C. — Désarticulations tarso-tar siennes

( D’après ce principe ; que plus le côté interne du s pied l’emportera en longueur sur le côté externe,

0 moins il y aura de déviation , la désarticulation des c trois cunéiformes, en laissant le cuboïde intact, nous a semble constituer une très-mauvaise opération. Ce J reproche s’affaiblit lorsque , en enlevant les trois f cunéiformes , on scie le cuboïde à leur niveau par t son milieu ; mais l’opération n’en est pas moins défec- 9 tueuse, au même titre que l’amputation du premier 9 métatarsien dans la contiguïté, en sciant les autres à

1 la même hauteur. De plus, par la section du tendon du d| jambier antérieur dans sa totalité, et celle des portions i du jambier postérieur qui vont au premier et au

j: deuxième cunéiforme, elle diminue la faculté d’élever * l le bord interne du pied dans l’extension, et l'enlève J totalement dans la flexion. Lorsque, dans la marche I ou la station, le moignon repose sur le sol, le cuhoïde J est repoussé en haut en arrière et en dehors, et le li- I gament calcanéo-cuboïdien tendu outre mesure. La '' déviation sera encore exagérée, si des adhérences se I sont établies entre le tendon du long péronier latéral ' les parties antérieures du lambeau , et si l’on n’a ;i pas pris soin de le couper très-haut dans sa longue I gaine enveloppée par le ligament calcanéo-cuboïdien.

' Nous croyons donc que cette opération doit être rejetée.

D. — Désarticulation des trois os cunéiformes et du cuboïde.

Nous lui préférons de beaucoup l’ablation totale

'ÏG AMPUTATIONS PARTIKLUîS

du cuboide avec les trois ciinéifornies : autant la conservation du scaphoïde est précieuse, autant celle du cuboïde, surtout dans sa totalité, présente d’inconvénients. Dans les nouvelles conditions que nous proposons, en effet, le bord interne du pied est encore plus long de 0,03 que le bord externe constitué par le calcanéum seul ; il ne reste plus de vestiges des tendons des muscles qui abaissent le bord interne du pied, tandis que la portion la plus résistante et la plus considérable du tendon du jambier postérieur s’implantant sur le scaphoïde est intacte, aussi bien que le ligament scaphoïdo-calcanéen, si solidement disposé pour recevoir le poids du corps transmis par l'astragale. Le scaphoïde vient toucher le sol à peu près en même temps que l’extrémité de l’apophyse antérieure du calcanéum, et le pied, au point de vue de la disposition des os restants du squelette, se trouve dans des conditions comparables à celles dans lesquelles le place la désarticulation de Lisfranc. Nous avons fait deux fois en Orient cette opération, qui nous a donné de très- beaux résultats.

E. — Désarlicülalion mcdio-lar sienne.

Dans les premières opérations partielles perpendiculaires à Taxe du pied qui viennent d’être examinées, nous avons trouvé les os disposés sur une ligne à peu prèshorizontale. Amesure quenousnoussommes rapprochés de l’articulation tibio-tarsienne, cette direction des os est devenue graduellement oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Nous arrivons maintenant à la désarticulation médio-tarsienne, séparant du pied la rangée antérieurè des os du tarse juxtaposés, et laissant derrière elle la rangée postérieure, composée du calcanéum et de l’astragale superposés : c’est la dernière des opérations que l’on peut pratiquer en avant de l’articulation tibio-tarsienne.

La désarticulation iarso-tarsienne,ou de Chopart, enlève tout l’arc-boutant antérieur de la voûte plan-

DU PIED

( taire antéro-postérieure, en même temps quel’arc- I boulant antérieur et interne de la voûte latérale: on 1 peut prévoir, à priori, qu’elle aura pour résultat l’a- ( baissement de ces voûtes elles-mêmes, c’est-à-dire l’extension du moignon sur la jambe et sa déviation : en dedans, ou l’élévation du bord externe du pied.

Ces mouvements généraux du moignon s’accompa- [ gnent de mouvements particuliers entre l’astragale et le calcanéum, et de mouvements entre l’astragale , et les os qui forment la mortaise péronéo-tibiale.

Les surfaces articulaires supérieures ou aslraga- ‘ liennes du calcanéum ont une direction irès-pro- : noncée de haut en bas et d’arrière en avant. Malgré leur configuration, qui permet un emboîtement récii pi’oque avec celles de l’astragale, malgré la largeur, la solidité et la brièveté, du ligament calcanéo-astra- I galien, l’astragale n’en est pas moins disposé à glisser [ en avant sur le plan incliné qu’elles représentent, pressé qu’il est par le tibia lui transmetiant le poids I du corps sur la partie postérieure. Cette partie, pi*é~ ^ cisément la plus mince, se trouve alors engagée en- > Ire le tibia et la facette articulaire postérieure du cal- 1 canéum, comme le bord tranchant d’un coin, et I par conséquent dans les conditions les plus favora- 3 blés pour être expulsée et chassée en avant. Dans l’état physiologique du pied, cette tendance de l'asiragale est combattue par le point d’appui qu’il prend sur le scaphoïde, sur le ligament calcanéo-scaphoïdien, ei sur la petite facette articulaire interne du calcanéum, à peu près horizontale; mais, après l’opéra- . lion de Chopart, il ne reste plus, pour soutenir l’effort de l astragale en avant, que la petite facette articulaire interne du calcanéum, à laquelle l’abaissement de cet os a fait perdre son efficacité en la rendant oblique d'arrière en avant et de haut en bas. Ce mouvement de projection en avant’ de l’astragale ne se lait pas directement; il s’accompagne encore d’un mouvement de torsion par lequel sa tête est portée en dedans, et son éminence postérieure donnant in-

AMPUTATIONS PARTII-LUS

scniori an ligament péronéo-aslragalien postérieur en dehors.

Si l’abaissement du moignon et son inclinaison : en dedans se continuent jusqu’à ce que la tête de l’astragale vienne toucher le sol, l’apophyse postérieure du calcanéum se relève en haut, son apo- ! physe antérieure fuit en bas et en arrière sous la j pression de l’astragale, le moignon appuie sur le sol j |iar sa face antérieure, et le renversement est firoduit. La torsion de l astragale étant portée très-loin, la surface articulaire externe de cet os fait effort surla malléole externe, la surface articulaire interne ' sur la malléole interne, et la solidité de la mortaise se trouve compromise; tous les ligaments de l’articulation ti bio-tarsien ne sont plus ou moins tendus ou relâchés; les ligaments péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien antér ieurs sont tendus outre mesure, le tibio-astragalien très-peu, le calcanéo-astragalien considérablement.

Quant aux tendons des muscles de la jambe, ils auront tous disparu, à l’exception du plus puissant, le tendon d’Achille, dont l’action est pi-écisément des plus défavorables à la bonne position dir moignon.

Tels sont les inconvénients les phrs graves de l’amputation de Chopart, auxquels on a encore ajorrté cette considération, que la suppuration s’emparant quelquefois du tissu cellulaire abondant situé en avant du tendon d’Achille, entre la gaine musculaire j postérieure et la gaine musculaire antérieui-e de la ) jambe, favorise la rétraction en arrière du moignon, i et que le nerf plantaire, privé de la voûte protectrice | et comprimé sur le sol , occasionne souvent des , douleurs qui interdisent au blessé l usage de son ; membre.

Il est incontestable, néanmoins, que celte opération a donné de bons résultats. Un grand nombre de chirurgiens contemporains, conqtlant dans leur pratique des opérations dont les suites ont été tantôt satisfaisantes, tantôt fâcheuses, frappés de cette dit-

ÜU PIED,

férenco dans des cas en apparence idemiqnes, ont dn en rechercher les causes. La dissection des moignons a fait voir que non-seulement les tendons dor- .saux et plantaires adhéraient au voisinage de la cicatrice ou dans la cicatrice même, mais qu’ils conti-actaient entre eux des adhérences, et pouvaient se réunir bout à boni ; de là, dans les procédés opératoii es et le mode de pansement, des modifications et des préceptes propres à favoriser cette heureuse disposition ; de là le procédé de M. Sédillot, donnant an lambeau une forme mieux appropriée à la direction des os, et fournissant au moignon un coussinet plus épais en dedans qu'en dehors; de là le conseil de réunir par la suture les tendons plantaires aux len- 3 dons dorsaux.

Indépendamment de ces conditions soumises à G l’action du chirurgien, il en est d’autres inhérentes à la foi’me et à de certaines anomalies du pied même, qui ne peuvent être ni |)révues ni provoquées. Les pieds plats out semblé moins disposés que les autres au renversement du moignon : on y l encontre. en effet, un calcanéum plus élargi en avant, moins évidé sur sa face inférieure, et moins épais; un astragale plus mince en arrière du col, qui est lui-même plus long; une voûte plantaire existant à peine, ou n’existant pas, et ne pouvant s’affaisser que d'une manière insensible. Enfin, dans le pied plat, qui est très-large à sa racine, les rappoi ts des deux os postérieurs du tarse S(î rapprochent plus de la juxta position horizontale que de la superposition.

Nous croyons, toutefois, que la disposition inverse, c’est-à-dire un cou de-pied très-haut et un pied éti’oii, s’accompagnant toujours d’une superposition plus exactement verticale de l’astragale sur le calcanéum, peut aussi constituer des chances favorables à des résultats définitifs avaniageux; car, moins prononcée sera la projection de l’astragale en dedans du calcanéum, plus directement portera sur lui le poids du corps, et moins le pied aura de tendance à s'incliner

en dedans. Le glissement en avant de l’astragale siirle calranéum n’en sera pas moins possible, il est vrai, et par suite le renversement du pied en arrière: pour être à l'abri de cet accident, il faudrait rencontrer l’ossilication du ligament calcanéo-astragalien, ou la soudure, assez fréquente, de l’astragale au calcanéum : cette soudure des deux os doit être quel- (juefois la suite de l’opération elle-même, lorsque, (‘omme on le voit assez souvent, il existe entre eux, outre les surfaces articulaires normales, une petite facette sur l’angle interne et supérieur de l apophyse antérieure du calcanéum, établissant une troisième articulation de cet os avec l’astragale.

Comme dispositions naturelles, la soudure des os et la forme du pied; comme procédé o[)ératoire, la conservation des tendons dorsaux et plantaires exactement affrontés ou réunis par la suture, sont, avec la position donnée au membre, les seuls éléments qui puissent conjurer, quoique d’une manière incertaine, il faut bien le dire, les fâcheux résultats de l’amputation médio-larsienne. Le membre opéré devra toujours reposer sur sa face externe, et non sur sa face postérieure, afin de ne pas exciter par la pression la contractilité des muscles jumeaux et soléaire. Peut-être y aurait il quelque avantage à pratiquer la section préalable du tendon d’Achille, comme le fit Blandin; on est cependant en droit d’en douter, car celte opération, entreprise pour remédier au renversement, d’abord parM. H. Larrey, puis par unceriaiii nombre de chirurgiens et par nous-même, n’a pas confirmé les avantages qu’elle semblait promettre. Nous avons eu, l’année dernière, l’occasion de le constater une fois de plus : deux militaires avaient subi en Crimée l’opération de Chojiai'l, l’un par le procédé ordinaire, l’autre par le procédé de M. Scdillot. Lorsqu’ils furent confiés à nos soins à Constauiinople, les plaies étaient à peine cicatrisées, et ni l’ini ni l’autre n’avait essayé démarcher. Chez le luemier, o[)éré par le procédé ordinaire, le ronver-

DU PIED

- sement n’avnii pas lieu ; chez le second, an contraire,

; comme pour déjouer les précautions de l’opérateur, il était considérable ; tous deux avaient eu les suites 1 d'opérations les plus simples et complètement :;i exemptes du moimlre accident. Je pratiquai chez le J dernier la section sous-cutanée du tendon d’Achille, et j'appliquai immédiatement sur le moignon un appareil en plâtre, en ayant soin d’exagérer la flexion i{ en avant, devenue facile, et de la maintenir jusqu’à ce que l’appareil fût parfaitement solidifié : les choses i' restèrent en place quinze jours, et, à la levée de l’ap f pareil, nous nous félicitions, à la vue de la bonne (j direction repiise par le moignon, d’avoir, par une fjl opération aussi légère, remédié à une difformité

i'i grave; mais peu à peu, quoique nous ayons employé I la position, (le nouveaux appareils inamovibles, des i appareils à traction permanente, etc., etc., le renversement du moignon se reproduisit et revint, en deux mois, à un degré aussi prononcé qu’avant nos tentatives de redressement.

F. — Conclusions.

' De ce qui précède, nous croyons pouvoir, en ce qui

K concerne les opérations partielles du pied faites en à avant de l’articulation tibio-tarsienne , déduire les ü conclusions suivantes :

1“ Les opérations parallèles à l’axe du pied, et a intéressant son bord interne, ont pour résultat de » renverser le pied en dedans, c’esi-h-dire d’abaisser * son bord interne et d’élever l’externe, en même i temps que la pointe du pied est déviée en dehors -, s les opérés, bien que marchant la face interne de la 6 jambe tournée en avant, se servent facilement et Il utilement de leurs membres.

2® Les opérations parallèles à l’axe du pied et inté- , ressaut son bord externe, ont aussi le même résultat:

< plus on a enlevé de métatarsiens dans les deux cas.

( plus la rotation est sensible.

AMPUTATIONS PAUTIELLP.S

3° Toutes les opérations perpendiculaires à Taxe <lu pied . qui portent à égale hauteur sur ses bords, le mettent dans des conditions moins favorables à la station et à la marche que celles (jui laissent au bord interne plus de longueur qu’au bord externe. Lechirurgien doit toujours chercher à atteindre ce but.

4“ Les opérations perpendiculaires à l’axe du pied rabaissent en avant et l’inclinent en dedans, d’autant plus qu’elles sont faites plus haut.

L’amputation des métatarsiens dans la continuité donne lieu à cette déviation cà un degré d’autant plus grand, que la section des os se rapproche davantage de leur extrémité tarsienne, et le summum de cette déviation a lieu dans la désarticulation de la tête du premier métatarsien en sciant les autres à la même hauteur. Afin de rendre ces inconvénients moins sensibles, il faut préférer à ces procédés la section des os du métatarse selon la ligne courbe que représente leurs têtes phalangiennes.

(>“ La désarticulation tarso-métaiarsiennc constitue une excellente opération ; elle conserve plus de longueur au bord interne qu’au bord externe , malgré la perle plus considérable qu’elle fait éprouver au pied, et vaut mieux que l’opération mixte précédente.

7® 1.,’ablalion des trois cunéiformes en respectant le cuboïde, doit être absolument rejetée.

8° L’opération qui consiste à enlever les trois cunéiformes en sciant le cuboïde par le milieu est l’analogue au tarse de l’opération mixte sur le métatarse : étant faite plus haut , elle présente des inconvénients plus grands. Elle ne doit pas être conservée.

9° La désarticulation des trois cunéiformes et du cuboïde , quoique plus reculée (jue les deux précé- . dentes, leur serait préférable, en ce ([u’elle met le

moignon dans des conditions analogues à celles que lui ferait l’opéralion tarso- métatarsien ne si elle n était faite à une si grande* baul('ur.

DU PIED

10” L’amputation de Choparl est, de toutes les am- I [)ulalions partielles du pied, celle dont la valeur a été le plus discutée : elle ne réussit que dans de certaines (( conditions, impossibles à prévoir, difficiles à obte~ I nir, et peut être encore mal déterminées. Malgré I quelques exemples heureux de résultats définitifs :• avantageux , l’expérience semble lui être aussi défaf vorable que la théorie , et nous engage h la rejeter de la pratique.

11° Dans toutes les désarticulations partielles du I |)ied, le grand nombre d’articulations ouvertes paraît • constituer un double danger : celui de compromettre la solidité des parties conservées par la section des } ligaments qui relient entre eux la plupart des éléments ‘ de la voûte plantaire, ou par celle des tendons ou i des expansions tendineuses qui s’y implantent ; et i! celui qui résulte de l'inflammation de surfaces articulaires considérables. En général, cependant, les résultats immédiats de ces opérations sont rarement funestes, et l’inflammation des surfaces articulaires, f en les soudant entre elles, écarte les inconvénients t qui pourraient résulter de leur désunion.