C. Les affections sympathiques du nerf optique

a. V excavation du nerf optique (glaucome chronique sympathique). M. de Graefe cite une observation (2) qui prouve qu’une excavation de la papille peut se former lentement sous l’influence sympathique. Il s’agissait d’une personne qui avait perdu son œil gauche par une irodochoroïdite avec décollement de la rétine, et qui présentait à l’œil droit une excavation pathologique de la papille et une hyperémie veineuse de la rétine. Il y avait amhlyopie avec rétrécissement considérable du champ visuel. Comme tous les traitements restaient sans succès, M. de Graefe pratiqua l’énucléation de l’œil gauehe ; l’opération eut une influence très-manifeste sur la maladie du second.

M. Horner (3) croit également qu’il peut se produire

(1) Arch. f. Ophthalm. XII, 2, p. 149.

(2) Arch. f. Ophtb. III, 2, pag. 447.

(3) Klinische Monatsbiaetter. 1863. Compte-rendu du Congrès de Heidelberg ; et Ann. d’Oc. LI, p. 237.

dans l’œil sain une amblyopie consécutive à l’excavation par pression, c^est-à-dire un glaucome sympathique.

h. L’atrophie sy mpathique du nerf optique. Mooren(l)

cite l’observation d’un cas (sur lequel nous reviendrons plus bas), et dans lequel, à la suite d’une contusion du nerf optique du côté droit, il s’est formé une atrophie blanche de la papille du côté opposé, avec amblyopie assez forte. C’est là, peut-être, le seul cas d’une atrophie sympathique. Mais on sait que les premiers auteurs qui ont signalé l’ophthalmie sympathique (Mackenzie, entre autres) considéraient l’atrophie du nerf optique, comme la cause ordinaire de l’amaurose du deuxième œil. Nous savons aujourd’hui que c’était une erreur, et que l’atrophie sympathique est une affection extrêmement rare.

B. Troubles fonctionnels sans altérations matérielles DE l’oeil secondairement AFFECTÉ

L’afîection sympathique peut aussi se manifester sous la forme de troubles fonctionnels sans lésions inflammatoires et sans altérations de la nutrition. On pourrait les appeler troubles nerveux sympathiques. Nous distinguerons les variétés suivantes :

I. L’asthénopie sympathique par suite de manque d’é~ nerqie de l’ accommodation. — Les malades s’aperçoivent qu’ils ne peuvent plus accommoder aussi longtemps qu’auparavant. Après avoir lu ou travaillé pendant quelques minutes, ils se sentent fatigués et éprouvent quelquefois des douleurs ciliaires extrêmement vives. Ils sont obligés

(1) Ophth. Beob., p. 160.

de se reposer, et. au bout d’un certain temps, ils peuvent continuer leur travail, mais pour l’interrompre bientôt de nouveau.

C’est donc une véritable asthénopie. La latitude de l’accommodation est diminuée dans certains cas, dans d’autres, elle est parfaitement normale. Jamais nous n’avons pu constater une paralysie de l’accommodation. Les mouvements de l’iris sont intacts.

On explique les phénomènes par un défaut d’innervation du muscle ciliaire, défaut qui ne lui permet pas de maintenir une contraction un peu prolongée. Les auteurs qui indiquent comme signe sympathique la faiblesse de l’accommodation, ont souvent confondu l’état dont nous parlons, dans lequel l’accommodation un peu prolongée est impossible, parce qu’elle provoque des douleurs, avec l’asthénopie, suite d’une diminution de la latitude de l’acmodation. Nous pensons que la dernière est beaucoup plus rare que la première.

Nous donnerons un peu plus bas une observation qui prouve que cette affection peut exister à un haut degré, sans que la latitude de l’accommodation soit diminuée.

Le symptôme existe rarement seul; il est ordinairement accompagné de larmoiement et de photophobie. Cette asthénopie est aussi souvent le prélude de l’iridocyclite plastique.

Obs. vil M. X... âgé de 16 ans, a été blessé, il y a un mois, par un coup de pierre lancée contre son œil droit. La pierre frappait la moitié externe du bord sus- orbitaire (la cicatrice est encore visible) et produisait une contusion violente, peut -être une déchirure du globe. L’inflammation qui suivait ce traumatisme obligeait le malade de

garder le lit pendant huitjours ; les douleurs n’étaient pas extrêmement violentes. Depuis quinze jours le malade remarque que la lecture lui est très-pénible. A peine a-t-il lu pendant cinq minutes qu’il ressent autour de son œil des douleurs vives qui le forcent de suspendre la lecture. 11 y a quinze jours, ce symptôme ne se montrait qu’au bout d’un quart d’heure de travail ; à présent, une application de 3 à S minutes suffît pour le provoquer.

On constate que l’œil droit est petit, atrophié, aplati par places. La cornée est transparente et présente les traces d’une perforation en haut. Iris dégénéré, pupille irrégulière, hyphéma considérable de la chambre antérieure ; la région ciliaire très sensible au toucher, surtout en haut.

L’œil gauche n’est pas injecté, supporte bien la lumière et offre une apparence tout à fait normale. 11 est emmétrope; Tacuité de la vision, — \ ] la latitude de l'accommodation 'parfaitement normale = 1/3

11. La photophobie et te larmoiement. — Ces troubles sont, extrêmement fréquents et précèdent ou accompagnent presque toujours les affections inflammatoires du deuxième œil. Mais ils existent aussi sans qu’un état inflammatoire survienne et gênent les malades considérablement ; quelquefois la photo phobie atteint un degré tel que le malade est absolument incapable de se servir de son œil, non -seulement pour le travail, mais môme pour se conduire. xM. Donders (1), a vu des cas où les personnes se croyaient complètement aveugles, et où l’énucléation de l’œil primitivement malade rétablissait les fonctions du second. Cet effet favorable prouve jusqu’à l’évidence que celte photo-

(I) Ann. d’Oc. LI, p. 236.

phobie appartient à la classe désaffections sympathiques. — Ajoutons que nous avons constaté des degrés très-forts de photophobie avec larmoiement dans trois cas qui avaient ceci de particulier, que l’œil blessé présentait un hyphéma considérable.

III. Les névralgies ciliaires sont non-seulement les suites des efforts de l’accommodation, mais elles existent aussi comme phénomène direct de l’affection sympathique ; nous avons pu nous en convaincre dans deux cas. Il faut les distinguer des douleurs du deuxième œil qui proviennent de l’irradiation des névralgies de l’œil blessé. Dans le cas de l’irradiation , les malades sentent que la douleurde l’œil blessé se continue par le front vers la partie sus-orbitaire de l’autre côté.

Les trois affections dont nous venons de parler se trouvent souvent réunies et constituent ce qu’on appelle l'irritation nerveuse sympathique. Il arrive qu’elles viennent et disparaissent spontanément pour revenir de nouveau. Mais il est extrêmement rare que les récidives se montrent avec une certaine périodicité. Nous avons cependant observé un cas de ce genre, il y a deux ans, à l’hôpital Beaujon, au service de M. Ad. Richard. Un jeune homme de 20 ans, qui avait perdu un œil, à l’âge de 9 ars, par une blessure, était atteint, depuis cette époque, d’une irritation nerveuse de l’autre œil. Cette irritation survenait deux fois par an, au printemps et à l’automne avec une grande régularité. Pendant trois à quatre semaines, elle empêchait le malade de travailler, puis, elle disparaissait spontanément. Il n’y avait pas trace d’inflammation.

IV. L’ ambhjopie sympathique et d'autres troubles de la vision. — C’est une des manifestations rares de l’affection sympathique. L’acuité de la vision diminue lentement de plus en plus, sans qu’il soit possible de trouver la moindre altération du fond de l’œil. Nous avons vu l’amblyopie survenir déjà dans la troisième semaine qui suivait le traumatisme de l’autre œil. M. Pagenstecber (1) et d^autres ont pu constater l’aggravation de l’amblyopie pendant les exacerbations inflammatoires du premier œil. L'énucléation de l’œil blessé donne ordinairement des résultats favorables, et M. White Cooper (2) cite plusieurs exemples dans lesquels il a obtenu une amélioration sensible et même la guérison complète.

L’amblyopie sympathique peut disparaître spontanément. Nous avons constaté ce fait chez un garçon, dont un œil avait été atteint d’une amblyopie sympathique un an après la blessure de l’autre. L’amblyopie a persisté pendant deux ans et a guéri spontanément.

Parfois cette amblyopie se combine avec des brouillards, des obscurcissements et même des scotomes au centre du champ visuel. Quelquefois môme le malade accuse un brouillard ou des nuages sans que l’acuité de sa vision soit abaissée .

Quant à la fréquence de ces cas, nous croyons qu’ils sont rares, et qu'un certain nombre d’entre eux a été confondu avec l’atrophie commençante du nerf optique. Si l’on considère combien le diagnostic du commencement de l’atrophie papillaire est difficile, on trouvera cette erreur bien pardonnable.

(1) Klinische Beobachtungen. Wiesbaden 1862, p. 62, V. aussi Ophth. Hosp. Rep. I, 216.

(2j On Wounds and înj. of lhe Eye, p. 301.

V. L'interruption de la vision, disparition. — Nous appelons l’attention sur un phénomène sympathique presque inconnu, mais qui probablement est plus fréquent qu’on ne le pense. Nous voulons parler de la « disparition » de l’objet fixé, que nous avons pu constater dans deux cas.

M. Liebreich (1) a signalé ce phénomène dans la discussion sur l’ophthalmie sympathique qui a eu lieu auCongrès de Heidelberg, en 1863. 11 dit avoir observé des interruptions périodiques de la vision centrale, interruptions qui duraient d’une demi-minute à une minuteetqui étaient dues à un obscurcissement du champ visuel. 11 considère ces faits comme une exagération de phénomènes physiologiques, parce que les mêmes oscillations peuvent être observées dans les conditions normales, lorsque l’on fixe énergiquement avec un œil, l’autre étant fermé.

Etudions d’abord le phénomène tel qu’il se présente à l’état normal.

La physiologie nous apprend qu’une excitation lumineuse produit dans la rétine une sensation spécifique, mais que cette sensation ne persiste pas longtemps avec la même intensité ; car au bout d’un espace de temps très-limité, la sensation diminue, elle s’éteint même complètement lorsque l’excitation ne cesse d’affecter les mêmes éléments rétiniens.

Cet afifaiblissenient de la sensation visuelle, pour autant qu’elle concerne les objets vus par la périphérie de la rétine, est connu depuis longtemps. En effet, déjàTroxler (2) avait observé que des objets de forme et de couleur différentes, disposés sur un fonds homogène, semblaient dis-

(1) Klin. Monatsbl. Oct. et nov. 1863 ; et Ann. d’Oc. LI, p. 238,

(2) Himly und Schmidt. Ophlh. Bibl. Band II, St. 2, 1802.

paraître quand on dirigeait fixement le regard sur eux, et, de plus, que celui qui était le plus éloigné du point fixé disparaissait le premier. Purkinje etBrewster ont confirmé l’exactitude de celait, et Brewster expliquait avec raison la réapparition des objets par de petits mouvements oculaires.

Mais ce ne sont pas seulement les objets vus par la périphérie de la rétine dont les images cessent bientôt d’impressionner cette membrane, l’objet fixé lui -même, dont l’image tombe sur la tache jaune, ne tarde pas à disparaître au bout de peu de temps, surtout lorsqu’il est faiblement éclairé. M. Fœrster(l), qui a démontré celait, affirme qu’il ne faut pas en chercher la cause dans une oscillation particulière de l’énergie de la rétine, mais dans une fatigue des éléments frappés par l’image ; car au moment où l’on exécute un mouvementminimede l’axe optique, l’image venant se former sur des éléments non encore fatigués, la sensation revient.

M. Aubert (2), dans ses belles recherches sur la physiologie de la rétine, a étudié le phénomène avec l’exactitude et la précision qui caractérisent tous ses travaux. Il est arrivé aux résultats suivants ;

1“ L’objet fixé ne disparaît pas dans la lumière diffuse du jour, ni quand il est fortement éclairé ; mais, dans ces conditions, tous les objets, vus par la périphérie de la rétine disparaissent en se dissolvant dans une sorte de brouillard. Cependant l’objet fixé lui-même devient plus sombre pendant la fixation. Ainsi le disque du soleil parait comme couvert d’un voile grisâtre, dupapier blanc parait gris, etc.

2® Un objet très-lumineux, comme la flamme d’une

(1) Fbrster. Ueber Ilemeralopie und die Anvvendung eines Photometers. Breslau, 1857, p, 13 et 14.

(2) Aubert. Physiobgic dcrNelzhaut. Breslau 1805, p. 07.

Laqueur. 3

lampe, disparaît, lorsque son image reste éloignée au moins 15 degrés du centre de la rétine.

3® En expérimentant avec cinq petits miroirs convexes, disposés en forme de croix, M. Aubert trouva que, sous un éclairage faible, les miroirs de la périphérie disparaissaient en sept secondes, tandis que le miroir central, fixé par l’observateur, continuait à être perçu. Sous un éclairage plus fort, la disparition se faisait au bout de vingt à trente secondes, le miroir du centre restant parfaitement net. Les objets vus périphériqueraent disparaissaient d'autant plus vite, que leurs images étaient plus éloignées du centre de la rétine.

4® Lorsque la rétine n’est pas adaptée (t) et qu’on regarde deux objets faiblement et également éclairés, celui du centre disparaît plus tôt que celui de la périphérie. Quand la rétine est adaptée, les deux objets disparaissent en même temps. 11 faut conclure de ce fait que la rétine non adaptée se fatigue plus rapidement au centre qu’à la périphérie.

M. Aubert conclut de ces expériences qu’une excitation lumineuse produit la sensation la plus intense au premier moment de son action, l/intensité de la sensation va en décroissant avec la durée de l’impression, et elle tombe jusqu’à l’insensibilité lorsque les excitations sont faibles.

M. Helmholtz (2) est arrivé à une conclusion générale analogue , qu’il formule ainsi : une lumière extérieure

(t) M. Aubert entend par adaptation l’état de la rétine dans lequel elle possède son maximum d’énergie pour un éclairage donné. Ce que l’accommodation est à l’œil par rapport aux distances de l’objet, l’adaptation l’est par rapport à l’intensité de l’éclairage.

(2) Ilelmlioltz. Pliysiologischc Optik.,p. 36S.

d’intensité constante qui impressionne la rétine pendant quelque temps produit une excitation qui devient de plus en plus faible.

On peut s’étonner qu’un phénomène aussi universel soit si peu connu, et ait échappé même aux physiologistes jusque il y a peu de temps. Cependant les deux circonstances suivantes nous semblent faire comprendre pourquoi on ne s’en rend pas compte plus facilement.

1“ Les personnes qui voient des deux yeux ne s’aperçoivent pas du phénomène de la disparition, parce qu’il y a une sorte d’alternance de la vision aux deux yeux. Quand même un point d’une de nos rétines serait fatigué, nous ne le remarquerions pas, parce que le point correspondant de l’autre rétine continue à fonctionner.

2“ Même les personnes borgnes ne s’aperçoivent pas facilement de la disparition, parce qu’il faut pour cela une fixation plus prolongée que celle que nous employons dans la vision ordinaire. Nousavons vu, en effet, que la condition indispensable de la disparition est l’immobilité absolue de l’axe optique, maintenue pendant vingt à trente secondes. Or, dans aucun des travaux habituels, nous n’avons besoin d’une fixation aussi soutenue. En lisant, en dessinant ou en travaillant n’importe comment, nous promenons notre axe optique sur les différentes parties des objets, et suffisamment pour qu’au bout de quelques secondes de nouveaux éléments rétiniens soient impressionnés par l’image des objets. Lorsque, par exception, nous sommes forcés de tenir le regard rigoureusement fixé sur le même point (1) nous pouvons constater facilement l’obscurcissement du champ visuel, et même le brouillard, qui ne tarde pas à couvrir le point fixé.

(I) Par exemple quand on se fait photographier.

Ajoutons qu’il n’est pas facile de tenir pendant une demi-minute l’axe optique dans la même direction. Les personnes qui ne sont pas habituées à ces sortes d’expériences n’y réussissent ordinairement pas. Pour mon compte, j’arrive facilement à produire le phénomène en question. Lorsque je fixe attentivement avec un œil une étoile peu brillante, je vois au bout de douze à quinze secondes l’étoile, qui m’avait paru comme un point lumineux très-net , devenir rayonnante et présenter des contours irréguliers. Puis les rayons pâlissent, le fend du ciel parait s’assombrir, et, au bout de 30 à3S secondes, tout le champ de la vision est noir. J’ai acquis la conviction que c’est réellement la fatigue des éléments rétiniens, qui est la cause de ce phénomène. Car, si je reprends l’expérience immédiatement après la réapparition de l’étoile, la fatigue survient beaucoup plus vite, et l’étoile disparait en moins de dix secondes.

Cette digression physiologique nous a paru utile pour l’appréciation des phénomènes qui se produisent à la suite d’une action sympathique. Les personnes qui sont sous l’influence sympathique, ne voyant que d’un œil, sont par cela même plus disposées à apercevoir le phénomène de la disparition, alors même qu’il ne dépasse pas les limites de l’état normal. Mais elles le remarqueront beaucoup plus facilement quand il est exagéré d’une façon anomale, comme nous l’avons observé dans deux cas.

Obs. Ylll. — M. E. C..., étudiant en droit, n’a jamais bien vu de son œil droit. 11 y a six ans, il fit une chute de cheval et se blessa à l’œil droit; à la suite de cette blessure le globe droit s’atrophia, sans toutefois faire souffrir le malade. 11 y a trois semaines, ce même œil fut atteint par

un nouveau traumatisme : un petit morceau de tabac brûlant lui sauta dans l’œil. A partir de ce moment, l’œil droit s’injectait et devenait très-sensible. Quelques jours après, l’œil gauche, qui avait été excellent jusqu’alors, présente les symptômes suivants : Rien à l’extérieur, accommodation normale; le jour ordinaire est bien supporté, mais la lumière vive est désagréable au malade. En essayant de lire, il remarque qu’au bout de quelques secondes les caractères fixés se couvrent d’un brouillard et disparaissent. En regardant de nouveau dans la direction de la ligne qu’il vient de lire, il retrouve les mots, mais il ne peut les suivre que pendant deux ou trois secondes. Aussi l’examen des fonctions est-il très difficile ; cependant l’acuité de la vision parait normale. Le malade s'aperçoit aussi de la disparition pendant le regard vague.

Dans un deuxième cas, il s’agissait d’une jeune personne qui avait perdu son œil droit par une blessure, et chez laquelle les symptômes en question se présentaient de temps en temps, surtout lorsque l’autre œil devenait sensible. Chez elle aussi l’acuité de la vision et l’accommodation étaient parfaites. La gêne pour le travail était moins forte que chez le malade précédent. Les symptômes duraient plusieurs semaines et disparaissaient ensuite.

Dans les deux cas, il ne s’agissait que de la disparition de l’objet vu par le centre de la rétine. Il est possible qu’une fatigue analogue existait aussi pour les parties périphériques, mais nous n’avons pu nous en rendre compte. Il est évident que la disparition du point fixé est un obstacle sérieux pour le travail. Ajoutons que plusieurs fois des malades atteints d’iridocyclite sympathique nous ont indiqué avoir éprouvé au début de l’affection de fréquentes interruptions de la vision qui, d’après leur description, sem-

Liaient appartenir au môme groupe de phénomènes. On pourrait donc ranger la disparition au nombre des signes qui précèdent les altérations matérielles , et son pronostic ne serait pas plus favorable que celui (^es autres troubles fonctionnels.