CONCLUSION

Nous voyons, en résumé, qu’on peut observer chez les rhumatisants :

(1) Vulpian. Th. Paris, 1860, p. 84.

1® Des bronchites aiguës^ g’énéralement légères, accompag*nées ou non de laryng’ite et de coryza, qui surviennent au début ou dans le cours des attaques de rhumatisme, et qu’on a rattachées directement à la maladie constitutionnelle, en raison de leur coïncidence fréquente avec ces attaques, de leur allure fluxionnaire, de leur rapide délitescence et du caractère superficiel et mobile des congestions qui les compliquent.

2® Des bronchites subaiguës et chroniques^ à forme spasmodique, qui présentent pendant l’été des rémissions souvent complètes et qui pendant I hiver subissent des exacerbations fréquentes; ces bronchites, caractérisées par leur susceptibilité aux variations brusques de température, se développent parfois d’une manière latente et sont remarquables par la mobilité des phénomènes stéthoscopiques.

3® Enfin des bronchites chroniques^ et invétérées^ qui ont perdu leur caractère éréthique et qui représentent souvent les séquelles d’un asthme dégénéré.

Goutte.

A. Exposé des caractères de la goutte.

<( La g-outte, dit M. le professeur Charcot (i), est une • maladie héréditaire, constitutionnelle, primitivement chronique, malgré ses manifestations aiguës.

« Mais la g-outte est quelquefois aussi une maladie ‘ acquise, tantôt par des écarts de régime, tantôt par î d’autres causes ; c’est là une sorte de génération spon- I tanée. »

I M. le professeur Jaccoud (2), définit la goutte : « une ij maladie constitutionnelle^ souvent héréditaire, caracté- ^ risée par une dyscrasie urique et par des attaques de ■s fluxions articulaires spécifiques^ susceptibles de métastase ; et de compensation. » Aussi distingne-t-il trois formes de 0 goutte :

1° Une goutte noj*male, qui présente des phénot mènes articulaires seulement ;

2° Une goutte anormale, qui comprend les accidents ■: viscéraux par fluxion métastatique ou compensatrice ;

3° Une goutte compliquée, qui offre à la fois desphé- ' nomènes articulaires et des affections viscérales.

(1) Charcot. Leçons cliniques sur les maladies des vieillards, p. 234.

(2) Jaccoud. Pathologie interne, t. II, p. 525.

— Te-

ll insiste sur les affinités que la g’outte présente avec 9 le rhumatisme, et déclare qu’elle n’en diffère que par A le deg*ré de la dyscrasie urique. 9

Nous avons indiqué déjà l’opinion de M. Guéneau de A Mussy, qui considère la « diathèse g’outteuse comme A une sorte de suhstratum héréditaire » sur lequel peuvent A venir se g’refTer des manifestations rhumatismales. AI Voici comment il s’exprime au sujet de la nature de la g’outte (1) : « En étendant aussi loin que possible le rôle de l’acide urique clans les phénomènes goutteux, a-t-on étreint la nature de la goutte? L’acide urique est l’effet d’une combustion incomplète, qui manifeste un trouble ^9 de nutrition primordial, ayant sa racine dans l’ensein- ^9 ble de la constitution, dans la race elle-même, puis- ^9 qu’elle se transmet par hérédité ; c’est ce trouble, si ^A on pouvait l’atteindre et le définir, qui constituerait la ^A - goutte. L’acide urique, où qu’il se forme, n’en est que ^A l’étiquette. D’ailleurs rien ne prouve qu’il soit le signe ^A constant et nécessaire de toute lésion goutteuse, ou ^A qu’il ne puisse se former en excès, hors de la goutte. » ^A Dans l’article goutte du Dictionnaire de Littré et ^A Robin (2), on lit : « La goutte est le résultat d’un trouble de nutrition des tissus fibreux en général, qui prédominent aux articulations, comme on sait, et dans lesquels se produisent par désassimilation les urates, ^9^' comme la créatiiie dans les muscles. La goutte est donc la conséquence d’une pertubation de la nutrition, une A|l affection primitivement générale, qui existe depuis

(1) Guéneau de Mussy. Leçons de clinique médicale, t, I, p. 319. H

(2) Dictionnaire de Littré et Robin. 13® édition. Paris, 1873, p. 687. w

longtemps lorsque les manifestations en ont lieu, et qui est héréditaire comme le sont les qualités de la plupart I de nos tissus. Son apparition, sa marche, la mobilité et i la variété de ses manifestations locales selon les indivi- ’ dus sont celles de beaucoup d’aîïections générales et la distinguent du rhumatisme, qui est toujours local avant ) de devenir g’énéral, et dont les causes sont diffé-

rentes. »

D’après M. Bouchardat (1), la différence entre la goutte et le rhumatisme se traduit par une différence morphologique dans la nature des dépôts qui se produisent : « Le rhumatisme articulaire aigu, dit-il, suc- ^ cède souvent à une dépense excessive^ non en rapport avec la réparation. Les dépôts qui affectent le plus sou-

vent les grandes articulations sont des dépôts colloïdes organisés. Dans la goutte, au contraire, la dépense est insuffisante en rapport avec l’excès d’alimentation ; les fi dépôts sont cristalloïdes (u rates sodiques); ils se locali- 1 sent principalement dans les petites articulations. »

Nous n’avons pas à faire ici l’historique de la goutte ; ( nous dirons seulement qu’à l’époque d’Arêtée l’atten- ( tion des médecins était principalement fixée sur les lo- 1 calisationsarticulaires,etquesuivant la jointureaffectée,

: la maladie était désignée sous les noms de podagre, i chiragre, gonagre, etc. Ce ne fut qu’au xiii® siècle I que Radulfe en fit une entité morbide qu’il décrivit sous ' la dénomination de goutte.

Au xvif siècle, on se préoccupa davantage des rela-

(1) Bouchardat. Traité d’hygiène. Paris, 1881, p- 692.

lions qui rattachent la maladie articulaire aux affections internes; Boerhave, parmi les solidistes, assig*na aux troubles g'astriques un rôle prédominant dans la g-enèse des symptômes g’outteux. Gullen, et plusieurs médecins à sa suite, virent dans la g*outte une maladie g’énérale dans laquelle l’atonie du système nerveux représentai! l’élément patliog’énique prépondérant.

A la suite de Van Helmont, Stahl et son école rapportent à une altération de la force vitale les manifestations de lag’outte dans laquelle ils reconnaissent un trouble de la nutrition g-énérale. Après s’être contentés pendant long'temps de mettre en cause ce qu'ils appelaient vag’uement l’acrimonie des humeurs, les humoristes virent, avec Sydenham, dans les paroxysmes de la g’outte un effort de la nature pour éliminer la matière morbifique. Plus récemment, Bateman, reprenant en partie la théorie émise autrefois par Gullen, chercha à rattacher tous les troubles de la maladie g-outteuse à l’altération des éléments constitutifs du sang* et aux conséquences de la pléthore sang’uine.

-Pierre Desault avait déjà attiré l’attention sur les altérations cutanéesdanslag'outte, et notamment sur les troubles relatifs à la transpiration, lorsque Lorry, dans un ouvrag-e mWiu\é De prœcipui s morborum mutationibus et Gonversionibus, signala l’alternance et le balancement des phénomènes articulaires avec diverses affections cutanées.

L’étude la plus remarquable de ce siècle sur la goutte au point de vue de sa nature et de ses diverses manifestations, est celle de Garrod, qui rattache toutes les

afï(^ctions qu’on y observe à l’accumulation de 1 urate de soude dans le sang* et dans les tissus.

La g'outte, extrêmement rare dans l’enfance et dans le puberté, est une maladie de l’ag-e mûr et de la vieillesse. Mais avant l’apparition des premiers symptômes on peut reconnaître quelquefois des indices de la constitution goutteuse, soit chez les sujets nés de parents arthritiques, soit chez les individus plus âgés que leur régime et leurs habitudes ont prédisposés à la goutte acquise. Ces indices, d’après les auteurs, sont : des épistaxis à répétition, qu’on peut observer dès l’enfance; puis, pendant la puberté, des migraines, des névralgies, notamment des gastralgies avec pyrosis ; du côté de la peau, de l’érythème, deracné, de l’eczéma, du psoriasis ; du côté de la poitrine, on a noté l’existence de l’asthme, ainsi que de l’angine de poitrine. Chez la femme on constate fréquemment les symptômes d’une dysménorrhée indépendante de toute chlorose et de toute lésion locale.

Les indices qui permettent de prévoir l’invasion de la goutte, indépendante d’un état héréditaire, résultent d’un vice de régime, entre autres de la nourriture exagérée, de l’insuffisance des dépenses, et de l’abus des aliments d’épargme. Vogel insiste sur la pléthore sanguine qui en dérive et à laquelle il rattache la plupart des phénomènes observés : l’embonpoint, le développement du ventre, les varices, les hémorrhoïdes, les varicosités de la face, l’irrégularité des battements cardiaques, la gêne de la respiration, la somnolence qui suit les digestions laborieuses accompagnées de flatulence

et de pyrosis. L’urine, plus acide qu’à l’état normal, est chargée de sédiments. Les sueurs sont facilement abondantes et acides. La peau, très irritable, est sujette aux démang*eaisons, et l’on a sig’nalé la mobilité du caractère.

C’est g’énéralement au milieu de ces circonstances, et sous l’influence d’une cause occasionnelle, qui, suivant Garrod, tendrait à diminuer brusquement l’élimination de l’acide urique par les émonctoires ordinaires, qu’on voit éclater un accès de g*outte aig’uë.

La goutte aiguë procède par attaques franches

que séparent des intervalles libres. Elles peuvent être précédées de prodromes, g'énéralement les mêmes pour chaque individu. Trousseau (1) sig’nale parmi ces symptômes prémonitoires : des accidents dyspeptiques, un g’onflement du foie, des troubles nerveux se traduisant par de la dépression ou de l’irritabilité intellectuelle, des spasmes et des grincements de dents, des ophthalmies, une urine sablonneuse et rouge qui provoque dans l’urèthre un sentiment de cuisson et parfois même une « blennorrhagie goutteuse », peu rebelle.

Les premières attaques sont nocturnes et peuvent être précédées d’un bien-être relatif (Jaccoud). Pendant le paroxysme, qui se localise le plus souvent dans une ou plusieurs des petites articulations, et notamment dans le gTOS orteil, la douleur est intense et s’accompagne de tuméfaction, de rougeur et de fièvre, lise termine généralement le matin, sub galli cantu (Scuda-

(1) Trousseau. Leçons cliniques de rHôtel-Dieu, t. 111, p. 349.

more), par une transpiration résolutive; les douleurs vont en diminuant, mais il reste une turgescence veineuse, un léger œdème, et la résolution s’accompagne de démangeaisons et de desquamation. Pendant l’attaque, l’acide urique est au minimum dans l’urine, et au maximum dans le sang; plusieurs auteurs ont considéré les attaques degouttecommedes crises favorables, en raison du sentiment de bien-être qui leur succède très fréquemment.

Elles sont généralement périodiques et reviennent d’abord une ou deux fois par an, à la même époque, laissant au bout d’un certain temps des dépôts articulaires qui tinissent par constituer de véritables difformités, différant de celles du rhumatisme noueux par leur forme moins régulière.

La goutte chronique normale^ primitive ou consécutive, se compose d’attaques moins fortes, plus longues et le plus souvent apyrétiques ; l’état gastrique ainsi que les désordres nerveux se prolongent davantage. 11 n’y a pas entre chaque attaque un intervalle de santé parfaite. On n’observe guère de crises paroxystiques. Les articulations demeurent le siège d’une gêne persistante, et dans la goutte fixe, plus que dans la goutte erratique, les tophus des jointures peuventêtre éliminés par suppuration. La goutte chronique peut aboutir, en dehors de toute complication, à la cachexie goutteuse, accompagnée d’œdème, ou bien à la goutte asthénique dans laquelle les attaques ont une forme plus torpide et les phénomènes dyspeptiqiies et lipothyrniques sont plus accentués. C’est là la goutte atonique, blanche ou

nerveuse des anciens auteurs: elle indique souvent Schlemmer. t;

l’imminence de la goutte anormale. La mort dans la g’outte chronique est due aux complications le plus souvent.

Dans la goutte anormale Qi dans la goutte compliquée^ les principales affections sig-nalées, sont :

Du côté de la peau, certaines affections cutanées, parmi lesquelles on a mentionné surtout l’eczéma et le psoriasis surlesquelsinsisteGreenhow, etque M. Charcot considère comme étant seuls de nature goutteuse, les autres arthritides étant de nature rhumatismale. Nous citerons à côté de ces dermatoses, les plaqués crétacées de la paume des mains et du pavillon de l’oreille ;

Du côté de l’estomac, des troubles tellement fréquents que M. Charcot (1) a pu dire : « La g’outte est à l’estomac ce que le rhumatisme est au cœur ; »

Du côté du foie, la g'ravelle biliaire, la cong’estion, l’hépatite chronique compliquée parfois de concrétions calcaires ;

Du côté des reins, l’albuminurie et la lithiase ;

Du côté des poumons, l’asthme, le catarrhe, l’emphy- .‘sème et les concrétions calcaires des bronches (2);

Du côté du cœur^ des troubles fonctionnels amenant directement la dégénérescence g’raisseuse du myocarde au lieu d’attaquer l’endocarde ou le péricarde, comme font les affections rhumatismales ;

Du côté du cerveau, riiémorrhag’ie cérébrale, conséquence de l’athérome artériel, la céphalée, le délire méning’itique, les convulsions épileptiformes, opposées aux convulsions choréiques du rhumatisme (Van Swie-

(1) Loc. cit.

(2) Léger. Traité de la goutte, 1753.

ten, Todd, Garrod); l’aphasie, quin’alteintg'uèrelesrhumatisants qu’à la suite d’eiTibolies ; enüii des manifestations encéphaliques moins graves que dans le rhumatisme, et constituant ce qu’on appelle la g’outte cérébrale larvée. Au nombre de ces complications, il faut compter la syncope, qui peut entraîner la mort du ^ malade.

I « 11 y a certainement, dit M. le professeur Ghauf- I fard (1), dans la disparition de la g*outte interne, comme I dans son apparition et dans son développement^ quelque ù chose d’insolite qui attirera inévitablement par son I étrang*eté l’attention d’un clinicien exercé. L’appari- I tion, en effet, de ces phénomènes g*outteux, anormaux, 1 est en g*énéral subite, violente ; le développement mor- J bide devient extrême à l’instant; la vie semble menacée à bref délai ; et souvent avec cela quelque sig’ne particulier semble confirmer le péril attesté par l’ensemble. Puis, tout-à-coup, et la plupart du temps sans médication active, ou sous l’influence d’une médication topique, provocatrice de la g’outte à l’extérieur, tous les symptômes alarmants cessent, non pas par décroissance plus ou moins rapide, mais brusquement et à l’étonnement de tous et du médecin. 11 y a une telle promptitude dans le déplacement de l’activité morbide, et une ! nouvelle prise de possession si instantanément complète î dans la partie où mig*re le travail patholog’ique, que 1 j’oserais presque en faire le caractère d’un g>rand 4 nombre de g’outtes rétrocédées, internes, viscérales ou i de métastases g*outteuses. Notez, en outre, que ces trans-

): (1) Chauffard. Th. d’agrég. Paris, 1857, p. 22.

ports si subits ont lieu, non sur des sujets jeunes et irritables, à sensibilité liv^ifle et morbide très éveillée, à activité org-anique surexcitée, mais qu’ils se passent sur des corps le plus souvent émoussés par ràg*e, usés paries fatig’ues, par le g’enre de vie antécédent, par tous les abus et par la maladie enfin ; car les métastases g’outteuses sont d’autant plus fréquentes que la g’outte est depuis plus long*temps en possession du corps. »

Dans la goutte anormale^ plus fréquente dans la forme chronique que dans la forme aig-uë, les déteruiinalions, toutes abarliculaires, peuvent avoir lieu par métastase : en ce cas on voit, dans une même attaque, la g*oulte articulaire se transformer en g-outte abarticulaire, sous l’influence de réflexes ou de fluxions cutanées et viscérales, donnant lieu ainsi à la dysenterie, à la cardialg’ie, à l’asthme, aux vertig’es, au délire, au coma. Cette métastase s’opère soit sous l’action d’une cause déterminante, telle que le froid, un écart de régéme {goutte rétrocédée)^ soit sans cause appréciable {goutte remontée spontanément) \ localisation, d’abord abarticulaire,

se porte sur les jointures dans le cours de la même attaque, cette mig’rat ion reçoit le nom de métaptose.

La g'outte est appelée abarticulaire alternante lorsque, dans des attaques différentes, une des manifestations abarticLilaires remplace une ou plusieurs déterminations articulaires.

Enfin, si dans toutes les attaques observées jusqu’alors, la g’outte est restée abarticulaire, elle prend la qualification de larvée. La plupart des auteurs admettent la réalité de cette goutte larvée; mais on conçoit

les difficultés qu’oii éprouve à la disling’uer de l’état arthritique indéterminé qui constitue pour M. Charcot une base commune à la g’outte et au rhumatisme. C’est alors surtout qu’il conviendra de tenir compte des antécédents héréditaires, de l’âge, du régime et des habitudes, des causes déterminantes occasionnelles, puis des attributs assignés parles auteurs à la constitution goutteuse, tels que les épistaxis répétées, les varicosités delà face, les gastralgies rebelles avec pyrosis, quelquefois la précocité de l’asthme ou de l’angine de poitrine. 11 I faudra enfin avoir présentes à l’esprit les afîecLions qui paraissent s’observer plus spécialement dans la forme ! goutteuse de l’arthritis, telles que l’eczèma et lepsoria- : sis, les plaques crétacées des niains et des oreilles, la

néphrite goutteuse, et peut-être à titre exceptionnel le I rejet de concrélions calculeuses des voies respiratoires, t Parmi les différences qu’il a observées entre le rhumal tisrne et la goutte, M. Charcot signale: la fréquence f moindre chez les goutteux des affections endocardiques > ou péricardiques, l'apparition moins précoce de l’ané- ! mie, la forme généralement moins grave des affections ) cérébrales et le caractère plutôt épileptiforme que choj réilornie des convulsions ; l’abondance moindre et l’acip dité moins marquée des sueurs, la proportion moindre I de l’acide urique dans les urines et sa présence dans le * sang ou dans les tissus.

B. Des bronchites signalées chez les goutteux.

« On a pensé, disent les auteurs du Compendium de médecine (1), que la rétrocession de la goutte peut quelquefois occasionner la bronchite. » Mais ailleurs (2), ils écrivent : « Le catarrhe goutteux et la péripneumonie goutteuse n’ont d’autres signes que ceux delà bronchite et delà pneumonie ordinaire; ils n’ont donc de spécial que de se déclarer chez des goutteux. »

Garrod, en traitant des formes irrégulières de la goutte, a soin de déclarer que les bronchites, développées sous l’influence du froid chez les goutteux, ne doivent pas être comptées au nombre des affections goutteuses. Mais parmi les affections pulmonaires qu’on observe dans le cours de cette maladie constitutionnelle, il en est qui sont considérées par Garrod et par d’autres auteurs comme de nature réellement goutteuse. Nous avons vudéjàque Trousseau signale parmi les manifestations viscérales de la goutte « des affections catarrhales pulmonaires ». Les auteurs du compendium (3) mentionnent la dyspnée apparaissant en dehors de toute lésion cardiaque chez les goutteux, et en font un trouble purement sympathique : M. le professeur Jaccoud (4), dans son traité de pathologie interne noie, parmi les complications delà goutte : l’asthme,

(1) Compendium de médecine. Art. Bronchites, t. I, p. 655.

(2) Compendium de médecine. Art. Goutte, t. IV, p. 346.

(3) Compendium de médecine. Art. Goutte, t. IV, p. 345.

(4) Jaccoud. Pathoïogie interne, t. II, p. 536,

t avec ses suites, le catarrhe et l’emphysème pulmonaire, 5 avec ou sans hronchectasie. — Dans sa thèse, M.Ball(l), I rappelle la fréquence des catarrhes bronchiques qui, ] chez les sujets g’outteux peuvent se compliquer de ] pleurésie. Déjà Scudamore (2) avait insisté sur Texis- ; tence des bronchites chroniques dans la g*outte : « Une toux chronique, écrit-il, est assez commune, et dans [ quelques cas elle précède la maladie et continue avec I elle. Cette toux doit-être tout à faitdisting’uéede la toux j catarrhale récente et des symptômes qui quelquefois j annoncent le paroxysme ». Et plus loin , il ajoute : « Les membranes muqueuses des parties qui ont été une fois attaquées par la maladie ou qui sont disposées à la contracter, sont très sujettes à acquérir un état morbide par sympathie apparente. »

M. le professeur Hayem (3), après avoir consig-né dans sa thèse les résultats signalés par M. Greenhow dans la Lancette, n’admet « qu’avec réserve l’existence d’une bronchite gouj^teuse, réellement symptomatique de cette diathèse. » •

! Caractères des bronchites observées chez les goutteux.

a. Dans la goutte aiguë, — » La toux et la dyspnée,

I ditGarrod, doivent être comptées parmi les manifesta- ; tiens les plus fréquentes de la diathèse goutteuse. Tous ^ les auteurs reconnaissent l’existence d’une toux gout-

(1) Bail. Th. Paris, 1866, p. 157.

(2) Scudamore. Traite sur la nature de la goutte et du rhumatisme,

I traduct. de Deschamps. Paris, 1820, p. 17,

(3) Hayem. Loc. cit., p. 94.

teuse qui précède et quelquefois accompag’ne les accès de g’outte articulaire. » Il ne s’ag’il pas ici uniquement de la dyspnée sympathique et nerveuse que sig’nalent les auteurs du Compendium ou de l’asthme purement nerveux de M. Charcot; en traitant de la g’outte aig*uë, Garrod (1), écrit : « Lors des attaques, les g’outteux accusent ordinairement des phénomènes prodromiques S’il existe une prédisposition à la bronchite

ou à quelque autre affection chronique des poumons, on voit parfois la toux et la dyspnée subir une exacerbation dans le temps qui précède l’attaque de g’outte et s’amender notablement au moment du paroxysme. »

Robertson (2), à l’exemple de Van Swieten, de Barthez et de Stokes, admet des bronchites de nature goutteuse, et signale une sensation et ardeur et de sécheresse des bronches^ accompagnée d'une toux sifflante et paroxystique qui se termine habituellement par une expectoration plus ou moins abondante. Cette bronchite, d’ailleurs plus fréquente chez les gens âgés, résiste aux moyens thérapeutiques habituels et disparaît rarement sans une attaque de goutte articulaire. Elle semble dénoter un état congestif de la muqueuse bronchique, et l’on est tenté de lui appliquer ce que Trousseau (3) dit au sujet des accidents thoraciques de la goutte : « Cette goutte viscérale semble être le résultat d’une sorte de fluxion imparfaite, analogue à celle qui se fait du côté des articulations. ))

(1) Garrod. La goutte, sa nature et son traitement, traduct. d’Ollivier. Paris, 1867, p. 24.

(2) Robertson. The nature and treatment of goût. London, 1865.

(3) Trousseau. Leçons cliniques de l’Hôtel-Dieu, t. III, p. 372.

b. Dans la goutte chronique. — Dans la g’outle chronique on peut observer des bronchites, qui sont la continuation des bronchites observées dans la g-outte aig’uë et passées à l’état chronique. La seconde forme d’asthme goutteux sig*nalée par M. Charcot et accompag*née d’emphysème et de catarrhe a produit une bronchite permanente sujette à de rares rémissions et à des recrudescences subaig’uës, notamment aux époques où la g*outte semble reprendre une allure plus vivace. Si la j maladie, comme dans certains cas, aboutit à la forme 1 décrite sous le nom de cachexie g*outteuse, on pourra ! renconterdes bronchites ultimes qui ne différeront point des bronchites suffocantes ou des bronchites hypostatiques communes à. tous les états cachectiques ; enfin sous l’influence des lésions rénales on pourra voir apparaître avec ou sans troubles cérébraux des bronchites urémiques.

Mais le plus souvent la g’outte rég-ulière, au lieu d’aboutir à cette cachexie g’oulteuse, dégénère en goutte a r a e. et dan s ce cas, qui est de beaucoup le plus

(fréquent, on peut observer des bronchites spéciales, remarquables par leur alternance et leur balancement avec les diverses manifestations de la g*outte abarticu-

H laire et de la g*outte compliquée.

i Q .Dans la goutte compliquée et dans la goutte anorj| male. — On observe souvent chez les individus sujets à < la g’oulte avec ou sans phénomènes articulaires, une il disposition marquée non seulement à contracter des >' bronchites, mais encore à les conserver sous la forme i chronique ou sous la forme subaig’uë. « Chez les g*out-

teiix, dit M. Barth (1), la bronchite a une grande tendance à se prolong*er, même à l’état subaig>u, donnanl lieu à des râles persistants à la partie postérieure et inférieure de la poitrine. »

Dans sa thèse sur les manifestations de la g-outte sur les muqueuses respiratoires, M. Gharreyron indique la fréquence des congestions bronchiques qui tout d’abord intermittentes finissent par s’établir d’une manière définitive.

Cet état congestif habituel des bronches constituait pour Trousseau (2) une manifestation de la maladie constitutionnelle, car il dit après avoir parlé des affections rénales : « Une forme presque aussi fréquente de la goutte viscérale, c’est le catarrhe pulmonaire par lequel un grand nombrede vieuxgoutteux terminent leur existence. Ce catarrhe donne lieu à un état congestif habituel de l’appareil respiratoire; ce travail congestif se traduit à l’auscultation par des râles sous-crépitantS| fins, par les signes d’une bronchite chronique qu’il n’est^ pas rare de voir se compliquer d’épanchements pleuraux survenant d’une manière latente, w

Déjà Laënnec (3) avait reconnu la fréquence de la con-| gestion des bronches chez les goutteux, car il considé-l rait la forme de bronchite chronique, caractérisée par] une toux très pénible, par une oppression très grande,] par une expectoration rare de crachats perlés, qu’il aj décrite sous la dénomination de catarrhe sec, comme]

(1) Barth. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. ArtJ

Bronchites, p. 737. I

(2) Trousseau. Loc. cit., p. 367. ■

(3) Laënnec. Traité de l’auscultation, 2® édition, t. I, p. 171. fl

') très commune chez les dartreux, les hypochondriaques et les g*oiitteiix.

Mais, bien que la bronchite des g*outteux ne revête \ g*uère la forme de bronchorrée abondante qu’on observe r si souvent chez les individus scrofuleux, elle est loin I d’être toujours caractérisée par une expectoration aussi I rare que tendrait à l’indiquer la désig*nation de catar- I rhe sec. Les observations recueillies par M. Greenhow (1) montrent que l’expectoration, qui souvent consiste en crachats épaù^ aérés, transparents et bleuâtres^ se j présente dans quelques cas sous une forme opaque et I muco-purulente (cbs. IV).

Ces observations prouvent aussi que la bronchite chronique peut se raviver à certains moments et reprendre pour un temps la forme aig'uë ou subaig-uë. (Obs. IV et VI.)

Tandis que chez les rhumatisants la bronchite paraît plutôt influencée par les variations brusques de température, chez les g-outteux, elle semble être plutôt sous I la dépendance des écarts de rég’ime que sous celle des I saisons. On la voit survenir et s’exaspérer en été aussi I bien qu’en hiver. Les températures extrêmes, de cha- I leur comme de froid, paraissent ég’alement défavora- 1 blés, et sous ce rapport, une atmosphère brumeuse,

; modérément humide, a paru dans quelques cas convenir à certains g'outteux. Dans bien des cas, la bronchite se déclare où s exaspère sans cause extérieure appré- I ciable.

En revanche, il ressort des observations en question,

I (1) Greenhow. On gouty bronchitis, in the Lancet, 1867.

que celle bronchile clisparaîl ou s’amende au moment où la g-outte articulaire se manifeste, et que d’autres fois elle reparaît ou se ravive quand l’artliropalliie s’efface. Elle s'accompag-ne g’énéralement d’une oppression assez marquée, qui peut être permanente ou présenter une allure plus paroxystique et se rapprocher de la dyspnée asthmatique. Si, comme le dit Trousseau, la bronchite contribue fréquemment à hâter la fin des sujets goutteux, elle peut revêtir aussi une forme légère et demeurer compatible avec une santé suffisante pour permettre au patient de vaquer à ses Occupations.

Voici une observation rapportée ()ar M. Greenhow comme un « cas léger de bronchite goutteuse dans lequel l’affection était évidemment soulagée par l’apparition d’un paroxysme dégoutté »;

Alf. B,.,, âgé de 49 ans, peintre, se présente à l’iiôpital le 3 nonoverabre 1865, C’est un homme grand et vigoureux dont la poitrine est anqjle et large. L’histoire de ses antécédents de famille révèle une tendance très marquée aux affections des bronches ainsi que l’existence d’un vice goutteux. Son père, sa mère et son trère sont morts d’asthme, dit-il, c’est-à-dire de bronchite chronique et de ses suites. Deux autres frères, alors en vie, étaient atteints de bronchile chronique ; un autre frère encore souffrait de la gouttb. Le malade lui-même avait subi de fréquentes attaques de goutte. Les articulations les plus souvent affectées étaient les genoux, puis les orteils, les coudes et les poignets. Il affirme avoir des habitudes modérées et boire seulement deux ou trois pintes de bière par jour. Durant sept ou huit ans il avait été exposé pendant l’hiver à une tout persistante ; il était très sujet aux refroidissemnits même en été. Mais il ne pouvait atb'ibuer sa bronchite à aucune influence externe.

A son entrée, il se plaignait de dyspnée et souffrait d’une toux accompagnée d’une expectoration modérée, épaisse et à/anr/ie. Latace était replète, la langue nette, et le pouls à 90. Les mouvements

^ lljoraciques étaient réguliers pendant la respiration. La percussion dénotait une sonorité normale des deux côtés. La respiration I était légèrement laborieuse. Le murmure respiratoire était norîi mal à la partie antérieure et supérieure de chaque poumon; mais 1. on entendait des râles muqueux dans la partie la plus déclive du A poumon droit. En arrière, la percussion donnait une résonnance I parfaitement normale à la base de chaque poumon, mais des ronchus sibilants mélangés à des râles muqueux s’entendaient depuis la base jusque vers l’angle de l’omoplate de chaque côté. Les bruits du cœur étaient normaux. Linx\ne était haute en couleur,

I acide et dénuée d’albumine.

Sous l’influence du traitement(ieinture de scilleet dejusquiame, pilules bleues, poudre d’ipéca, rhubarbe), il se trouva mieux vers la nn de la semaine ; la toux et l’expectoration avaient diminué. La poitrine résonnait normalement, et la respiration était normale sauf à la base où existaient de légers râles sibilants et muqueux. Mais à cette époque, les symptômes de la goutte firent leur apparition, et, au bout de quelques jours, un accès de goutte régulière survint pendant lequel la toux disparut entièrement.

IDes autres observations recueillies par M. Greenhow et rapportées à lu fin de cette étude, il ressort que dans ces bronchites, la respiration est non seulement laborieuse, mais que la dyspnée peut être très vive et peut quelquefois revêtir une forme asthmatique. La sonorité est souvent exag-érée à la percussion, en raison de l’emphysème, et l’expiration se trouve prolong-ée. Les sommets sont g’énéralement libres, et les râles, sibilants ou humides, sont localisées surtout en arrière à la base des poumons.

La toux, tenace et sujette à des exacerbations, s’acfompag’ne d’une expectoration généralement peu abondante, glaireuse et aérée, dans les intervalles des attaques : « Elle a lieu généralement le matin, au lever, dit M. Greenhow, et se reproduit quelquefois à de rares

intervalles pendant la journée; elle consiste dans le rejet de petits pelotons muqueux, visqueux, bleuâtres, semblables à de l’amidon cuit, et parsemés parfois de taches plus foncées. Cette affection, qui peut être assez lég’ôre pour ne pas tixer l’attention du patient, est compatible avec une santé très satisfaisante à tous ég’ards. | ! Mais cette expectoration fournit néanmoins la preuve r d’un état anormal des bronches. A l’état sain, la 1 membrane bronchique sécrète juste la quantité de fluide nécessaire pour humecter et adoucir les canaux dans la mesure convenable an fonctionnement de la respiration.

On peut poser en principe, d’une manière certaine, que toutes les fois qu’il y a expectoration bronchique, même |; en petite quantité, la muqueuse n’est pas en parfaite santé et se trouve, par conséquent, bien plus exposée | qu’une membrane normale, à subir l’action des causes | déterminantes »

Mais, en dehors de toute cause extérieure appréciable, ces bronchites peuvent présenter des exacerbations j pendant lesquelles l’expectoration peut être plus abon- | dante et perdre les caractères qui viennent d’être men- ] donnés, pour se rapprocher de l’expectoration filante ^ qu’on observe dans l’asthme. Elle peut, sous rinfluence , ] d'une poussée cong‘estive,se teinter de sang* et semélang*er de pus (obs. V); à une période plus avancée, elle peut devenir opaque, épaisse et muco-purulente (observation lll). Rlî

Non seulement cette bronchite peut offrir des exeni- |{j pies alternance très manifeste avec les attaques de f: g’OLitte articulaire, mais l’intensité de l’affection respi- j toire présente souvent un balancement très net avec la ^

^ gravité des phénomènes arthropathiques. En outre, 'j l’alternance et le balancement s’observent ég*alement entre la bronchite et diverses affections considérées par t certains auteurs comme des manilestations goutteuses,

) localisées en dehors des jointures, et caractérisant! une ( ou l’autre des formes de la maladie désignées sous les t, noms de^'goutte anormale et de goutte compliquée. ( Aussi M. Greenhow cite l’exemple d’un malade qui fut affecté de bronchite, de goutte articulaire et de psoriasis;

Î jamais il ne se trouvait délivré de ces trois affections à la fois; s’il esquivait l’attaque de goutte, sa peau se couvrait d’un psoriasis qui ne cédait, au bout de quelques semaines, que pour faire place à la bronchite. INous croyons devoir rapporter ici une observation ! recueillie par ce médecin anglais, parce que, non seulement elle indique pour lui une relation intime entre la bronchite, l’arthropathie goutteuse, le psoriasis et l’albuminurie, mais aussi parce que l’auteur attache une grande importance à cet exemple de psoriasis participant au caractère constitutionnel et héréditaire de la goutte articulaire.

Dans le cours de cette observation, on voit d’abord la rétrocession de la goutte coïncider avec l’aggravation de la bronchite et de l’affection cutanée ; plus tard l’apaisement de l’irritation bronchique et du psoriasis coïncidèrent avec un nouvel accès de la fluxion gouD teuse; enfin, lorsque la goutte articulaire et la hron* cbite disparurent et que la convalescence s’établit, le I psoriasis augmenta d’intensité, puis persista d’une maî nière opiniâtre pendant un temps fort long. En présence de cea alternances systématiques des phénomènes rnor-

bides, l’auteur conclut que ces trois afieofions furent simplement des manifestations variées de la dyscrasie g’outteuse. 11 ajoute qu’il a vu dans plusieurs cas l’albuminurie apparaître et disparaître avec l’attaque de g’oulte.

Goutte articulaire, bronchite, psoriasis, albuminurie. (Alternance et balancement des phénomènes.)

J. S..., âgée de 35 ans, épouse d’un aubergiste, fut soignée par moi, à pai tir du 19 septembre 1863. Cette femme, d’apparence vigoureuse, est habituée à boire de la bière et du Porter en excès. Dans son enfance elle a souffert de psoriasis, alfection héréditaire, dit-elle, dans sa famille. Sa sœur et deux de ses frères y sont sujets, comme l’avaient été sa mère, son grand père et l’une de ses tantes; mais chez elle, la maladie avait débuté d’une manière plus précoce que chez sa sœur et chez ses frères. Elle avait été constamment sujette aux catarrhes, et depuis plusieurs années elle avait subi à diverses reprises des atta(jues de rhumatisme goutteux accompagné d’œdème du pied. Pendant chacun des trois derniers hivers elle avait dû garder la chambre en raison de sa bronchite.

A son entrée, elle souffrait d’une /owa: très pénible^ accompagnée d'une expectoration visqueuse et mousseuse. Le tronc et les deux extrémités étaient couverts de psoriasis. La face plantaire des deux gros orteils était rouge, gonflée, tendue, comme l’avaient été déjà le coude gauche et le poignet. Il y avait alors un œdème considérable du pied et de la jambe. Le pouls, qui battait 120 pulsations, était mou et compressible. On comptait 24 inspirations par minute ; la respiration était laborieuse, l’ampliation de la poitrine se faisait avec peine. Les bords de la langue étaient rouges |et sa face dor' sale revêtue d’un enduit épais et grisâtre. Les intestins étaient relâchés ; les repas étaient tréquemment suivis de vomissements; l’urine, rare et acide, olïrait une densité de 1018, et contenait beaucoup d'albumine. La poitrine était partout sonore à la percussion. Ou entendait des râles sibilants à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. On voyait battre le cœur au-dessous de l’appendice xyphoïde, et son choc semblait diffus. Les bruits

cardiaques étaient faibles, mais ne s’accompagnaient d’aucun souffle.

Au moment de son entrée, la malade n’était guère apte à subir un traitement actif ; la tendance aux vomissements et le relâchement des intestins interdisait à la fois tes expectorants et les purgatifs. En conséquence, je lui ordonnai une diète légère ; je prescrivis Je lait, l’arrow-rot et les puddings au fromage; je permis aussi à la malade, en raison de ses habitudes anciennes, une petite quaniilé d’eau-de-vie. Comme traitement, j’ordonnai une cuillerée delapolion do. Mindérérus avec quelques gouttes d’éther azotique toutes les six heures.

Malgré le caractère d’irritation de la toux, je n’osai prescrire d’opium sous aucune forme, parce que les vomissements et la diarrhée me firent supposer que la malade était menacée d’urémie, si même l’intoxication n’avait pas déjà commencé. Dans un tel état de l’organisme, l’usage de l’opium eût été trop dangereux et eût pu amener rapidement une terminaison fatale.

C’est là, coiiime on peut le voir, un cas d’une complication exceptionnelle; caria malade était affectée en même temps de â?'onc/iile, de gouUe, de psoriasis et d'albuminurie. Malgré la variété ap parente de ces alfections, je n’hésitai point à les rapporter toutes à la même cause constitutionnelle, c’est-à-dire à une dyscrasie goutteuse très prononcée.

Sous l’influence du traitement, la malade éprouva au bout de peu de temps une amélioration très grande. Les douleurs cessèrent ainsi que la diarrhée; la goutte devint moins sévère, mais la ton.x persista d’une manière fatigante, et l’urine resta encore très allmmineuse. A mesure que la goutte s'amendait, l’affection cutanée s'aggravait, suivant une proportion inverse.

Le 6 octobre, le pouls était descendu à 90, mais la toux demeurait pénible ; V expectoration consistait surtout en mucosités transparentes et visqueuses, légèrement tachetées de sang et mélangées parfois d'un pus opaque et coloré. La poitrine était partout sonore à la percussion ; la respiration était sibilante et l’expiration prolongée. On entendait, à la partie postérieure et inférieure des deux poumons, des râles humides. Les bruits cardiaques étaient normaux. La malade étant alors débarrassée de toute tendance à la diarrhée et au vomissement, et se trouvant en état de supporter une alimentation suflisante,rien ne s’opposait alors à l’administration des expectorants.

Schlemmer. 7

ün lui ordonna une potion contenant de la teinture de jusquiame.

Au bout de quatre jours la toux éiait beaucoup moins pénible et 1 expectoration diminuée. Les bruits respiratoires étaient devenus aussi plus normaux. Aux rfiles humides avait succédé une respiration sèche et un peu rude. Le pouls restait à 90. La langue était humide et nette ; il n’y avait point de diarrhée. Le psoriasis était alot's mobis sévère, mais la malade se plaignit, de nouveau, de souffrir dans les gros orteils. Deux jours plus tard, elle avait des douleurs de j goutte bien nettes, non seulement dans les orteils, mais aussi dans les \ genoux, dans les poignets, dans les pouces ; pendant ce temps la toux et V expectoration avaient diminué encore considérablement, et la peau < était devenue plus douce et moins irritable. Uurine, très acide, offrait une densité de ; elle était devenue trouble et, par le refroidissement, elle se chargeait de sédiments. Traitée par la chaleur et par ' V acide nitrique, cette urine donnait un abondant précipité d'albumine.

On ordonna à la malade une potion de Mindérérus additionnée ' d’acétate de potasse, et du vin de colchique.

Le 16 octobre, la goutte articulaire avait entièrement disparu; la toux et l’expectoration avaient complètement cessé, et la respiration était normale, à l’exception d’un peu de rudesse du murmure vésiculaire et d’expiration légèrement prolongée. Mais il restait encore un léger œdème aux pieds, et le psoriasis avait re- ■ pris un caractère d'irritabilité très accusé. On prescrivit un bain chaud alcalinisé tous les trois jours, et à l’intérieur on ordonna un mélange de sulfate et de carbonate de magnésie, du vin de colchique et une solution arsenicale. Depuis lors, les douleurs n’ont plus reparu, mai> le psoriasis tut très difficile à vaincre. Le trai- ' tement, auquel on apporta de légères modifications et auquel on associa, entre autres, des applications locales d’une lotion à lagly- • cérine et au borax sur l’éruption, fut suivi d’une grande amélioration. Le 20 novembre, la malade entrait en convalescence. Elle n’avait plus de symptômes de bronchite, ni de goutte articulaire; la peau était douce et n’offrait plus trace d’irritation; toute marque d’éruption eut bientôt disparu; seulement l’urine ne redevint jamais complètement normale et ne cessa de présenter des traces d’albunrdne.

<( Dans plusieurs cas, dit M. Greenhow, la g’outte ne .produit qu’une forte prédisposition à la bronchite qui se

développe alors sous rinfluencede causes externes plus lég’éres que les causes qui la produiraient chez un sujet I sain ; mais, dans d’autres cas, on constate chez les sujets de constitution g’outteuse un certain deg'ré d’irritation : chronique des bronches qui se manifeste paruneexpec- I location plus ou moins permanente, et qui dég’énère lentement et presque insensiblement en bronchite chronique à mesure que l’individu avance en âge, ou qui se développe d’une manière plus rapide et plus intense sous l’influence des vicissitudes de la température ou d’autres causes occasionnelles externes. »

Voici, n résumé, comment M. Charreyron (1), dans sa thèse, expose le développement et la marche des affections bronchiques chez les sujets g’outteux :

Les troubles du côté des muqueuses des voies res- ■ piratoires peuvent arriver avant les attaques sur les articulations, ou plus souvent les compliquer, les remplacer. Dans le premier cas^ la goutte se manifeste sur les voies respiratoires par une tendance des muqueuses à devenir le siège d’une congestion subite, accompagnée de la sécrétion abondante d'un mucus presque liquide. Ces congestions se manifestent sous les moindres variations atmosphériques. Les personnes qui en sont at- . teintes pressentent les changements de temps ; elles sont très barométriques, suivant 1 expression de Trousseau.

Ces congestions occupent la pituitaire ou les bronches. Pour ces dernières, Blachez, ainsi que Garrod, pense que la bronchite affecte souvent les malades chez

U) Charreyron. Manifestations de la goutte sur les ratoires. Th. Paris, 1876, p. 27 et suiv.

muijueuses respi-

les(|uels les org-anes respiratoires ont déjà subi quelque lésion de tissu. Les lésions dont il s’agit sont souvent fort minimes, mais elles suffisent pour déterminer une fluxion goutteuse ] et 1 uvale qui s’accumule alors sur ces points contribue à entretenir Virritation de la muqueuse des bronches, dont les alterations deviennent définitives.

Le catarrlie, une fois établi, donne à l’auscultation des râles sous-crépitants fins, et l’on perçoit tous les signes d’une bronchite chronique.

Ordinairement cette bronchite est apyrétique. Mais, par suite du peu de résistance des malades, le froid produit aisément la fièvre et la pneumonie. Des hémoptysies peuvent aussi se produire pendant ces exacerbations.

Au début, le catarrhe est intermittent. Mais une fois établi à demeure, il va toujours croissant ; et s’il cause une expectoration abondante, l’affaiblissement peut faire de rapides progrès et la fièvre hectique hâter le dénouement.

Outre ces intermittences du début, on en trouve d’autres pendant les attaques qui servent à établir la nature du mal. En effet, il est commun de voir le catar^ rhe amélioré ou supprimé pendant une attaque articulaire, revenir lorsque celle-ci disparaît.

Lorsque la bronchite n’a pas encore paru avant les premières attaques, il peut se produire, soit au début, soit au milieu de ï accès, des congestions avec sécrétion copieuse de la muqueuse trachéale; le malade cherche à se débarrasser de cette sécrétion par de grands efforts d' expectoration et de toux. ces mucosités ne peuvent être rejetées assez facilement, les bronches engorgées se contractent convulsivement , et l’on a tous les sigmes

iji

d’un catarrhe suffocant qui peut devenir rapidement funeste.

Ces phénomènes se rattacheraient à un élément nerveux et à l’existence de concrétions d'iirnte de soude dans les poumons^ ainsi que Lég*er et Bence Jones l’ont constaté plusieurs fois.

L’élément nerveux peut devenir prépondérant, et l’on a alors V asthme goutteux^ dont Trousseau a rapporté plusieurs cas.

Nous avons déjà parlé des bronchites qui succèdent à l’asthme, et à l’emphysème qui en résulte. « L’asthme, disent MM. Jaccoud et Labadie -Lagrave (1), dans le Dictionnaire de médecine et dechirurg'ie pratiques, est peut-être une des formes les mieux établies de la g*outle anormale ; c’est l’iin des états palholog'iques dont on a saisi le plus exactement la corrélation avec la goutte, soit ayant précédé les manifestations articulaires (Trousseau, Vigla), soit alternant avec elles, ou se développant à mesure qu’elles s’amoindrissent (Musgrave, Barthez), soit se moiitrant comme état exclusif et prédominant chez des sujets à qui des antécédents héréditaires et leur constitution propre semblaient promettre la goutte. (Durand-Fardel.) »

M. le professeur Germain Sée (2) n’admet comme unique critérium de l’asthme goutteux, que la coïncidence parfaite de la disparition de l’arthrite avec le dé-

(1) Jaccoud et Labadie-Lagrave. Art. Goutte, in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, p, 606.

(2) G. Sée. Art. Asthme, in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, p. 664.

but de la dyspnée. Mais, tandis qu’il considère l’asthme a comme une véritable métastase du principe g'outteux sur le système nerveux central, »> et déclare que « la matière morbide ne saurait être que le sang* cbarg*é d’acide urique, » M. Durand-Fardel (1) repousse l’idée de métastase^ parce que l’acide urique doit se trouver répandu dans tout le liquide sang*uin ; il pense que l’asthme peut naître, dans ces cas, sous l’influence de la douleur, et se développe au même titre que toutes les névralg*ies dont sont communément affectés les g-outteux et les rhumatisants.

Outre l’asthme dit nerveux, qui laisse les poumons parfaitement libres dans l’intervalle des accès, et qui représente une première forme d’asthme goutteux, M. le professeur Charcot (2) reconnaît une seconde forme qu’il rattache à des lésions pulmonaires permanentes, notamment au catarrhe et à l’emphysème, et dans laquelle il signale des alternatives d’exacerbation et de j rémission, qui correspondent à la disparition et au retour des accidents articulaires.

Les anciens auteurs, tels que Morton, Frank, Bayle, Michel Bertrand, ont décrit sous le nom de 'phthisie calculeuse une forme de consomption survenant chez des sujets atteints d’affections articulaires, et caractérisée par des dépôts tophacés ou des concrétions calculeuses dans le parenchyme pulmonaire ou à l’origine des 1 bronches. « Cette forme, dit M. Danjoy (3), survient

(1) Diirand-Fardel . Traité des maladies chroniques, p. 62.

(2) Charcot. Loc. cit., p. 87.

(3) Danjoy. Th. Paris, 1862, p. 87.

I sur tout chez les g’ens âg'és, à la suite d attaques de

g-oiitte; elle est facile à reconnaître par la lenteur de sa marche, des accidents hémoptoïques fréquents, et aussi les commémoratifs sur la santé antérieure des sujets malades... »

On ne pourrait admettre qu’il s’ag‘issait d^ine variété ; spéciale de phthisie tuberculeuse, dit-il plus loin, « qu’en supposant qu’un certain nombre de ces cas représen-

Itent des cas de transformation crétacée de tubercules; mais la plupart de ces concrétions calcaires et tophacées, surtout celles rencontrées à l’orig^ine des bronches, ne peuvent évidemment pas être rang-ées sous ce titre.»

Ces concrétions calcaires qui, d’après Trousseau (l), se trouvent moulées sur les bronches et forment dans le poumon des arborisations crétacées, peuvent-elles être rattachées à la présence de l’urate de soude qu’on a sig-nalée dans les parois des ramifications bronchi- I ques (2) ?

Dans les observations quelque peu récentes de broncholithes, qui sont d’ailleurs peu nombreuses, il n’est question, au sujet *de l’analyse chimique, ni d’acide urique, ni d’urate (3). Quoiqu’il en soit, il semble qu’en tenant compte de la sig’nilîcation du mot phthisie chez les anciens, on n’est pas autorisé à rejeter d’une manière absolue la « phthisie arthrasique » de Frank (4), et que chez les g’oulteux on peut s’attendre à rencontrer

(1) Trousseau, Leçons cliniqaes de l’Hôtel-Dieu, t. III, p. ?67.

(2) Charcot. Leçons sur les maladies des vieillards, p, 57.

(3) Blachez. Art. Concrétions et calculs bronchiques, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(4) Frank. Pathologie encyclopédique, t. IV, p. 255.

exceptionnellement, dans le cours d’une bronchite rebelle, des exacerbations très violentes, caractérisées notamment par une toux plus fréquente et plus douloureuse, suivie du rejet d’une ou de plusieurs concrétions calcaires] et pouvant s’accompag-ner d’hémoptysies répétées ou d’hémorrhagie foudroyante, indépendamment de toute tuberculose.

Mais, en dehors de ces cas tout à fait sing-uliers, on peut se demander s’il faut attribuer à l’urale de soude une action locale, Cjui favorise ou qui entretient l’irritation bronchique chez les goutteux. Voici ce que dit, au sujet delà goutte viscérale, M. le professeur Charcot (1) : « Pour ce qui concerne la goutte viscérale, nous avons déjà signalé les résultats des intéressantes expériences de Zalewski ; elles nous ont prouvé que la ligature des uretères, chez plusieurs animaux, provoque la formation de dépôts d’urate de soude dans les follicules de l’estomac. Il est possible que chez l’homme les liquides gastro-intestinaux- se chargent d’urates, dans le cas de saturation. Des phénomènes analogues peuvent sans doute se produire sur d'autres points. Chez les animaux qu’il avait mis eu expériences, Zalewski a trouvé dans l'extrait musculaire une forte proportion d’urate de soude. On comprend aisément toute l’importance de ces faits au point de vue des accidents viscéraux de la goutte ; mais, ce qu’il est moins facile d’expliquer, ce sont ces métastases soudaines qui transportent le travail n\crbide d’un point sur un autre : du gros orteil sur l’estomac, et de l’estomac sur les jointures; sous ce rap-

(1) Charcot. Loc. cit., p. 138.

lî

port, la science n’a cer taineinenL pas dit son dernier mot. »

d. Bans la goutte larvée. — Dans la g'outte larvée , l’irritation bronchique peut apparaître ég'alement d’une manière passag'ère et se manifester principalement par des phénomènes dyspnéiques , ou revêtir les allures d’une bronchite catarrhale chronique. Mais il est fort difficile d’établir une relation étroite entre 1 affection de la muqueuse bronchique et la maladie constitutionnelle, en raison de l’absence ou tout au moins du retard des déterminations articulaires. Néanmoins, en tenant compte des antécédents héréditaires, de la constitution du sujet, de la nature des affections antérieures ou concomitantes, et de leur alternance ou de leur balancement, enfin des effets de la médication, les médecins ont pu supposer parfois une relation étroite entre l’affection des voies respiratoires et une g-outte présumée, qui s’est affirmée plus tard par ses déterminations articulaires ou par d’autres manifestations habituelles.

« Quelquefois, dit Garrod (1), la g*outte larvée se présente sous la forme d’une dyspnée assez violente pour donner de vives alarmes. Un malade, auquel j’ai donné des soins, souffrait d’une dyspnée intense qui le mettait dans l’impossibilité de se coucher ; il était en môme temps tourmenté par une toux rude et sèche. Au bout de quelques jours, les signes thoraciques s’évanouirent et firent place à la g'outte articulaire qui occupa d’abord le g*ros orteil g'auche, ensuite le g*enou. ,1’ai eu l’occa-

(i) Garrod, Loc, cit., p. 571.

sion d’observer plusieurs fois'des cas du même g-enre, et il en existe d’autres dans la science. »

Dans la clinique qu’il a consacrée à la g*outte larvée, Trousseau (1) indique l’asthme et le catarrhe pulmonaire, à côté de la néphrite, comme occupant le premier rang* parmi les affections viscérales qui peuvent prédominer sur les manifestations articulaires et « qui souvent constituent les seuls 'phénomènes de la maladie. »

M. le professeur G. Sée (2) rapporte le cas d’un enfant rachitique affecté de douleurs calculeuses, qui présenta pendant l’été une dyPspepsie habituelle, une respiration à la fois haletante et bruyante, et chez lequel l’oppression diminua quelques jours après l’opération de la taille pour disparaître définitivement au bout de deux semaines. « Voilà bien un exemple frappant de la douleur sur la production de l’asthme, ajoute M. Sée, mais cet exemple ne prouve ni l’influence des calculs, ni celle de la g’outte. »

Loin de contester cette conclusion, nous pensons que pour supposer une relation intime entre la dyspnée, l’asthme ou la bronchite chronique et une g’outte larvée, il faudrait pouvoir s’appuyer au "moins sur la coïncidence ou sur ralternance^de^raffection avec un ou plusieurs sig-nes de la maladie constitutionnelle présumée.

Nous ferons remarquer toutefois que, dans les cas où

il existe un calcul vésical, les phénomènes dyspnéiques

ne sauraient toujours être rapportés uniquement à la

(1") Trousseau. Loc. cit., p. 366 et 367.

(2) G. Sée, cité par M. Durand- Fardel, in Traité des maladies chroniques, p. 62.

I douleur. Nous rapportons à la fin de ce travail le cas,

) observépar M. fireenhow, d’un malade atteint de bron- I chite chronicjueet de calcul vésical, chez lequel lessym- ; ptômes dyspnéiques demeurèrent notablement amoin- ) dris pendant tout le temps qu’on constata les symptô- ) mes du développement de la pierre.

Dans ses Lectures sue la Bronchite chronique, h M.Greenhow(l) insiste sur larelation étroite qu’il acon- . statée souvent entre la bronchite, d’une part, et les ma- 1 nifeslations psoriasiques, albuminuriques et calculeuses I de la maladie goutteuse, d’autre part; au point de vue ) qui nous occupe actuellement, il accorde une grande i importance au balancement qui se manifeste entre ces c affections qu’il rattache au même vice constitutionnel c’est-à-dire à la dyscrasie urique. Nous traduisons ici l’une de ses observations :

Goutte larvée ; Gravelle urique, psoriasis, bronchite.

I! y a un an envi'‘on, je reçus à ma consultation un jeune homme '( de J9 ans, qui se plaignait d’une douleur intense dans la région f des reins. La langue était nette, l’appétit était bon, le ventre libre. |! Il paraissait bien portant, et en t'ait, à l’exception de cette douleur )' lombaire, il se sentait en parfaite santé. En examinant l’urine, je constatai un dépôt sablonneux abondant qui tombait au fond du v vase aussitôt après la miction. L’urine, pendant l’émission, n’était >c point trouble comme après le refroidissement pendant lequel se formait le dépôt. Au microscope, le gravier paraissait formé par K petits cristaux anguleux d'acide urique (\MQ je vous ai signalés )î comme constituant le poison hématique de la goutte. Sous finü lluence des alcalins et d’un traitement approprié, auquel j’associai t un régime rigoureux, Turine cessa de contenir des graviers et le t malade cessa desoutîrir dans les reins. Mais après une courte pé- !! riode de santé parfaite, il revint chez moi atteint d’une légère aU

j (1) Greenhow. Loc. cit.

laque de psoriasis^ qui céda, en quelques semaines, à un traitement composé d’une solution arsenicale associée au carbonate de potasse. Seuleiuent, il survint alors une bronchite rebelle. On pouvait, il est vrai, la rapporter immédiatement à une cause accidentelle; mais je fus beaucoup plus porté à la rattacher à la prédisposition créée par l’état co/istitutionnel qui avait produit en premier lieu la gravelle et en second lieu le psoriasis. Je fus plus tard confirmé dans cette opinion par ce fait que le gravier, quand je revis le malade pour la dernière fois dans l’intervalle qui suivit la bronchite, avait apparu de nouveau dans l’urine, bien qu’en masse peu considérable.

Après avoir insisté sur la rareté des bronchites chroniques développées uniquement sous l’inflüence de causes extérieures, M. Greenhow, sur 34 bronchites qu’il rattache à la dyscrasie g’outteuse, en compte 14 chez des sujets atteints de g’outte rég’ulière aig’uë, 11 chez des malades affectés de g-oulte chronique, et 9 chez des individus n’ayant jamais souffert de g-outte articulaire mais dont la famille directe comprenait des sujets g'outteux.

Eléments de diagnostic.

Nous voyons, en résumé, qu’en dehors de Tasthme purement nerveux, on a sig'iialé chez les g’outteux des bronchites aig'uës ou sub-aig’uës, des bronchites chroniques, et quelques bronchites calculeuses.

• Ces bronchites aig'uëset subaig'uës, qu’on ne rapporte dans bien des cas à aucune cause extérieure appréciable, sont remarquables : par leur caractère cong>estif, par l’intensité de la dyspnée, par les allures quinteuses de la toux, par l’aspect g’énéralement visqueux et aéré de l’expectoration ; souvent par la brusquerie et la sponta-

néité de leur apparition ou de leurs recrudescences qui s’observent en été aussi bien qu’en hiver, et qui s’accompag’oent souvent d’un mouvement fébrile accentué, enfin dans bien des cas par leur coïncidence et surtout par leur alternance avec les attaques de g*outte articulaire ou d’autres manifestations g*outteuses.

Les bronchites chroniques des g*outteux, habituellement apyrétiques, se caractérisent par leur ténacité, leur résistance aux médications ordinaires, leurs exacerbations plus ou moins périodiques et leur balancement fréquent avec diverses manifestations g*outteuses. Le catarrhe, d’abord plus ou moins intermittent, s’accompag'ue souvent d’emphysème ; il succède fréquemment à l’asthme. Le siège des phénomènes stéthoscopiques est localisé généralement dans la région inférieure et postérieure des poumons. L’expectoration, souvent peu abondante au début, se compose de crachats transparents, bleuâtres, aérés et visqueux, que le malade rejette principalement le matin, avec peine, et elle s’accompagne d’une toux pénible et fatigante. Une poussée congestive, qui survient facilement, peut augmenter la sécrétion et la rendre plus liquide surtout si l’élément nerveux est le siège principal de Lirritation, ou bien l’expectoration demeure visqueuse en prenant l’aspect pneumonique. Plus tard les crachats peuvent être mucopurulents. Enfin, sous l’influence des lésions viscérales et notamment sous l’action des troubles rénaux, la bronchite peut se trouver associée à l’œdème et terminer une des formes de la cachexie goutteuse.

Quant aux éléments de diagnostic tirés du terrain constitutionnel sur lequel se développent ces bronchites,

nous les avons sig*nalés précédemment; nous rappellerons seulement, dans les cas de goutte larvée, la valeur que quelques auteurs ont attachée à l’apparition du psoriasis, de l’eczéma, de l’albuminurie et de la g*ravelle, et enfin à la présence de l’acide urique en excès dans le san^.

yaleuT pronostique.

Si l’on veut se rendre compte de la valeur pronostique que l’on peut attribuer aux bronchites des g-outteux, il faut se rappeler que chez eux la dyspnée peut atteindre d’emblée une g'ravité extrême, que les poussées cong'estives accompag’nées de phénomènes fébriles parfois très intenses, peuvent s’étendre au tissu pulmonaire et provoquer le développement d’une pneumonie sous l’intluence des causes les plus légères; la bronchite peut, en outre, revêtir la forme du catarrhe suffocant. Chez les goutteux, le catarrhe pulmonaire s’accompagne fréquemment de pleurésie, et dans la forme cachectique la bronchite elle-même contribue à épuiser les malades. Enfin, en présence d’une exacerbation fébrile intense, d’une toux extrêmement violente et quinteuse, accompagnée de douleurs très vives et d’une expectoration sanguinolente, on aura à tenir compte de la possibilité d’une bronchite calculeuse, susceptible de provoquer non seulement des crachements de sang répétés, mais même une hémoptysie foudroyante, ou bien une pneumonie avec perforation pulmonaire.

Nous pensons donc qu’en dehors des bronchites purement accidentelles qui peuvent affecter les sujets goutteux et en dehors des bronchites ultimes détermi-

nées par quelque lésion viscérale ancienne, telles que les bronchites albuminuriques ou cardiaques, on doit prendre en considération, dans le pronostic g*énéral de la maladie, le plus ou moins de g^ravité de certaines formes de bronchite qui paraissent se rattacher d’une niffiiièie plus directe à la dyscrasie g'outteuse.

Conclusion.

Ces formes sont :

1° Des bronchites aiguës^ caractérisées par leur forme 1 cong'eslive et dyspnéique, qui apparaissent souvent d’une manière brusque et spontanée au début d’une atta- ) que de g’outte ou parmi les symptômes prémonitoires,

; et qui s’éteig’nent g’énéralement quand la fluxion g’out- ! teuse se porte sur la jointure ou sur quelque autre de î ses localisations habituelles.

2° Des bronchites subuiguës et chroniques, tenaces, n offrant parfois des analog^ies remarquables avec le f! catarrhe sec, caractérisées par une expectoration vis- I queuse, sujettes à des exacerbations dyspnéiques et con- » g’estives plus ou moins périodiques, apparaissant aussi i bien en été qu’en hiver sous l’influence de causes exté- •i rieures légères, notamment les chang’ements baroméi' triques, et souvent sans cause appréciable, mais remar- ) quables par leur alternance et surtout par leur balancernent avec les manifestations articulaires et les autres > déterminations g’outteuses.

3° Des bronchites chroniques, imétérées, qui s’accompaf gênent constamment^d’emphysème et qui font partie

des lésions permanentes de la seconde forme de l’asthme goutteux.

4“ Enfin, des bronchites calculâmes^ qu’on signale à titre de raretés pathologiques.

Si nous cherchons à établir un parallèle entre les bronchites signalées chez les rhumatisants et celles qu’on observe chez les goutteux, nous serons tout d’abord frappés des analogies qu’elles présentent. Nous remarquons, dans les deux cas, les allures congestives, éréthiques, fébriles, le caractère mobile et superficie! des bronchites aiguës ou exacerbées, qui apparaissent parfois sans cause appréciable chez les rhumatisants comme chez les goutteux. Dans les deux cas, on observe souvent une expectoration blanchâtre, visqueuse, aérée et rarement purulente. Dans les deux cas, on constate fréquemment l’asthme humide ou des bronchites subaiguës qui représentent une dégradation progressive de la forme spasmodique ; enfin des bronchites chroniques remarquables par leur ténacité et leur résistance aux traitements ordinaires, généralement apyrétiques et pouvant s’accompagner d’hecticité dans la période cachectique.

Néanmoins il semble, en étudiant les caractères mentionnés, qu’on peut signaler quelques différences, très minimes il est vrai, entre les bronchites des goutteux et celles des rhumatisants. Chez ces derniers, on trouve plus souvent signalée la coïncidence de la bronchite avec des affections rhumatismales ; chez les goutteux, les rapports d’alternance et de balancement paraissent plus

nettement déterminés; la périodicité semble s'accuser aussi plus fréquemment. Chez les rhumatisants, la bronchite présente souvent une suspension complète pendant l’été, pour offrir des retours plus ou moins rég*!!liers l’hiver ; ces bronchites prédominent pendant la saison froide. Chez les g*outteux, l’affection des bronches se trouve mentionnée aussi bien en été qu’en hiver.

, Chez les premiers, la cause déterminante qui paraît le i plus manifestement inculpée, est la variation brusque de \ la température\ chez les g’outteux, on accuse plutôt les écarts de régime) et chez eux l’influence des variations ba- ^ rométriques semble avoir une action plus marquée que chez les rhumatisants. Chez ces derniers, la mobilité des phénomènes stéthoscopiques en l’absence de toute lésion profonde paraît mieux accusée. Dans les cas fébriles, on i pourrait tenir compte, peut-être, de l’existence des :i sueurs profuses à odeur aig’relette qui se manifestent ; facilement chez les sujets rhumatisants. Enfin on a dit I que chez eux l’affection des bronches peut débuter assez souvent d’une manière latente, tandis qu’en général, i chez les goutteux, elle se développe plutôt brusque- I ment.

Ce sont là plutôt des nuances que de véritables difj férences que nous trouvons sigmalées. Elles n’ont rien d’absolu; et nous pensons qu’en raison du nombre et de l’importance des analogies que nous présentent ces : bronchites, elles ne sauraient être séparées en deux catégories distinctes.

Schlemmer.