APTE ET

cembre 1883) ; une femme de 63 ans atteinte d’une fracture de la rotule par action musculaire avec écartement considérable, guérit avec un cal osseux, vérifié trois mois plus tard, cette femme ayant été emportée par une affection cardiaque ; d'autre part on a vu des réunions fibreuses, quoique les surfaces fracturées soient demeurées au contact, ou avec un écartement minime. Ces faits démontrent donc la possibilité d’une réunion osseuse, quoique les fragments ne soient pas en contact ; inaiïs il n’en est pas moins vrai que l’écartement des deux portions de la rotule est pour beaucoup dans la production d’un cal simplement fibreux ; aussi, a-t-on essayé de connaitre les causes de cet écartement, et les a-t-on tout d’abord cherché dans la disposition de la rotule ; cet os étant situé entre le tendon rotulien d’une part et le tendon du triceps de l’autre, on a dit que les fragments soumis à l’action de ces deux forces opposées et principalement à celle du triceps, étaient éloignés l’un de l’autre par ce puissant extenseur de la jambe. Cette opinion est admise en effet par beaucoup de chirurgiens, qui ont été naturellement amenés à sectionner le muscle en travers pour annihiler son action; Gosselin admet cette action nuisible du triceps, mais Hutchinson la conteste. Quoiqu’il en soit, pour que l’action du muscle se fasse sentir, il ne suffit pas que la rotule soit brisée en travers et complètement : il faut aussi que le tissu fibreux prérotulien soit divisé : c’est ce que nous ont déjà fait voir les expériences de Gulliver : nous avons vu plus haut que lorsqu'il fractura transversalement la rotule, en divisant la couche fibreuse prérotulienne, les fragments s’écartèrent sur le champ del à 3 centimètres, tandis que dans les fractures avec intégrité de ce surtout fibreux, les fragments demeurèrent en contact. Malgaigne ne trouve pas cette destruction du tissu prérotulien suffisante pour produire un écart même léger entre les morceaux de la rotule: « Nombre de fois, dit-il, sur le cadavre, j'ai divisé en travers la rotule et sa couche fibreuse

ir —

avec un couteau ; tant que la section ‘ne. dépassait pas les bords de los, à peine si les tractions les plus fortes parvenaient à disjoindre les deux fragments. Pour les écarter seulement de 2 à 3 centimètres, il faut étendre la section aux deux côtés de la capsule fibreuse ; et pour arriver à ces immenses écartements de 9 à 12 centimètres, j'étais obligé d'isoler le fragment supérieur par de larges incisions longitudinales à travers les aponévroses et les fibres du triceps crural. » Suivant Kuckler (Deutsche Klinik, 1862), il suffirait de la conservalion d’une portion minime du surtout ligamenteux pour limiter beaucoup l’écartement et permettre la conservation des fonctions. Hutchinson (Med. Chir. Transact., 1869), atcribue aussi à la rupture de ce surtout fibreux une influence prépondérante sur l’écartement ; de même, l’observation clinique nous montre que l’écartement le plus considérable existe dans les fractures par action musculaire, dans lesquelles la violence agit également et sur la rotule et sur les tissus fibreux, tandis que dans les fractures par cause directe, dans lesquelles le traumatisme est limité plus étroitement à los, les fragments restent beaucoup plus rapprochés. — Une autre cause d’écartement, c’est la présence d’un épanchement dans l'articulation, après que la rotule a été brisée : V. Bruns, Ravoth, Rentz en Allemagne, Hutchinson en Angleterre, observèrent ce phénomène; Malgaigne le signale aussi: « L’écartement, dit-il, diminue presque dans la même proportion que la fluctuation. Quand celle-ci a disparu, il semble rester stationnaire. » Il a observé ce fait chez deux sujets, un homme et une femme : « Chez le premier, écrit-il, la fracture était directe ; l’écartement avait 14 millimètres le huitième jour : au quinzième il était réduit à 10 millimètres et la fluctuation entièrement disparue entre les fragments, bien qu’on la sentit encore en haut et sur les côtés de la rotule. Chez la femme, l’os avait été rompu par l’action musculaire ; le neuvième jour, l’écartement était de 35 millimètres; le quinzième

AS Le

jour, il était réduit à 25, la fluctuation était presque nulle; le dix-huitième jour. il n’y avait plus que 2 centimètres d’écartement et aucune trace de fluctuation. » Pour Desprès : « C’est la quantité du liquide épanché qui donne la mesure du degré d’écartement. » (Bull. de la Soc. de Chir., 1875, page 209). Guyon est du même avis, c’est ce qui l’a conduit, à traiter d’abord l’épanchement, pour pouvoir agir ensuite sur les fragments ; son idée est exprimée ainsi dans la thèse de Delamare, thèse faite sous son inspiration : « En même temps que lépanchement diminue rapidement, grâce à cette médication, (Révulsion et Compression ouatée), on voit les fragments se rapprocher, bien qu’il n’y ait aucun appareil destiné à les maintenir en contact, et que le membre du malade soit simplement immobilisé dans une gouttière à moitié pleine de ouate. Ce qui se passe là prouve bien que c’est l’épanchement plus que la tonicité du triceps qui est la cause principale de Pécartement. » Les observations I, II, II, INSANVIEMNME SR XII de cette thèse démontrent la vérité de cette assertion. De même, Brémond dans sa thèse nous dit que: « La cause qui produit l’écartement des fragments, c’est l’épanchement articulaire, c’est lui qui joue le plus grand rôle : supprimez l’épanchement, les fragments se rapprocheront l’un de l’autre, se mettront en contact, et la consolidation osseuse aura lieu assez fréquemment. »

Une dernière cause d’écartement des fragments, c’est la rétraction du ligament rotulien. Christophe Gerok se basant sur de nombreuses mensurations, a avancé qu’elle était la cause essentielle de l’écartement ; V. Bruns, Malgaigne, Valette, en parlent aussi comme cause d’écartement, mais d’après M. Paul Berger, elle ne peut s’effectuer qu’à la longue et ne joue que le rôle de cause tardive. : |

Si nous résumons ce long article, nous voyons donc qu’un des principaux obstacles à la formation d’un cal osseux est l’écartement des fragments, écartement dû à la tonicité du

pee

triceps, après la rupture des tissus fibreux pré et périrotuliens, à la présence d’un épanchement articulaire, et en dernier lieu à la rétraction du ligament rotulien, cause qui n’agit que d’une façon secondaire et éloignée.

Une autre disposition s’opposant à la mise en contact des fragments et par conséquent à leur réunion osseuse, puisque nous avons vu que cette mise en contact est une des principales conditions de consolidation osseuse, a été indiquée surtout par Macewen (Lancet, 17 novembre 1383) ; pour ce chirurgien, le principal obstacle à la formation d’un cal osseux, c’est la présence, entre les surfaces fracturées, de lambeaux de tissus fibeux et de périoste : uneautopsie de fracture récente, puis une observation de fracture compliquée de plaie lui ayant montré cette disposition, il pratiqua deux fois la suture des fraoments en 1882 et, comme il l’avait prévu, il trouva l’aponévrose et le périoste déchirés interposés entre les fragments et solidement maintenus par les aspérités des surfaces violemment séparées : il remit les choses en ordre, rapprocha aisément les fragments et obtint des cals osseux. D’après cet auteur, on observerait aussi bien cette disposition dans les fractures par action musculaire que dans celles par cause directe. Voici d’ailleurs le résumé de l’article que le chirurgien de Glasgow a fait paraître dans la Lancet, 17 novembre 1883, page 547.

« Outre.ces deux causes (écartement et épanchement), qui se reproduisent dans la majorité des fractures non consolidées, j’en ai trouvé une autre qui peut très bien accompagner l’épanchement mais que l’on rencontre aussi dans les cas où la palpation n’indique rien. Je veux parler du recouvrement des surfaces brisées par du tissu fibreux ou aponévrotique provenant de la bourse prérotulienne et de l’aponévrose du triceps. Je fis cette remarque à l’autopsie d’un homme qui s’était tué en tombant d’un omnibus et qui, entre autres blessures, s’était fracturé la rotule. En ouvrant l’articulation je la trouvai vide

af LS:

ARS rte 2

de Sang quoiqu’un léger intervalle existat entre les fragments. Le tissu fibreux prérotulien et l’aponévrose du triceps étaient complètement déchirés, de sorte qu’on pouvait facilement amener les fragments en contact. En les observant attentivement, je vis que leurs surfaces fracturées étaient recouvertes de tissu fibreux tellement adhérent aux pointes osseuses qu’on ne parvenait que difficilement à les en débarrasser. Le fragment supérieur en était complètement recouvert, le fragment inférieur était plus libre. Dans ce cas particulier, il eût été absolument inutile d'assurer le contact des fragments et d’attendre leur soudure, car aucune réunion osseuse n’aurait pu se produire dans ces conditions. L'année suivante, j’eus l’occasion d'observer une fracture compliquée et comminutive de la rotule : les parties molles qui recouvrent la face antérieure de cet os étaient enchevêtrées entre les fragments ; quelques pointes osseuses traversaient même ce tissu qui paraissait avoir été violemment distendu au-devant d’elles Des lambeaux considérables de l’aponévrose du triceps flottaient librement dans larticulation ; un fragment osseux avait perforé la paroi de la bourse prérotulienne et était complètement noyé dans du tissu fibreux. Il est évident que, dans ces conditions, la production. du tissu osseux était impossible sauf après enlèvement de ces véritables corps étrangers. Telle est, il me semble, la raison bien simple qui empêche la formation d’un cal osseux, même dans une simple fracture transversale de la rotule.

» On pourrait supposer que le revêtement des fragments par du üissu fibreux ne peut se produire que dans les fractures par cause directe ; nous allons voir que dans les fractures indirectes les fragments sont tout aussi exposés à être recouverts par les parties molles. Sous l’effort musculaire, l'os plus frapile se rompt le premier, tandis que le tissu fibreux, plus élastique, s’allonge et, si la rotule se brise, passe en pont d’un fragment à l’autre; si l’action du muscle augmente, les parties

ARE de

fibreuses elles-mêmes se déchirent et sont refoulées à l’intérieur par la pression atmosphérique et la flexion du membre, de telle sorte que l’extrémité des cordons fibreux vient recouvrir les surfaces fracturées. Si la solution de continuité a lieu, le membre étant dans la demi-flexion, et si les parties molles résistent encore, le fragment supérieur de la rotule, grâce à la disposition de sa face postérieure, fait un mouvement de bascule d’arrière en avant, de telle sorte que les pointes osseuses vont s’enfoncer dans le tissu fibreux et s’en coiftent.

» Pourquoi maintenant l’ossification du cal se produit-elle si facilement dans les fractures longitudinales de la rotule ? Tout simplement parce que la direction de la fracture est parallèle à celle des faisceaux fibreux qui n’ont alors aucune tendance à recouvrir les surfaces de séparation des fragments.

» Telles étaient mes idées et je n’hésitai pas à rejeter complètement l’ancienne méthode des attelles dans le traitement des fractures transversales simples ou compliquées de la rotule; et je résolus de les traiter dorénavant par le procédé suivant : Enlèvement complet du tissu fibreux et aponévrotique recouvrant les surfaces fracturées et coaptation des fragments au moyen de sutures. »

Lechirurgien Glasgow cite alors des observations à l’appui de ce qu’il avance. Lister avait déjà signalé ce faiten 1877, mais sans y insister particulièrement, et Rosenbach (cité par Chau vel} a pu, dans cinq cas, constater directementla présence d’un obstacle de cette nature au rapprochement des fragments.

Enfin, comme dernière cause s’opposant à la production d’un cal osseux, nous trouvons l’arthrite qui, à un degré plus ou moins intense, accompagne d’une façon pour ainsi dire constante les fractures de la rotule. — Quel est le temps nécessaire pour obtenir la réparation de ces fractures? Pour Malgaigne, et la plupart des chirurgiens, 30 à 40 jours suffisent pour obtenir un cal même osseux, mais il ne s’ensuit pas qu’au bout de ce temps le malade ait recouvré l’usage de

son membre. C’est ici que nous voyons, dans la seconde conséquence des fractures de la rotule, la raideur articulaire. Déjà, après ce laps de temps, 30 ou 40 jours, la raideur articulaire est très prononcée, et comme elle devient pour le blessé une source de gêne considérable, le chirurgien doit chercher à la combattre autant qu’il est en son pouvoir de le faire. Malgaigne pense qu’elle varie : 1° selon le degré de l’artrhite ; 2° le temps que l'articulation a élé au repos ; 8° la pression eercèe par l'appareil ; 4 l’époque à laquelle l'appareil a elé appliqué, avant ou aprés l’inflammation. — Il a vu également un cas où elle était causée par la rétraction des ligaments croisés. La seconde de ces conditions, le temps de limmobilisation de l'articulation, ne paraît pas avoir autant d'influence que les autres, c’est-à-dire que les chirurgiens de notre époque tendent à admettre que l’immobilité ne peut rendre raide une articulation saine; cependant ici l’articulation a plus ou moins souffert, et cette cause peut alors ajouter son action à celle des trois autres, qui pourraient se résumer dans Parthrite; en effet, la pression exercée par l'appareil et l’époque à laquelle il a été posé peuvent avoir une grande influence sur l’inflammation de l’articulation et par conséquent sur la raideur plus ou moins prononcée qui la suit presque toujours. Gosselin, dans ses leçons cliniques, insiste beaucoup sur cette arthrite traumatique, comme cause de raideur articulaire, quelquefois même d’ankylose complète, par suite des lésions qu’elle laisse dans l'articulation, et, à ce propos, il fait remarquer que c’est principalement chez les sujets âgés qu’on observe ces faits. Paul Berger, dans son article « Rotule », du Dict. Encycl., arrive à conclure que la raideur parait n’être en rapport ni avec le degré d’écartement des fragments, ni avec le genre de consolidation, osseuse ou fibreuse ; ainsi, on a vu des consolidations osseuses sans écartement avec ankylose presque complète, et de même des raideurs prononcées et per-sistantes avec cal fibreux de 3 ou 4 centimètres. L’âge peut,

dans de certaines limites, entrer en ligne de compte, mais ce qui lui semble avoir le plus d'importance, c’est le degré de contusion de l’articulation, l’épanchement, l’arthrite; ainsi, dans les fractures par cause directe, la raideur est ordinairement plus prononcée: c’est qu’il y a alors contusion de l’articulation; enfin, la durée de l’immobilité ne lui parait pas devoir être laissée de côté; d’une façon générale, on peut réduire tout cela à l’inflammation de l’articulation. Delamare, lui, nous dit, dans sa thèse, que : « La raideur du genou, qui suit si souvent les fractures de la rotule. doit être plus d’une fois attribuée à une trop longue application de plusieurs appareils; mais fréquemment aussi le sang épanché dans l’intérieur de l’articulation et la réaction inflammatoire doivent entrer en ligne de compte »; et ailleurs, en parlant de l’épanchement : « Quelle que soit sa durée, dit-il, lépanchement laisse, derrière lui, des troubles anatomiques, entrainant une gêne fonctionnelle qu’on ne doit pas attribuer à la fracture seule de la rotule guérie avec un cal fibreux. Que de fois l’arthrite est consécutive au sang épanché dans l’articulation ! » Malgaigne exprime la même opinion, lorsqu'il écrit : « [’épanchement articulaireentretient l’engorgement des parties molles, et le fait persister souvent au-delà même du temps requis pour la consolidation. Plus Pépanchement sera abondant, si on ne le fait disparaitre par les moyens les plus propices que nous possédons, plus il y aura d’engorgement articulaire. » De cet exposé des principales opinions qui ont cours dans la science, nous voyons qu’on peut ramener, comme nous l’avons déjà fait, toutes Jes causes qui altèrent le jeu de l’articulation du genou, si souvent compromis à la suite d’une fracture de la rotule, à l’arthrite qui produit, dans les lésions articulaires, des lésions suffisantes pour nuire aux fonctions du membre inférieur; en raison de l’état de larticulation, plus ou moins atteinte par le traumatisme qui à causé la fracture, nous pensons que l’immobilité de la jointure peut aussi avoir son influence, surtout

si elle est prolongée; c’est donc contre ces deux facteurs, arthrite et immobilité exagérée, que le chirurgien devra se prémunir.

Enfin, avons-nous dit antérieurement, le troisième écueil à éviter pour le chirurgien, est l’atrophie des muscles de la cuisse et en particulier du triceps, atrophie qui amène une grande faiblesse du membre ; pour beaucoup de chirurgiens, Richelot en particulier, l’atrophie est tout, l’écartement des fragments, la longueur du cal, ne sont rien ou presque rien ; aussi repousse-t-il les opérations sanglantes, pour conseiller d’électriser le muscle ; cette atrophie a été observée dans un grand nombre d’affections articulaires, et pour lexpliquer, on a admis que l’inflammation se propageait directement aux fibres musculaires ; mais l’examen microscopique a fait justice de cette explication, car on a reconnu qu’il y avait simplement atrophie sans myosite : d’autre part, le repos nesuffit pas . à expliquer une atrophie presque limitée aux extenseurs. Pour Charcot : « l’affection articulaire par la voie des nerfs irrités retentit sur le centre spinal, et là, modifie les centres dont émanent les nerfs moteurs et les nerfs qui président à la nutrition des muscles. » Cette atrophie serait donc le résultat d’un troubie nerveux : l’opinion du savant médecin de la Salpétrière semble, à l’heure actuelle, admise par la plupart des auteurs.

Nous venons de passer en revue les trois points principaux que le chirurgien doit avoir en vue dans le traitement des fractures transversales de la rotule : la rareté du cal osseux, la raideur articulaire consécutive à ces traumatismes et l’atrophie musculaire qui en résulte. Nous avons vu les causes de chacune de ces complications ; il nous reste maintenant à voir de quelle manière les chirurgiens ont essayé de triompher de ces difficultés : disons tout de suite que nous laisserons de côté les anciennes méthodes dont les résultats sont trop imparfaits ; elles sont d’ailleurs étudiées dans un grand nombre

d'ouvrages, et pour leur classification, nous renvoyons à l’article de Berger, dans le Dict. Encycl., article auquel nous avons fait de nombreux emprunts. Il nous reste alors à examiner les deux méthodes qui, à l’heure présente, semblent devoir se partager la faveur des chirurgiens.

1° La suture des fragments après ouverture de l’articulalion ;

2° L’évacuation par la ponction de l’évpanchement articulaire, pour faciliter la mise en contact des fragments et prévenir la raideur articulaire.