II. — Indications opératoires

Toute fistule qui n’a pas encore été opérée doit l'être ; il ne faut pas compter sur une guérison spontanée. Les lésions ont au contraire tendance à gagner le tissu voisin si on les abandonne à elles-mêmes. L'orifice fistuleux peut être insignifiant, l'écoulement réduit au minimum ce petit trajet mène souvent sur un séquestre ou une grosse cavité. Certaines fistules peuvent même se fermer spontanément pendant un laps de temps variable ; mais si l’on examine attentivement la cicatrice, on voit qu'il s’agit d'une croûtelle ou d’une simple pellicule épidermique qui s'effondre sous la pression du stylet. Abandonnée à elle-même, elle se rouvrira après quelques semaines ou quelques mois, et la fistule recommencera à suppurer. On n’est autorisé à s'abstenir que si la fistule a déjà été opérée correctement, et si plusieurs épreuves radiographiques, prises en série et examinées attentivement au négatoscope, montrent un os uniformément compact, sans cavité raréfiée, sans séquestre ni corps étranger. S’il en est ainsi, on peut attendre que le trajet se tarisse spontanément. Mais en dehors de ce cas, une

fistule signifie qu'il y a ou un foyer d'ostéite, ou des

séquestres, ou un corps étranger. Aucune de ces causes ne peut disparaître spontanément, et le malade devra tôt ou tard avoir recours à une intervention chirurgicale. - À quel moment faut-il intervenir ?

Il ne faut pas se hâter d'opérer. Il faut laisser aux lésions le temps de se limiter, pour que les séquestres soient mobiles. Le travail de réparation osseuse se fait lentement. Il en est de l’os comme des parties molles. Si l’on intervient trop tôt, on risque de faire un évidement insuffisant, ou au contraire de dépasser les lésrons.

On ne peut pas poser de règles absolues. Mais en général il faut compter de six semaines à deux mois pour les os de volume peu considérable, côtes, os de la main Qu de l’avant-bras. Pour les gros os de la cuisse, de la jambe, du bras, il semble que trois mois environ soient nécessaires pour la formation des séquestres.

- Après ce laps de temps minimum, il n’y à pas d'intérêt à attendre. Si la radiographie révèle des séquestres ou des zones claires d’ostéite raréfiante, il faut intervenir le plus tôt possible, sinon les lésions s'étendent progressivement et elles peuvent atteindre un volume considérable.

Les résultats sont d'autant meilleurs que l'opération est : plus précoce.

Mais il ne faut pas renoncer au bénéfice de l’intervention sous prétexte que la lésion dure depuis des mois ou des années. Nous avons opéré et guéri des fistules datant de quatre ans. Donc, s’il est préférable d'opérer le plus tôt possible, il n’en reste pas moins qu'en dehors du cas signalé où la radiographie ne révèle rien d’'anormat!, il faut opérer toutes les fistules qui se présentent, quelle que soit leur ancienneté, quel que soit le nombre des interventions déjà pratiquées; (plusieurs de nos blessés avaient subi 4 et 5 curettages). Même après a intervention que l’on a toute raison de croire. correctement

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pratiquée, il ne faut pas a priori conclure à l'inutilité d'une nouvelle opération. Nous avons vu en effet des fistules opérées par des chirurgiens de carrière, — opérées très largement, comme nous avons pu le constater au

- cours d'interventions ultérieures, — et qui cependanf

avaient persisté. Peut-être la suppuration prolongée avaitelle réintecté le tissu osseux et créé de nouveaux foyers d'ostéite. Peut-être d’autres facteurs étaient-ils intervenus : état général, pansements consécutifs, changement d'hôpital, docilité plus ou moins grande du blessé, qui, souvent, avec une fistule du membre inférieur, ne veut pas rester- au lit. Il y a de nombreux facteurs que nous ne

- connaissons pas. Et à supposer que les conditions les

plus favorables aient été réunies, il y aura toujours des fistules qui, pour üne cause insignifiante, persisteront après une intervention correctement pratiquée. Une ou plusieurs retouches sont nécessaires ; et alors qu'une intervention large avait échoué, une opération beaucoup moins considérable amène souvent là guérison.

NS Préparation proprement dite de la plaie

La. préparation de la plaie est parfois extrêmement simple. Si la fistule ne donne qu'un suintement insignifiant, dans lequel l’examen bactériologique ne révèle aucun germe, si la peau ne présente pas d’altération, il n’y a qu'à préparer le blessé comme pour toute intervention aseptique : la veille de l'opération, le champ opéra-