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sur gélose ou sur bouillon. Il est bon de les pratiquer en série. Des examens répétés montreront l’évolution microbienne et les modifications de la formule leucocytaire.

La flore microbienne des fistules osseuses est extrêmement variée. Parfois on ne trouve aucun germe, aussi bien après cultures qu’à l'examen direct. Ce sont là les cas les plus favorables. On pourrait penser a priori qu'ils doivent toujours donner des réunions par première intention; il n’en est rien cependant. C’est qu’en pratique on ne peut prélever du pus dans le foyer même, là où siège vraiment l'infection. On ne peut donc conclure d’un et même de plusieurs examens négatifs qu'une fistule est stérile. Et le serait-elle, il faudrait encore compter avec ce microbisme latent décrit par Verneuil, et que plusieurs auteurs ont remis en lumière depuis la guerre. Il peut y avoir « une sorte de réinfection provenant de germes qui, emprisonnés sans doute et sommeillant dans les tissus, s’inoculent d’une façon brusque et font irruption dans le courant circulatoire à la faveur d'une intervention chirurgicale » (Phocas).

Les fistules apparemment aseptiques sont d’ailleurs relativement rares : 9 sur-34 dans notre statistique. Plus nombreuses sont celles où le microscope révèle une flore microbienne variée : staphylocoques, streptocoques, tétragènes, perfringens, cocci et bacilles divers. C'est presque toujours le staphylocoque qui domine, associé souvent au streptocoque. ;

L'étude de la formule leucocytaire montre, en général, une prédominance des lymphocytes, comme il est de règle dans les lésions chroniques. Mais on voit souvent, sous

Thèse Bardon. ,

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l'influence d’un traitement local, la polynucléose augmenter notablement. Ce fait correspond à un réveil de l’activité leucocytaire, et constitue un élément favorable à l'intervention. à La conclusion pratique qui découle de l'examen bactériologique est celle-ci : si le pus ne contient que des staphylocoques et des microbes banaux, à plus forte raï-

son si l'on ne trouve aucun germe, on pourra suturer.

S'il y a du streptocoque, nous pratiquons dans le trajet, toutes les fois que cela est possible, des irrigations drscontinues, soit au sérum isotonique, soit à la solution de Dakin. Après huit jours de ce traitement, nous faisons un deuxième examen. Exceptionnellement, certaines espèces ont disparu. Le plus souvent il n’y a pas de changement dans la qualité des germes, mais leur nombre a diminué. La- formule leucocytaire est généralement modifiée: les polynucléaires augmentent. Nous intervenons, même si le streptocoque persiste. Nous enlevons plus largement encore que d'habitude, si c’est possible, les lésions des parties molles -et de l'os; nous laissons un drain profond, et nous suturons. La température el la plaie sont surveïllées attentivement, et nous nous tenens prêt à désunir s’il y a des phénomènes infectieux marqués. En fait, sur nos 34 fistules, dont 9 présentaient du streptocoque, nous n'avons eu à désunir partiellement la plaie que quatre fois. Chez 10 malades, il y a eu une désunion spontanée intéressant le plus souvent déux ou trois fils autour du drain sans compromettre l’ensemble de la suture. SL

Ces faits ne sont pas pour nous surprendre. Les études

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entreprises sur les sutures des plaies de guerre ont montré que dans bien des cas une infection atténuée n'empêche pas la plaie d'évoluer comme une plaie aseptique. Lors même qu'il y avait du streptocoque, des sutures primitives ont été suivies de succès. Il se fait en effet au niveau

des plaies une véritable auto-stérilisation, surtout active,

comme l’a montré Le Grand, lorsque la plaie est débarrassée des éléments nécrosés qui la souillent. Comparant la résistance des différentes espèces microbiennes, Le Grand a constaté que le streptocoque est le germe qui résiste le plus à l’auto-stérihisation, le seul qu'il faille craindre vraiment. Les autres germes, staphylocoques, anaérobies, disparaissent rapidement de la plaie.

De ces constatations découle, nous semble-t-il, la supériorité de la suture sur les moulages. La moindre infection empêche le moulage d'être toléré ; elle n'empêche pas la suture de donner une réunion par première

intention ou après un léger suintement.

L'examen du malade sera complété par la radiographie. Il est à peine besoin de dire que la radioscopie est insuffisante. « Il faut avoir un négatif sur verre et souvent même l'examiner au négatoscope, si l'on veut percevoir les finesses ici indispensables au diagnostic. » (Aug. Broca). L La radiographie seule peut montrer l'architecture

osseuse du cal, plus ou moins déformé, hypertrophique,

constitué souvent par des esquilles adhérentes qui en ont formé la charpente, et entre lesquelles apparaît un tissu néoformé moins opaque. Elle renseignera sur les corps

étrangers, les séquestres, intra-0sseux ou inclus dans les parties molles. Elle décèlera les altérations osseuses. Le plus souvent un foyer d’ostéite se manifeste par une zon? claire centrale d’ostéite nécrotique et d’ostéite raréfiante, renfermant des fongosités et des séquestres, et entourée d’un manchon opaque d'’ostéite condensante. Celle-ci marque la réaction de défense du tissu osseux. Sur une

diaphyse, elle limite la lésion non seulement à la péri

phérie, mais encore en haut et en bas, la séparant de la moelle osseuse. >

Deux épreuves sont indispensables, une de face, l'autre de profil.

Parfois il est nécessaire de pratiquer des radiographies en série. Alors qu'une première épreuve n'avait montré rien d’anormal, on trouvera sur un second cliché des altérations osseuses.

Souvent il est utile d’être renseigné sur la direction du trajet (fistules multiples, fistules difficilement abordables). On fera une radiographie après avoir introduit un stylet dans le trajet, ou mieux après injections de bouillie bismuthée. Si celle-ci pénètre bien, elle épouse tous les contours de la fistule et du foyer osseux, et fournit des indications très précises. Il en est de même de l'injection de bleu de méthylène au 1/10, préconisée par MM. Dambrin et Montagard. Malheureusement il arrive assez fréquemment que le pertuis osseux est insignifiant, et que l’injection ne pénètre pas.