LAIRE ET SL'S-JIALLÉOLAIRE

La désarticulation tibio-tarsienne, à peu près oubliée depuis Brasdor, fut remise en honneur par M. Baudens, dont les succès entraînèrent un grand nombre de chirurgiens dans la voie qu’il fraya de nouveau en 1839.

Les procédés à lambeaux sont seuls applicables a cette opération : ils sont trop connus pour que nous les décrivions minutieusement. M. Haudens taille un lambeau antérieur sur toute la face dorsale du pied ; M. Syme emploie la peau du talon tout entière pour former un lambeau plantaire postérieur ; enfin MM. J. Roux de Toulon et Sédillot prennent leur lambeau sur la partie latérale interne et intérieure du tarse.

La section des parties molles, selon les indications deM. Baudens, estaujourd’hui abandonnée, en raison du peu d’épaisseur et de vascularité du lambeau qu’elle fournit.

Les procédés à lambeau plantaire et taionnier de M. Syme, et à lambeau latéral interne inférieur de M. J. Houx, sont et doivent être exclusivement employés.

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Nous croyons, et un malheureux exemple mis sous nos yeux, il y a peu de jours, au Val-de-Grâce, confirme notre opinion ; nous croyons que toutes les fois qu’il y a impossibilité de conserver la peau du ' talon ou de la plante du pied pour matelasser un moi- : gnon qui doit supporter le poids <lu corps, l’amputa- : tiou tibio-tarsienne doit être rejetée.

On a adressé plusieurs reproches au procédé de M. Syme : la difficulté de son exécution, le cul-dei sac formé par le lambeau qui peut servir de réservoir au pus, et la gangrène de ce lambeau ont fait préfé* i rer, par un certain nombre de chirurgiens^ à ce procédé, celui de M. J Roux de Toulon. La difficulté d’exécution du procédé de Syme n’est pas une raison suffisante pour le faire rejeter, car tous les chirur- : giens savent que les os altérés ou environnés de parties enflammées ne sont pas très-adhérents ; aussi i est-il plus laborieux sur le cadavre que sur le vi- ? vant.

[ L’espèce de poche que donne l’extraction du calr canéum, dans laquelle la stagnation du pus peutavoir lieu, a préoccupé M. Syme lui-même, qui a donné le con'seil d’y pratiquer une boutonnière pour permettre l’écoulement des liquides : cette précaution est à peu près insignifiante, car le membre se portant naturellement dans la rotation en dehors, amène l’angle externe de la plaie au point le plus déclive, et dirige ainsi facilement le pus au-dehors. Dans un cas où nous avions suivi lu conseil de M. Syme, et pris même le soin de placer une lente entre les lèvres de la boutonnière, cet orifice s’oblitéra malgré nous, et le pus prit son cours par la voie que nous venons d indiquer. D’ailleurs, l’immense lambeau qui résulte de la décortication du talon, et que la réunion à la partie antérieure de la jambe par quelques points de suture transforme en une cavité llasque où l’air se mêle aux liquides épanchés, se réduit promptement sous l’influence du mouvement inflammatoire qui s’en empare, et à l’aide de panse-

A M P U T A r i 0 \ S PA UT 1 1' L L E- S

menls n)élliO(li(juemenl «liiigés ;i des proporlions convenables. Nous ne pensons pas que l’ampulalion sous-aslragalienne et la résection libio-calcanéenne soient dans des conditions beaucoup meilleures.

Quant à la gangrène possible du lambeau, les opérations précédentes ne partagent-elles pas b’s mêmes chances ? Cet accident .s’est présenté, il est vrai, mais l’artère plantaire avait-elle été respectée? Tous les chirur;;iens (jui ont fait de nombreuses amputation n’ont-ils pas vu quelquefois des lambeaux frappés de sphacèle alors même qu’ils paraissaient offrir les meilleures conditions de vitalité?

Le procédé de M. J. ffouxest sans conli’edii d’une exécution plus facile et permet le libre écoulement du pus, mais il diminue la base du lambeau de tous les téguments compi is entre la partie la plus reculée du tendon d’Acbille et la partie antérieure delà malléole externe, c’est-à-dire des trois cinquièmes à peu près de sa largeur; il expose donc davantage à la mortification du lambeau; il donne une cicatrice qui mesure à peu près les deux tiers delà circonférencedu moignon; ajoutons encore cette considération,* qui nous paraît être de la dernière importance, que les artères et les nerfs compris dans l’épaisseui- du lambeau et placés avec lui direciement au-dessous de l’extrémité inférieure de la jambe, sont nécessairement comprimés dans la marche et peuvent la rendre sinon impossible, au moins très-difficile et trèsdouloureuse. Cette disposition fâcheuse, reproduite aussi dans l’amputation sous-astragalienne, est évitée dans le procédé de M. Syme: le lambeau releve directement en avant laisse l’artère et le nerf en dedans et sur le bord interne du tibia, sans les engagei

au-dessous de lui. • ^ ^ i n •

M. Verneuil, dans un rapport à la Société de Clnrurgie sur l’amputation tibio-tarsieune, a propos d’une communication de M. J. ffoux de 'loulon, insiste beaucoup sur cette [losilion lâcheuse des troncs

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nerveux, qu’il a renconlrée eu clisséquaiU plusieurs moignons, entre autres celui d’une femme opérée deux ans auparavant, sans avoir jamais pu faire usage de son membre; et, après en avoir fait ressortir toute la gravité, M. Verneuil conclut néanmoins à la supériorité du procédé de M. J. Roux. Il donne bien le conseil de réséquer un ou deux centimètres <lu cordon nerveux ; mais cette résection ne comprometira-i-elle pas la vitalité du lambeau? et le nerf |)Ostérieur aux Ruidons et confondu avec eux, accolé à l’artère, sera-t-il aisément reconnu, isolé et coupé, sans que les vaisseaux, dont l’intégrité est indispensable au su(!cès de l’opération, aient à courir le risque d’être offensés? Toutes ces raisons nous font donner la préférence au procédé de i\l. Syme pour la formation du lambeau.

En sciant les malléoles et les rebords antérieur et postérieur de la mortaise, M. Baudens a rendu cette opératioïi plus facile et plus prompte, et a certainement préparé la venue de l’amputation dans les malléoles même et de la résection tibio-calcanéenne , comme opérations réglées.

l/ablatioii d’une portion de la surface articulaire tibiale constitue, à notre sens, une heureuse innovation ; elle retranche immédiatement des parties de cartilage qui, devant se détacher plus tard, jouent dans la plaie le rôle de corps étrangers, entretiennent la suppuration pendant un temps assez long, et exigent un travail d’élimination qui, perverti dans sa nature, peut amener l’altération des os : nous pensons même qu’il conviendrait d’enlever une lamelle entière de l’extrémité inférieure du tibia, sans laisser au centre de l’os, comme le pratique M. Baudens, unîlotcartilagineux. La scie, selon les cas, pourrait être portée à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la mortaise, perpendiculairement aux malléoles, sans qu’il soit nécessaire de modifier la forme du lambeau talonnier de M. Syme. Nous avons pratiqué celte opération à 1 armée d’Orient, sur un prisonnier russe

AMPUTATIONS PAiniKLLES

blessé d’un coup de leu qui lui avait brisé les os de la deuxième rangée du tarse : noire but, en commençant l’opération, n’avait élé que de faire une amputation libio-tai'sienne régulière ; mais ayant trouvé du [)us dans l’articulation tibio astragalienne, et reconnu une coloration rouge-brun sous le cartilage articulaire du tibia, nous nous décidâmes à enlever environ 2 ceniimètres de l’os au-dessus de la mortaise ; le succès couronna cette tentative, et notre opéré, après avoir fait dans nos salles un séjour de quatremois, sortit guéri et marchant sur son moignou muni d’une bottine aussi grossière et imparfaite que pouvait la produire l’indusirie du pays.

Nous avons vu il y a quelques mois, à l’hôpital de la clinique de la faculté de médecine, M. le professeur Nélaton pratiquer la meme opération sur un jeune homme ayant subi, deux ans auparavant, l’amputation sous-astragalienne, pour une carie des os du pied qui s’était montrée de nouveau sur l’astragale resté en place.

L’opération nouvelle que nous proposons comme opération réglée, est une amputation de la jambe dans les malléoles même, et nous ne nous dissimulons pas qu’on ne puisse lui reprocher de faire porter la section des os dans leur partie la plus spongieuse, la moins solide, la plus disposée à s’enllammer et à s’altérer. L’étendue de la surface osseuse servant de point d’appui devant diminuer peu à peu, et le renflement malléolaire disparaître pour [>rendre la forme conique de tous les os après les amputations, semble aussi devoir cousiituer une disposition fâcheuse pour l’avenir. Mais ces inconvénients se représentent tout entiers dans la désarticulation tibio-iarsienne; et la simple résection des malléoles donnant une section moins régulière, conservant tout ou partie du cartilage articulaire, outre les accidents qui peuvent en résulter et que nous avons signalés, n’esi pas à l’abri de cette atrophie des extrémités articulaires des os qui se produit dans les os

DU PI KD.

les plus volumineux du squelette. Nous pouvons citer un exemple frappant de cette modification des extrémités osseuses. que M. Hutin, chirurgien en chef de l’infirmerie des Invalides, nous fit voir il y a deux ans, sur un soldat qui avait été opéré de la désarticulation du genou pendant la campagne d’Italie en : 1800. L’opération avait été pratiquée h Padoue; le chirurgien avait employé un lambeau anterieur, et avait réuni la plaie transversalement derrière les condyles du fémur. Ces énormes tubérosités avaient tel- 1 lement diminué de volume, qu'on n’en reconnaissait I pas la moindre trace; tout le membre représentait I un cône terminé par un sommet aigu ; et, malgré les ■ déclarations très -précises du vieux soldat, nous ne I pûmes croire qu’il avait réellement subi une désarti- 1 culation du genou, qu’après nous en être assuré par [ une mensuration minutiiîuse.

Pendant quelques années, cet invalide avait es- { sayé de marcber en appuyant directement l’extréi mité de son moignon sur une jambe de bois garnie J d’un coussinet; mais depuis plus de quarante-cinq 1 ans il y avait renoncé, en raison des ulcérations que i faisait naître la pression ; alors il avait marché avec 1 l’appareil ordinaire des amputés de la cuisse, que les ) progrès de l’âge lui avaient fait abandonner pour des ) béquilles.

Les craintes fondées des chirurgiens , de voir api paraître des accidents à la suite d’opérations faites sur les extrémités spongieuses des os , en vue de i faire servir celles-ci directement à la station et à la f marche, nous paraissent en général devoir être conjurées par la constitution anatomique des lambeaux ; et, quant à la forme conique que ces extrémités prennent à la longue , elle trouve son correctif dans la nature spéciale et la conservation des fonctions physiologiques des téguments qui constituent le moignon.

Dans les amputations tibio-t:irsienne et intra-malléolaire, le lambeau talonnier [ilantaire de M. Syme

AMPUTATIONS PAUTIEULES

résume merveilleusement ces conditions : convena- I blement malelassés et protégés, les os. s’ils ne sont I primitivement affectés, on s’ils ne snbissen.. i‘ir- I Hnence de la diathèse scrofuleuse générale, ne s’aliè- I reront qne bien rarement, et leur extrémité nesan- I rait offenser des parties molles habituées à la près- I sion et au poids du corps. J

Il est [)lns qne probal3le qu’un assez grand nombre I de chirurgiens ont suivi instinctivement le piécepte I qne nous cherchons à établir, et que l’on peut ainsi 1 formuler : « Procédé de M. Syme pour la formaliou I du lambeau , combiné à la résection de toute la sur- ■ face articulaire de la mortaise. » Ce procédé est celui fl auquel on devra donner la préférence dans l’ampu- fl tation tibio-taisienne. fl

Le nombre des cas et des résultats connus île cette fl opération est aujourd’hui assez considérable pour ne H plus pouvoir être facilement relevé, malgré la sévé-H rilé d'appréciation à laquelle elle a été soumise ; et .si H toutes les amputations, et en particulier celle de la H jambe au lieu d’élection , étaient aussi minutieuse- fl ment observées et révisées parles chirurgiens, peut-fl être arriverait-on à des conclusions inattendues en H faveur de celle qui nous occupe. H

Les inconvénients signalés de l'amputation sous-«| astragalienne , qui appartiennent en propre à cette ■I opération , ne se rencontrent pas dans l’amputation ■I tibio-tarsienne ; mais il en est d’autres que celle-ci ■■ partage avec la première; ce sont: l’ampleur du lam-a.| beau que la gangrène peut envahir, et l’inllammation des gaines tendineuses, aussi bien que l’altéra- # tion médiate déterminée par la pression sur des os m spongieux prédisposés à la carie. |

La gangrène du lambeau ne nous paraît pas plus i probable dans l’une que dans l'autre opération, si les vaisseaux destinés à l’alimenter ont été re.qicctés. L’inflammation des gaines tendineuses et les fusées purulentes peuvent survenir dans toutes les opéra- | lions du pied comme dans celles-ci. Le daugci te ^

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l’altéralion ultérieure des os est moindre dans l’ampulaliou libio-tarsienne ne ronservant que des os longs, que dans l’amputation soiis-astragalienne lais- ; sanl en place un os court très-spongieux et éminemment irrégulier ; enfin l’usage du moignon dans cette l dernière peut être compromis par la situation des I nerfs comprimés dans le lambeau, disposition évi- ) tée par le lambeau de Syme dans l’amputation tibiotarsienne.

Telles sont les raisons qui nous paraissent établir la prédominance de celle-ci sur celle-là.

L’amputation de M. PirogolF, ainsi que nous l’a- > vous dit, ne présente pour toute supériorité sur l’amputation libio-tarsienne que la longueur plus grande i laissée au membre. Nous nous sommes expliqué sur 1 la valeur problématique de cet avantage, aussi bien : que sur les chances d’insuccès de cette opération, au- ) devant desquelles sont allés MM. Pirogoff et Sédillot. i La gangrène du lambeau, l’inflammation des gaines ‘ tendineuses ne sont-elles pas aussi à craindre dans / la résection tibio-calcanéenne que dans l’amputa- -I lion tibio-tarsienne, où nous ne conservons pas un I noyau osseux peut-être altéré, et dont la soudure au tibia peut ne pas s’effectuer? Ce dernier résultat n’a ‘ point été observé, heureusement, chez les quatre ; opérés dont nous avons résumé l’histoire, mais tous I ont eu à traverser des accidents graves et de longue duree.

Tout en rendant justice à ce qu’a d’ingénieux l’opération de M. Pirogoff, qu’une suffisante expérience n’a pas encore sanctionnée, nous ne pouvons trouver dans les quatre cas de désarticulation libio-tarsienne ! qu’il mentionne et dont l’issue a été funeste, une rai- < son péremptoire pour condamner avec lui la désarticulation tibio-tarsienne.

Le premier de ces cas est relatif à nn jeune homme qui succomba a la phthisie pulmonaire après sept mois de séjour à rhôpital : chezce malade le lambeau s’était parfaitement réuni.

aMI'UTATIUNS partielles

La seconde et la quatrième observations rappui tcnt l’bisloire de malades qui, après une suppuration des gaines' tendineuses et la gangrène du lambeau chez l’un, en même temps qu’un érysipèle de la jambe, succombèrent quelques semaines après l’opération, et présentèrent à l’autopsie les altérations de la maladie de Brightà un degré avancé.

Le troisième cas est celui d’un homme qui mourut du scorbut trois mois après l’opération ; le lambeau avait été primitivement dans de bonnes conditions.

Nous osons à peine citer le cinquième, où un opérateur malhabile ne put terminer son opération, et fut obligé d’amputer au-dessus des malléoles.

Le premier de ces malades ne devait pas être opéré; les suivanis ont probablement été opérés trop tard ; le troisième a succombé à une affection intercurrente; quant au dernier, il ne prouve pas que ce soit l’opération qu’on doive blâmer.

Les observations de MM. Baudens, Syme, Jules Houx, Chélius, Blandin, Jobertde Lamballe, Heyfelder, Valette de Lyon, Salleron, etc., peuvent être opposées à ces cas malheureux et h quelques autres où les conditions des malades et le choix des procédés opératoires ont compromis les résultats de l’opération.

Nous sommes donc , jusqu’à présent , peu disposé à reconnaître aux opérations faites au-dessous de l’articulation tibio-tarsienne des avantages qui doivent les faire préférer à l’amputation tibio-tarsienne elle-même, et nous pensons que cette dernière le cède à l’amputation intrà-malléolaire.

Les causes traumatiques nécessitant les amputations partielles du pied, en général, sont comparativement plus rares que les affections chroniques des os. Comme à la main, le chirurgien, en présence de fractures, d’écrasements ou de coups de feu au pied, doit être avare de sacrifices, mais cependant à

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un moindre degré. Il n’est pas absolument nécessaire que les tondions de la main s’exécutent j)artailement, poin- que celle-ci puisse rendre de précieux services, qui même ne sont pas absolument obliga- I loires : l’usage du pied, au contraire, ne souffre pas d’à peu près, "et il vaut mieux sans aucun doute sacrifier le membre en entier, que d’acheter sa conserya- 1 lion au prix de difformités ou de mutilations qui le rendraient non-seulement inutile, mais en feraient ( un obstacle à la marche.

Les opérations à la suite de causes traumatiques,

: pratiquées chez des hommes surpris dans l’état de I santé parfaite, nous semblent offrir plus de chances ; de succès (|ue celles qui sont pratiquées h la suite ; d’affections chroniques des os. Le nombre beaucoup 1 plus grand de ces dernières peut expliquer celui des ; insuccès qui planent sur les unes et sur les autres,

\ car la plupart du temps ces opérations, longtemps ;) différées, ne sont faites que chez des malades soumis à la diathèse scrofuleuse, affaiblis par des souff frances ou des suppurations de longue durée, ané- I miques ou atteints d’albuminurie assez avancée pour > avoir déjà donné naissance à l’altération des reins.

Bien loin donc de les proscrire de ce que l’on appelle la chirurgie de bataille, nous pensons que les : amputations partielles du pied faites dans les conditions que nous avons indiquées, aussi bien que • les amputations tibio-tarsienne et intrà-malléolaire 1 d’après le.s procédés que nous avons décrits, doivent y trouver une place que l’expérience justifiera.

La plupart des militaires mutilés, sortis des classes pauvres et laborieuses de la société, doivent demander au travail, pour subsister, un complément à la i pension de retraite servie par l’Etat; et tout le monde admettra avec nous, sans parler des chances immédiates des opérations, les avantages que peuvent laisvSer à des hommes de peine et de labeur des amputations ne compromettant pas la flexion de la jambe sur la cuisse, et permettant de prendre un point d’a|>-

pui sur rextrémitémcmedu moignon. Les appareils prothétiques exigés par ces amputations sont des plus simples et des plus légers, par conséquent solides, commodes, de longue durée, et peu coûteux. Ils peuvent être fabriqués partout, par le cordonnier le plus ordinaire, et consistent tout simplement en une bottine lacée en devant, et garnie d’une semelle en liège plus ou moins épaisse : pour ne [>oint gêner la marche, cette bottine doit représenter exactement un pilon, et ne pas excéder les dimensions du moignon.

Nous n’admettrons pas de même , c’est-à-dire d’une manière générale, dans la chirurgie d’armée, l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles, telle que l’ont reprise et conseillée Blandin et M. Lenoir : cette opération restera toujours pour nous une opération réservée. Elle exige, pour être profitable, un appareil prothétique compliqué, d’une exécution , difficile, d’un prix élevé, et d’un poids trop considérable pour que les amputés puissent s’en servir longtemps sans fatigue. i

Les partisans de l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles assurent qu’elle est moins dange- 1 reuse que l’amputation au lieu d’élection , et nous sommes disposée le croire. Depuis deux ans, nous avons vu trois militaires qui avaient subi une double i amputation sus-malléolaire ; peut-être n’eussent-ils pas survécu à une double amputation au lieu d’élec- i tion; mais tous trois en étaient à regretter le lourd ‘ bienfait de leur moindre mutilation. Bien que munis d’appareils, les deux premiers, que nous avons perdus de vue, ne pouvaient marcher qu'avec des béquilles, et étaient venus demandera M. H. Larrey de les débarrasser de la longueur de leurs moignons ; le troisième, arrivé depuis peu des ambulances de l’armée d’Orient, aujourd’hui couché dans les .salles de clinique chirurgicale du Val-de-Gràce, ne s’est point encore levé, et se voit menacé du même sort que les deux autres.

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Cos exemples, qui nous sont personnels, el auxquels nous pourrions en joindre un grand nombre d’aulres s’ils n’élaient trop connus, nous engagent à proscrire la double amputation sus-malléolaire.

Faite sur un seul membre, et sur des personnes pour lesquelles le travail n’est pas une condition d'existence, cette opération peut trouver son application.

Il est probable que l’amputation sus-malléolaire a été souvent pratiquée pour des affections du pied ou de l’articulation tibio-tarsienne qui auraient pu permettre de faire porter la section du membre sur un lieu moins élevé. Dans ces cas, on pourrait lui substituer l’amputation intra-malléolaire, avec le lambeau plantaire de M. Syme , telle que nous l’avons décrite et mise et usage avec succès.

L’examen auquel nous venons de nous livrer des opérations qui se pratiquent au-dessous de l’articulation tibio-tarsienne ou dans cette articulation , nous amène aux conclusions suivantes :