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QU (Er { 4 Sézanne le dimanche 6 septembre 1914, vers deux heures 06

l'après-midi. Il reçoit quatre balles.

L'une traverse l’avant-bras “gauche un peu au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Une deuxièine traverse en séton la face postérieure de la cuisse droite à sa partie supérieure. Une troisième atteint le pied droit.

Ces trois balles laissent un trajet suppurant qui persiste quelques semaines, puis se cicatrise, sans incident notable. Les plaies en sont cicatrisées aujourd'hui. Elles ne retiendront pas notre attention.

La quatrième balle, au contraire, bien que paraissant aussi bénigne que les précédentes au début, faillit en réalité coûter la vie au blessé par les complications qui la suivirent. Elle traversa la jambe gauche, pénétrant en’ arrière du tibia, à trois travers de doigt au-dessus de la pointe de la malléole interne, pour sortir à la face externe de la jambe, à quatre travers de doigt au-dessus de la pointe de la malléole péronière, après avoir suivi un trajet oblique, en haut et en dehors. La balle a longé la face postérieure des deux os de la jambe, sans les intéresser, ne causant pas de fracture. ;

Aussitôt après avoir été atteint, dit le blessé, son soulier s’est empli de sang. Mais comme la blessure était serrée par la tige du soulier, il ne se produisit à l'extérieur qu’un } faible suintement, et l’hémorragie s'arrêta.

Le blessé fut pansé sur le champ de bataille par un médecin

allemand, qui fit un pansement compressif, Mais il fut relevé par l’ambulance française et amené, dans ia soirée à l’ambulance de Sézanne, où 1] resta quatre jours, et on lui fit de nouveau des pansements compressifs. Il n’y avait à ce moment ‘aucun symptôme inquiétant. La plaie suppurait, comme celle des trois autres balles, mais rien ne pouvait attirer l'attention. Le malade ne ressentait aucune douleur, ou gêne spéciale, à la jambe ou au pied. Ni le pied, ni la jambe n'étaient tuméliés, ni œdémateux. il s'agissait semblait-il, d’une plaie simple, suppurant, comme toutes les plaies de guerre, infectées, mais

appelée à une guéfi ison rapide. -

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Le vendredi 11 septembre, le blessé est évacué de l’ambulance de Sézanne, et envoyé à Biarritz, où il arrive le dimanche soir 13 septembre. Il est envoyé à l'hôpital temporaire de l'hôtel du Palais. Après un voyage fatigant, sa jambe suppure beaucoup, sous un pansement datant de trois jours. Elle est gonflée, tuméfiée, douloureuse.

Cependant les plaies semblent superficielles; elles sont pansées avec de l’eau oxygénée d’abord, puis de la teinture

Daet ?

d’iode, Un petit abeès sous-cutané se forme, au-dessus de la

malléole externe. Il est incisé, drainé, et guérit rapidement en une semaine; l'incision, confondue avec l’orifice fait par la.

PALIN TE Ur

balle à la face externe de la jambe, est presque cicatrisée. L'orifice de la face interne est complètement fermé. Mais au

début d’octobre, la jambe en quelques jours augmente de

volume; elle est douloureuse, et toute pression augmente cette douleur. La tuméfaction d’abord peu marquée, s'accroît. Le 9 octobre, lors d’un pansement après une pression légère e destinée à faire sortir du pus par l’incision presque cicatrisée, an jet de sang rouge se produit. RTE Une artère coupée venait d’être mise en communication avec ; l'extérieur. Il ne sort pas de pus.

Cet aspect pseudo-phlegmoneux était dû à un épanchement sanguin dans le tissu celluiaire intermusculaire. LR Un garrot est immédiatement placé sur la jambe, et le D' Vidal, médecin aide-major de 1" classe, fait une petite incision au niveau du point qui saigne, à l’anesthésie locale; mais l’artère qui saigne est très profonde, et une installation insuffisante ne permet pas d'atteindre l’artère qui saigne. Un pansement est fait, et le blessé, muni de son garrot est amené à Fhôpital temporaire du casino municipal, et opéré par le: D' Ravanier.

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Examiné à ce moment, le malade ne présentait plus que la trace de l'intervention qu'il venait de supporter. |

L'orifice d'entrée de la balle à la face interne de la jambe était complètement cicatrisé.

La jambe est violacée, œdématiée, mais* le garrot est en

or

partie cause de cette tuméfaction. La plaie de la face externe de la jambe, sondée, mène entre les deux plans musculaires de jambe, sous le triceps sural au niveau du tiers inférieur, entre ce muscle et le plan musculaire qui forme la couche profonde des muscles de la jambe. L'examen clinique prouve l’absence de toute fracture.

Le garrot enlevé, l’hémorragie, nettement artérielle, en jet, reprend immédiatement. Il est replacé, et le blessé endormi à l’éther.

Opération. — Profitant de la plaie déjà existante, on fait une incision longue de quinze centimètres environ, en arrière du péroné, commençant à deux travers de doigt au-dessus de la pointe de la malléole externe, et remontant jusqu’au tiers moyen de la jambe. Après incision des plans cutané etaponévrotique superficiel, on tombe dans une vaste cavité limitée : en avant par la face postérieure du squelette de la jambe, et la membrane interosseuse, doublés des muscles de la couche profonde, fléchisseurs et jambier postérieur, en arrière par le triceps sural. |

En haut, elle remonte entre les muscles de la jambe, et descend en bas jusqu’en arrière de l'articulation tibio-tarsienne.

Cette cavité s'étend en dedans jusqu’en arrière du tibia,

Elle est remplie de caillots et de sérum sanguin qui sont évacués. Les muscles sont infiltrés de sang, ainsi que les organes qui traversent cetie cavité. On repère l'artère tibiale postérieure qui est sectionnée et béante. |

Une pince de Kocher est placée sur chaque extrémité. Il est fait de même sur d’autres artérioles musculaires ou veines, qui, | macérées dans cet épanchement, peuvent faire craindre une hémorragie secondaire.

Par crainte d'infection et d'hémorragie, on ne met pas de ligature; les pinces sont laissées à demeure. On enlève le garrot ; rien ne saigne plus. DRE

Un tamponnement serré est fait autour des pinces, en emplissant la cavité de compresses. Pas de sutures. Pansement

compressif.

Liragius

Le pansement n’est refait qu'au bout de quarante-huit heures, laissant les pinces hémostatiques à demeure pendant tout ce temps. Îl n’y a aucun incident, sauf un peu de fièvre (38°5). Le deuxième jour, les pinces sont prudemment enlevées. L'hémorragie est arrêtée, mais la plaie suppure. Après un nettoyage prudent, avec des compresses d’eau phéniquée, on fait un tamponnement peu serré, qui permet le drainage de la cavité.

Un pansement semblable journalier amène une amélioration rapide. Au bout de trois jours, le malade n’a presque plus de fièvre, au maximum 37°7 le soir, et 37° le matin. La plaie ne suppure plus et commence à bourgeonner; elle diminue rapidement de dimensions.

Si bien que le 22 octobre, soit douze jours après l’intervention, il ne reste plus qu’une longue plaie superficielle, du meilleur aspect, qui laisse présager une guérison très prochaine.

Un seul petit incident'vient retarder un peu cette guérison. A la face interne de la jambe, en arrière du bord interne du tibia apparaît un peu d’œdème et de rougeur. Une incision de 3 centimètres permet d’évacuer le pus d’un petit abcès. La grande cavité formée par l’hématome s'était refermée, peut-être par un bourgeonnement un peu trop rapide, laissant en arrière un foyer d'infection, qui est venu se faire jour à la face interne de la jambe. Mais une fois incisé, ce petit abcès tend à guérir en quelques jours.

Le blessé n’a que des troubles peu marqués de la motilité de la jambe, qui guériront par le massage.

Aucun trouble sensitif. Pas d’anesthésie, ni aucun trouble trophique.

Observation IV. — Anévrisme diffus de l'artère axillaire gauche. Ligature de l’artère sous-clavière. Incision du creux de l’aisselle, Ligature des deux bouts de l’artère axillaire. Gangrène. Amputation du bras au tiers inférieur, Guérison.

O... (François), vingt-trois ans, cultivateur, 19° régiment

d'infanterie, Hôpital temporaire du Casino municipal de Biarritz. Salle I J, n° 264.

Notre blessé a pris part avec le 19° régiment d'infanterie à la bataille de la Marne. Le 8 septembre, son régiment essuie le feu d’une batterie allemande. Dès le début de la journée, un obus éclate près de notre soldat, qui est criblé de terre, de pierres et d'éclats d'obus. La plupart de ses plaies sont sans gravité, et ont guéri dans les semaines qui suivirent par les traitements hàbituels.

Il a reçu trois éclats d’obus à la face externe de la cuisse gauche, à sa partie moyenne. Ils font des plaies de la largeur d’une pièce de 2 francs, peu graves.

Un autre éclat atteint la jambe droite qu’elle traverse d'avant en arrière, provoquant une fracture du porne qui guérit que le mois suivant.

Un cinquième éclat atteint l’hypocondre droit, et ne fait qu’une plaie superficielle.

Un sixième éclat fait une plaie à la main gauche,

Mais ces blessures multiples guérirent facilement,

Seules, les dernières plaies furent plus graves. Deux autres projectiles atteignent la région axillaire et thoracique gauche, pénétrant, l’un à la partie moyenne de la face antérieure du creux de l’aisselle; l’autre 5 ou 6 centimètres en dedans, c’està-dire dans la région thoracique; le dernier se loge dans le grand pectoral, et ne provoque qu'une plaie sans gravité. Sans doute, s'est-il agi d’une pierre où d’un petit éclat, éliminé lors des premiers pansements.

fe autre, au contraire, pénètre dans le creux de lPaisselle et est cause, comme nous allons le voir, de graves désordres.

Cependant, au moment de la blessure, cette plaie est beaucoup. moins douloureuse que celle de la jambe (fracture du péroné). Elle saigne peu et paraît banale.

Blessé le matin, notre soldat est pansé le midi par des infrmiers français, qui parcourent le champ de bataille pendant une accalmie; mais il est laissé sur place.

Nos troupes ayant légèrement cédé du terrain, il est relevé

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le soir par les Allemands, et mis avec d’autres blessés dans une grange, où il reste deux jours.

. Mais le ro septembre, les Allemands reculant, abandonnent les blessés qu’ils avaient placés dans cette grange, et notre malade est envoyé, ainsi que les autres b'essés tombés aux mains des Français, à l'hôpital de campagne de Sézanne.

Il est évacué de Sézanne, le 11 septembre, par un train qui arrive à Biarritz le dimanche 13 septembre, où il est envoyé à l'hôpital temporaire du Casino municipal. Examiné et pansé à son arrivée, la blessure de l'épaule paraît moins grave que celle de la jambe droite. L’épaule est tuméfiée; tout mouvement est impossible spontanément;. mais les mouvements provoqués sont possibles sans trop de douleur. À

L’articulation scapulo-humérale semble indemne, mais il est impossible de se prononcer à ce. moment sur la nature de la blessure, qui cependant ne paraît pas laisser d’inquiétudes, au moins immédiatement.

Les nombreuses blessures sont pansées, et l'épaule gauche est

recouverte d’un pansement humide, que justifie la tuméfaction.

Les jours suivants, les plaies de la face antérieure de l’aisselle diminuent de dimensions. Elles suppurent un peu et sont traitées par la teinture d’iode.

Ce traitement est suivi jusqu’au 27 septembre, sans amener

aucune amélioration. Les deux orifices, dont le plus interne est presque cicatrisé, paraissent insignifiants. Mais il y a une disproportion très marquée entre le peu d'importance de ces plaies et le gonflement de l’aissellè. La paroi antérieure du creux axillaire fait saillie et est douloureuse; toute la région de l'épaule est légèrement tuméfiée. La paroi inférieure du creux de l’aisselle est empâtée. Le malade tient le bras immobile, craignant tout mouvement. D'ailleurs, les douleurs parties de l'épaule irradient dans tout le membre. La température, qui était aux environs de 38°, augmente depuis quelques jours jusqu’au voisinage de 39°. Il semble qu'il existe un phlegmon de l’aisselle au début, et il est logique d'essayer de le drainer par les orifices déjà existants en les agrandissant.

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Un stylet enfoncé dans le plus externe des orifices soulève la peau et le grand pectoral, On fait une incision de 1 ou 2 centimètres sur Cette sonde, mais il ne sort pas une goutte de pus. Au contraire, un jet de sang et la sortie de quelques caillots prouvent que l'on est tombé sur un hématome de l’aisselle.

On fait un tamponnement serré dans l’incision qui vient d'être faite, et le blessé est conduit à la salle d'opération où il fut opéré par le docteur Ravanier.

Opération. — Une première chose s’imposait avant d'ouvrir l’aisselle, c’est d'assurer l’hémostase au-dessus de l’axillaire, au niveau de la sous-clavière.

Le premier temps de l'intervention est donc une ligature classique de la sous-clavière dans le creux sus:claviculaire; elle est faite Le plus bas possible, juste sur la première côte, au niveau du sommet du creux axillaire. à

On intervient alors secondairement sur l’aisselle. La petite incision pratiquée à sa face antérieure, au niveau des orifices, ne peut pas servir utilement. Elle est abandonnée et l’aisselle est abordée par sa base.

On fait une longue incision au niveau du bord inférieur du grand pectoral, qui mène directement dans la cavité axiilaire. Il s'écoule alors immédiatement une grande quantité de sang, mêlé de caillots. L’aisselle est vidée de tous les caillots qu’elle contient, ce qui permet de constater que le sang avait fusé très loin, entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, — et en avant sous le grand pectoral.

On cherche l'éclat d'obus présumé, cause de cet accident. On n'en trouve pas, mais on irouve une pierre, mêlée aux caillots. (Le blessé nous dit, après son opération, qu’au moment de l’accident, l’obus ayant éclaté auprès de lui, il fut criblé, non seulement d’éclats, mais aussi de terre et de pierres. C’est une pierre, qui lancée avec force, l’a blessé à l'épaule gauche.)

L’aisselle nettoyée, on va à la recherche de l’arlère cause de l'hémorragie, et on trouve très haut, un peu au-dessous du sommet du creux axillaire une section à peu près complète de

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l'artère axillaire, qui est déchiquetée sur deux centimètres environ.

Le paquet vasculo-nerveux est moins atteint. La veine axillaire est seulement contuse, mais ne semble pas être perforée, Elle est en tout cas macérée et très friable.

Le plexus brachial a moins souffert. Quelques nerfs sont sectionnés, mais c’est lui qui semble le moins atteint. On place des pinces de Kocher sur les deux extrémités de l'artère axillaire sectionnée. Quelques artérioles saignent, qui sont également pincées,

Comme il semble précaire de poser des ligatures sur ces vaisseaux tuméfiés, ligatures dont la solidité serait des plus incertaines, les pinces sont laissées à demeure, — et elles assurent le drainage de cette vaste cavité. qui a toute tendance à s’infecter. On fait, avec des compresses de gaze un tamponnement, qui est maintenu en place, ainsi que les pinces, sous pansement pendant quarante-huit heures. ;

La température se maintient aux environs de 38°5. Cependant, le blessé éprouve quelques douleurs dans l’épaule et le bras.

Le troisième jour, les pinces sont enlevées. On peut constater que l’hémostase est complète. On fait un nouveau tamponnement, renouvelé les jours suivants, et les premiers jours d'octobre, on se contente d’un pansement antiseptique, en drainant Ja cavité axillaire au moyen d’une mèche de gaze.

Bien que la plaie de l’aisselle ne laisse aucune inquiétude et ne soit que peu infectée, la température monte en quelques jours aux environs de 4o°. Le bras est très douloureux, tandis que les doigts deviennent au contraire insensibles. Il y à de l’anesthésie. La main se refroidit, et un pansement ouaté ne maintient que très imparfaitement la température du membre. Les doigts&leviennent complètement insensibles. Ils deviennent violacés, et bientôt apparaissent de petites eschares noirâtres, qui s'étendent sur chaque doigt, de leur extrémité à leur base, les recouvrant comme un doigtier. Quelques jours après, la main est aussi violacée et commence à se couvrir de gangrènesèche. L’avant-bras lui-même, jusqu’au niveau du coude, est

Pause PSN

rouge, tendu, dur, et la sensibilité y est très émoussée, Il est couvert de traîinées de lymphangite rougeñtres, de mauvais augure. ;

L'irrigation de l’avant-bras et de la main a été insuffisante, et

= amène de la gangrène sèche.

L’ablation chirurgicale du segment de membre malade s’impose rapidement, car le blessé a un mauvais état général et une température élevée (près de 4o°). Il ne semble pas que l’on

puisse conserver l'articulation du coude. L'amputation du bras au tiers inférieur est décidée et effectuée par le docteur Ravanier le 7 octobre. Ra

Opération. -— Après anesthésie à l'éther et aseptie du bras, nous posons, à la partie inférieure du bras, un garrot très peu serré pour ne pas compromettre la circulation collatérale trop faiblement rétablie. L’amputation est faite selon la méthode

- classique circulaire. Au cours de l'opération, nous pouvons constater que les muscles de la face postérieure du bras, le triceps, est rouge et bien irrigué. Au contraire, le biceps est très pâle et le brachial antérieur rappelle l'aspect des muscles des sujets de dissection. Ce muscle, si mal irrigué, est réséqué et on ne laisse au niveau du moignon que ce qui semble avoir une vitalité suffisante.

Après ligature de l’humérale, ce qui d’ailleurs est à peu près inutile, et de quelques petites artérioles, on suture les lambeaux et, après drainage, on fait un pansement.

Les jours suivants, la température baisse et l’on maintient les drains jusqu’au 13 octobre. A cette date, on enlève fils et drains, il y a un peu de suppuration, mais peu marquée: on imbibe les points qui suppurent avec de la teinture d’iode. Les autres plaies de la base du creux de l’aisselle et du creux sus-Cla” viculaire (plaies opératoires) sont déjà cicatrisées.

On renouvelle les pansements iodés au niveau du moignon les 16, 17, 19 et 21 octobre. Mais le 23 octobre, il s’est formé au niveau d’un des drains enlevés une petite collection. On écarte

- les lèvres, qui commençaient à se cicatriser, et on remet un petit drain qui assure la guérison dans la semaine qui suit. La

trace des fils qui suppure un peu est couverte de teinture d'iade. Le 30 octobre, les autres blessures sont toutes guéries. Le péroné droit est encore un peu douloureux cependant au niveau ‘du point fracturé, mais ne laisse aucune inquiétude. Quant au moignon de l'épaule gauche, il est bien irrigué et la cicatrice opératoire est presque complètement guérie.

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