V. OPÉRATIONS AU-DESSOUS OU AU NIVEAU DE

l’ari ICULATION TIBIO-TARSIENNE.

Les opérations qui se pratiquent au-dessous de 1 l’articulation tibio-tarsienne, ou dans cette articu - ! lation elle- même, sont moins nombreuses et de < date moins ancienne que celles exécutées en avant de cette articulation. Ce sont, par ordre chronologique : la désarticulation tibio-tarsienne, la désarticulation sous-asiragalienne, et l’opération récemment proposée par M. Pirogolf, à laquelle il a donné le nom d'allongement osléo-plastique de rexlrémüé inférieure. dans la désarticulation du pied. Ces opérations sont naturellement moins connues que leurs aînées; et leurs résultats, moins nonibrc'ux et par conséquent moins bien étudiés, n’ont pu être encore

AMl'UTATIONS PARTIEI.LKS

solidement établis. L’engouement de la nouveauié, s’appuyant sur une théorie plus ou moins judicieuse plus que sur l’expérience peut-être, les ont introduites dans le domaine de la medecine opératoire et de la pratique.

L’amputation sous-astragalienne et l’opération de M. Pirogoff sont, jusqu’à présent, les deux seules opérations au-dessous de l’articulation tibio- tarsienne qui aient été pratiquées. Nous nous occuperons d abord de la première, comme la [>lus ancienne en date.

A. — Ampulalion sous-astragalienne.

L’amputation sous astragalienne a été proposée en vue de se prémunir contre les résultats fâcheux observés à la suite de l’amputation de Gbopart, et pour obtenir un moignon mieux approprié aux usages qui lui sont départis. En l’absence de faits assez nombreux et assez bien constatés pour que l’expérience puisse donner la mesure de la justesse des prévisions de ses partisans, l’étude de l’articulation tibio-tarsienne et des modifications qu’elle doit éprouver à la suite de l’opération nouvelle, nous fait craindre qu’on ait, dans l’avenir, à déplorer de sérieux mécomptes.

Les avantages attribués à la désarticulation sousastragalienne sont les suivants : elle n'expose pas, comme l’amputation deChopart, au renversement du moignon ; elle donne une large surface à la base de sustentation ; elle ne diminue que peu la longueurdu membre.

Ces avantages incontestables sont certainement contre-balancés par des inconvénients qui ne le sont pas moins, et que peut faire jirévoir l’anatomie chirurgicale du système articulaire libio-astragalitm etastragalo-calcanécn Les surfaces articulaires inférieures de l’astragale correspomlanies aux surlaces articulaires supérieures du calcanéum, ne sont pas

DU PIED

f plus que celles-ci disposées horizontalement ; et, lors- ! qu’on a enlevé le ()ied et le calcanéum, on peut voir I que la face inférieure de l’astragale est inclinée de : haut en bas et d’arrière en avant; l’os tout entier,

1 appendu à la mortaise, participe à cette direction I oblique, et lorsque, la jambe étant maintenue dans la ! direction verticale, on pose le moignon sur un plan ) horizontal, c'est la tête de l’astragale qui vient le ( toucher d’abord ; ce n’est que par un mouvement de « flexion forcée que la partie postérieure de l’os ari rive au contact du plan, (’ette ditîérence de niveau 1 entre la partie antérieure et la partie postérieure de , l’astragale varie de 0,01 à 1,03. Lorsque la face in- ‘ férieure de l’os fléchi en avant touche le plan horij zontal , elle y repose par trois points , à savoir : la partie postérieure et inférieure de la tête astraga- > lienne, supportant une pression d’autant plusconsi- : dérable que la partie postérieure de l’os , plus élevée, i a été plus difficilement amenée au même niveau; et les ^ deux extrémités latérales saillantes et anguleuses de la facette articulaire postérieure concave et représen- : tant irrégulièrement une ellipse dont le grand axe ^ est à peu près perpendiculaire à celui du pied. La I surface articulaire supérieure de l'astragale en contact avec le tibia, bien que convexe, présente néanmoins une direction générale horizontale; mais , par le mouvement de flexion forcée que subit l’os en avant, cette direction devient sensiblement oblique de haut en bas et d’avant en arrière; le tibia, qui, physiologiquement, était perpendiculaire à la surface articulaire, lui devient tangent, et tend à glisser en arrière d’elle, comme on l’observe dans les luxations du pied en avant; la saillie antérieure de la mortaise, moins considérable que la saillie postérieure, est favorable à ce mouvement, dont l’exagération peut produire une luxation incomplète de l’astragale en avant, limitée par les malléoles rencontrant le sol, et amener une flexion forcée du moignon par un mécanisme analogue, mais en*sens inverse, à celuide

AMTU TATIONS PARTIKIJ.KS

son renv(n\semonl ou cxiension forcée (Jans l’opi*ralion (le ('hopart.

La plupart et les plus importants des ligaments tibio-astragaliens sont tiraillés par ces changements de rapports des os : le ligament péronéo-aslragalien postérieur se li ouve considérablement distendu par l'abaissement forcé du bec astragalien, et son action exagérée concourt à porter la mortaise en arrière ; les fibres postérieures du ligament libio-asiragalien le sont à un degré moindre, et agissent dans le même sens ; si le tibia ne glisse pas en arrière de l’astragale, le mouvement de bascule opéré par cet os engage profondément dans la mortaise la partie antérieure de la poulie, plus large que la postérieure, et écarte, comme un coin, le péroné et le tibia l’un de l’autre, en exagérant la tension des ligaments qui unissent ces os entre eux.

Si donc, d’une part, on obtient dans l’opération sous-aslragalienne une largeur de surface satisfaisante comme point d’appui, cette surface est inégale. Si le moignon ne peut se renverser, comme dans l’operation de Chopart, il éprouve un mouvement de bascule en avant, qui peut aller, par les nouvelles dispositions des surfaces articulaires, jusqu'à la luxation en avant de l’astragale, ou tout au moins qui distendra et tiraillera les ligamenis les plus importants des articulations tibio-aslragalienne et péronéolibiale. Si, par la présence de l’astragale, la progression est rendue moins dure, et si le retentissement du choc de la partie inférieure du membre sur le sol est atténué, la progression elle-même exagère la pression que subit la tête de l’os; elle exagère sa flexion en avant, son refoulement dans la mortaise, et compromet encore l’intégrité des ligaments. Si la jambe a éprouvé peu de raccouri.'issemeiit , c est en servant un os dont la présence est plus nuisible qu’utile dans la marche et dans la station, privé qu’il est de tout autre mouvemeul (pie ceux de la flexion et de l’extension communiijués par la pio-

DU PIED

I gpessioii seulemeni, dépourvu (rattaches nfiiiscuîaires I on tendineuses, ne pouvant, [>ar conséquent, sesouc tenir ou se mouvoir activement, enfin, en partie dé- ) j)ouillé, par l’ablation du calcanéum, des ligaments I qui assuraient sa solidité dans sa position physioloi gique.

Cette pi'ession exagérée sur la tête de l’astragale ne ) l’exposera-t-elle pas à l’inflammation, au ramollis- ‘3 sement, et h la carie?

Ces aspérités terminales de la facette articulaire 3 j)ostérieure u’ofTenseront-elles [>as les parties molles i sur lesquelles elles reposent, et ne feront-elles pas J qu’elles s’ulcèrent?

Cette distension forcée des ligaments ne provoj quera-t-elle pas des douleurs, et ne prédisposera-t- 1 elle pas à l'appariliori d’une tumeur blanche? Le peu 3 de solidité de l’os et la privation de mouvements vo- ( lontaires ne compromettront-ils pas la marche et j la station, au lieu de les assurer? Une longueur de )' trois à quatre centimètres, conservée au membre, est- \ elle d’une bien grande importance, lorsque l’extré- 1 mité même du moignon doit servir de point d’appui,

< lorsque la flexion de la jambe sur la cuisse intégra - I lement conservée s’exerce facilement dans la mar-

che, et que l’appareil prothétique dont se servira le malade sera à peine augmenté de poids et de hauteur ?

L’amputation sous-astragalienne n’échappe donc pas a ces questions, qui toutes peuvent être faites a propos des amputations partielles du pied, et qui ne peuvent être toutes résolues en sa faveur. Nous ne parlerions pas de la difficulté du manuel opéral(3ire, si, même pour les chirurgiens les plus habiles, elle ne restait encore l’amputation la plus laborieuse de toutes celles qui se pratiquent sur le pied.

M. Malgaigne, \e premier, a donné pour cette opélation un [)rocédé, aujourd’hui abandonné comme procédé classique, a raison de la difficulté qu’on éprouvé a ouvrir l’articulation sous-astragalienne

AMPUTATIONS PAUTIUI.M-S

par le côlé inlernc, et du défaut d’ampleur que ses incisions donnent au lambeau.

M. Jules Houx, de Toulon, y a accommodé son procédé à lambeau interne [)Our la désarticulation tibiotarsienne, et celle a|)plicalion a été un aclieminernenl an procédé aujourd’hui mis en usage el aliribué à M. Verneuil.

Ce dernier procédé constitue, à proprement parler, uneamputation ovalaire, dans laquelle l’incision, commencée un peu en arrière et au-dessus de la malléole externe, vient, en se dirigeant obliquement, passer sur le bord interne du pied a la hauteur de l'arliculalion du scaphoïde avec le grand cunéiforme, pour regagner d’avant en arrière, sur la face plantaire, son point de départ. Les parties molles étant coupées jusqu’aux os,sonl disséquées eir rasant ceux-ci le [)lus loin possible en arrière-, l’articulation est alors facilement ouverte par le côlé externe, et le calcanéum détaché, en prenant les plus grandes précautions pour ne [tas léser l’artère plantaire, qui, conservée jusqu’à l’extrémité du lambeau, doit servir à l’alimenter.

Il résulte de cette manière d’opérer un lambeau talonnier et plantaire interne dont les conditions sont incomparablement supérieures à celles que donnent les procédés de MM. Malgaigne el Jules Roux, et dont la réunion se f:»it sur le côté antéroexterne du moignon.

La désarticulation du calcanéum pré.senle quelque difficulté, non-seulement par le volume de ses tubérosités postérieures, et surtout de la tubérosité interne, mais par l’insertion du tendon d’Achille, dont la dissection est très-pénible. En introduisant de forts ciseaux par l’angle de la plaie en arrière de la malléole, on arrive à couper ce tendon. A l’usage des ciseaux, dont l’introduction ne ,se fait aisément que lorsque l’angle postérieur de l’incision est porté très-en arrière, qu’il faut ouvrir au milieu de tissus denses et iniacis devant le tranchant des-

DU PIED

J quels ic leiulon fuit souvent iiicorriplèlenient divisé, t nous préférons, pour exécuter ce temps de I opera- » tion, la ténotomie préalablement faite par la méthode ( sous-cutanée, non plus à la hauteur du milieu de la I malléole externe, mais à deux centimètres plus bas, J au moment même où le tendon d’Achille quitte le cah I canéum.

Quoi qu’il en soit de ces procédés opératoires plus J ou moins heureusement modifiés, l’amputation sousastragalienne n’en demeure pas moins une 0[)éralion I laborieuse. Nous ignorons encore ce que répondra :i aux objections soulevées contre elle une expérience 1 étendue , mais les quelques faits qu’il nous a été ) donné d’observer ne paraissent pas devoir condam- » lier la théorie dont les conclusions tendraient à la I faire rejeter de la pratique.

1 B. — Résection libio-calcanéenne avec amputation

du pied.

l/opération conçue et appliquée par M. Piro- • gofï, a été décrite par lui dans un mémoire im- I primé à Leipzig en 1854, sous le nom de : Allonge- \ ment ostéo-plaslique de Vexlrémité inférieure dans I la désarticulation du pied. Elle a été récemment étui diée et heureusement modifiée, quant au manuel i opératoire, par M. le professeur Sédillot, qui en a . fait, en 1855, l’objet d’un mémoire sous le litre de ) Résection tibio-calcanéenne avec amputation du pied.

M. Pirogolï nous apprend que c’est à la suite d’insuccès dans cinq amputations tibio-tarsiennes dont ■ quatre ont été pratiquées par lui en 1848 et 1849, qu’il ' imagina cette opération nouvelle, consistant à former des lambeaux analogues à ceux de Syme, à désarticuler l’astragale, à scier le calcanéum, à retrancher les malléoles, et dont le but final est d’obtenir une réunion entre les deux surfaces sectionnées du tibia et du calcanéum, sur l'apophyse postérieure duquel dev? a s’exerce!- la marche.

AMPUTATIONS PARTIKI.LKS

Ca procédé (iilïère de celui de Syiue, dit M. l»irogoCT, en ce que le lambeau |ioslC]-ieur n’est pas creux et ne forme pas un bonnet, mais renferme la tubérosité postérieure du calcanéum avec l’insertion du tendon d’Achille, et qu’il est nécessaire d’abattre avec la scie une petite épaisseur du tibia avec les malléoles.

Il nous suffît de caractériser le but que M. Firogoiï s’est proposé d’atteindi e : la description détaillée du procédé de cet habile chirurgien serait d’autant plus inutile, qu’il a soulevé les plus sérieuses objections.

M. le professeur Sédillot, dont nous avons le mémoire sous les yeux, reproche à ce procédé de donner un lambeau plantaire trop court, de laisser la plaie trop à découvert en avant , de présenter de très-grands obstacles à la désarticulation du pied et à la section de l’extrémité des os de la jambe, défaire celle du < alcanéurn trop verticale, et d’exposer i\ un danger grave j)Ouvant compromettre le résultat de l’opération, à la lésion de l’artère tibiale postérieure. Il lui a substitué, en conséquence, le procédé suivant, qui est préférable :

« Section de la peau et formation des lambeaux. — « Une incision verticale interne est commencée à « un travers de doigt au-dessus du sommet de la « malléole, et de là conduite en bas et en avant pour « contourner la plante du pied et venir se terminer « du côté opposé au niveau du point de départ , un « peu en avant de la malléole externe , qui descend ,

« comme on lésait, beaucoup plus basque l’inler- « ne, et est située beaucoup plus en arrière. Uien « n’est ensuite plus aisé que d’ouvrir largement en « avant l’articulation tibio-tarsienne , en relevant le a lambeau dorsal , et en promenant le couteau d une « malléole à l’autre. On met à nu la face supérieure « de l’astragale, et, en abaissant le pied de la main « gauche, on contourne avec la pointe du couteau « les malléoles, on divise en dehors les tendons des

DU PIKD.

w péi'oniers, cl en dedans on engage la pointe de « l’instrument entre la face latérale de l’astragale « et la malléole correspondante, pour atteindre les (( ligaments très -épais et très- forts qui les unis- « sent. Ce temps de l’opération est facilité par f « un léger mouvement de renversement du pied i « en dedans, en bas et en arrière, monvement f,. « assez libre lorsqu’on a déjà coupé les tendons } « des péroniers et isolé l’extrémité de la malléole i « externe. On achève alors la section des ligaments { « internes en rasant le bord postérieur de la mal- { « léole tibiale, avec la précaution de ne pas alteinj « dre l’artère du même nom , qui s’en approche et i « la touche. On divise, en finissant, les tendons du j « jambier postérieur et des muscles fléchisseurs des I « orteils.

fc Section des os. — Une scie ordinaire suffit, h la « rigueur, pour cette manœuvre, mais nous préférons « une scie dont la lame à rotation est dirigée un peu « en avant, ou encore une scie à chaîne. Voici com- « ment on procède : On abaisse fortement le pied,

* « et l’on place le milieu de la lame de l’instrument , « en arrière de l’articulation aslragalo-calcanéenne ' « postérieure, indiquée dans ce point par une saillie .« osseuse astragalienne qui sert de guide et de point « de repère. On n’a pas à s’occuper de l’astragale « qui fait corps avec le calcanéum, et la scie retran- « che obliquement de ce dernier os toutes les sur- (( faces articulaires en passant au-dessous de la joinc( lure cuboïdienne. Dans les scies ordinaires, le sup- (< port ou le dos de l’instrument arc-boule contre la « face antérieure de la jambe, et force habituelle- « ment à donner à la section une inclinaison trop « verticale. Il vaut donc mieux tourner la lame un « peu en avant si elle est mobile , ou recourir h la « scie do Heyne, dont l’application est rapide et se « prête à toutes les indications. On suit, pour la di- « vision de l’os, l’inclinaison du lambeau. Il ne reste

AMPUTATIONS PAimiiU.ES

« plus qu’à dégager lus extrémités tibiale et péro- M nière, et à les abattre perp(}iKliculairenieiit d’avant « en arrière |)cndani que le talon est tiré dans ce « sens, pour mettre la peau à l’abri de l’action de la <( scie, précaution facile dans le procédé que nous « venons de décrire. Si le calcanéum avait été coupé « trop verticalement, on devrait en enlever une la- « melle posléro-supérieure ; mais on remédie encore « mieux à cet inconvénient en obliquant de bas en « haut et d’avant en arrière le trait de scie qui porte « sur les os de la jambe. Dans ces conditions, le rap- « prochement avec contact des surfaces osseuses se « fait très-bien, et on le maintient par quelques points « de suture pratiqués entre les lambeaux. La section « de bas en haut et d’avant en arrière du calcanéum « nous a paru moins avantageuse, et nous n’y iiisis- « tons pas. On pourrait, au premier abord, redouter « que la rotation en avant et en haut im[)rimée au « calcanéum, ne gênât jilus tard la sustentation et la « marche, et j’ai entendu exprimer la crainte que les « malades, venant à prendre un point d’appui sur « le tendon d’.Achille, n’en ressentissent quelque in- « commodité ; ce danger n’existe pas : le renverse- « ment en avant du talon est à peine marqué, et le « poids du corps porte toujours sur le coussinet fi - .< bro graisseux, dont l’élasticité préserve complète- « ment les insertions minces, fibreuses et comme « périostiques, du tendon d’Achille. Dans le cas où « les faces antérieure et supérieure du calcanéum se- <( raient enfiammées, ramollies, cariées, on pourrait « encore tenter la conservation de la poriiun posté - « rieure, (|ui repose seule normalement sur le sol, « en la circonscrivant par deux sections à angle fi droit, l’une partant de la bourse synoviale du ten- « don, et l’autre terminée en arrière du point où la « face inférieure du calcanéum s’incline en haut « et en avant pour concourir à la grande arcade « plantaire. Cette modification opératoire exigerait « la désarticulation préalable de l’astragale, et serait

DU PlIîD.

« peut-être suivie de succès. Ou ne saurait se dissi- I (( niuler, toutefois, qu’outreledangerde voir l’infljim- ' « mation s’emparer du noyau osseux calcanéen ainsi (f limité, on serait encore exposé aux complications ; « résultant de l’ouverture de la bourse muqueuse « qui sépare le tendon d’Achille du bord correspoii- « dant du calcanéum, et à la destruction par suppu- « ration ou gangrène des pelotons graisseux irès-vo- « lumineux qui remplissent le grand intervalle com- « pris normalement entre la face postérieure de l’as- ; « tragale, une portion du calcanéum, et le tendon du . « gastro-cnémien : ce serait néanmoins une extrême 1 « ressource à tenter. Dans ce cas, le tendon resler, i( rait perpendiculaire à l’axe de la jambe, et serait < « fortement porté en avant directement au-dessous

H « du tibia. »

^ Malgré les améliorations apportées par M. Sédillot

Ià l’opération qui nous occupe, le temps qui consiste à .scier les os n’en reste pas moins d’une exécution difficile, et il n’est pas bien prouvé que la section, oblique du calcanéum vaille mieux que la section ii verticale.

i Après quelques recherches expérimentales sur ce ■|i sujet, nous nous sommes arrêté à un manuel opérait toire peu différent de celui de M, Sédillot quant à l’ini« cision des parties molles, mais qui s’en écarte notai blement quant à la section des os.

l 11 suffit, pour le pratiquer, d’un couteau court et i d’une scie ordinaire. •

Seclîon de la peau el formation des lambeaux. — l Une première incision, conduite transversalement de ï 1 extrémité d’une malléole à l’autre, coupe en même I temps la peau et tous les tendons des muscles de la ^ région jambière antérieure.

" Unesecondeincisioii,commencéeàO,Oicenti mètres I plushautque lesextrémitésde lapremière, clsurle mi- I lieu meme des malléoles, est menée de l’une à l’autre,

AMPUTATIONS PARTIKIJ.KS

jiassant obliquement en sous-pied au-dessous de l:i plante, au niveau de l’articulation médio-tarsienne ; elle doit intéresser toutes les parties molles et les tendons jusqu’aux os, et se terminer sur le côté opposé, à la meme hauteur queson point dedéfiart. Les deux in cisions circonscrivent deux lambeaux: l’un antérieur, quadrilatère à base supérieure; l’autre calcanéen, ovalaire, oblique de haut en bas et d’arrière en avant.

Le lambeau antérieur ou dorsal est relevé et disséqué jusqu’à sa base; le lambeau calcanéen ou plantaire est disséqué à son tour sur toute la circonférence, dans l’étendue de 0.03 centimètres, en rasant les os au plus près.

Désarliculalion. — On l’exécute en ouvrant l’article en avant, si cela n’a déjà été fait du premier coup de couteau. On dégage alors l’extrémité inférieure du péroné, en avant, en bas et en arrière, et l’on coupe les ligaments péronéo-astragalien antérieur et péronéo-calcanéen, de dehors en dedans; l’extrémité inférieure du tibia est contournée et dégagée de même ; les deux tiers antérieurs du ligament deltoïdien sont divisés de dehors en dedans, c’est-à dire sur les os eux-mêmes.

Parvenu à ce moment de l’opération, le chirurgien renverse directement en arrière le pied devenu très- ^ mobile, coupe avec précaution le ligament péronéoastragalien postérieur, ce qui reste du ligament del- i loïdien, et rase la partie postérieure du tibia et du i péroné jusqu’à’ la hauteur où doit porter la section de ? ces os. V

En taillant les lambeaux, la section préalable de | tous les tendons qui avoisinent l’artide rend ce { deuxième temps plus facile. Les incisions latérales ^ que M. Sédillot conseille de faire en avant, et que i nous pr atiquons sur le milieu même des malléoles, la dissection des lambeaux, et surtout celle du lambeau calcanéen dans une assez grande étendue, permettent d’isoler librement les inaMéoles. La section

DU PIED

(les ligaments sur les os nous met à l’abri de la lésion de l’artère tibiale, accident si facile à produire dans la désarticulation de l’astragale, en coupant le ligament deltoïdien de dedans en dehors, i.a section de la partie antérieure des ligaments latéraux suffit seule pour permettre de faire basculer le pied en arrière : les parties postérieures de l’articulation, alors largement mises à découvert, s’offrent d’elles-mêraes au chirurgien, qui, maître de la pointe de son couteau, et pouvant agir h plein tranchant, parallèlement à l’ai tère protégée par les tendons du jambier postérieur et des fléchisseurs, ne court aucun risque de la léser.

Section des os. — L’extrémité inférieure des os de 1 la jambe faisant saillie tout entière à travers la plaie ,

^ est circonscrite par un dernier coup de couteau cir- 1 culaire, et retranchée perpendi(iulairement à son / axe , au moyen d’une scie ordinaire appliquée à l’os i] au-dessus du bord antérieur de la surface articulaire f du tibia.

La face supérieure de la poulie astragalienne se présente alors à l’opérateur, qui découvre le bec pos- ! térieur de l’astragale , et s'assure de nouveau que ' les tendonssont dégagésdesgouttières ostéo-fibreuses, et que le lambeau calcanéen est disséqué dans une étendue suffisante. Un aide saisit le talon qu’il repousse en avant et maintient immobile; un autre, armé de deux larges crochets mousses, attire en arrière de chaque côté les faisceaux tendineux avec les bords du lambeau calcanéen , tandis que le chirurgien porte sa scie derrière le bec de l’astragale, sur le calcanéum qu’il divise perpendiculairement à son axe.

MM. Sédillot et Pirogoff commencent tous deux les sections des os par celle du calcanéum. Quel que soit le procédé ou l’instrument qu’on emploie à cet effet, cette section est toujours fort difficile, et il est impossible de lui donner l inclinaison désin'e , en

AMPUTATIONS PAUTIUI.I.KS

laison des obstacles qu’opposent les malléoles an libre passage de la scie et à son application régulière en arrière du bec postérieur de l’astragale.

Il est infiniment plus commode d’intervertir l’ordre de la section des os, et de commencer par enlever les malléoles , que les incisions et la dissection des lambeaux que nous avons indiquées mettent suffisamment à découvert : nous n’bésilons pas à recommander cette manière de faire.

Lorsqu’on se contente d’enlever au tibia une lamelle très-mince de sa surface articulait e. et que, j)ortant la scie sur le calcanéum immédiatement en arrière de la facette articulaire postérieure, on div’^se cet os dans la direction du lambeau , en passant audessous de l’articulation cubo’idienne , deux conséquences se produisent nécessairement :

La surface sectionnée du calcanéum est plus large d’avant en arrière de deux centimètres environ que celle du tibia, dont l’étendue transversale l’emporte, de son côté, d’une égale quantité sur celle du calcanéum ;

2” La coaptation de ces surfaces se faitdifiîcilemenl; mises en contact par leur bord postérieur, elles laissent entre elles un angle plus ou moins ouvert en avant , et ne peuvent être adaptées l’une à l’autre que par le renversemeni énergique en avant et en haut du talon, retenu eu arrière par le tendon d’Achille.

L’inégalité des surfaces dans le sens transversal ne semble })as devoir constituer un inconvénient, mais il n’en est pas de même de leur diiïéreme d’étendue dans le sens antéro-postérieur, de leur défaut d’adaptation en avant, et du tiraillement exercé par le tendon (l’Achille sur le calcanéum. I.es mouvements qu’on imprime à la poition restante du calcanéum sont complexes ; ils consistent dans une élévation de 1 os, un transport en avant , et un redi cssemenl très-marqué qui abaisse l’apophyse postérieure et élève le bord antérieur de quarante-cinq degrés au moins.

La p('rte subie par les os de la jambe pour que le

DU PIED

ar ralcaiiéum, scié obliquement de la parlie posléiMCure <! (le sa grande facette arîiculaire h la partie inférieure do

> rarticniaiion cuboïdienne, vienne au contact, doit être j! au moins de trois centimètres à partir du bord postéi rieur de la mortaise. En faisant affleurer les os en 1 arrière^ la j)ortion restante de l’apophyse antérieure I du calcanéum, taillée en biseau, déborde le tibia en t avant et vient faire entre les lèvres de la plaie une i: saillie de deux centimètres que, à la rigueur, on ) pourrait retrancher avec des tenailles incisives. Si, \ au lieu d’agir ainsi, on repousse le calcanéum en ar- 'i rière pour le mettre au niveau du tibia en avant, on L exagère la disposition fâcheuse que nous allons silî gnalcr.

Le but qu'on se propose dans la résection libioj calcanéenne est défaire reposer le poids du corps dii rcctementsur lecalcanéum. donlla direction doitêtre I la même que celle de l’axe du tibia ; mais, dans la S section des os telle que la conseillent M. Pirogoff et I surtout M. Sédillüt, il n’en est point ainsi. Eu effet, I' mis en contact par le bord postérieur de sa section 1 avec le bord postérieur de la section du tibia, le £ calcanéum ne se trouve pas directement au-dessous ) de celui-ci ; les axes de ces deux os se coupent I obliquement; l’apophyse postérieure du calcanéum 1 proémine en arrière et fait un angle obtus avec I la face postérieure du tibia, en même temps que son ] apophyse antérieure sectionnée déborde le bord antérieur de l’os de la jambe. Les tubérosités inférieures J de l’os du tarse devant reposer sur le sol, ne soutien-

> lient que par la partie postérieure le tibia, [lorlant à J faux dans tonte sa partie antérieure.

Si on attire le calcanéum en avant, de façon à i mettre son point d’appui dans l’axe même du tibia,

1 on exagérera la saillie de l’apophyse antérieure entre les lèvres de la plaie, le tibia dépassera le calcanéum en arrière, et les os ne seront plus en contact dans une étenclue suffisante. Si, au contraire, on repousse le calcanéum en arrière, ses tubérosités ne seront

AMPUTATIONS PAUTIEI.LKS

plus placées au-dessous du tibia, et ce deruier ne sera plus soutenu.

Le défaut de rectitude dans la direction des deux ' os réséqués est donc un inconvénient de la section oblique du calcanéum, car leur soudure devra être aussi parfaite que possible pour permettre la marche; i et celle-ci, dont l’influence doit aider à la consolidation, non-seulement sera excessivement retardée , mais encore pourra compromettre la continuité osseuse, ou déformer un cal encore mal organisé.

La modiflcation proposée par M. Sédillot pour le cas où les faces antérieure et supérieure du calcanéum seraient altérées, ne met pas les os, il est vrai, dans cette disposition mauvaise, mais son auteur luimême va au-devant des reproches qu’on pourrait lui adresser : le peu de chances de vie du noyau osseux, l’ouverture de la bourse muqueuse du tendon d’Achille, et celle de l’espace cellulo-graisseux compris entre la gaine antérieure et la gaine postérieure des muscles de la jambe.

Afin que les surfaces sectionnées du tibia et du ca’canéum soient parfaitement égales dans le sens antéro-postérieur, que les axes de ces deux os soient dans la même ligne verticale, que le tibia repose solidement et directement sur le calcanéum, ilfaut scier cet os perpendicairement h sa face inférieure. Mis au contact du tibia, il devient vertical d’horizontal qu’il est à l’état normal , et, au lieu de reposer directement sur ses tubérosités inférieures, il repose sur l la partie postérieure comprise entre les tubérosités 1 elles-mêmes et le point d’insertion des fibres les plus * inférieures du tendon d’Achille. La bourse muqueuse { de ce tendon, située plus haut et plus en arrière, ne ? nous paraît pas devoir être oflénsée par la pression ^ du poids du corps, en raison de sa position et du coussinet fibro-graisseux considérable qui la protégerait encore, en raison même des usages ei des fonctions des bourses muqueuses en général.

La coaptation se faitdiflicilement, avons-nous dit,

DU PIED

entre les su rinces libiale etcnlcanéenne, quel que soit le procédé employé; pour la favoiiser, JM.Sédillol propose :

lü De retrancher la totalité de la surface ai-ticulaire tibiale , et de ne pas se borner, comme M, PirogolT, à une simple résection des malléoles;

2" De faire une section oblique d’avant en arrière et de bas en haut des os de la jambe ;

3’ D’enlever une lamelle postéro -supérieure du calcîméun), comme le fit M. Michaélis, de Milan.

L’ablation de la totalité de l’extrémité articulatoire est. sans contredit , au point de vue de la marche de la cicatrisation, une excellente condition ; mais elle n’amène une coaptation facile du calcanéum scié obliquement d’unefacette articulaire à l’autre, avec le tibia, qu’autant qu’elle est portée à trois centimètres au-dessus de la surface articulaire de cet os ; et plus la section des os de la jambe sera élevée, plus grande sera l’inégalité d’étendue de leur surface avec celle du calcanéum.

Quant à leur section oblique de bas en haut et d'avant en arrière, ou à la section plus reculée de la partie postéro- supérieure du calcanéum , il est lacile de voir que si elles permettent l’adaptation des surfaces osseuses, elles augmentent beaucoup la saillie de l’apophyse postérieure du calcanéum , et font passer le point d appui sur le sol en arrière du tibia, portant alors complètement à faux dans la marche, disposition dont nous avons signalé les inconvénients.

Il laut bien l’avouer, en n’emportant qu’une lamelle de la surface articulaire tibiale, et en sciant le calcanéum j)erpendiculairement à sa direction, iminédiaiement en arrière du bec astragalien, ainsi que nous le conseillons, l’adaptation des surfaces osseuses est rendue plus dillicile encore ; car elle exige, pour être parfaite , le redressement complet du calcanéum retenu par le tendon d’Achille, qui s enroule, pour ainsi dire, autour de l’apo|)hyse postérieure.

Aussi n’est-ce [)oinl par 1 inclinaison donnée à la

A M ru T A T 1 ON s l' A KTI F,L I, ES

section des os que nous avons cherché à vaincre celle diiïiculié; nous nous sommes convaincu que la section sous-cutanée du tendon d’Achille peut seule en triompher.

C’est après l’opération elle-même, à une assez grande hauteur, au niveau environ de l'insertion des dernières fibres musculaires, que nous pratiquons cette section ; nous réunissons ensuite immédiatement par un point de suture entortillée la petite plaie de la ponction, afin de prévenir l’introduction de l’air pendant les manœuvres qui peuvent suivre. La lésion de l’artère tibiale postérieure, point cajiilal à éviter dans le cas présent, est h peine possible , le vaisseau n’étant pas llexueux comme dans les cas de pieds-bots. La plaie sous-cutanée de la ténotomie ne communique pas avec la plaie de l’amputation, dont elle est séparée par les muscles delà gaine antérieure, restée intacte , de la partie postérieure de la jambe. Ces conditions nous semblent devoir conserver a la section du tendon d’Achille son innocuité habituelle.

RL Pirogoff signale précisément la conservation du tendon d’Achille comme un des avantages de son procédé ; mais nous ne pouvons en concevoir l’utilité après l’ablation totale du pied.

Le seul avantage que l’on puisse reconnaître a l’opération de M. l'irogoff, c’est de conserver au membre une longueur plus grande ; or, cet avantage n’est atténué en rien par la section sous-cutanée du tendon, qui acquiert plus de longueur et permet la coaptation plus facile et plus exacte des surfaces osseuses, condition de la plus haute importance pour la guérison et pour le fonctionnement du membre mutilé.

MM. Dielz à Nuremberg, Scbulk a Vienne, Heylelder à Lrlangue, Hope à bâle, Robert à Coblentz, et quelques autres chirurgiens de rAllemagm^ , ont pratiqué l’opération de M Pirogoff; mais h'S r('sullats (lu’ils ont obtenus ne s,onlpascom[)lètement cou-

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nus. M. Lîingeiibeck, à Berlin, l’aurait faite une douzaine de fois, et. cà ce que l’on assure, avec les plus beaux succès. Toujours est-il que nous n’avons d’autres éléments pour la juger expérimentalement i que les trois observations de M. Pirogoff et celle ) de IM. Michaëlis, de Milan. Le malade de M. Michaëlis 1 resta cinq mois sans pouvoir s’appuyer sur son moi - 1 gnon, et ce ne fut qu’après cette époque qu’il essaya ) de marcher «avec des béquilles ; la plaie avait mis deux I mois et demi à se cicatriser. L’opération fut pratiquée :> pour une tumeur blanche avancée de l’articulation \ tibio-iarsienne, et fit voir le tibia carié à un pouce et 1 demi au-dessus de la surface articulaire, le calcanéum 1 ramolli, graisseux et se laissant écraser sous les doigts.

Des trois opérés dont M. Pirogoff a publié l’his- I toire, celui qui avait le calcanéum altéré et graisseux J ne marcha sans béquilles qu’un an après l’opération, et conservait encore, à celte époque, deux fistules sur les côtés du moignon.

Le second ne put se servir de son membre qu’après onze mois; neuf mois s’étaient écoulés depuis ( i opei ation , que la plaie n’était pas encore entièrej ment cicatrisée : on avait trouvé le tibia et le c.alcaneum tellement ramollis, qu'ils se laissaient couper ) par le couteau à amputation.

Le troisième enfin, sur l’état des os de qui M. Pii' rogolï ne donne aucun renseignement, opéré au mois < e novembre, portail encore en avril, six mois après,

1 quel(|ues trajets fistuleux; il no s’était pas encore ^ leve, I autre pied étant malade.

Ions ces opérés, sans exception, ont éprouvé des » accidents generaux assez graves; chez tous des col- ^ lections purulentes, plus ou moins nombieuses ou étendues, se sont formées dans la partie inférieure ne la ïambe, ou dans le moignon même.

Ces lesuli.ats ne nous paraissent pas de nature «à

engager les chirurgiens .à renouveler, ces essais dans

' blanches, surtout avec altération

du calcanéum.

AMPUTATIONS PAflTIELLES

L’ampulatioii sous-aslragalienne et la léseclioii tibio-calcanéenne, Qlles delà chirurgie conservatrice, n’ont d’autre but que de laisser au membre plus de longueur que l’amputation tibio-tarsienne; toutes trois ont été entreprises afin d’éluder l’amputation de la jambe au lieu d’élection, et de permettre aux opérés de marcher sur l’extrémité du moignon, résultat trop souvent frappé de nullité <!ans l’amputation de Glîopart, et qu’on ne peut espérer de l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles. Elles semblent appelées à être au besoin i-em placées l’une par l’autre, et ne peuvent être appréciées que comparativement.

§ VI. amputation TIDIO-TARSIKNNE INTRA-MALLÉO-