Arthritis

A. Expose des caractères de l’arthritis.

Bazin définit V arthritis : « une maladie constitution- j nelle non contag*ieuse caractérisée par la tendance à la formation d’un produit morbide, le tophus, et par des I affections variées de la peau, de l’appareil locomoteur e/ I des viscères. » |

Déjà Bouillaud avait signalé la nature rhumatismale |

des lésions viscérales qui coïncident avec les arthropa- I thies. I

Sous le nom d’arthritis, la plupart des auteurs ont I rangé les affections observées dans la goutte et dans le J rhumatisme. Mais, tandis que plusieurs auteurs consi- I dèrent ces deux maladies constitutionnelles comme I étant de nature distincte, d’autres médecins s’accordent | à admettre qu’elles sont de nature identique. |

Pour Stoll et Baillou, la goutte et le rhumatisme sont I deux variétés d’une seule et même maladie: « Ceux 1 qui ont souffert deux ou trois attaques de rhumatisme, 1 dit Baillou, s'ils ne prennent un soin particulier de leur | santé, échappent difficilement à la goutte, à laquelle le rhumatisme les a préparés. »

Gintrac ne voit dans l’arthritisme autre chose que îa

g-outte. Avec Chomel et Requin, Grisolle estime que « rien ne justifie une distinction fondamentale entre le rhumatisme et la g*outte articulaire », et déclare que « la g*outte est un rhumatisme développé chez des sujets d’une org'anisation particulière dans des conditions héréditaires ou hyg*iéniques qui ne sont pas celles de tous les rhumatisants. »

Quant à Durand-Fardel, il envisag-e l’arthrilis d’une manière toute spéciale et réduit le rhumatisme diathésique à ce qu’on pourrait appeler la « névropathie constitutionnelle rhumatismale. » Le rhumatisme articulaire chronique serait une « arthrite dont l’existence paraît se rattacher bien plutôt à d’autres diathèses : scrofule, syphilis, anémie. »

Pidoux, qui admet une relation étroite entre lag*outte I et le rhumatisme, considère ces deux maladies comme t deux branches émanées d’un même tronc et conservant ,1 chacune leur individualité propre. Ce tronc commun \ représente ce que M. le professeur Charcot appelle un 5 éial arthritique^ servant de base commune à la g’outte et 1 au rhumatisme (1) : «Voilà bien des dissemblances, ditil, en terminant l’étiolog'ie du rhumatisme articulaire^ } entre ces deux diathèses ; et cependant, malg*ré les prof fondes différences qui les séparent, et que nous nous t sommes efforcés de faire ressortir, elles présentent de 1 remarquables analog*ies; aussi les a-t-on souvent confondues ; et même lorsqu’on les disting’ue on est forcé l de les rapprocher dans toute bonne classification noso- ‘log'ique.

(1) Charcot. Leçons cliniques sur les maladies des vieillards, 1874,

« II est d’ailleurs cerlaiii qu’une relation, qui peut se démontrer de plusieurs manières, relie le rhumatisme à la g’outte.

« On les voitcoexister quelquefois chez le même sujet, qui présente à la fois les lésions de la g’outte et celles du rhumatisme articulaire chronique.

« D’autres fois, le rhumatisme articulaire aig-use manifeste chez un malade pendant la jeunesse; puis, la g’outte se développe à l’ag-e d’élection. Les uns voient là une transformation, les autres une succession.

« Enfin la relation peut s’établir par voie d’hérédité. Le rhumatisme articulaire aig’u est fréquent chez les enfants issus de parents g’outteux (Heberden, Fuller, Todd). Les enfants des rhumatisants deviennent souvent g’outteux (Fuller). Enfin, Thérédité peut se manifester par voie collatérale. J’ai vu moi-même le rhumatisme noueux se montrer chez une femme dont le frère était g’outteux.

« Ces relations, en apparence intimes, prouvent-elles l’identité de ces deux affections? Non, certes ! Tout au plus admettrons-nous qu’il existe une base commune, un fond commun, une 'prédisposition articulaire^ un état arthritique^ d’où l’une et l’autre tirent leur orig’ine. »

Ainsi, tout en insistant sur l’idée d’une orig’ine commune, déjà indiquée par Pidoux, M. Charcot déclare que la g’outte et le rhumatisme répondent à deux types distincts. Mais il déclare qu’il reste à établir les limites qui les séparent : « Plus d’une fois, dit-il, vous serez appelé à reconnaître au lit du malade combien il est difficile de reconnaître la g’outte du rhumatisme, surtout dans les formes chroniques; et le nom àe, rhu^

matisme goutteux qu on applique souvent à ces cas obscurs placés sur la limite de ces deux affections semble renfermer implicitement un aveu d’impuissance. »

Le rhumatisme et la g’outte offrent des analogues et des dissemblances que M. Besnier compare à celles que présentent la scrofule et la tuberculose, ayant parfois une orig*ine et une terminaison identiques, se rencontrant et se confondant dans leur trajet, mais conservant une individualité qui empêche de les confondre sous une même dénomination.

M. Gérin-Roze, au contraire, accepte l’idée de l’identité; d’après lui, tout dépendrait du terrain, de la cause et de l’intensité ou de la période.

PourM. GueneaudeMussy, les relations qui unissent la g’outteau rhumatisme seraient un peu différentes; il envisagée la g’outte comme une sorte d’état constitutionnel qui ( prédisposeaux attaques derhumatisme provoquées d’une I manière purement accidentellepar les influencesextérieu- ^ res. « Jene m’étendrai pas, dit-il, sur les rapports pathog*éniques de la g-outte et du rhumatisme ; j’ai discuté V cette question précédemment. J’ai cherché à montrer I qu’on pouvait concilier les opinions contradictoires fon- 1 dées sur leurs différences profondes et sur les alQnités I non moins incontestables de ces deux affections, en adi mettant que le rhumatisme esLun état m.ovh\àQ accidentel^ provoqué par l’impression offensive des agents exté- 1 rieurs, que les races goutteuses y sont principalement prédisposées, et que celte prédisposition et la loi d’habi- ' tude peuvent expliquer les a'pparences diathésiques que . revêtent les affections rhumatismales. On comprend ainsi la fréquente alternance de la goutte et du rhuma-

Schlemmer 2

Usine dans les memes races où ces deux affections peuvent quelquefois se combiner et devenir les coefficients de certaines formes mixtes (1). »

Ce fonds constitutionnel, dont M. Gueneau de Mussy reconnaît l’existence chez les g-outteux et chez les rhumatisants, est représenté, pour d’autres auteurs, par un état constitutionnel spécial qu’ils désig’nent sous le nom à'artliritis et qu’ils disting’uent à des caractères propres.

« L’arthritis, dit M. Danjoy (Th. Paris, 62), est donc le lien qui unit ces affections et leur donne naissance, comme il en dérive quelquefois lui-rnême. Mais, est-il nécessaire, pour qu’un sujet soit déclaré arthritique, qu’il soit atteint de g*outte franche ou de rhumatisme articulaire aig*u ? Nous ne le pensons pas, et nous croyons qu’on peut reconnaître l’arthritisme à certains sig’nes, en dehors de la g’outte et du rhumatisme francs, à un certain aspect g’énéral du sujet, et à un bon nombre d’affections dont les rapports avec la g-outte ont été constatés par tous les médecins. »

(V Le g*rand fait morbide élémentaire de l’arthritis, dit M. Danjoy, c'est la disposition aux cong-estions sang-uines. Cette cong’estion peut siég’er partout et se traduire tantôt par de la douleur, tantôt par des troubles fonctionnels. Exemples : dyspepsie et gastralg’ie pour l’estomac, constipation et douleurs pour l’abdomen ; anxiété précordiale, palpitations, dyspnée, pour le cœur; toux, oppression, accès de dyspnée, asthme, pour le

(1) Gueneau de Mussy, Cliniques. De la diathèse arthritique. Paris, 1874, p. 316.

poumon; migraine, céphalalg'ie, lourdeur de tête, pour le crâne. Ajoutons à cela les principaux phénomènes de la dyscrasie veineuse indiquée par les Allemands à côté de laquelle nous placerons la disposition aux varices et aux hémorrhoïdes ; enfin les plilegmasies des tissus séro 'fibreux, et l£S accidents g*outteux proprement dits.

«Ce n’est pas évidemment la réunion de toutes ces affections qui constitue Farthritis; un certain nombre d’entre elles peuvent manquer et manquent le plus souvent. Get ensemble n’est pas plus nécessaire pour diag'nostiquer Farthritis, qu’il n’est nécessaire, pour déclarer un sujet scrofuleux ou syphilitique, de trouver réunies chez lui toutes les affections isolées qui constituent j la scrofule, soit toutes les périodes de la syphilis coni stitutionnelle.

« En résumé, pour nous, un sujet sera arthritique,

!i lorsqu’à certains indices constitutionnels, se joindront un i certain nombre des affections sig*nalées, unies à desreni! seig’nements héréditaires. »

M. Allard (l),dansune discussionsur le traitement du ( rhumatisme par les eaux minérales, reconnaît dans la 3 goutte et dans le rhumatisme deux formes symptoma- ,1 tiques d’une maladie constitutionnelle « à laquelle Ba- ^ zin a rendu son ancien nom d’arthritis en donnant à ce ) mot une signification précise. Cette solution de la ques- ( tion des rapports du rhumatisme et de la goutte est la ! seule qui ne soulève pas d’objections sérieuses, car il ) n’est pas plus possible de séparer complètement la

(l) Allard. Annales de la Soc, d’hydrologie médicale de Paris, t. VII, ■ p. 147.

g-outte du rhumatisme que de les confondre Quelle

que soit, du reste, la forme affectée, la maladie constitutionnelle est un tout composé d’actes morbides se traduisant par des manifestations locales. Ces divers actes morbides se résument eux-mêmes en un fait élémentaire auquel ils sont réductibles et qui forme, en quelque sorte, le pivot de toute la maladie prise dans son ensemble. La recherche de cet élément morbide est le vrai but delà pathologie, parce que sa découverte fournit immédiatement la notion de l’indication. »

Cet élément morbide, pour l’arthritis, consiste dans la congestion sanguine active, simple ou inflammatoire/Elle peut siéger partout, et chaque organe congestionné exprime sa souffrance à sa manière. « Le catarrhe lui-même, l’un des principaux actes de cette maladie, ajoute Fauteur, n’est ordinairement que la conséquence de la congestion aiguë ou chronique des muqueuses. »

Partant de l’idée que la dyscrasie goutteuse représente la base constitutionnelle commune à toutes les affections de l’arthritisme, M. Gueneau de Mussy décrit de la manière suivante les caractères de celte maladie : (( L’arthritisme a pour type l’attaque de goutte franche ; mais chez les goutteux et dans leur race on voit alterner ou coïncider avec celte manifestation typique des accidents très divers, comme des névroses, Fhypochondrie, l’asthme, les névralgies à localisations diverses, la migraine, la g\astralgie, Fhystérie, comme aussiles maladies du système tég’umentaire. Il faut mettreau compte

de l’arthritisme un grand nombre d’affections cutanées,

beaucoup d'affections des membranes muqueuses, qui se tra-

(biisent par des catarrhes ou par d'autres troubles fonction- 7iels de ces membranes, des anomalies de sécrétion qui expriment souvent des altérations profondes de la nutrition et peuvent aboutir à des productions morbides, comme les gravelles biliaires, urinaires. Enfin, comme 1 conséquence ultime, l’arthritisme peut produire des néoplasies, des dég-énérescences.... » (1).

Nous verrons plus loin que M. le professeur Hardy n'admet point la nature arthritique de certaines formes d’affections cutanées dans lesquelles Bazin n’hésite pas à reconnaître une manifestation caractéristique de cette maladie constitutionnelle.

A l’exemple de Bazin (2), M. Gérin-Boze (3) divise l’arthritisme en quatre périodes. Voici, d’après ces auteurs, les principaux caractères qui peuvent servir à reconnaître la constitution arthritique :

Tempérament sang’uin, surtout lymphatico-sang-uin, faciès coloré, barbe g-énéralement fournie, yeux facilement injectés ;

I Système musculaire développé, cou cûurt, épaules I larg’es, corps plein et robuste, g’ros os ;

i Transpiration exag’érée, surtout à la tête, aux aisi selles, aux mains, aux pieds, aux org*anes sexuels; in- : ter tri go ;

Chute prématurée des cheveux ; tendance à l’obéi SI té ;

q) Queneau de Mussj. De la diathèse arthritique. Leçons de clinique ’i médicale. Paris, 1874, t. I, p. 316.

(2) Bazin. Leçons sur les affections cutanées. Paris, 1868. i (3) Gérin-Roze. De la dartre et de l’arthritis. Th. Paris, 1861.

Appétit modéré contrastant avec l’embonpoint g-énéral, constipation;

Urines souvent sédimenteuses, roug*es, briquetées;

Prédisposition aux cong’estions céphaliques, avec éblouissements et tintements d’oreilles, sans nausées ni vomissements ; tendances aux fluxions dentaires, aux écoulements sang-uins, épistaxis, fluxhémorrhoïdaires, ménorrhag’ie

Il faut y ajouter la disposition prochaine de toute la constitution à l’état g’outteux, décrite par Barthez sous le nom de cachexie g’outteuse, et indiquée par :

« 1° L’existence delà maladie g’outteuse des parents et Ja multiplication endémique de ces maladies dans le pays habité par l’individu;

« 2° La forme g’outteuse du corps ;

« 3° L’état habituel de fatig*ue et de surcharg’e des org’anes dig’estifs, surtout chez les personnes livrées à l’intempérace et aux passions pénibles ;

a 4“ Des douleurs fixes, plus ou moins fortes, qui occupent les parties internes ou éloignées des articulations, douleurs dont les accès sont fréquents et se renouvellent ou augmentent par l’influence des saisons, ou d’autres causes qui affectent spécialement la transpiration, et que combattent, avec un succès singulier, les remèdes anti-goutteux puissants et comme spécifiques. ))

Maladie arthritique.

|re p^xiode. — Les manifestations sont légères, superficielles, temporaires; elles sont provoquées principalement par les variations de température, plutôt que par

l’action prolong-ée du froid humide. Elles sont ordinairement de courte durée et présentent parfois des accès de fièvre irré^’uliers. Elles apparaissent et disparaissent brusquement, et souvent alternent entre elles.

Afjections de la peau et des muqueuses. — Erythème intertrig-o, érythème papulo-tuberculeux, pityriasis, lichen, eczéma généralement sec; furoncles, anthrax, urticaire; gourmes du cuir chevelu spéciales, moins tenaces que les gourmes scrofuleuses.

Eruptions aphtheuses, angines glanduleuses, particulières, coryzas, laryngites, bronchites spéciales, apparaissant surtout en automne et en hiver et alternant avec les éruptions cutanées telles c|ue le pityriasis, le lichen, l’eczéma; asthme humoral et pituitaire (Barthez) .

Uphthalmies, otalgies, surdité.

Affections nereeuses. — Prurit de l’anus, des voies génitales, du pavillon de l’oreille; crampes, névralgies,

I migraines généralisées, pesanteur de tête, congestions i céphaliques persistant parfois jusqu’à l’épistaxis oujusj qu’à l’apparition d’un rhumatisme articulaire.

2® période. — Dans la deuxième période qui, suivant \i M. Gérin-Roze, comprend le rhumatisme articulaire i aigu et la goutte régulière, on constate les affections I' propres articulaires à forme aiguë; à mesure que 3 celles-ci augmentent de fréquence elles diminuent d’in- ? tensité, et dans l’inlervalle des attaques on observe des 1 arthropathies subaiguës : myalgies, névralgies, cram- 3 pes, fourmillements.

Les affections cutanées s’accentuent; on observe une

coloration bleuüire des tég’uments, la dilatation des capillaires, quelquefois des varices.

Dans cette période, la loi de balancement et d’alternance des alTections se prononce davantag’e. De même que les arthropathies, les affections des voies respiratoires ou dig*estives alternent avec des manifestations cutanées souvent remarquables par leur coloration framboisée, d’un roug-e vineux, ou même ecchymotique. Ces éruptions, généralement sèches, s’accompagnent de douleurs spéciales, pongitives et lancinantes. Bazin signale comme affection propre à l’arthritisme l’hydroa vaccinilorme, et il cile parmi les affections génériques l’eczéma, l’acné, le pityriasis, le psoriasis.

Lçi catarrhe pituitaire s’étend fréquemment aux poumons, et l’on observe parfois un catarrhe suffocant ou un œdème convulsif et sec (Musgrave).

La fièvre peut se montrer, dans cette période, sous a forme intermittente; elle peut être catarrhale ou bilieuse (fièvre rhumatismale de Frank).

Les affections articulaires peuvent faire défaut et l’effort morbide semble s’épuiser à la peau. De la seconde période, le malade peut passer à la quatrième, sans intermédiaire, notamment à la suite d’une médication perturbatrice et irrationnelle qui l’expose aux dangers des nxétastases viscérale’s graves, au cancer, aux apo plexies cérébrales.

3“ j)ériocle. — Les affections articulaires se fixent et produisent des infirmités permanentes (tophus, ankylosés, déformations, caries). Cette période, dit M. Gérin- Koze, correspond au rhumatisme chronique.

Mais parfois les articulations demeurent indemnes, et l’on observe alors les arthritides malig’nes, tenaces et o’énéralisées qui constituent ce que Bazin appelle la « forme herpétique de Tarthritis ». Telles sont l’urticaire chronique, l’ezéma suintant g’énéralisé, l’hydroa bulleux, le pemphig’us chronique, puis Tecthymaturonculaireetl’hydrosadénite arthritiques, qui se disting-ueraient des herpétides, notamment par leur asymétrie et par l’irrégularité de leur marche.

4“ période, — Dans la dernière période, qui est essentiellement cachectique, on constate les troubles qui résultent des lésions organiques du cœur ; hémorrhagies, hydropisies; du côté du poumon on observe : le catarrhe suffocant,, X asthme humide \ du côté des reins, la néphrite interstitielle et les accidents de la lithiase; du côté de l’abdomen, on a noté le cancer de l’estomac, du foie, de la vessie, de l’utérus, avec prédominance de l’é- \ lément congestif et tendance aux hémorrhagies qui dans l’herpétis sont exceptionnelles. Enfin, souvent, dans i' l’arthritis, la mort a lieu par le fait du catarrhe pulmo- .1 naire ou de l’apoplexie.

Parmi les signes que Bazin attribue à l’arthritis, on ) ne saurait attacher une valeur absolue à la fixité des 1 affections cutanées, à leur évolution accomplie en un î même endroit avec intégrité des parties voisines, à leur J peu de tendance à s'étendre et à leurs récidives dans les ; points primitivement affectés. « Le prurit franc est rare, 1 dit-il, toutefois le prurit de l’anus et des parties géni-

taies, indépendant de toute éruption, doit Être considéré comm e un symptôme ordinaire de I^arlliritis. »

e I-^eeons sur les dartres, M. le professeur Hardy (1) n’accepte pas les' assertions de Bazin: « 11 peut arriver, dit-il, que certaines éruptions dartreuses ne présentent pas les caractères d'expansion, qu’elles parcourent à la même place toute leur évolution en respectant les parties voisines. M. Bazin considère cette exception comme un sig*ne de l’arthritisme, mais cette explication ne nous est nullement démontrée, et nous préférons constater tout simplement le fait sans chercher à lui donner une interprétation hasardée. » Et plus loin, il ajoute : « Chez les sujets nerveux, le prurit sera plus développé et plus tenace que chez les scrofuleux, les lymphatiques et les malades affaiblis par une long*ue souffrance et dont la sensibilité est émoussée et obtuse, chez lesquels, par conséquent, les réactions sont moins vives. Aussi M. Bazin a-t-il tort, selon nous, de considérer ce phénomène comme un des sig'nes spéciaux des affections arthritiques. Cette différence dans le deg’ré des démang-eaisons est pour nous inhérente au sujet; nous en faisons donc une question de terrain, pour ainsi dire, et tout à tait indépendante de la forme de l’éruption. »

Comme on a pu le voir, M. Gérin-Roze admet que le rhumatisme aig'u et subaig’u, ainsi que la g^outte rég*ulière, correspondent à la deuxième période de l’arliiritis, et le rhumatisme chronique à la troisième. Plusieurs auteurs considèrent simplement la g’outte et le rhuma-

(1) Hardy. Leçons sur les affections dartreuses. Paris, 1868, p. 26.

ià

tisme comme deux formes symptomatiques distinctes delà maladie arthritique. — Sans trancher la question de savoir si l’on doit rattacher ces formes à des époques déterminées de révolution de l’arthritis, nous pensons qu’après avoir signalé les rapports de la bronchite avec l’arthritis en général, il convient d’étudier ses rapports avec la goutte et avec le rhumatisme dans deux souschapitres distincts.

B. Des bronchites signalées chez les arthritiques,

Bazin (1) , dans ses Leçons sur les affections cutanées, signale l’existence des bronchites, dès la première période de l’arthritis : « Cette maladie, dit-il, est précédée, comme la scrofule, de prodromes particuliers dénotés par la constitution arthritique. Sa première i période est marquée par des affections légères et superfii cielles se manifestant surtout du côté des voies respiratoires, telles que certains coryzas, certaines angines ) ou bronchites^ etc. » Nous avons vu déjà qu’il indiquait, a dans des périodes plus avancées, Vasthme humide le \ catarrhe suffocant. Dans les observations qu’il rapporte à la fin de son livre, il signale la bronchite chez deux de ses malades qu’il classe parmi les arthritiques (2).

A l’exemple de Sydenham, de Gullen, de Sauvages, i de Musgrave, de Barthez, de Bouillaud et de Trousseau, Ç MM. Sée, Moutard -Martin, Queneau de Mussy, et Bail, rattachent à l’herpétisme et à l’arthritisme l’asthme

(1) Bazin. Leçons sur les affections cutanées, p, 68.

(2) Loc. cit., p. 465 et 474.

qui s’accompag'ue de catarrhe. D’après M. Parrot, qui cite l’opiniou de ces auteurs, il s’ag'issait, dans les cas en question, de « dyspnées reconnaissant une tout autre cause que la sécrétion névropathique des bronches » qui pour lui constitue la seule affection qu’on doive désigner sous le nom d’asthme.

Nous verrons plus loin que d’autres auteurs, comme M. le professeur Charcot, M. le professeur Jaccoud, M. Durand-Fardel, admettent une relation étroite entre l’asthme et l’arthritis dans ses formes déterminées ; et nous aurons l’occasion de revenir plus d’une fois, en parlant du rhumatisme et de la g-outte, sur l’asthme qui se complique d’emphysème et de catarrhe et chez lequel l’élément nerveux s’efface prog*ressivement pour ne laisser en fin de compte qu’une bronchite chronique très rebelle.

Caractères des bronchites observées chez les arthritiques.

« Le catarrhe pulmonaire arthritique, dit Bazin (1), se caractérise par une expectoration, claire, visqueuse, fdante (phthisie pituiteuse de Frank), par la durée de la sibilance, par V oppression, la lièvre dans 1 état aigu, l’intensité des phénomènes sympathiques, ses rapports avec l'arthropathie ou la myodynie »

Ces rapports, sig-nalés par nombre d’auteurs, consistent non seulement dans l’alternance ou la coïncidence fréquente qu’on obsei’ve entre les aftections des voies respiratoires et les phénomènes articulaires et musculaires, mais souvent encore dans un balancement

(I) Bazin. Leçons sur la scrofule, p. 461.

remarquable entre l’intensité de ces affections thoraciques et la gravité des manifestations arthritiques.

Une bronchite arthritique, dit M. Allard (1), est remplacée par un eczéma, par une gastralgie, par des hémorrhoïdes de même nature, etc. Il n’y a pas guérison, il y a modification de la maladie par l’apparition de symptômes nouveaux de nature identique. »

D’après cet auteur (2), les affections arthritiques sont influencées surlout par les variations de l’état atmosphérique. Tandis que l’action pathogénétique du froid humide appartient surtout à l’étiologie de la scrofule,

[ cette impressionnabilité aux variations atmosphériques serait pathognomonique de l’arthritis.

Pour ûlichel Bertrand, celte action se caractérise ainsi : « soustraction du calorique des surfaces frappées par le froid, rétrocession de la matière perspirable et transport de cette matière sur les organes internes ;

I irritation de ces parties par l’action vitale qui de la I peau vient se concentrer sur elles. »

! En présence de la mobilité des phénomènes morbides, \ de l’irritabilité excessive du système capillaire, qui se I, traduit par des congestions faciles, nous serions enclins 1 aujourd’hui à caractériser d’une manière générale la f modalité arthritique par \d. msceptihüiié du système vasoi moteur , et à voir dans le balancement des diverses manij festations l’expression d’une sorte d’équilibre instable.

L oppression indiquée par Bazin dans les bronchites I qu’on observe chez les arthritiques, le caractère asthmai tique de la dyspnée mentionné par nombre d’auteurs,

(1) Allard. Annales de la Soc. d’hydrol., t. IX, p. 434,

(2) Loc. cit t. VII, p. 161.

doivent-ils être imputés à la viscosité de la sécrétion bronchique que Bazin sig*nale en même temps dans ces cas ?

Nous pensons que la présence d’une sécrétion plus ou moins visqueuse dans les conduits bronchiques n’est pas le seul élément de la dyspnée asthmatique qu’on rencontre si fréquemment dans ces bronchites. Trousseau (1) faisait remarquer, à propos delà forme catarrhale de l’asthme, que l’obstacle mécanique est loin de jouer un rôle prépondérant dans la production de la dyspnée. « Si, dit-il, dans les cas auxquels je fais allusion, la bronchite joue son rôle dans le développement de l’asthme, elle n’ag*it qu’à titre de cause occasionnelle, qu’autant qu’elle a surpris l’économie dans des condi^ lions spéciales en dehors desquelles son intervention eût été complètement insuffisante pour produire les mêmes effets, et ceux-ci ne sont nullement en proportion delà bronchite. »

Ces bronchites qu’on observe chez les arthritiques présentent donc un caractère particulier qu’elles empruntent au terrain sur lequel elles se développent.

Ces bronchites ont fréquemment encore pour caractère de s’accompag’ner de cong’estions actives, plus ou moins mobiles et fug’aces, et en même temps plus ou moins brusques et violentes, La toux, sèche, déchirante et quinteuse, présente souvent une certaine périodicité qu’on observe assez g-énéralement dans les cong’estions viscérales arthritiques. — L’oppression, quelquefois peu accusée, s’exagère facilement par 1 exercice

(1) Trousseau. Cliniques médicales da l’Hotel-Dieu, t„ il, p. 46â.

de la marche ou de la parole. En dehors de la douleur fixe qui siég-e à la pointe de l’omoplate du coté cong’estionné, il existe parfois une douleur vive des parois thoraciques n’offrant pas néanmoins un caractère névralgique. On entend alors, au niveau des points congestionnés, un râle visqueux, à bulles continues, et on y observe une diminution sensible du bruit vésiculaire. Dans les cas où la congestion est très violente, on constate une bronchophonie légère et un peu d’obscurité à la percussion. Un caractère, que nous avons déjà signalé et qu’on retrouve ici particulièrement accentué, consiste dans la mobilité des signes d’auscultation et de percussion. Cette mobilité, qui implique l’absence de toute altération profonde, différencie ces congestions de celles que produit la tuberculose. Les crachats sontalors sanguinolents et l’on a signalé dans ces cas des exemples d’hémoptysie indépendante de toute néoplasie.

« L'hémoptysie, dit M. Allard (1), en parlant des congestions arthritiques, est un phénomène fréquent dans la congestion pulmonaire, mais non constant. Sur trois congestions pulmonaires observées sur le même malade, à de longs intervalles, deux seulement furent suivies ou accompagnées d’hémoptysie et ce ne furent pas les plus graves. On a avec raison récemment appelé l’attention sur la fréquences de morts subites par apoplexie pulmonaire sans hémorrhagie. Quand une hémoptysie peu abondante se déclare, elle constitue souvent un phénomène heureux qui, en décongestionnant l’organe, évite la mort par compression ou par asphyxie.

(1) Allard. Annales de la Soc. d’hydroL, t. VII, p. 158,

Lü crachement de sang- se déclare tout à coup, sans pro- I dromes ; au milieu de la nuit, à la suite d’une émotion, I dans une promenade, le malade est pris d’une petite I toux sèche suivie d’un crachat formé de sang- pur, à I moins qu’un catarrhe bronchique n’exisle en ce moment. I Des filets de sang* traversent alors les mucosités catar- ■ rhales arthritiques, le sang très faiblement mélangé I d’air est d’un rouge opaque tenant le milieu entre celui I du sang artériel et celui du sang veineux. Chaque cra- ■ chat est précédé d’une petite toux : ceci doit les faire I distinguer des crachats naso-pharyngiens ou gastri- I ques. — Ils sont quelquefois en petit nombre, isolés; ■ le sang reparaît plusieurs jours de suite dans les cra- ■ chats, et disparaît; d’autres fois il arrive en telle abon- ■ dance, et la toux expulsive est si rapprochée, que l’as- ■ phyxio est imminente, par suite de la difficulté que le fl malade éprouve à respirer au milieu de cette toux et de fl cette expectoration incessante. » fl

Au milieu de ces symptômes, l’embonpointseconserve H néanmoins, ce qui permet encore de distinguer cet état I de la tuberculose dans bien des cas. ■

« Quelle influence de voisinag’e, continue M. Allard, B la congestion du parenchyme a-t-elle sur la muqueuse fl qui le tapisse? Dans quelques cas la congestion n’est fl: accompagnée d’aucun état catarrhal. Quelquefois la Hj muqueuse participe elle-même à la congestion, et dans fl; ces cas ses fonctions sont exag’érées. Il y a sécrétion de fl! mucosités visqueuses, se détachant avec peine, et pro- fl voquant la toux par leur adhérence sur certains points de l’arbre laryng*o*bronchique. La muqueuse est injectée ( irrégulièrement, rouge; on la voit traversée par des

niets sang’uîns en grand nombre, invisibles à l’état normal. »

Dans sa clinique sur la rhinobronchlte spasmodique, après avoir énuméré les influences multiples qui président au développement de celte affection, l’influence des poussières ou des émanations du foin, l’influence de certaines senteurs (ipéca, graine de lin, fleurs de haricot, odeur du chat, etc.), enfin l’influence des localités, M. Gueneau de Mussy déclare que toutes ces causes ne jouent que le rôle de conditions déterminantes, et rattache l’hay-fever, ainsi que l’asthme d’automne des Américains, à l’arthritis

La rhinobronchite spasmodique se présente sous deux formes principales qui peuvent se succéder ou se mélanger. La première forme est caractérisée surtout par un coryza spasmodique qui généralement survient 1 à la fin du printemps et qui persiste de cinq semaines à t trois mois. Il existe un catarrhe oculo-nasal opiniâtre, i accompagné d’une sécrétion abondante qui provoque j des éternurnents paroxystiques, une sensation d’irrita-i tion de la gorge, delà dyspnée, et souvent un mouve- 1 ment fébrile.

Dans la seconde forme, le catarrhe oculo-nasal n’a I plus qu’un rôle secondaire, elles symptômes principaux I consistent dans des phénomènes de bronchite catari rhale àexacerbations périodiques et de dyspnée aslhmai tique à marche paroxystique.

Les accès peuvent d’ailleurs apparaître sous l’action d’une des causes déterminantes précitées ou bien en ; l’absence de toute cause occasionnelle. Derrière cette

Schlemmer. 3

susceptibilité morbide et cette apparente spontanéité, se cache un élatg’énéral tout puissant dans la g*enèse de cette affection. M. Gueneau de Mussy (1) a recbercbé le fonds constitutionnel dont dépend cette rhinobroncbile, et voici comment il s’exprime à ce sujet :

c( J’ai très souvent rencontré l’arthristisme dans les antécédents de nos malades ou de leurs ascendants. Un g'rand nombre d’observations mentionnent cette circonstance et avec d’autant plus d’autorité, quelesauteurs n’en ont tiré aucune conclusion et n’avaient par conséquent aucune idée préconçue sur cette donnée étiolog’ique. La périodicité est un caractère que nous retrouvons dans beaucoup d’affections arthritiques ; elles se manifestent le plus souvent par accès rég*uliers ou irrég*uliers. Si le hay-fever a été jusqu’ici plus souvent observé en Ang’leterre qu’en France, ne pourrait-on pas l’expliquer par la fréquence plus g’rande de la g*outte dans la première de ces deux contrées? Enfin, cette circonstance, notée par tous les observateurs, que la fièvre de foin est plus habituellement une maladie des classes riches, peut être considérée comme un autre trait d’afhnité avec l’arthritisme. »

Dans beaucoup de ces observations en effet l’influence de l’état arthritique n’est pas douteux. Les membres delà famille, ascendants ou collatéraux, ont présenté des manifestations articulaires j et souvent chez les sujets en question on trouve manifestement les caractères de l’état coustilutionnel que leur a lég’ué l’hérédité (angines granuleuses, mig’raines, héuiorrhoides, urines

(1) Gucncau de Mussy. Clinique médicale, l. 1, p. 534.

séfli menteuses) et c|uelcjuefois des déterminütions articulaires de l’une des formes de 1 arthritis. M. Gueneau de Mussy en rapporte l’exemple suivant ;

Le 17 avril 1859, je fus consulté par Mme H..., âgée de 24 ans environ; elle ignore si chez ses grands-parents il y a eu des antécédents goutteux. Elle se rappelle seulement que son grandoncle maternel avait tous les ans, au mois de mai, une attaque de hay-fever qui durait deux mois. Le fils de ce grand-oncle a la même affection. La mère de Mme H..., cousine germaine de ce dernier, en souffre depuis son enfance; elle a actuellement 48 ans. L’an dernier, l’attaque a été moins violente que les précédentes; mais depuis six mois elle éprouve dans le petit orteil une douleur avec gonflement, qui, au dire de sa fille, offre tous les caractères d’une affection goutteuse

Outre les cas dont nous venons de parler, Fauteur rapporte des observations remarquables dans lesquelles la rhinobronchite évoluait à côté d’une affection cu- ! tanée qu’il n’hésite pas à rattacher à la maladie artbri-

j tique (urticaire, pytiriasis, eczéma), ou alternait avec

I elle. Après avoir fait remarquer que, dans ces dernières affections, les ing’esta (moules, fraises, etc.) jouent le rôle de causes occasionnelles, M. Gueneau de Mussy termine par cette conclusion : « Derrière un très g’rand nombre de névroses, derrière un très g*rand nombre I d’anomalies fonctionnelles bizarres empreintes d’un caractère nerveux, on trouve l’arthritis. »

Cette assertion semble un peu exclusive; etpouren revenir aux observations de rbinobroncbile que rapporte cet auteur, nous croyons qu’un certain nombre d’entre > elles paraissent se rattacher plutôt à la maladie ber- ; pétique, malg'ré les antécédents héréditaires consignés*

Enfin, on a sig’nalé l’existence de concrétions topha- I cées ou calcaires dans les bronches, chez les sujets arthritiques. — Ce sont surtout les auteurs anciens, tels I que Franck, qui considèrent le rejet de ces calculs comme un sigme certain de ce qu’ils nomment la i « phthisie arthritique ». Morg’ag’ni (1) comparaît quel- ■ ques-unsde ces calculs à la matière friable et e.rétacée ’ qu’on trouve dans les articulations des g*outleux. En lisant l’article que M. Blachez consacre aux concrétions et calculs des bronches, dans le Dictionnaire encyclopé- ' dique des sciences médicales, on peut se convaincre ■ que des concrétions ont été observées plusieurs fois dans des cas de bronchites chroniques, indépendantes | de la tuberculose. Ces calculs ont été sig’nalés chez des ? iroutteux et des rhumatisants. Michel Bertrand en a laissé une observation que nous rapportons à la fin de j

ce travail. Les bronchites de ce g’enre sont tout à fait 1

exceptionnelles et ne nous paraissent pas se rattacher il spécialement à l’arthritis.Nous aurons néanmoins à en dire quelques mots en passant en revue les bronchites M qu’on a observées chez les goutteux. 3

Eléments de diagnostic. |

Nous distinguerons mieux les caractères des bronchites qui se rattachent plus ou moins intimement à la constitution arthritique des malades, quand nous aurons étudié les bronchites qu’on a observées dans les deux

(1) Morgagni. Epistola XV, §§ 21 et 25.

formes déterminées, rlmmatismale et g’ouUeuse, de la maladie constitutionnelle.

Nous ferons remarquer ici que dans la forme aig’uë ainsi que dans la forme chronique avec exacerbations, ces bronchites sont remarquables par leurs allures éré- Ihiquesetpar leur caractère fluxionnaire et superficiel. Les accès dyspnéiques, plus ou moins paroxytiques, plus ou moins périodiques, impliquent bien la susceptibilité de l’élément nerveux chez les sujets arthritiques; et la fréquence relative de l’astbme catarrhal, indiquée par nombre d’auteurs dans le cours de la maladie arthritique, en témoigne. Mais il nous semble qu’on doit attribuer à l’élément vaso-moteur un rôle prépondérant dans la production de ladyspnée chez les arthritiques affectés de bronchites aigmës, subaig'uës ou chroniques ; l’on est tenté souvent de rattacher d’une manière étroite au caractère fluxionnaire des altérations j arthritiques la forme paroxystique de la dyspnée, et de i faire jouer aux cong'estions mobiles et fug’aces de la i muqueuse, indépendante de toute hypersécrétion vis- 3 gueuse, le rôle que leur assig’nait Andral (1) dans le méi canisme de l’affèction qu’il a décrite sous le nom ï d'asthme hronchique :

« Lié à WW hyperémie aiguë de la membrane muqueuse, le rétrécissement des bronches donne naissance à une dyspnéequi aug'men te et décroît avec fhyperémie qui la 1 cause. Tant que cette dyspnée persiste, on entend en ' divers points de la poitrine les diverses variétés des râ- ■: les sibilant et ronflant. L’hyperémie bronchique peut

(1) Andral. Cl. médicale, t, III, p. 185 et 174.

Sf' reproduireà plusieurs reprises, et alors la dyspnée revient elle-meme d’une manière périodique sous forme d’accès d’asthme.

I.ié à une hyperémie chronique des bronches, le rétrécissement de ces conduits donne encore lieu à une dyspnée habituelle, mais beaucoup moins forte que dans le cas précédent; de temps en temps on voit seulement la respiration devenir plus g’ênée que de coutume ; cela arrive surtout à l’occasion d’une exaspération de la brnncbite qui existe ordinairement. »

Quelle que soit d’ailleurs l’explication qu’on adopte, l’asthme catarrhal est assez fréquent dans le cours de la maladie arthritique pour que Bazin (1) ait pu dire : « On devra éviter de confondre l’asthme essentiel de nature dartreuse, et l’asthme catarrhal qui est un phénomène arthritique. »

Que l’on considère ces bronchites comme des manilestations de l’arthritis ou qu’on les reg’arde comme des bronchites accidentelles dont les allures sont seulement influencées dans certains cas par la nature de la maladie constitutionnelle dans le cours de laquelle elle se développe, on ne sig’nale pas un seul caractère qui puisse être appelé palhogMiomonique ou qui permette à lui seul de relier ratfectiori au terrain sur lequel elle évolue.

On devra donc, en présence d’une bronchite à allures éréthiques, accompag-née d’une dyspnée à forme asthmatique et d’une expectoration g-énéralement visqueuse, rechercher si elle survient ou récidive plus ou moins

(1) Bazin. Leçons sur les affections cutanées, p, 127.

réo’ulièrement SOUS l’influence des causes occasionnellesauxquelles lesaidhritiques sont le plus impressionnables, si la bronchite a été précédée d’asthme vrai ou d’asthme humide, s’il existe des antécédents héréditaires, si l’affection coïncide ou alterne manifestement avec di\ erses déterminations de la maladie arthritique.

Parmi les circonstances^ au milieu desquelles la bronchite se développe^ il en est une qui peut se rencontrer dans l’une quelconque des formes de l’arthritis et qui peut avoir une importance capitale, parce qu’elle peut, suivant certains auteurs, révéler l’état de la muqueuse 1 bronchique, c’est l'existence d’une angdne arthritique. « L’examen de l’arrièreg’-org*e, dit M. Allard (1), chez les personnes atteintes d’ang'ine chronique arthritique, nous montre par analog’ie quel doit être l’état de lamui queuse bronchique dans les cas analog’ues. Les g*landui les hypertrophiées ont un aspect papuleux, transparent, rosé. Les hypertrophies g*landulaires ne sont jamais I aussi considérables que dans rang*ine scrofuleuse, ! Dans l’angine herpétique, les granulations sont petites ()■ et égales; il n’y a jamais de glandules hypertrophiées ^ comme dans la scrofule; elles ressemblent à des pointes è d'’épingle saillant sous l’épithélinm. — La sécrétion est i très peu abondante dans l’angine arthritique, collante, >i visqueuse, provoquant un hum continuel tendant à déî tacher la mucosité. C’est le matin surtout que les malar des expectorent des crachats visqueux, peu nombreux,

I arrondis... Dans l’angine herpétique, la sécrétion est 0 plus facile et séro-purulente; dans l’angine scrofuleuse,

1 (1) Allard. Soc. d’hydrol., t. VII, p. 160.

elle est abondante, purulente et tapisse constamment une muqueuse décolorée et flasque... — Pour terminer cette symptomatolog’ie différentielle, disons enfin que l’angine arthritique est accompagnée de douleurs lancinantes, pulsatives, de démangeaison inégale et aiguë, de sensation de bouffées de chaleur. L’angine herpétique donne lieu àun prurit sourd et continu; dans la scrofule, il n’y a point de prurit ou une démangeaison insignifiante. »

Mais quelque importance qu’on puisse attacher à l’apparition de cette angine ou à toute autre manifestation arthritique, c’est l’ensemble des phénomènes morbides observés qui seul permettra d’établir une relation intime entre l’affection des bronches et la maladie constitutionnelle; c’est à l’ensemble des phénomènes objectifs, à la connaissance des antécédents héréditaires, à la vie entière du malade qu’on doit demander les éléments d’un diagnostic complet et d’un pronostic rationnel.