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leurs, nous avons été frappé de la reprise de la diurèse avec élimination uréique après l’injection massive de sérum salé isotonique; nous croyons que par cette thérapeutique si le sel donne au rein un pouvoir plus grand d’excréter l’urée (PASTEUR VALLERY-RADOT) l’eau apporte le véhicule indispensable et surtout la possibilité d’éliminer plus en concentrant moins.

Nos malades ont présenté une importante réduction de la diurèse (oligurie que nous avons notée d’ailleurs dans nombreuses observations d’azotémies par chloropénie). Dans notre observation N° 1 surtout, la ma- ‘ lade présente des vomissements remarquablement abondants; à un moment la diurèse est pratiquement nulle et d’ailleurs dans leurs conclusions HUET, DELA- FONTAINE et PORCHER font ressortir le rôle efficace de Phydratation dans la rechloruration. (Le facteur chloré du sérum physiologique ne doit guère intervenir ici où il y a hyperchlorémie plasmatique et globulaire).

« Les malades, dit HUET, qui ont rejeté par vomissements des quantités considérables de liquide sont très déshydratés, urinant à peine et leur azotémie est élevée : 2 gr. 15 chez une de mies malades, 48 h. avant l’opération. Il faut avant tout et surtout réhydrater ces malades pour rétablir la diurèse ». De ce facteur hydratant, il semble qu’on ne tienne pas assez compte dans les succès mis à l’actif de la rechloruration.

La déshydratation intervient donc comme facteur d’oligurie: cette oligurie gêne l’excrétion de l’urée,

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mais aussi par les concentrations -qu’elle impose, de corps très toxiques, elle finit par irriter le parenchyme rénal, par le léser. Elle intervient, comme la chloropénie, comme la désintégration protidique, en tant que facteur de néphrite.

— La déshydratation elle aussi d’ailleurs est cause de désintégration protidique, elle crée un état d’exsiccose et associant ses effets à ceux de la chloropénie, elle apporte au rein des déchets toxiques. C’est de cette deuxième façon qu’elle est encore facteur de néphrite.

Les recherches d'AMBARD et de ses élèves, de CHA- BANIER et LOBo-ONELL, de GLASS (de Vienne) viennnent confirmer ces façons de penser.

Dès 1912, des Américains avaient expliqué l’azotémie par la perte de liquide liée à celle des chlorures. AMBARD et ses élèves reprenant cette hypothèse, tout en faisant la part de l’hypochlorémie, ont réalisé chez le chien une série d’expériences tendant à montrer limportance de la déshydratation. Le procédé employé par eux consiste à faire secréter du chlore à Pestomac par des injections d’histamine et à faire vomir l’animal par lapomorphine. Ce procédé en luimême n’altère pas le rein. Il ne touche pas Pétat général. La chloropénie atteint 2,30 °/% elle est maintenue dans certains cas au voisinage de ce taux pendant plusieurs semaines.

Les conclusions de ces expériences sont ‘extrêmement intéressantes.

FAR TEE

L’oligurie est indépendante de la déchloruration, celle-ci ne déterminant par elle-même qu’une faible déshydratation :

Provoquer une dissociation entre la déshydratation et la déchloruration est impossible d’une façon absolue. Pour réaliser une déchloruration à Pétat de pureté, les expérimentateurs ont continué à donner l’eau à volonté aux chiens. Ainsi, ont-ils pu constater qu’au cours de déchloruration très poussée il y avait perte d’eau d’environ 1 à 1 2 %. Donc déshydratation sanguine indiscutable, mais déshydratation générale faible (chez le chien la chute du poids nette au début ne s’accentue guère, même si l’on pousse l’abaissement de la chlorémie plasmatique).

Ainsi, déchloruration et déshydratation peuvent agir chacune pour leur propre compte. « La déchloruration ne trouble en rien, du moins en apparence, Pélimination aqueuse » « jamais nous n’avons constaté cette oligurie si fréquemment relatée chez les malades en état de chloropénie » (AMBARD) car le chien chloropénique lorsqu'on lui donne une soupe abondante émet quotidiennement un grand volume urinaire.

Il devient donc impossible chez les chloropéniques d'attribuer l’hyperazotémie à la seule déchloruration si le manque de sel provoque de l’insuffisance fonctionnelle du rein et même des lésions, en s’y ajoutant, la déshydratation par l’oligurie qu’elle entraîne, par la désintégration qu’elle provoque, exagère singulièrement l’ascension du taux de l’urée sanguine.

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Les expériences réalisées par GLASS sur des chiens déchlorurés (Clinique de WENCKEBACH, Vienne) montrent que dans la genèse d’une azotémie par manque de sel interviennent deux moments principaux.

1°) Une période de désintégration protidique, d’ou hyperproduction d’urée. Pendant cette période, l’urée est en totalité éliminée par les urines.

2°) Une période d’oligurie vers le 11° jour où l’élimination rénale devenant inexistante, l’urée augmente.

Ces expériences viennent à l’appui de la théorie d’AMBARD « c’est surtout l’oligurie qui exagère l’azotémie ».

Pour nous, c’est la déshydratation qui exagère lazotémie, non seulement par l’oligurie, elle-même cause de néphrite, mais par la désassimilation azotée qu’elle entraîne désassimilation elle-même facteur de néphrite. :

Ces données sur le rôle de la déshydratation dans les azotémies nous amènent à des conclusions portant sur les besoins d’eau dans la thérapeutique et sur importance de l’eau dans la rechloruration.

LE ROLE DE LA REHYDRATATION DANS LE TRAITEMENT DES AZOTEMIES DIGESTIVES

Lorsque l’on vante les succès de la rechloruration, c'est au chlore seul que les effets bienfaisants sont presque toujours attribués. Certes, les solutions salées apportent le chlore, rétablissant, s’il en est besoin, un fonctionnement rénal normal, apportant une plus grande facilité d’excrétion uréique.

L'eau, servant de solvant au chlorure de sodium réhydrate l’organisme et ainsi arrête — comme peut le faire la rechloruration — la destruction des tissus et la libération de déchets toxiques. De plus, elle entraîne une diurèse abondante et son rôle est capital « aucune azotémie ne cède si elle ne trouve pas l’eau nécessaire à son élimination et en vérité, il paraît logique que pour faire baisser l’urée du sang, on commence par ken assurer la chasse à l’aide d’une diurèse abondante ».

D’autre part, si la diurèse est abondante, le rein n’est plus obligé de travailler à haute concentration, il élimine plus que s’il concentrait au maximum avec oligurie.Aussi, la quantité d’eau n’est pas à sous estimer dans la rechloruration : il faut faire de larges doses de sérum physiologique; le liquide est capable

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d'intervenir par sa masse, celle-ci côstituant un facteur non négligeable d’incitation de la secrétion rénale.

Dans l’observation de HUET, DELAFONTAINE et Por- CHER, la malade reçut plus de 10 litres de sérum physiologique en 3 jours, et sans cette administration massive d’eau, la malade n’aurait jamais pu émettre près de 6 litres d’urine en 60 heures, ce qui à la concentration de 36 °/5 élimina 215 gr. d’urée dans le même délai.

En effet, dans les cas favorables, la rechloruration est toujours suivie d’une reprise rapide de la diurèse et si l’on admet que la diurèse a été facilitée par l’injection rechlorurante, on n’est pas autorisé à en reporter tout le bénéfice sur le chlorure de sodium (H. GOUNELLE).

Ne faut-il donc pas faire de sérum hypertonique ?

Le sérum hypertonique est particulièrement utile dans les cas de chloropénie vraie où tous les tissus ont grand besoin de sel, mais toujours doit lui être associée une thérapeutique hydratante. Sans cette adjonction, par l’hydrémie qu’il provoque qui correspond à une spoliation supplémentaire d’eau au niveau des tissus, ce moyen est plutôt préjudiciable à l’organisme; s’il détermine une baisse de l’azotémie, c’est une baisse fictive par dilution. Et d’ailleurs, récemment, GUMURI et FRENREISZ, ont montré, en expérimentant sur des chats, dont ils ont fermé le pylore, que des solutions hypertoniques sont incapables d'empêcher le développement de l’azotémie:; au con-

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traire, les solutions physiologiques, par l’eau qu’elles apportent, empêchent le développement de l’azotémie, ou tout au moins le retardent, et enfin atténuent son degré.

LEMIERRE, LAUDAT et LAPORTE (deux cas de néphrite mercurielle traités par le rechloruration) vantent aussi les bienfaits de l’hydratation « nous avons l’impression que les grandes injections salines ont été de grande utilité, en réhydratant l’économie et en fournissant l’élément essentiel d’une diurèse aqueuse à un moment où les liquides ingérés étaient presque en totalité rejetés par les vomissements et la diarrhée. Grâce à cette réhydratation et à l’augmentation de la diurèse qu’elle a permise à un instant même où le pouvoir du rein d’éliminer l’urée commençait à s'améliorer, l’excrétion des déchets azotés a été rendue plus facile. Les grandes injections sous-cutanées isotoniques nous paraissent donc préférables en raison de leur action réhydratante peut-être plus salutaire que leur action rechlorurante ».

Très schématiquement, nous pouvons donc donner les indications suivantes dans le traitement des azotémies digestives :

— J’eau est toujours nécessaire et en quantité abondante.

— le sérum hypertonique ne doit pas être employé seul: il faut lui adjoindre du sérum hydratant salé ou sucré.

— Le sérum salé isotonique est la thérapeutique de

choix des azotémies digestives avec'chloropénie probable. |

Si la chloropénie semble ne pas exister, c’est au sérum glocusé qu’il faudra avoir recours; et il faut ici agir avec prudence, car le sérum glucosé, par dilution, abaïsse encore la chlorémie.

Enfin, si la chloropénie est douteuse, la thérapeutique sera faite à la fois de sérum salé isotonique et

de sérum glucosé.