LES SIGNES DE NEPHRITE AU COURS DES AZOTEMIES D’ORIGINE DIGESTIVE
L’azotémie digestive se réalise principalement au cours des occlusions intestinales aiguës, des sténoses pyloriques et duodénales (organiques ou spasmodiques), au cours d’affections gastro-intestinales aiguës d’origine souvent indéterminée.
Le tableau clinique de l’occlusion intestinale aiguë est bien connu, avec ses symptômes toxiques à évolution rapide et dramatique. Les vomissements sont d'autant plus précoces, plus abondants que l'obstacle est plus haut situé; ils entraînent de larges spoliations aqueuses et chlorées.
Dans les cas de sténoses pyloriques ou duodénales, les malades, ayant vomi plusieurs jours, ont l’aspect d’urémiques : pâles, adynamiques, prostrés ou subcomateux, ce sont surtout des déshydratés : ils sont amaigris, leurs yeux sont excavés, leur peau et leur Jangue sont sèches. Ils ont soif; leurs urines sont rares. Ils présentent parfois de l’ictère. Leurs extrémités sont froides; leur pouls est rapide, petit, difficilement perceptible; ils sont hypothermiques et leur pression artérielle est basse, Leur respiration est régulière, mais elle peut réaliser le rythme de Küssmaul ou de Cheyne-Stokes. Enfin, quelquefois apparaissent des signes de tétanie.
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Ce tableau d’asthénie et de déshydratation, nous le retrouvons dans certaines affections gastro-intestinales aiguës (souvent d’origine toxique, alimentaire) où les vomissements répétés et la diarrhée abondante, très liquide, retentissent vite sur l’état général. D'ailleurs, au cours de ces syndromes on a quelquefois l’impression que le malade est bien près de succomber.
Dans les quelques observations qui suivent, nous allons retrouver tous ces signes, mais surtout, nous mettrons en évidence les éléments d’une atteinte rénale organique.
(P. Huer, Pierre DELAFONTAINE et P. PORCHER, Académie de Chirurgie, 5 mars 1937).
Mile Ab, a toujours joui d’un excellent état de santé.
En novembre 1935, elle est subitement prise après le repas de midi, d’une douleur épigastrique violente, en barre; celle-ci s'accompagne de vomissements. — Temp. : 39; 39,5.
Le Docteur P. DELAFONTAINE pose le diagnostic de cholécystite avec plastron sous-hépatique.
Tout rentre dans l’ordre et un mois environ après, le plastron s'étant résorbé, on perçoit une masse arrondie manifestement vésiculaire.
Durant le printemps, et l’été de 1936, Mlle Ab...
TE
souffre, de temps à autre, de pesanteurs épigastriques. Elle mène une vie normale. |
Le 30 novembre 1936 : la malade est subitement prise d’une douleur très violente dans l’hypocondre droit. Des vomissements surviennent alors, aqueux, clairs, de coloration verte, mais surtout incessants et d’une abondance véritablement prodigieuse (5 litres en quelques heures). La tumeur vésiculaire a disparu.
Le 2 décembre : les douleurs sont calmées et l’abdomen est souple. Ce qui frappe, c’est l'extrême déshydratation de la malade dont les téguments conservent les plis qu’on leur imprime et ont absolument l'aspect de ceux d’un cadavre. La diurèse est pratiquement nulle.
L’urée sanguine est à 1 gr. 05 °/6.
Le Chlore globulaire — 2 gr. 30 °/%
Chlore plasmatique — 3 gr. 90 °/5
Sérum artificiel sous la peau à doses massives et sérum hypertonique par voie veineuse.
Les vomissements diminuent de fréquence durant 3 jours et reprennent le 5 décembre. L’urée sanguine est à 2 gr. 15.
Dans les urines, il existe un peu de pus, quelques cylindres granuleux, mais pas d’hématies.
Le 7 décembre : Des vomissements fécaloïdes ap-
paraissent.
Le 8 décembre : Découverte d’un calcul à la radiographie (D' PorcHER), intervention immédiate (D'
Huer) : obstruction intestinale par un énorme calcul (50 gr.) bloqué dans le grêle.
Suite et soins post-opératoires :
Sérum salé et sucré à doses massives : 3 litres de sérum sous-cutané et en goutte à goutte rectale dans les 24 heures.
Sérum salé hypertonique à 10 % (20 cme. 3 fois par Jour).
Dès la fin de l’intervention, le tableau change, les vomissements, les nausées permanentes cessent. La diurèse se rétablit très rapidement et se maintient entre 2 litres et 2 litres 5 pendant plusieurs jours.
L’urée est éliminée à la concentration considérable de 36 gr. par litre en sorte que, le 10 décembre au soir, soit 52 heures après l’opération, l’urée sanguine est retombée à 28 centigrammes par litre de sérum. Les chlorures urinaires sont à 3 gr. 80 par litre.
(Pierre DELAFONTAINE et Vincent ANTOMARCHI).
NraP = rptans:
Aucun antécédent particulier à signaler.
Le 6 mai 1937, M. P.…. est brusquement pris de vomissements alimentaires, puis aqueux et bilieux, accompagnés de diarrhée : le malade incrimine lalimentation de la veille.
L’examen montre un ventre souple, gargouillant, non douloureux. La langue est humide.
AD
La température rectale est à 37°; le pouls est normal.
Le malade, après purgation, est soumis à la diète hydrique.
Le 7 mai : Aucune amélioration ne s’est produite. En effet : les vomissements se répètent à chaque tentative d’alimentation, la diarrhée persiste, abondante. Le malade, alité, est très fatigué.
La température est à 37, le pouls est petit, rapide.
L'examen clinique écarte toute cause d’ordre chirurgical et la thérapeutique consiste en un simple traitement toni-cardiaque.
Le 9 mai : les vomissements persistent, de même que la diarrhée, d’ailleurs moins abondante.
Le malade est prostré, presque subcomateux (hallucinations continuelles).
La déshydratation est manifeste : le visage est émacié, la peau est sèche, la diurèse minime.
La respiration est bruyante, son rythme tend par moments, vers celui de Cheyne-Stokes.
Dans les urines : albumine : 0 gr. 65 par litre.
L'examen du culot de centrifugation montre :
des cylindres granuleux, des hématies.
Urée : 14 grammes par litre.
Chlorure : 2 gr. 47 par litre.
Dans le sang : l’urée est à 3 gr. 25 2/6.
Le malade reçoit, par voie sous-cutanée et en
goutte à goutte rectal du sérum glucosé et du sérum
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salé isotonique, d’autre part, un traitement stimulant et toni-cardiaque (camphre, digilanide).
Le 10 mai : le malade demeure subcomateux.
Les vomissements continuent moins fréquents cependant, et moins abondants.
La diarrhée a cessé.
La température est à 37°8.
Dans les urines : Urée : 14 gr. 50 par litre,
40 gr. 60 en 24 heures.
Dans le sang : l’urée est à 1 gr. 94 °/60.
Le 11 mai : l’état s’est amélioré, les vomissements ont cessé.
Dans les urines : Urée : 10 gr. 80 par litre,
20 gr. 50 en 24 heures.
Le 13 mai : le malade est tout à fait lucide.
Température : 38°.
Dans les urines : Urée : 14gr.30 par litre,
30 gr. 75 en 24 heures.
Chlorures : Ogr.936 par litre, 2gr.11 en 24 heures.
Le 14 mai : l’urée sanguine est à 0 gr. 88 °/w.
Le 18 mai et pendant les 5 jours suivants, on note des poussées de température : 38°2, 38°4, coïncidant avec quelques crachats hémoptoïques.
À l’examen, il n’existe qu’une légère matité de la base pulmonaire droite.
Le 28 mai : urée sanguine 0 gr. 618 °/6.
Le 4 juin : le malade est alors cliniquement guéri.
Dans les urines :
Des traces d’albumine persistent.
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De nombreux leucocytes isolés.
Mais les cylindres et les hématies ont disparu. Dans le sang : l’urée est à 0,62 °/60.
Constante d’Ambard K. — 0,19.
P. S. P. intra-musculaire : 30 % en 70 minutes. Le 6 juillet : Urée sanguine 0 gr. 67 °/60.
Le 9 août 1937 : Urée sanguine O0 gr. 35 °/60. Depuis cette date, et jusqu’à ce jour (janvier 1938)
le sujet est en parfaite santé.
(Service du D: Pierre DELAFONTAINE.
Hôpital de Saint-Denis).
Madame R.., 54 ans.
Dans les antécédents : maladie typhoïde, dans l’enfance.
Entre à l’hôpital dans la nuit du 23 au 24 octobre 1937, pour :
— vomissements æbondants répétés;
— diarrhée profuse, très liquide.
Ces accidents ont débuté deux jours auparavant par la diarrhée.
La malade se plaint de douleurs abdominales diffuses; elle attribue ces troubles gastro intestinaux à l'alimentation des jours précédents (coquillages, char cuterie).
La température rectale est à 40°, le pouls à 110.
A l’examen, l’abdomen est douloureux, légèrement
hop
résistant, en particulier au niveau de la région épigastrique. Cependant, aucun signe précis ne commande une décision chirurgicale d’urgence.
La malade reçoit 10 cmc. de sérum salé hypertonique à 20 % et un demi-milligramme de sulfate d’atropine.
Le lendemain matin 24 octobre, les vomissements se répètent, la diarrhée persiste noirâtre, fétide.
La température du matin : 38°6 (temp. vespérale : 39°2). Le pouls est à 90.
La malade urine un litre.
Une hémoculture est pratiquée, qui se montrera négative.
Le 25 octobre : les vomissements continuent ainsi que la diarrhée.
La malade est très asthénique, déshydratée : peau sèche, langue sèche, soif intense.
La température du matin : 37°6 (temp. vespérale : 38°6). Le pouls à 80.
Examen somatique :
— les bruits du cœur sont normaux, réguliers;
— l'examen des poumons ne montre rien de par ticulier ;
— la palpation et la percussion révèlent un foie de dimensions normales, non douloureux:
— les reins ne sont pas douloureux.
Les urines sont peu abondantes : 500 cmc.
Dans le sang, l’urée est à 1 gr. 55 °/60.
Le malade reçoit 500 cmc. de sérum glucosé sous cutané.
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Le 26 octobre : les vomissements sont calmés; la diarrhée persiste encore, mais peu abondante. La température est revenue à la normale (chute en lysis) et y demeurera.
La diurèse est de 500 cmc. environ.
La malade reçoit 500 cmc. de sérum glucosé souscutané.
Le 27 octobre : les vomissements et la diarrhée ont cessé. Dans les urines : (500 cmc.) on trouve :
albumine : présence notable; culot de centrifugation :
nombreux cylindres granuleux, quelques hématies.
Dans le sang : l’urée est à 2 gr. 25 °/66.
Pression artérielle (au Vaquez) 17-7.
La malade reçoit 500 cmc. de sérum salé isotonique sous-cutané.
Le 28 octobre : la diurèse est de 1 lit. 500 environ. La malade reçoit 500 eme. de sérum salé isotonique sous-cutané.
Le 29 octobre :
Urines : Volume des 24 h. : 1 lit. 320.
Urée : 18 gr. 90 °/60, 24 gr. 94 en 24 heures.
Chlorures : 1 gr. 28 °/66, 1 gr. 68 pour 24 heures.
Dans le sang :
Urée à 2 gr. 15 °/00.
Chlore plasmatique : 3 gr. 51 °/00.
Chlore globulaire : t-gr. 95 °/60.
Rapport érythroplasmatique : 0,55.
La malade reçoit 500 cmc. de sérum salé isotonique sous-cutané.
Le 30 octobre :
Urines : volume des 24 h. : 1.770 cc., dans le culot de centrifugation :
nombreux leucocytes, absence de cylindres.
Urée %1/%gr" 6507; 31 gr. 24 par 24 heures.
Chlorures : 2 gr. 92 °/60.
Le malade reçoit 500 cmc. de sérum salé isotonique sous-cutané, Le 1* novembre :
Urines : volume des 24 h. : 11270.
Ürée IG pr sus 20 gr. 80 en 24 heures.
Chlorures : 1 gr. 58 °/60, 2 gr. en 24 h.
La malade reçoit 500 cmc. de sérum salé isotonique sous-cutané. Le 2 novembre : Urines : volume des 24 h. : 1 litre environ.
La malade reçoit pour la dernière fois 500 cmc. de sérum salé isotonique sous-cutané.
3 novembre :
Urines : volume des 24 heures : 1 ! 260.
Urée : 13 gr. 36 par litre, 16 gr. 83 en 24 heures.
ME. de
Chlorures : 2 gr. 92 par litre, 3 gr. 67 en 24 heures.
Dans le sang : Urée à 0,55 °/60.
4 novembre :
. Urines : volume des 24 heures : 01970.
Urée : il gr. 84 9/60.
Chlorures : 3 gr. 62 °/60.
Dans le sang : Urée : 0 gr. 45 °/60.
8 novembre :
Urée dans le sang : 0 gr. 33 °/60.
Constante d’Ambard K — 0.116.
10 novembre : Urines : présence d’albumine.
13 novembre : P. S. P. intra-veineuse :
— 23 % après 15 minutes.
— 47,5 % après 45 minutes.
La malade sort de l’hôpital parfaitement remise. Elle est revue à plusieurs reprises jusqu’en janvier 1938 : elle n’accuse aucun trouble.
En somme :
Syndrome d’occlusion intestinale aiguë par calcul biliaire.
Urée sanguine : 2 gr. 15 °/60.
Absence d’hypochlorémie, mais déshydratation considérable (oligurie extrême).
Signes de néphrite : oligurie,
cylindres granuleux.
Intervention et! rétablissement par le sérum salé
ol d’une diurèse abondante; baisse de l’urée sanguine;
disparition des signes de néphrite.
Syndrome gastro-intestinal d’origine indéterminée : vomissements, diarrhée; état subcomateux avec signes de collapsus, cardio-vasculaïire.
Déshydratation.
Urée sanguine : 3 gr. 25 °/00.
Signes de néphrite : oligurte,
albuminurie, cylindres granuleux, hématies.
Le dosage des chlorures sanguins n’a pas été pratiqué, mais il est permis de penser que, par ces vomissements et cette diarrhée, le malade a dû perdre eau et chlorures, réalisant le tableau d’une « chloropénie autonome », « vraie ».
Sérum glucosé et sérum salé isotonique par voie sous-cutanée et en goutte à goutte rectal.
Reprise nette de la diurèse; baisse de l’urée sanguine, disparition rapide des signes de néphrite (restent : traces d’albumine et K — 0,190).
Syndrome gastro-intestinal d’origine indéterminée : vomissements, diarrhée.
Déshydratation, oligurie.
Urée sanguine : 1 gr. 55 à l’entrée montant rapidement à 2 gr. 25 °/6.
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Chlore sanguin : à peu près normal (il est à signaler que la malade avait reçu du sérum hypertonique avant le dosage).
Signes de néphrite : oligurie,
albuminurie, cylindres granuleux, hématies.
Sous l'influence de doses massives de sérum glucosé et salé isotonique, augmentation de la diurèse, baisse de l’urée sanguine, disparition des signes de néphrite (toutefois l’albuminurie demeure et quelques jours avant la sortie K — 0.116).
Ainsi, dans ces trois observations, au cours de syndromes caractérisés par des vomissements seuls ou des vomissements associés à la diarrhée, nous voyons s'établir une azotémie de plusieurs grammes qui disparaît rapidement, grâce à une thérapeutique hydratante et rechlorurante.
En même temps, que cette azotémie, nous observons des signes d'atteinte passagère du rein.
Ces signes permettent-ils d'assurer l’existence d’une
néphrite ?
A) L’OLIGURIE est observée dans les trois observations. Elle traduit par son intensité une diminution du fonctionnement rénal, maïs ne peut à elle seule permettre d’affirmer l’existence d’une « néphrite » (d'autant plus qu’elle est aussi la consé-
quence de la déshydratation).
