II. Rhumatisme

A. Exposé des caractères du rhumatisme.

Avant d’ctudier les bronchites dans leurs rapports avec le rhumatisme, nous devons rappeler ici les principaux caractères que lui ont assigrié les auteurs.

Dans sa thèse sur le parallèle entre la g’outte et le rhumatisme, M. le professeur Chauffard (1) écrit: « La théorie pathog’énique du rhumatisme n’otfre pas cette série de causes et d’effets que l’on saisit dans la g*outte. Le rhumatisme n’est pas une affection constitutionnelle au même deg’ré que la g’outte. Les forces assimi= latrices ne sont pas troublées paria prédisposition rhu- H matismale, et, dans le rhumatisme chronique et vérili tablement diathésique, les forces d’assimilation ne sont 1; atteintes que secondairement, quand elles le sont, et i par la seule réaction de l’état morbide sur l’ensemble î de l’économie. On ne saisit donc dans le rhumatisme !• articulaire aig-u, comme élément g*énéral de la maladie, ! que ce mode d’être de l’org*anisme qui domine les mai nifestations articulaires, les relie en un faisceau pour I constituer une unité morbide, qui fait enfin que la ma- < ladie porte le nom de rhumatisme au lieu d’être consi- 1 dérée comme une série d’arthrites indépendantes les

(1) Chauffard. Parallèle entre la goutte et le rhumatisme. Th. agrég.

. 1857, gp. 70.

unes des autres. Si maintenant on considère l’intensité et 1 allure de la l’éaction g’énérale, les phénomènes articulaires, l état fibrineux du sang’, on sera inévitablement porté à rapprocher le rbumatisnie articulaire aig’u des maladies inflammatoires. Mais il n’en faudra pas moins reconnaître que le rhumatisme offre une modalité inflammatoire toute spéciale. I^a mobilité du travail phleg’masique, la rareté extrême de la production du pus dans les articulations enflammées caractérise et spécialise l’inflammation rhumatismale. Cette spécialisation doit êire placée sous la dépendance immédiate de l’affection g*énérale. »

Un des faits les plus importants de l’histoire du rhumatisme est le caractère cong’estif de ses manifestations.

« Tous les rhumatisants, dit M. Allard (1), sont sujets aux congestions; huit fois sur dix, on trouve chez eux | des hémorrhoïdes, fluentes ou non, des varices aux jambes, des varicocèles, des migraines fréquentes, avec les caractères que présentent les mig-raines arthritiques ; lourdeur de tête, hémicrânie mal déterminée et non fixée sur un seul point comme dans la mig’raine herpétique; douleurs lancinantes, pas de vomissements ni de ? complications g’astriques comme cela arrive fréquem- j ment dans la dartre. Les rhumatisants sont encore su- ! jets à des roug’eurs subites de la face, ordinairement ; pâle; leurs extrémités sont alternativement très chaudes et très froides; ils ont des spasmes du cœur et des sensations d’étouffement. On dirait que la circulation san-

(1) Allard. Traitement du rhumatisme par les eaux minérales. Annales de la Soc, hydrol., t. Vil, p, 148.

g’uine ne se fait pas chez eux ég*alement ; il se fait des stag’nations locales du grand courant circulatoire^ ou plutôt des afflux sur certains points. »

Dans ses cliniques, Trousseau insistait sur le caractère harométriqne des douleurs auxquelles sont soumis les rhumatisants. Elles occupent un point de la surface du corps et passent souvent d’un sièg*e à l’autre, avertissant les rhumatisants des chang*ements atmosphériques un, deux ou trois jours à l’avance.

« Variables dans leur manière d’être, elles sont aig*uës, obtuses, térébrantes ou concassantes, superficielles ou profondes. Tantôt le malade éprouve une sensation de chaleur et même de brûlure, de pincement ou de tiraillement. D’autres fois, c’est quelque chose de mal défini, un malaise indescriptible, ou bien ce sont au contraire des névralg*les parfaitement localisées ». (Névralg-ies hémicrânienne, faciale, intercostale, brachiale, sciatique principalement; gastralg-ies et entéralgies avec sécrétion exagéi'ée, vomissement ou diarrhée; hépatalgies, névralgies lombaires simulant des coliques hépatiques ou néphrétiques.)

M. Durand-Fardel (1) insiste sur les migraines qui, chez les rhumatisants, se montrent souvent pendant l’été, c est-à-dire à l’époque où les manifestations articulaires s observent le moins, et qui remplacent les arthropathies que l’on voit sévir en hiver. Le même auteur signale encore les douleurs utérines névralgiques ou musculaires et les douleurs vésicales, comme des manifestations fréquentes du rhumatisme.

(1) Durand-Fardel. Traité pratique des maladies chroniques Paris

Charcot ^l)sig’nale parmi les cùractèjjps fondamentaux du rhumatisme articulaire aigu: la multi'plicilé habituelle desarthropalhies, qui sont remarquables parj^l’intensité des douleurs, surtout pendant la nuit, par la tuméfaclion des jointures voisines de la surface, par leur roug’eur érysipélateuse, par raug’rnentation de température des points atteints, par la durée de chaeune de ees arthrites qui est de trois à quinze jours environ, et par leurs sièg’es d’élection au genou, au poignet, au cou-depied, enfin par leur mobilité d’une articulation à l’autre et par la rareté de leur disparition brusque coïnci* dant avec l’apparition soudaine d’un lésion viscérale.

Le phénomène fondamental est la fièvre quipeuts’élever à plus de 40° et qui ne manque jamais complètement. Elle est continue et irrégulière, et le plus souvent à minimum nocturne; elle débute souvent avant les arthropathies, mais elle est souvent alors motivée par une des lésions viscérales qui précèdent parfois les manifestations articulaires. Elle ne se termine guère brusquement, elle peut persister après les arthropathies, sous l’influence de quelque affection viscérale latente, telle que l’endocardite et la péricardite. Enfin les rechutes sont plutôt la règle que l’exception.

Le pouls, influencé par l’anémie profonde qui se montre peu de jours après le début, offre un caractère spécial d’amplitude et de dicrolisme rappelant le pouls de l’insuffisance aortique.

Les sueurs, abondantes et acides , surtout au voisinage des articulations atteintes, possèdent une odeur aig’re-

(1) Charcot. Leçons cliniques sur les maladies des vieillards. Paris, 1874, p. 167.

lette; et les urines, colorées et peu abondantes, fournissent, par le refroidissement, de nombreux dépôts uraliques d’un roug’e briqueté. Elles contiennent surtout de l’urée et des matières colorantes. Le sang* présente une altération marquée par aug’mentation de la fibrine et destruction des g'iobules roug*es.

Enfin, le développement de certaines lésions viscérales est précoce et presque habituel. Elles offreni un caractère inflammatoire (endocardites, péricardites) et n’attaquent le myocarde que d’uné manière consécutive.

Ajoutons, avec Trousseau (1), que le rhumatisme articulaire aig*u porte ses manifestations thoraciques plutôt sur la plèvre que sur le poumon et qu’il se déclare fréquemment avant râg*e mûr, sauf dans le cas où il succède à une scarlatine. Rappelons encore les relations qu’on a sig’nalées entre le rhumatisme et la chorée (G. Sée).

« Le rhumatisme articulaire sub aigu ^ ditM. Charcot (2), se présente encore avec le caractère de l’état aig*u : seulement le mouvement fébrile est moins intense, ainsi ij que tous les phénomènes qui l’accompagment^ cepen- ^ dant 1 anémie est tout aussi prononcée 5 d’’une autre

J part, les affections articulaires ont plus de fixité, ce qui contraste avec la mobilité extrême des manifestations y locales du rhumatisme articulaire aig*u, » Et d’après à Macleod sa durée varie de six semaines à deux mois.

l Dans le parallèle qu’il établit entre le rhumatisme et

t (1) Trousseau, Cliniques de l’Hôtel-Dieu, t. lU, p. 374.

5 (2) Charcot. l,oc, cit,, p, 173,

la ^ÿout Le, Trousseau (1) sig’uale lu fréquence plus grande du rhumatisme chronique chez la femme, la susceptibililé des malades aux influences occasionnelles, et la rareté des Irèves complètes; il indique les analogies du rhumatisme chronique avec la goutte et déclare que ces deux maladies se confondent souvent dans l’individu et dans l’hérédité. Parmi les caractères qui différencient d’avec la goutte le rhumatisme noueux, il fait remarquer dans ce dernier l’invnsion plus insideuse, le défaut de symétrie au début, la déformation des doigts en siliques renversées sur le côté externe, la fréquence plus grande chez la femme, et l’influence des causes occasionnelles.

Charcot distingue dansle rhumatisme chronique trois types principaux (2) :

Le rhumatisme articulaire chronique progressif, qui correspond au rhumatisme noueux ou goutteux des auteurs, est le plus grave. Par arthrite sèche, il déforme principalement les petites jointures; il se montre d’emblée ou succède à la forme aiguë, et peut s’accompagner d’affections viscérales semblables à celle du rhumatisme aigu ou spéciales (ophthalmie et néphrite albumineuse).

lij^Le rhumatisme articulaire chronique partiel, qui affecte seulement un petit nombre de jointures, est caractérisé par le volume des corps étrangers qui s’y développent {morbuscoxæ senilis). Les affections viscérales sont rares. On observe, seulement dans la forme bénigne, cer-

(1) Trousseau. Loc. cit., p. 392.

(2) Charcot. Loc. cit,, p. 141.

taines formes d’asthme et d’affections cutanées (eczéma, psoriasis annulaire, lichen, prurig’o arthritique.)

Enfin, le rhumatisme chronique d Heberdeny le moins oTave de ces trois types, attaque de préférence la deuxième articulation des doigts, et détermine ordinairement de simples nodosités des phalang-ettes ; il peut s’accompag’ner de douleurs musculaires ou de névralg'ies et notamment d’asthme ou de mig*raines.

Quant au rhumatisme abarticulaire, nous ne saurions mieux faire pour résumer les caractères qui le dilTérencientdes manifestations g'outteuses que de citer le passag*e suivant de la thèse de M. Ghauffard (1) : « Je : tenais seulement à sig-naler la précision^ si je puis m’ex-

primer ainsi, de la lésion viscérale; cette précision, en effet, est bien propre à opposer à l’indéterminé de l’affection g’outteuse des viscères. Dans celle-ci, les désort dres fonclionnels ne s’établissent pas rationnellement, pour ainsi dire, comme dans la possession rhumatisfi male; ils font explosion tout à coup et atteig’nent presq que instantanément à l’intensité suprême; ils ne dimi- :f nuentpas peu à peu et par effacement successif, comme

idans le rhumatisme; ils s’évanouissent souvent comme un song*e.... »

Etiolog-iquement, le rhumatisme reconnaît pour causes, en dehors de l’hérédité, la misère^ le froid humide, l’insuffisance de l’alimentation; et ses premières atteintes s’observent le plus souvent entre quinze et ^ trente ans.

\ Nous étudierons successivement les bronchites dans

t (1) Chauffard. Th. d’agrégation. Paris, 1857, p. 40.

leurs rapports avec le rhumatisme aig*u, le rhumatisme SLibaig’u, et le rhumatisme chronique.

B. Des bronchites signalées chez les rhumatisants.

« Plusieurs affeetions qu’on reg'arde comme g’énérales, dit Laënnec (1), ont une tendance remarquable à être compliquées de péripneumonie, ou à la produire symptomatiquement. Ainsi, la péripneumonie survient quelquefois dans le cours d’une attaque de g’oulte ou de rhumatisme. »

Plus tard, Monneret (2), en développant la même idée, chercha à préciser les relations qui rattachent certaines affeetions pulmonaires au rhumatisme,

a Le rhumatisme des poumons, dit-il, est caractérisé par des actes patholoo’iques de nature rhumatismale qui se passent dans le tissu pulmonaire. Ce sont tantôt des hypercrinies, des phlegmiasies, qui ont pour forme spéciale la mobilité des symptômes, leur facile apparition sous l’influence du froid, des variations brusques de | température, tantôt des bronchites catarrhales^ tantôt des’ grippes; parfois, après la disparition brusque d’un rhumatisme articulaire, se manifestent tous les symptômes

d’une véritable pneumonie Cette congestion est-elle

vraiment d’origine rhumatismale i* Il est impossible de le méconnaître, lorsque cliez un mahrde qui a eu souvent des manifestations rhumatismales, musculairesou autres, on voit survenir tout à coup, sans cause appré-

(1) Laënnec. Traité de l’auscultation, 4® édition, t. I, p. 590,

(2) Monneret. Traité de pathologie interne, t. II, p. 449.

ciable ou à la suite de la prompte disparition de la maladie articulaire ou musculaire, une pneumonie dont ta g’uérison est elle-même rapide et suivie d’une cong’estion articulaire ou d’une névralg’ie. Le propre dit rhumatisme est de rester superficiel et de présenter cette mobilité sing’ulière qui avait tant frappé les observateurs anciens. »

* Dans sa thèse d’ag-régation, M. le professeur Chauffard signale les manifestations bronchiques du rhuma- ' tisme.

M. le professeur Jaccoud (1), qui définit le rhumatisme (( une maladie primitive et spontanée, caractérisée anatomiquement par la fluxion ou l’inflammation des divers tissus qui entrent dans l’appareil locomoteur », considère les accidents qui se montrent sur les séreuses et sur les viscères comme des complications dont la ge i nèse est variée.

« Quant aux phénomènes douloureux et inflamma- I toires produits par le froid dans les muqueuses ou dans l les viscères, phénomènes qui constituent ce qu’on a ap- I pelé le rhumatisme viscéral, leur relation avec le rhuma- I tisme n’est admissible que dans un cas, savoir : lors- I qu’ils coïncident ou alternent avec les manifestations

9 communes et régulières de la maladie rhumatisli male. »

M. Besnier (2) s’attache davantage à l’idée de mala- & die constitutionnelle: « Toutes les manifestations vis-

(1) Jaccoud. Traité de pathologie interne, t. Il, p. 495.

(2) Besnier. Art. Rhumatisme, in Dictionnaire encyclopédique des 'I sciences médicales, p. 451.

Schlemmer. 4

cérales apparaissant dans le cours d’un rhumatisme, dit-il, ne sont pas nécessairement des affections rhumatismales, mais il est exag-éré de considérer tous les accidents viscéraux du rhumatisme articulaire comme de simples «complications ». Aussi adopte-t-il la classiflcation suivante:

1° Rhumatisme des articulations [rhumatisme articulaire) ;

2° Rhumatisme primitif, isolé ou permanent des org’anes internes ou externes [rhumatisme abarticidaire\ ;

3° Rhumatisme étendu à diverses parties, ensemble et simultanément, mais n’affectant pas de localisation définitive, permanente, ni prédominante [rhumatisme vague ou généralisé).

La mobilité externe des phénomènes articulaires avait poussé les anciens à s’exagérer, d’après Grisolle, la fréquence des affections pulmonaires qu’ils regardaient comme des métastases du rhumatisme. Dans le cours du siècle dernier, les auteurs ont relaté de nombreuses observations d’oppression, de dyspnée, et même d’expectoration sanglante qu’ils considéraient comme résultant d’un transport du principe rhumatismal sur le poumon ; Rarthez déclare que la plus fréquente des complications viscérales du rhumatisme est la pneumonie, et Stoll, Musgrave et Stork attachent une importance très grande aux affections pulmonaires de cette maladie.

Pour M. Bail (1), l’époque récente a versé dans l’excès contraire. Grisolle estime que les affections pulmo-

(1) Bail. Rhumatisme viscéral. Th. Paris, 1866, p. 52.

naires sont des manifestations peu communes, intermittentes, purement accidentelles dans le cours d’un rhumatisme articulaire aig'u. Wunderlicli (1) signale la bronchite à côté de l’ang’ine et de l’hépatite, comme exceptionnelle chez les rhumatisants. Hertzka(2) écrit : « Je n’ai observé qu’une fois la bronchite dans le cours du rhumatisme: elle demeura lég*ère persista longtemps encore après la disparition de la fièvre.» Mais les statistiques recuei'lies par les auteurs ang’lais tendent à

infirmer cette opinion : Fuller, sur 246 cas de rhuma-

tisme articulaire, relève 41 affections pulmonaires dont 19 bronchites; Latham, sur 136 cas de rhumatisme articulaire aig’u, a noté 24 affections pulmonaires dont 4 bronchites. Taylor et Ormerodon consig’nédes résultats an alog-ues (3). Greenhow (4) cite 5 cas de bronchite chronique chez des malades atteints de rhumatisme noueux, M. Bail pense que les affections pulmonaires, sous le rapport de leur fréquence dans le rhumatisme articulaire aig’u, viennent se placer à côté des maladies du cœur; les pneumonies en première Hg’ne, les bronchites en seconde lig*neetles pleurésies en troisième lig’ne.

Après avoir consig-né les mêmes résultats statistiques, M. Hayem (5) écrit : La bronchite est une complication

assez fréquente dans le rhumatisme Pourrait-on

admettre une inflammation des bronches de nature

(1) Wunderlich. Handbuch der Pathologie, Band IV, p, 617.

(2) Hertzka. Wien med. Press., 1874, p. 748.

(3) Médico-chirurgical transactions, 1853.

(4) Greenhow. On chronic bronchitis. In The Lancet, 1867, p. 199.

(5) Hayem. Bronchites, th. 69, p. 93.

rliumalismale comme on a admis avec raison une ang’ine rhumatismale par exemple? Rien n’autorise encore une semblable conception de la broncliite du rhumatisme; il n’y a là qu’une coïncidence ou complication. »

MM. Hardy et Bébier (1), dans leur Traité de patbolog*ie, estiment que l’on a rapporté arbitrairement au rhumatisme viscéral certains troubles de l’estomac, de l’intestin et des bronches, beaucoup de ces exemples présentant de g*randes analog-ies avec les névralp:ies.

Le professeur Jaccoud déclare que le catarrhe laryng*obronchique, qui apparaît ordinairement dans le rhumatisme articulaire aig*u, n’est qu’une maladie a frigore concomitante. Il repousse toute idée de métastase.

Les auteurs qui, néanmoins, admettent un rapport direct entre ces bronchites et l’état rhumatismal, reconnaissent combien il est difficile de préciser cette relation. « ... U n'est pas aussi facile, dit M. E. Collin (2), de reconnaître si la bronchite est sous la dépendance de l’état rhumatismal. Cependant, la coïncidence avec cet élément morbide, l’espèce de bascule qui s’établit souvent entre les différentes sortes de manifestations de cette maladie, permettent de reconnaître l’orig'ine de l’afTection des voies respiratoires. Quand je dis : orig-ine, j’exprime mal ma pensée, car je crois que l’inflammation franche a dans la plupart des cas précédé VétcU catarrhal qui nest que V expression locale du rliuma^ tisme lui-même. »

Si toutes les manifestations abarticulaires ne font pas

(1) Hardy et Béhier. Pathologie interne,

(2) Collin. Inhalations des eaux sulfureuses de Saint-Honoré. In Soc. hydrol., t. X, p. 322.

fatalement partie d’une attaque de rhumatisme articulaire aig*u, quelques-unes, d'après M. Besnier (1), constituent des localisations réelles et non des complications. « Il est hors de doute, dit-il, que le rhumatisme puisse affecter la trachée et les bronches à la manière des autres parties de l’appareil respiratoire; et lorsqu’une bronchite et un rhumatisme naissent et évoluent parallèlement, il serait bien difîcile de ne pas les considérer, avec Graves, comme étant de même nature...

« Dans les épidémies de g'rippe, on peut voir le rhumatisme et le catarrhe bronchique s’allier d’une manière assez intime pour donner lieu à des cas complexes et d’interprétation parfois difficile à tous ég’ards.

« En dehors de ces conditions épidémiques ou saisonnières, la localisation bronchique est en réalité peu fréquente au cours du rhumatisme articulaire aigu, surtout si l’on a soin de tenir hors cadre les cas de bronchite préexistante chronique exacerbée ou aig’uë, qui n’ont joué d’autre rôle que celui de condition occasionnelle chez des sujets prédisposés aux localisations articulaires. »

Quant diU rhumatisme clwonique, il est souvent ag-g^ravé par bronchites aiguës ou subaiguës, que M. Besnier considère comme une des manifestations abarticulaires les plus fréquentes. Les auteurs, s’accordent à reconnaître le feu. de fréquence des oronchites chroniques dans cette forme de l’arthritis opposé à leur fréquence dans la g’outte. Le rhumatisme, d’après M. Bail, (2) détermine

(1) Besnier. Art. : Rhumatisme, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

^2) Bail. Loc. cit., p. 157.

de préférence, lorsqu’il occupe, les voies , respiratoires, des phleg-masies franchement aig’uës, et ce n’est pas là, ajoute l’auteur, un des exemples les moins frappants de cette précision qui caractérise habituellement les lésions du rhumatisme et que M. le D" Chauffard oppose avec raison au caractère indéterminé de l’affection g*outteuse des viscères.

Caractères des bronchites observées chez tes rhumatisants.

a. Dans le rhumatisme aigu. — « Le rhumatisme articulaire aig*u, dit M. Besnier, peut être précédé, accompag*né ou s livi d’affections des voies respiratoires qui tantôt ont favorisé son développement, tantôt constituent la première localisation morbide et tantôt prennent rang* parmi les localisations secondaires, mais acquièrent alors une durée et une importance plus g*rande.

« Moins rares qu’on ne le croit, elles sont souvent latentes et on omet de les noter. Si quelques-unes sont superficielles., éphémères., sans importance, il en est d’autres qui peuvent être très graves, et il y aurait lieu de les étudier d’une manière générale sous le rapport clinique particulièrement. »

L’auteur fait observer que la nécropsie dans les affections rhumatismales ne peut déceler les traces de ces affections : on s’en rendra compte en songeant à la différence qui existe entre les lésions mortes et les lésions vivantes.

On observe souvent, au début du rhumatisme articulaire aig’U, des laryng’ites et des bronchites généralement superficielles et peu intenses; le plus souvent l’attention eu est détournée par l’importance que présentent les phénomènes articulaires. Elles peuvent apparaître en même temps que les arthropathies ou les précéder de quelques jours. Les uns y voient une manifestation de la maladie rhumatismale, les autres en font simplement des affections concommitantes. « Les accidents articulaires, dit M. le professeur Jaccoud (1),

1 peuvent être précédés durant plusieurs jours de l’iine des maladies qui apparaissent ordinairement dans la I période d’état du rhumatisme ; le catarrhe laryngo-bron- ! chique, la pleurésie, l’endocardite ont été observés dans ; ces conditions ; ce sont là des maladies a frigore^ et toute : l’anomalie consiste dans le changement chronologique ) des phénomènes. »

« Parmi les malades qui présentent au début du rhumatisme articulaire aigu, écrit M. Homolle (2j dans son I article Rhumatisme, un état fébrile plus ou moins pro- : longé avant l’apparition des arthropathies, les plus nom- I breux ont déjà du coryza, une bronchite, une angine,

I que l’on peut considérer soit comme une première I manifestation rhumatismale, soit comme une affection banale a frigore provoquée par la cause même qui déter- ■; termine le rhumatisme. »

Lorsque ces phlegmasies existent en même temps que ' lesaffectionsarticulaires.ellesacquièrent une importance

(1) Jaccoud. Pathologie interne, t. II, p, 503.

(2) Homolle. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, p. 573.

plus grande et fixent davantag’e l’attention. «Ces trachéobronchites,parfois préarthropalhiques, dit M.Besnier (1), bien qu’elles puissent être intenses et très spasmodiques, accompagnées même de douleurs rétro-sternales très pénibles^ sont surtout fâcheuses par l’aggravation qu’apportent dans les douleurs articulaires les secousses de la toux. »

A côté de ces bronchites généralement peu graves et d’un caractère plus ou moins fugace, il en est d’autres qui se signalent au cours du rhumatisme articulaire aigu par leur fréquence, leur persistance et par leur caractère spasmodique. « Chez les rhumatisants constitutionnels, dit M. Besnier, les manifestations thoraciques les plus communes sont des bronchites spasmodiques, tenaces, précoces ou tardives, apparaissant avant ou après les autres localisations abarticulaires, alternant ou coïncidant avec ce\\Q^~c\^cUfféra7it des manifestations catarrhales communes en ce qu’elles ont moins de base anatomique, moins de signes physiques grossiers, qu’elles laissent moins de trace matérielle.

« On ne méconnaîtra pas leur fréquence ni leur nature lorsqu’on voudra bien porter son attention de ce côté en dehors de toute idée préconçue et rechercher l’état constitutionnel des sujets qui présentent ou ont présenté des affections de cet ordre. »

M.lIomolle(l)signale la fréquence de la congestion pulmonaire dans le cours de ces bronchites rhumatismales. « La trachéo-bronchite aiguë, dit-il, se montre le plus

(1) Besnier. Loc. cit.

(2) Homolle. Loc. cit., p, 597.

souvent, comme le coryza, lorsque les douleurs sonten- 1 core vag’ues et mal localisées. La toux, quinteuse, fréquente, sonore, est rendue très pénible par les douleurs thoraciques qu’elle provoque. Le plus souvent la bron-

chite tend à s’associer à la cong-estion pulmonaire, qu’on î retrouve dans presque toutes les affections des voies f respiratoires qui surviennent dans le rhumatisme artit culaire aig*u. »

Ces congestions se développent souvent dans le cours U du rhumatisme d’une manière insidieuse, parce qu’elles 1 provoquent peu de réaction g’énérale au début, et qu’en t outre leurs sig*nes passent facilement inaperçus en rai- ( son de la bronchite qui contribue à les dissimuler en partie. M.le professeur Bail (1) a mis ce point en lumière dans sa thèse d’agrég*ation. « Semblables aux affections I du cœur, les manifestations pulmonaires du rhumatisme i ne présentent aucun sig’ne caractéristique qui permette ! de les distinguer des autres phleg'masies de l’appai reil respiratoire; et c’est surtout par l’ensemble de leur f physionomie, de leur marche et de leurs transforma- ( lions, qu’elles acquièrent un certain cachet d’indivii dualité.

i Latentes à leur dénut, ces affections se développent et s’aggravent en général d’une façon sourde et insidieuse ; elles ne produisent guère de troubles fonction- ‘ nels alarmants qu’après avoir acquis une assez grande I extension ; aussi échappent-elles à un examen superfi- . ciel ; de là le précepte éminemment pratique de Chomel, 1 qu’il faut de temps en temps explorer par l’auscultation

(1) Bail. Loc. cit., p. 55 et suiv.

et la percussion les régions thoraciques qui correspondent aux poumons, tout aussi bien que celles qui correspondent au cœur.

Au moment où les affections pulmonaires font invasion, on voit quelquefois les symptômes arthritiquess’amender ou même disparaître soit passagèrement, soit pour toujours. » Les anciens voyaient dans ce fait un transport de la cause rhumatismale des jointures au poumon, c’est-à-dire un exemple de métastase.

Le balancement entre les manifestations bronchiques et les phénomènes arthropatiques est loin d’être constant. La bronchite, en particulier, est généralement, dans le rhumatisme articulaire aigu, contemporaine de l’afifection articulaire. Elle n’en conserve pas moins une forme mobile et congestive.

Voici en quels termes M. Sénac-Lagrange (1) s’exprime à ce sujet :

« La bronchite peut s’observer dans le cours du rhumatisme. Tantôt elle n’est que le résultat de manifestations analogues et accompagne les localisations articulaires au milieu d’un appareil de réaction ordinaire.

« D’autres fois, la bronchite est en retard sur les manifestations articulaires : c’est quand celles-ci sontétablies avec leur soulèvement fébrile qu’apparaissent des râles sous-crépitants et sibilants, qui s’atténuent et disparaissent rapidement avec la diminution ou la cessation des douleurs articulaires. L’expectoration peut manquer et ce signe revêtir le caractère fluxionnaire. Le même caractère fluxionnaire s’établit encore mieux

^1) Sénac-Lagrange. Etude clinique sur diverses formes de bronchites. Paris, 18’;3.

quand les manifestations rhumatismales portent plus ' avant dans l’épaisseur des tissus. C’est ainsi que, coïncideminent ou non avec des complications cardiaques, on peut observer du jour au lendemain la localisation I rapide d’un souffle tubaire avec râles crépitants ; un L noyau de pneumonie congestive, en un mot, et d’un autre côté l’existence de râles sous-crépitants nombreux.

•; Ces signes disparaissent, en g’énéral, aussi rapidement 1 qu’ils sont survenus ou se compliquent de sigi’nes de ) pleuro-pneumonie, mais revêtent le plus souvent lescat. ractères fug*aces manifestations ftuxionnair es métasta-

tiques. D’autres fois, les manifestations délirantes peu- ;; vent occuper tout le cours de la maladie, et, vers la fin 1 de la période d’état, peut se présenter la congestion pul-

0 monaire qui persiste peu de temps.

> « Le peu de fixité des phénomènes et la superficia-

à lité des lésions doivent faire ranger ces manifestations f parmi les actes fluxionnaires. »

y On peut remarquer que dans ces lignes le caractère 3 métastatique des phénomènes dus à la congestion pulj monaire est nettement accusé, contrairement à ce qui

1 a lieu pour les signes de bronchite. Les anciens, frapn pés surtout des phénomènes d’oppression et d’expecto- ) ration sanglante provoqués par 'la congestion, avaient I parfaitement constaté leur balancement avec les phéno- . mènes articulaires, et c’est pourquoi ils ont tant insisté 1 sur l’idée de métastase.

b. Dans le rhumatisme subaigu. ~ Dans le rhumatisme ' subaigu, les auteurs s accordent à indiquer, au sujet des ; affections des voies respiratoires, des modifications ana-

log*ues à celles que subissent les autres caractères du rhumatisme en g*énéral. D’après M. Besnier (1), aucune des localisations viscérales du rhumatisme articulaire aig*u n’est inconnue dans le rhumatisme articulaire subaig'u; mais elles y sont moins communes, plus superficielles, plus lentes. Ces caractères montrent bien, suivant le professeur Charcot, la dégradation insensible qui s’établit de ce côté du rhumatisme articulaire aig-u au rhumatisme chronique, dans lequel les lésions articulaires deviennent profondes et irrémédiables, pendant que les localisations viscérales s’atténuent et se moditîent. Dans le rhumatisme articulaire subaig'u, c’est seulement affaire de fréquence et de deg’ré. Mais les lésions de l’appareil respiratoire et des autres viscères peuvent y être observées dans toute leur intensité et avec leurs conséquences les plus funestes, alors même que le rhumatisme subaig'u avait été lég'er et la réaction fébrile peu intense. Cela est exact surtout du rhumatisme subaig'u primitif, mais peut aussi s’appliquer au rhumatismesubaig'u le plus manifestement secondaire, au rhumatisme blennorrhag'ique, par exemple.

On doit donc s’attendre à retrouver dans le rhumatisme subaig'u cette forme de bronchites spasmodiques, quinteuses et rebelles, dont la ténacité jointe à l’anémie souvent profonde qui est inhérente au rhumatisme subaig'u, a fait dire à M. Homolle(2):« Quelques malades prennent, accidentellement peut-être, des bronchites subaig'uës, comme l’affection première, qui plus d’une

(1) Besniei . Loc, cit.

(2) Homolle, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Art, Rhumatisme, p. 670.

fois ont fait naître la crainte d’une tuberculose. » On conçoit combien cette crainte est justifiée en présence I d’une bronchite de ce genre qui se localiserait au som- I met ] mais en dehors des cas où la diathèse tuberculeuse i coïncide avec la maladie constitutionnelle ou en dérive,

: aucune observation d’après M. Homolle ne signale un [ pareil siège pour les bronchites rhumatismales. On a i signalé, au contraire, la fréquence, dans (jette maladie,

! des congestions dans la région sous -axillaire.

) c. Da7is lerhumatisrm chronique. — « Il est à remarquer, jdit M. Durand-Fardel (1), que les déterminations anori males les plus communes du rhumatisme articulaire aigu : ne se reproduisent pas dans le rhumatisme chronique.

j Ceci est très frappant pour ce qui concerne le cœur,

c’est-à-dire l’endocardite etlapéricardite On observe

Certainement beaucoup plus souvent chez les vieux ^ rhumatisants des désordres de l’appareil respiratoire. » On retrouve encore dans le rhumatisme chronique lies affections bronchiques qui ont été signalées dans le U rhumatisme articulaire aigu et suhaigu. « Le pronostic du rhumatisme articulaire chronique simple, dit M. Besnier (2), n’est généralement grave, soit par les Larthropathies, soit par les lésions viscérales, qu’à loinntaine échéance; le plus souvent sa gravité dérive des •ilésions viscérales qui lui sont propres. Ces lésions viscé- 3 raies peuvent affecter tous les organes qu’elles affecitent dans le rhumatisme articulaire aig’u; les plus fré-

1 (1) Durand-Fardel. Traité pratique des maladies chroniques, 1868,

,! (2) Besnier. Loc. cit.

quenles sont les bronchites aiguës ou subaiguës, tenaces, récidivantes, quinteuses , qui frappent un si grand nombre de rhumatisants chroniques pendant la saison d’iiiver. Elles peuvent se manifester simultanément, alterner

avec les localisations articulaires, les précéder, ou leur K succéder.» 1

Nous croyons devoir rapprocher de ces bronchites jPaig*uës ou subaiguës, une des formes de bronchite^ chronique désignée par les Anglais sous le nom deg « winter-cough » et caractérisée, d’après Walshe (1), p par une toux légère, avec expectoration d’un muco-pusL blanc jaunâtre d’une quantité modérée, facilement avulsible, accompagnée de peu ou point de douleurs derrière le sternum, affectant très légèrement la santé générale, l’appétit et l’embonpoint, apparaissant dans l’hiver et cessant aux approches de la belle saison.

Dans la forme osseuse du rhumatisme, la bronchite semble s’éloigner des formes éréthiques; elle tend à s’affranchir du rhumatisme et paraît dépendre davantage de la déchéance g’énérale de l’organisme.

D’après M. Besnier, toutes les localisations viscérales du rhumalisme articulaire aigu, du rhumatisme aharticulaire interne, peuvent appartenir également au rhumatisme chronique osseux; mais elles y sont moins importantes et moins inféodées à l’affection que dans les formes aiguë, subaiguë, chronique simple ou fibreuse du rhumatisme articulaire. Les affections préexistantes, les accidents, les complications y occupent

(il Walshe. Traité clinique des maladies de la poitrine, traduction de Fonssagrive. Paris, 1870, p. 248.

au moins le même rang* que les localisations proprement dites.

« La bronchite, dit-il, qui a souvent précédé les localisations articulaires, reparaît encore fréquemment à titre de complication ; le plus souvent elle est un des éléments des attaques d’asthme simple ou avec emphysème pulmonaire ou encore d^’asthme cardiaque qu’on rencontre dans le rhumatisme chronique aussi communément que dans la g*outte. »

C’est aussi ce qui ressort des leçons consacrées par M. le professeur Charcot au rhumatisme chronique (1). Après avoir sigmalé l’existence des cong*estions pulmonaires chez les sujets affectés de rhumatisme chronique, il rapporte deux observations de bronchite chronique liées à l’asthme et à l’emphysème, qu’il considère comme aussi communs dans les formes chroniques et mal définies du rhumatisme que dans la g*outte.

Nous croyons utile de rapporter ici ces observations, parce qu’elles montrent nettement comment l’affection thoracique a perdu peu à peu ses allures spasmodiques pour se rapprocher de la dyspnée persistante, entretenue d’une manière continue par le développement d’une bronchite.

i Dans le premier cas, il s’agissait d’une femme de 60 ans qui, Il pendant vingt-cinq ans, avait exercé la profession de blanchis- 3 seuse.

[ L’asthme datait de dix ans. Au début, les accès étaient ro.res et y nocturnes. A l’époque de l’observation, ils étaient tellement rapy prochés, tellement confondus, que la malade passait la plus grande

(1) Charcot. Loc. cit,, p. 191.

partie du jour et de la nuit assise sur .son lit, respirant péniblement.

Il existait habituellement des râles sibilants qu'on entendait ci distance. L’auscultation faisait reconnaître dans toute l’étendue des deux poumons une grande taiblesse du murmure vésiculaire. L’expectoration était peu abondante.

Cette femme n’avait jamais éprouvé de rhumatisme articulaire généralisé ; mais à plusieurs reprises, depuis dix-sept ans, elle avait eu des douleurs arthritiques, accompagnées de gonüement des jointures. Les articulations principalement affectées ont été les genoux, les épaules et la jointuremétacarpo-phalangienne de l’index droit. Il n’y avait point de déformations caractéristiques, mais les genoux étaient le siège de craquements prononcés.

La seconde observation indique plus nettement encore comment le caractère asthmatique a dég’énéré de plus en plus à mesure que le rhumatisme s’est éloigmé de l’état aig*u et qu’il a présenté un caractère plus vag’ue dans ses déterminations articulaires.

Dans le second cas, il s’agissait d’une malade âgée de 66 ans. Cette femme, après avoir habité longtemps un logement très humidej paraît avoir eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu; elle est restée au lit pendant six semaines, et deux mois après s’être levée, elle ne pouvait pas marcher sans béquilles. Depuis cette époque, il y avait eu de temps en temps des lumbagos et des douleurs articulaires fugaces. A 40 ans, nouvelle attaque de rhumatisme articulaire subaigu. Un accès du même genre s’était produit quatre ans avant son entrée dans le service.

La ménopause avait eu lieu à 55 ans, et c’est peu de temps après cette époque que l’oppres‘jion a commencé à paraître. Au début de l’affection pulmonaire, elle était restée deux mois environ sans pouvoir se coucher dans son lit. Les accès, toujours très longs, ont d'abord été assez éloignés les uns des autres ; puis ils se sont rapprochés tellement que, depuis trois ans environ, l'oppression était permanente ; elle augmentait beaucoup pendant la marche.

Depuis que l'affection thoracique avait acquis une telle intensité, les

dovlexirs étaient devenues plus vagues et plus fugaces. Point de déformation des jointures ; craquements très manifestes dans les ge-

noux.

Après un séjour assez prolongé à l’inlirmerie, cette femme a fini par succomber, après avoir présente un œdeme considérable des membres inférieurs.

L’autopsie a permis de constater :

d° Une hypertrophie du ventricule droit, sans lésion valvulaire du cœur et sans trace de péricardite ancienne ou récente.

I 2° Des lésions articulaires presque complètement identi([ues à I celles du rhumatisme articulaire aigu, mais sans épanchement sy- ^ novial dans la jointure, et avec un état velvétique beaucoup plus ] prononcé des surfaces osseuses.

ï 3° Dans les poumons, une rougeur prononcée, une vascularisa-

Ition évidente de la muqueuse des bronches; ces conduits renfermaient une quantité considérable de mucus verdâtre et tenace.

Celte description nécroscopique est d’un g’rand intérêt; elle montre bien qu’il ne s’ag*it pas ici d’une bronchite secondaire consécutive à une de ces lésions car-

>i diaques qui se produisent si souvent dans le cours du d rhumatisme articulaire aig*u et dont les effets persistent ^dans le rhumatisme chronique plutôt qu’ils ne se déverdoppent dans cette forme. Nous pensons qu’on peut adli mettre dans ce cas une bronchite développée sous l’insfluencedela maladie constitulionnelle, ainsi que l’indisque le caractère fluxionnaire de la lésion bronchique “|consigmée dans l’autopsie. Que son apparition soit d’ail- I leurs provoquée par l’existence de l’asthme et de l’em- •jphysème, elle n’en a pas moins avec la maladie consti- ,|.utionnelle une relation bien plus étroite que la bronchite consécut ive aux lésions cardiaques si fréquente lîhez les rhumatisants.

i Ces bronchites peuvent se compliquer aussi de

I Schlemmer. r>

broncho-pneumonie; c’esldu moins ce qui semblerésuiter de ce passag-e extraitde la ihèse de M. Jolfroy (1 ) : « Les bronchites chroniques se compliquent aussi de bronchopneumonie tantôt g*rave, tantôt relativement bénig*ne. Dans ces cas, on observe, dans une première phase, que la bronchite a perdu ses caractères habituels et en général que la dyspnée est plus marquée; et ce n’est que dans une seconde phase que la respiration devient plus difficile et que l’on constate les signes d’une bronchopneumonie. Ici il n’y a pas lieu de discuter sur les mots pour savoir si la broncho-pneumonie est secondaire, car lés bronchites chroniques sont toujours dialhésiques {qoulte^ rhumatisme^ dartres^ etc.). D’est dans cette catégorie qu’il faut ranger les broncho-pneumonies des asthmatiques, ainsi que des diabétiques; mais dans ce dernier cas nous manquons de données certaines, la bronchopneumonie des diabétiques ayant dû être souvent confondue avec la pneumonie tuberculeuse. »

d. Dans le rhum,atisme abarticulaire et dans le rlmmatisme vague ougénéralisé, — Enfin, chez les rhumatisants, en dehors même de toute arthropathie, on observe des bronchites aiguës, ou subaiguës, offrant aussi un caractère spasmodique, et tout à fait comparable à celles que nous avons signalées à propos du rhumatisme articulaire aigu. En traitant du rhumatisme abarticulaire^ M. Homolle (2) écrit : « La trachéo-bronchite qui «don ne lieu à des accès violents de toux bruyante, spasmodi-

(1) Joffroy. Des différentes formes de la broncho-pneumonie. Thèse Paris, 1880, p. 151.

(2) Homolle. Loc. cit., p. 734.

fc

que, quelquefois suffocante, et qui s'accompag'ne souvent de vives douleurs rétro-sternales, est la forme la plus caractéristique de la bronchite des sujets rhumatisants. Ce n’est pas à dire qu’on n’observe souvent chez eux de simples catarrhes bronchiques.

« L’association de l’hyperémie pulmonaire ou de la broncho-pneumonie est fréquente surtout lorsque l’emphysème s’est développé à la suite de bronchites répétées. En l’absence même de cette complication, ia bronchite. des rhumatisants est souvent, au point de vue des sig*nes stéthoscopiques, circonscrite en un foyer, fixe ou mobile, comme sont les bronchites secondaires ou diathésiques en g-énéral, et non pas diffuse ou limitée aux deux bases, comme dans le catarrhe simple. 11 est extrêmement probable que la cong’estion pulmonaire ou pleuro-pulmonaire joue un g>rand rôle dans cette délimitation des foyers morbides. — Le sièg’e même du foyer n’a pas une très notable importance; il n’est pas démontré que les raies sous-axillaires aient la valeur séméiotiquequi leur a été attribuée (E. Collin), et qu’ils indiquent avec quelque certitude la nature arthritique d’une affection des voies respiratoires.

<iLa prédominance de la bronchite au sommet a beaucoup plus de sig’nificalion; il est possible que l’hyperémie pulmonaire occupe celte rég*ion d’une façon passag*ère sans que la tuberculose soit en cause; mais quand la bronchite se répète et prédomine en ce même point, il y a des présomptions g’raves que l’affection est de nature tuberculeuse. 11 faudrait des observations démonstratives pour faire admettre l’hypothèse d’une hyperémie arthritique des sommets simulant la phthisie. »

Eléments de diagnostic.

Si nous cherchons mainlenant à résumer les caractères assignés aux bronchites rhumatismales par les auteurs, nous voyons qu’aucun d’eux ne peut être pathognomonique ; mais lorsqu’on trouvera réunis plusieurs d’entre eux chez des sujets atteints de bronchite, nous pensons qu’il sera possible souvent de reconnaître la nature rhumatismale de cette affection ou de présumer du moins la relation étroite qui unit les troubles des voies respiratoires à la maladie constitutionnelle.

« Les auteurs, dit M. Besnier (1), qui ont traité soit du rhumatisme, soit de la bronchite, n’ont généralement pas apporté une attention sulflsante à différencier les phlegmasies accidentelles des bronches des mêmes affections émanant des maladies constitutionnelles ou échéant à des individus atteints de ces maladies. Cependant, absolument en dehors de la phthisie, combien de bronchites sont graves, longmes, tenaces, résistant à tous les moyens employés, qui ne sont autre chose que des bronchites de nature spéciale bien qu’elles se soient développées chez des sujets en proie à une maladie constitutionnelle! Ici encore, nous retrouvons chez ces malades presque indifféremment le rhumatisme, la goutte ou l’herpétisme.

« La détermination de la nature rhumatismale d’une affection, dit le mêmeauteur, ne se peut presque jamais faire que par un ensemble de caractères, très exceptionnellement par un seul; une affection ne doit être qua-

(1) Besnier. Loc, cit.

Hfiée de rhumatismale que par l’ensemble des caractères oflerts par le sujet et par l’alfection qu’on étudie. A la vérité, quelques phénomènes symptomatiques des affections rhumatismales sont positivement spéciaux, mais aucun n'est spécifique. La qualité de rhumatisant est bien un indice important pour supposer rhumatismale une affection dont la nature est indécise, mais le rhumatisant n’est à l’abri ni des affections communes, ni des affections propres aux autres maladies articulaires quelconques. »

Quelle que soit la considération qu’on invoque, si elle est isolée, sa valeur est nulle ou insuffisante pour caractériser la nature de l’affection.

<( L’existence d’une diathèse g*outteuse ou rhumatismale, dit M. Durand-Fardel (1), ne saurait préserver les individus qui en sont atteints des maladies accidentelles auxquelles l’action des ag*ents extérieurs expose les org*anes, soit dans leur texture, soit dans leur activité. Ensuite, la faculté qui appq,rfient à tous les actes patholog’iques de caractère aig*u de se mouvoir dans l’org’anisme, de se porter, par extension ou par échang’e, d’un point sur un autre de texture identique ou de texture différente, crée, pour les rhumatisants comme pour les g'outteux, une occasion d’actes palholog*iques nouveaux, se reliant directement à ceux par lesquels ces diathèses se manifestent naturellement.

«Or, la seule influence que la diathèse rhumatismale paraisse exercer sur les actes patliologdques qui se développent dans un milieu org-anique soumis à son em-

(1) Durand-Fardel, Loc. cit., p. 374.

pire, est de leur communiquer un caractère particulièrement mobile et superficiel, tantôt plus, tantôt moins marqué. Ce n’est là, comme on le voit, qu’une qualité, relative, qui n’est même pas précisément caractéristique, car la goutte et l’herpétisme nous offrent exactement les mêmes circonstances. »

En l’absence de tout signe pathognomonique, nous trouvons signalés parmi les auteurs un certain nombre d’indices tirés soit des caractères de la bronchite ellemême, parmi lesquels la mobilité et la forme spasmodique nous paraissent mériter une place particulière, soit des circonstances au milieu desquelles la bronchite se développe et qui contribuent à révéler la nature même de la maladie générale dans le cours de laquelle elle se montre, à éclairer pour ainsi dire le terrain constitutionnel sur lequel elle évolue.

Parmi les caractères inhérents à la bronchite même, on doit tenir compte, s’il s’agit d’une bronchite aiguë ou subaiguë :

De la rapidité de l’apparition ;

■ De la promptitude de la disparition (Bail) ;

De la mobilité des phénomènes stéthoscopiques (Vulpian, Homolle, Joffroy), — de leur développement souvent latent (Besnier), — de leur délitescence rapide (Yulpian), et de leur siège en un foyer circonscrit, fixe ou mobile (Homolle); peut-être aussi de leur prédominance à la région soûs-axillaire (E. Collin);

Du caractère spasmodique et quinteux de la toux ;

Des paroxysmes nocturnes ;

De la douleur rétro-sternale ;

De l’impressionnabilité auxinfluénces atmosphériques

î (Bpsnier) ; enfin de l’absence souvent complète de lésions 1 profondes (Bail).

Parmi les indices relatifs aux circonstances dansles-

0 quelles l’affection se développe, nous sig*nalerons :

Sa coïncidence avec d’autres affections rhumatisma- 8 les ou l’alternance des manifestations morbides (Bail) ;

1 Son apparition au moment où des phénomènes arti- (j culaires disparaissent, ou bien immédiatement avant i des affections arthropathiques ;

1] L’existence de sueurs profuses à odeur caractéris- ^ tique ;

Ij L’existence d’affections rhumatismales antérieures n (Vulpian) ;

S L’hérédité (Besnier);

B L’étiolog-ie (variations brusques de température, froid

i hmide, — misère, alimentation insuffisante) opposée ^ aux circonstances qui président au développement de J la g-outte (Charcot).

î Nous pensons qu’il convient de tenir compte aussi, i lorsqu’on est en présence d’un sujet rhumatisant, de la ^ répétition plus ou moins fréquente des bronchites, et de 1, leur prédominance pendant la saison froide, de leur sus— I pension quelquefois complète pendant l’été et de leur •J retour plus ou moins rég’ulier en hiver.

I Enfin la dégradation prog’ressive de la forme spas^ 0 modique, s il s ag*!! d’une bronchite chronique, la dégé-r !: nérescence d un asthme véritable, accompagné ou non ^ d’emphysème, peut être rattachée parfois au rhumatisme, bien qu’on l’observe également chez les sujets herpétiques et plus souvent encore chez les goutteux. Ces bronchites, qui se relient peut-être d'une manière

moins directe à la constitution rliumatismale, doivent être distinguées des bronchites provoquées par l’invasion delà diathèse tuberculeuse qui persistent g*énéralement localisées aux. sommets, ou de celles qui sont consécutives aux lésions org-aniques du cœur et qui occupent en g*énéral une grande étendue dans les deux côtés de la poitrine.

Valeur pronostiaiw.

La bronchite aiguë qui apparaît au début du rhumatisme s’accompagne généralement d’un mouvement fébrile d’ailleurs irrégulier, et dans les cas où elle précédé I les phénomènes articulaires, c’est à elle qu’on peut at- 1 trihuer la lièvre que présentent à ce moment les sujets 1 rhumatisants (Jaccoud). r

Mais l’élévation de température que provoque labron- ' chite, et l’accroissement des douleurs qui résulte des secousses de la toux n’est pas le seul élément dont on ait à tenir compte si l’on veut apprécier la valeur pronostique des allections pulmonaires qui se montrent au , cours d’un rhumatisme. '

<( Le pronostie de ces affections, dit M. Bail (1), est moins grave au point de vue local que sous le rapport de la disposition générale dont elles sont l’indice. Sou- J vent, en effet, nous les voyons se résoudre avec une faci- ■; lité merveilleuse ; mais c’est surtout alors. qu’on peut ■ craindre l’explosion des accidents formidables (accidents cérébraux) sur les quels nous avons insisté. »

Ces accidents surviennent principalement lorsque

(1) Bail. Loc. cit,, p, 58.

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l’afTection pulmonaire coïncide avec des troubles cardiaques ; mais nous pensons qu’on peut, en dehors de toute détermination cardiaque, appliquer à certaines bronchites, au moins en partie, ce que M. Vulpian dit au sujet des bronchopneumonies secondaires : « Elles indiquent, plus que les affections cardiaques, une tendance à la diffusion des manifestations rhumatismales » (1).

Nous rapportons, à la fin de ce travail, une observation recueillie par M. le D’’ Gharnal, alors interne à la maison de santé, dans le service de M. le D'' Vigla. Dans cette observation, nous voyons une bronchite chronique, avec accès d’asthme au début, chez un rhumatisant qui mourut d’accidents cérébraux sans avoir présenté aucun bruit cardiaque anormal.

Enfin, la bronchite chronique, qui résulte d’un asthme dég’énéré, peut devenir g*rave par elle-même surtout chez les malades avancés en âg*e et cachectisés; et chez les sujets plus jeunes, elle doit contribuer à entretenir les tourments provoqués par l’ang-ine g*ranuleuse spéciale qu’on sig*nale assez souvent chez les rhumalisants, et participer ainsi au développement de l’hypochondrie qui les obsède parfois à l’ég*al des sujets herpétiques.