de ce foyer type, aie est la meilleure façon de procéder?-En général, une pince enlèvera facilement les gros séquestres, et quelques coups de curette

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nous débarrasseront des fongosités et des petites esquilles. Il faut manier prudemment la curette pour ne pas morceler les séquestres adhérents. Ceux-ci doivent être libérés en totalité; on fera sauter tout le couvercle osseux qui les emprisonne, en agissant sans violence. Il n’y à parfois qu'un ou deux gros séquestres. Le plus souvent ils sont nombreux et peu volumineux, l'intervention pratiquée au moment de la blessure ayant enlevé toutes les esquilles libres un peu considérables. Parfois on trouve une véritable poussière osseuse due à la nécrose secondaire. Avec un jeu de curettes de grandeur appropriée à l'étendue de la cavité, on enlèvera soigneusement tous ces éléments nécrosés. :

Dans nos dernières interventions, nous avions toujours auprès de nous une cuvette remplie d’eau bouillie, dans laquelle nous passions fréquemment nos instruments à os, spécialement les curettes et la pince-gouge, pour les débarrasser de tous les débris osseux qu'elles entraînaient. Grâce à ce procédé, recommandé par Mercadé, on évite de laisser tomber dans les parties molles des poussières osseuses qui y entretiendraient la suppuration. Dans les interventions où l’évidement s'annonce laborieux, nous bordons même les lèvres de la plaie avec deux compresses, fixées au périoste, qui protègent les parties molles.

La cavité étant curettée et bien découverte, il importe d'en explorer méthodiquement toutes les parois. Après avoir épongé soigneusement, on recherchera, à l'œil et au stylet, ces points grisâtres qui décèlent de petits foyers d’ostéite ou l'entrée de diverticules. Tous les foyers

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seront évidés, les diverticules mis largement à jour ei nivelés. Le mcindre pertuis doit être ouvert, car il peut conduire sur un nid fongueux. Il faut tailler largement, enlever tout le tissu osseux raréfié, ne laisser aucun point inexploré. Cependant, bien qu'il vaille mieux pécher par excès que par défaut, il ne faut pas sacrifier inutilement le tissu sain. On s’arrêtera dès qu’on aura nettement dépassé les lésions.

On pourra se servir du ciseau, de la pince-gouge ou de la fraise. La fraise électrique serait l'instrument ds choix. Elle ouvre l’os sans le traumatiser ; elle décèle les séquestres, qu’elle n’attaque pas et qui fuient devant elle; elle est plus rapide que la pince-gouge et le burin. Malheureusement peu d’hôpitaux militaires en sont pourvus.

Quand tous les foyers sont évidés, il faut abattre les bords de la tranchée osseuse pour la transformer en une surface plane ou tout au moins en une brèche à bords évasés. Le fond et les parois de la cavité seront nivelés, débarrassés des aspérités. On doit voir partout l’os éburné, qui constitue la zone de défense et marque la limite des lésions. /

Dans ce travail d’évidement, on s’attachera autant que possible à conserver une colonne osseuse résistante. Mais il faut avant tout enlever ce qui est malade. Même s’il ne reste qu'un os mince, le développement ultérieur du cal lui rendra toute sa solidité.

Dans le cas où l’on n’a pas abordé l’os par la fistule, il reste à s occuper de celle-ci. Le pertuis osseux sera cu retté, puis égrugé à sa périphérie jusqu’à ce qu'on arrive en tissu sain.

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A côté de ces lésions étendues d’ostéite, il faut signaler les cas beaucoup plus rares où il n’y a pas eu de fracture, mais simplement une plaie: tangentielle de l'os. L'infection est restée superficielle: il n’y à souvent qu'un foyer très limité, sous-périosté, qui n’a pas atteint le canal médullaire. Ces cas sont très favorables. Après évidement, il est facile de mettre la plaie osseuse complètement à plat.et de faire une plastie musculo-adipeuse. : Au niveau des épiphyses et des os spongieux, l’évidement présente quelques difficultés particulières. La zone d'ostéite condensante n'existe pas toujours, et il est parfois difficile de reconnaître les limites de l'ostéite raréfiante. Il faut évider largement, car les lésions ont ici tendance à gagner rapidement toute la masse spongieuse. Chez un de nos opérés qui présentait une fistule de l’extrémité inférieure du fémur, tout le condyle externe était envahi. Nous avons dû l’évider complètement. Ces cas sont les plus défavorables. La crainte d'ouvrir l’articuation fait qu’on ne peut, comme au niveau des diaphyses, dépasser largement les lésions; la cavité ne peut être mise à plat, et il est difficile de combler la perte de

substance. : ,

- III. — Fermeture de la plaie

Le troisième temps de l'intervention consistera à combler la cavité que nous venons d'évider. On y arrivera par une autoplastie musculaire ou musculo-adipeuse.

Avant de faire une plastie, il importe d’avoir une hé-

Thèse! Bardon. 3

ne mostase aussi parfaite que possible. Si 18 tranche osseus2 - saigne en nappe, On tamponnera fortement pendant quelques minutes, au besoin avee une compresse imbibée d'eau oxygénée pure. DE | Nous n'avons jamais opéré sous la bande d'Esmarch. Nous profitons du temps pendant lequel la-plaie est tamponnée, pour nous débarrasser de tous les instru-

ments qui ont déjà servi, changer de gants, refaire le

champ opératoire, et prendre les instruments propres, né-. cessaires au capitonnage: bistouri, ciseaux, pinces et aiguilles. 3 Avec une pince (que nous rejetterons ensuite) nous enlevons le tamponnement. La plaie est alors touchée à - Ja teinture d’iode au 1/20, ou plus exactement elle en est inondée. Au bout de quelques secondes,-nous épongeons, puis nous arrosons largement d’éther. ? Dans nos premières interventions, — aussi bien dans les sutures secondaires des plaies des parties molles que dans les cures des fistules osseuses — nous nous contentions de laver à l’éther. Plus tard, ayant constaté l’influence heureuse de-la teinture d'iode sur les poussées d'érysipèle à répétition, nous l'employâmes sur les plaies à streptocoques, et finalement sur toutes les plaies que nous devions suturer. Les résultats nous parurent meilleurs qu'avec l'éther seul. Aussi, dans nos dernières interventions, avons-nous toujours fait les deux lavages successifs. Re La plaie osseuse est de nouveau tamponnée pour compléter l’hémostase, pendant que nous allons tailler les lambeaux nécessaires au capitonnage. : ee

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La peau est libérée de chaque côté de l’incision, cet séparée, au bistouri, de l’aponévrose et du tissu cicatriciel, jusqu’à ce qu’on arrive au tissu cellulaire normal.

La taille des- lambeaux est un peu différente suivant que l'os est superficiel ou profond.

Sur les os superficiels (face interne du tibia, face postériéeure du cubitus), si la perte de substance n'est pas trop considérable et si la plaie est à peu près à plat, nous nous contentons de suturer le périoste et l’aponévrose au

catgut, et la peau aux crins. Nous laissons un drainage

filiforme sous-cutané.

S'il s’agit d’un os recouvert par des masses musculaires (humérus, fémur, etc.), et si, comme tout à l'heure, la brèche osseuse est à peu près nivelée, nous libérons les muscles de chaque côté de l’incision, nous-les ‘amenons au contact, et nous les suturons en deux plans. Le procédé est comparable à celui qu’on emploie dans les sutures intestinales, où le premier surjet séreux est enfoui par un second. Notre deuxième plan de sutures, prenant le

. muscle à deux ou trois centimètres en dehors du premier,

va également l’enfouir, le repousser vers la Phone au contact de l'os.

Chez une troisième catégorie d’opérés, nous avons une

vaste perte de, substance osseuse, qui n’a pu, en raison

de sa profondeur, être mise à plat. Il persiste un entonnoir profond, plus ou moins évasé. C'est le cas des grosses lésions de l’humérus, du fémur, du tibia, et des tré:

panations .de l’omoplate et de l'os iliaque. Chez un de - nos opérés (observation XVIII), atteint d’ostéite de la partie postérieure de l'aile iliaque, avec trépanation de l'os,

RU ne.

la brèche osseuse avait quatre ou cinq centimètres de profondeur, et arrivait jusqu’à la fosse iliaque interne. Malgré une abrasion étendue des bords, que nous avions taillés en pente douce, il était impossible d'affaisser les

muscles jusqu’au fond de la cavité.

Dans ces cas, nous avons recours à des lambeaux pé-

diculés, libres sur une longueur suffisante pour qu'ils ne tirent pas, que nous faisons pivoter autour de leur point d'attache et basculer dans la cavité. . = = Nous prenons soit de la graisse, soit du muscle, en évitant dy laisser du tissu cicatriciel. Comme il s’agit d'un lambeau qui sera peut-être, mal nourri, ef que la vitalité du muscle est moindre que celle du tissu cellulo-adipeux, nous donnons la préférence à celui-ci quand cela est possible. Mais le plus souvent, si Pon à besoin d'un gros lambeau, on sera forcé de tailler en bloc dans la masse musculo-adipeuse la plus voisine. Parfois, si la cavité est considérable, il faudra plusieurs lambeaux dont on amènéera l'extrémité libre jusqu’au fond de la plaie, et qu’on adossera-par des sutures étagées suivant le procédé déjà décrit (l'une enfouissant l’autre.)

On fera ainsi une sorte de capitonnage de toute la cavité. Pour ne pas compromettre la circulation, on évitera de multiplier à l’excès et de serrer. trop fort les points de suture. SES

On régularisera la perte de substance créée par la taille des lambeaux, soit qu’on en suture les deux lèvres, soit qu’on fasse même une nouvelle incision de libération. Par-dessus on prendra ce qui reste des aponévroses et du tissu cellulaire, et on arrivera à avoir ainsi une plaie

ag

bien matelassée, à plat, sur laquelle il ne reste plus qu’à suturer la peau.

On laissera comme dans le cas précédent un ou deux drains profonds, perforés, pour assurer l'évacuation du sang épanché.

Ce procédé est applicable à la plupart des fistules, quels que soient leur siège et leur profondeur. Il arrive |

- cependant, exceptionnellément, qu'on ne peut ‘trouver

au voisinage immédiat de la plaie un lambeau suffisant pour combler une cavité profonde. Sur nos 34 fistules, le fait s’est présenté deux fois : pour une perte de substance de la face interne du tibia, et pour un évidement du condyle externe du fémur. Dans ces deux cas, nous avons comblé la cavité avec un greffon adipeux pris à distance. Chez le premier de ces malades (tibia), le gref-

- fon à été bien toléré; il n’y à eu qu'un léger suintement

à une extrémité de la plaie, et la cavité a été parfaitement comblée dans les trois quarts de son étendue. Seule la