CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES PATHOGÉNIQUES

Une artère peut être blessée de nombreuses manières, et il est classique, en effet, d’opposer l’une à l’autre les deux classes de lésions artérielles — d’une part les contusions ou blessures légères, qui ne provoquent pas de solution de continuité de la paroi artérielle tout entière — et d'autre part les sections de l'artère.

Le premier groupe (contusions ou blessures légères) sont généralement moins graves que le second. Une contusion ou blessure incomplète d’une artère peut provoquer soit un anévrisme circonscrit, avec poche bien limitée, due au défaut de solidité de la paroi artérielle à ce niveau. Une telle lésion artérielle avec ou sans anévrisme peut d'ailleurs être source de complications graves, parmi lesquelles la mobilisation d’un caillot, et l’'embolie est une des plus inquiétantes.

Ce groupe de lésions ne nous intéresse pas dans le cadre de cet ouvrage. Il est certainement plus fréquent

dans la pratique journalière que lesanévrismes diffus —

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et par suite mieux connu. — Des traitements multiples, bien que souvent peu efficaces, ont tenté de guérir les

anévrismes circonscrits.

Le deuxième groupe de lésions artérielles, qui seul nousoccupe,estplus particulier aux blessures de guerre, et surtout aux blessures par balle. La condition anatomique, en effet, pour qu'il ÿ ait formation d'un anévrisme diffus est la formation d'une poche dans laquelle s’ouvré l'artère blessée, et qui entretient et augmente progressivement les dimensions de l’'anévrisme, à

mesure que le tisssu cellulaire se dissocie.

Nous ne voulons pas décrire les lésions anatomiques possibles. Elles sont très nombreuses et partout décrites. Nous ne voulons que signaler quelques points

particuliers, qui nous paraissent dignes d'intérêt.

D'abord, comment est limitée la poche d’un anévrisme diffus? — et en réalité, existe-t-il une poche bien limitée ? — Il est classique de dire, et tous les ouvrages reproduisent cette description, qu il se forme, autour de l'artère blessée, une véritable réaction du tissu cellulaire: qu'à peu de distance, les muscles adhèrent à cette enveloppe cellulo-fibreuse formée aux

dépens des muscles, des aponévroses, et du tissu cellu-

laire condensé. De plus, il se formerait des dépôts de

fibrine par coagulation du sang épanché, dépôts qui viendraient augmenter la résistance des parois artificiellement créées de la poche, et même combler com-

plètement la poche anévrismale, la transformant en

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une masse cellulo-fibreuse, qui aurait tendance à se résorber, et à régresser. 4

Cette description est classique. À priori, elle paraît un peu hypothétique; car, en effet, deux cas peuvent se produire anatomiquement : ou bien l'artère est blessée dans sa gaine, et la gaine non rompue. Cette gaine peut être assez résistante, se distendre, comprimer l'artère en question, et former un petit hématome dans sa cavité. Le sang épanché fusera en haut et en bas dans la gaine ; mais on aura, dans ce cas, une poche très limitée; les parois en sont, en effet, préformées, et le sang qui s’épanche après la blessure de l’artère, trouve une barrière déjà existante, en cette gaine artérielle.

Il en est de même dans le cas d’un foyer inflammatoire, phlegmon circonscrit en abcès à parois fibreuses, épaisses, bien limitées, qu'il s’agisse d’un abcès chaud ou froid, dans lequel baigne une artère. Si cette artère arrive à être blessée, soit par un traumatisme, soit ulcérée-par le processus inflammatoire, le sang s’'épanchera

dans la poche préformée, et on aura un hématome à

parois nettes. Cela est tout à fait comparable aux hématomes produits dans un abcès froid pottique ou coxal- * gique, ou dans la cavité d’un kyste hydatique.

Mais dans les blessures de guerre, qui nous occupent -actuellement, le problème est tout différent. Il s’agit d’un membre sain, ayant des artères et des muscles tout à fait sains; le membre est traversé par une balle qui sectionne l'artère. Une hémorragie ahondante se

produit sous pression entre des muscles faciles à dis-

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socier, et la pression du sang artériel, se vidant entre les muscles arrive rapidement à dissocier le tissu cellulaire friable qui les sépare. Mais comme ces muscles se laissent facilement séparer et le tissu cellulaire très facilement dissocier, l'épanchement augmente rapidement dans tout le segment de membre, au-dessus et au-dessous de la blessure, sans, en réalité, trouver d’obstacle sérieux.

L'augmentation de volume du sang épanché ne trouve d’obstacle qu'au moment où les muscles et aponévroses voisines distendus offrent une résistance égale à la pression artérielle. Alors seulement le sang cesse de s'écouler:; mais après avoir fusé très loin, dans tous les espaces décollables avoisinants, le sang épanché se coagule et, si la collection est abandonnée à elle-même,

elle a toutes chances de s’infecter, et de se transformer

en phlegmon. Cela peut être comparé aux épanche--

ments sanguins intrapéritonéaux à la suite d’une rupture d'une grossesse tubaire. Si le péritoine est déjà malade, et qu’il existe des adhérences, il y a épanchement dans une cavité liritée cloisonnée. Au contraire, si le péritoine est sain, l’épanchement se fait dans toute la cavité péritonéale. Fait semblable en ce qui nous concerne : limitation de l’épanchement s’il existe une cavité préformée. Sur un membre sain, pas de limitation. C'est, peut-on dire, un « épanchement diffusé » dans tout le segment de membre. C’est ce dernier cas quenousrencontrons, seul, dans les blessures de guerre,

comme le prouvent les observations que nous avons

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rapportées; l'intervention nous a permis de remarquer, en effet, dans chaque cas, l'absence totale de limitation de la poche, le sang épanché ayant füsé dans tous les espaces voisins.

Une autre considération est intéressante au point de vue anatomique. C’est la nature de la lésion artérielle. Elle peut être des plus variées selon la nature du projectile. Pointu, il sectionnera, et fera une lésion plus nette qu'une balle de shrapnel, par exemple, qui agira par contusion, et déchirera l'artère.

Aussi, dans ce dernier cas, l'artère est-elle contuse sur une grande longueur, et souvent déchirée en plusieurs endroits. Par exemple, dans notre observation

numéro I, d’anévrisme diffus de l’artère fémorale, on a

dù réséquer 7 ou 8 centimètres d’artère fémorale, sur

lesquels il aurait été impossible de poser une ligature solide. Il en était de même dans nos autres observations, puisqu'on dut renoncer à mettre une ligature sur une artère trop friable, et qu’on laissa des pinces à demeure.

Lorsque le projectile reste au contact des vaisseaux, comme dans notre observation.de blessure de l'artère axillaire, les lésions sont toujours plus sérieuses, du fait de la présence contre les vaisseaux d'un corps étranger irritant, susceptible, d’ailleurs, de provoquer des accidents secondaires sérieux, tels que l’ulcération de la veine satellite si elle a été épargnée, ou une blessure secondaire d’un nerf voisin des vaisseaux.

D'ailleurs, il est intéressant de constater que les

ess

organes qui traversent la cavité anévrismale, remplie

de caillots, sont loin d’être indemnes, bien que n'ayant pas été atteints directement par le projectile. Les veines satellites sont le plus souvent contusionnées lors de la blessure et, en tout cas, formées de tissus moins résistants que les artères, elles supportent mal le séjour au milieu des caillots et du sang épanché, et elles sont rapidement macérées. Leur aspect est flasque, mou;} leur paroi est friable, et se laisse facilement déchirer. D'ailleurs, secondairement, si l’hématome n’est pas évacué, les veines infiltrées peuvent se rompre, et saigner dans la cavite anévrismale ; mais elles augmentent peu le volume de l’épanchement, car la tension de l’anévrisme est généralement supérieure à la pression veineuse.

Les nerfs, infiltrés eux aussi de sérum, perdent leur aspect ferme habituel. Ils sont souvent dissociés, ce qui peut troubler leur intégrité fonctionnelle.

Quant aux muscles, ils sont peu touchés au début; si l’'hématome persiste ils perdent leur tonicité, sont distendus, flasques, dissociés en plusieurs paquets de fibrés musculaires.

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