CHAPITRE TROISIÈME

Scrofule.

A. Expose des caractères de la scrofule.

« La scrofule, dit Bazin (I), est une maladie constitutionnelle, non contag-ieuse, le plus souvent héréditaire, d’une durée ordinairement fort long-ue, se traduisant par un ensemble d’affections variables de sièg*e et de modalité pathog’énique, qui ont cependant pour carac- ■ tères communs la fixité, la tendance hypertrophique et ulcéreuse, et pour sièg'e ordinaire les systèmes tég*u- ; mentaire, lymphatique et osseux, »

Depuis Galien, la plupart des auteurs, imbus de la I doctrine humorale, ont cherché vainement à caractériser > ce qu’on appelait alors le « virus scrofuleux », et à rap-

I porter les troubles observés aux altérations des liquides org'aniques (excès d’acidité ou d’alcalinité). Jusqu’à Bi- I chat, les médecins français ou étrang*ers tels que Sauvag*e, Gharmetton, Lalouette, Hufeland, etc., rattachèrent à la scrofule désaffections diverses qui paraissaient nées sous l’influence d’un même principe et dans des conditions étiolog’iqnes analogues; Lugol défendit en- ^ core l’entité scrofuleuse contre l’école organicienne qui 9 ne considérait que des lésions locales et qui luttait con-

(1) Bazin. Leçons sur la scrofule, p. 90.

tre toute tendance aux g’énéralisations. On chercha alors à localiser dans le système lynïphalique les lésions primitives de la scrofule. lien le caractérise le vice scrofuleux par la vulnérabilité anormale du système lymphathique, et Wirchow accuse le développement normal du système lymphatique et la caducité précoce des cellules des néoforiiiations inflammatoires. Mais tandis que Lug-ol, frappé de la fréquence de la tuberculose chez les sujets scrofuleux, considère le tubercule comme un produit exclusif de la scrofule, Lebert établit une distinction profonde entre la scrofule et la tuberculose en reconnaissant toutefois aux deux maladies une communauté fréquente d’origine; pour lui, la scrofule est une maladie constitutionnelle, distincte de la diathèse tuberculeuse, se manifestant essentiellement sur les organes externes, et coïncidant très fréquemment avec la tuberculose. Milcent tend à faire rentrer la tuberculose parmi les manife.^tations de la scrofule, qui représente pour lui une diathèse spéciale pouvant se manifester par des tubercules. Rilliet et Barthez émettent une opinion analogue, et ne considèrent qu’une diathèse unique qu’ils appellent scrofulo-tuberculeuse. Plus tard, Friedland et Kdster, retrouvant dans les lésions dites scrofuleuses le tubercule primitif ou follicule tuberculeux de Charcot, déclarent que la scrofule n’existe pas et que toutes les altérations rapportées à cette diathèse doivent être classées dans les produits tuberculeux. Enfin, Scbüppel, ne considérant plus que la cellule géante qui cotjstitue le centre de formation du follicule tuberculeux, et négligeant les cellules épithélioïdes et la zône des cellules embryonnaires, ne tient pas compte de l’é-

volution ultérieure de cet élément cellulaire et tend ainsi à confondre, histologiquement du moins, toutes les diathèses.

M. Grancher attache à la considération de V évolution des éléments hislolog’iques une iniportance capitale, et pour lui la scrofule est une maladie parfaitement distincte, qui fait place à la diathèse tuberculeuse quand apparaît le tubercule adulte^ c’est-à-dire la g*ranulation de Laënnec.

On trouve, d’après cet auteur, dans la syphilis, dans la scrofule et dans la tuberculose, trois produits très analog-ues dans lesquels on rencontre ég-alement le tubercule primitif (appelé aussi follicule tuberculeux, tuj; berculeembryonnaire, tuberculeélémentaire) . Le g’roupe de follicules tuberculeux, que M. Gornil appelle îlot strumeux ei Wirchow tissu de granulation, constitue ce que M. Grancher nomme 5cro/w/dme. Ce produit diffère ' du tubercule de Laënnec ou tubercule adulte, (qui demeure le représentant anatomique adulte de la lésion ï tuberculeuse), par Tàj^e, le deg'ré de développement, I par sa caséification plus lente et par sa sclérosifîcation I- plus facile. Les trois produits élétnentaii'es, qui eoiisti- »i tuent les emhryômes dystrophiques M. Grancher, sont : \ lesyphilôme, le scrofulômeet le tubercule embryonnaire I qui correspondent à des deg*rés d'évolution différents i du tubercule primitif. L’embryôme dystrophique exis- 1 tant dans la syplilis tertiaire, dans la scrofule à la pé- ' riode d’état et dans la tuberculose embryonnaire, il s'ensuit qu’à une certaine période, ces trois maladies i constitutionnelles offient le même masque histologique. i Elles sont distinctes néanmoins, mais la tuberculose

peut se substituer aux deux autres lorsque le follicule tuberculeux poursuit son évolution complète. « Une déchéance de la nutrition ne suffit pas, dit M. Grancher (1), [)our faire de la tuberculose et de la scrofule ; il faut, en effet, que la nutrition soit altérée d’une manière spéciale que nous ig*norons et qui porte directement sur le système et le tissu lymphatique, c’est-àdire sur les sources mêmes de la nutrition des éléments

anatomiques Au contraire, le système lymphatique

peut, dans certains cas, subir une déchéance spéciale, et la scrofule, la tuberculose même peuvent en suivre. »

La plupart des accidents de la période dite quaternaire de la scrofule (phthisies bronchique, pulmonaire, pleurale, — phthisie abdominale, — dég’énérescences amyloïdes, — scrofule cérébrale) sont pourM. Grancher des effets de la tuberculose.

Ces accidents peuvent d’ailleurs se soustraire à l’ordre chronolog’ique de la classification de Bazin et apparaître primitivement et isolément. Ils constituent alors la scrofule fixe primitive Milcent qui, avec Bazin, admettait dans la tuberculose miliaire aiguë une scrofidose maligne d' emblée.

« Presque toutes ces altérations, écrit M. Grancher, ne portent pas le cachet de la scrofule, mais sont de nature tuberculeuse. »

Dans un récent travail, M. le Martin (2) a cherché

(1) Grancher. Article Scrofule, in Dict, encyclop. des sc. médicales, p. 319.

(2) G. Martin. Des rapports qui paraissent exister entre la tuberculose et la scrofulose, in Revue mensuelle, 10 avril 1882.

à préciser les rapports qui existent entre la tuberculose et la scrofulose, en se basant sur la loi suivante qu’il établit par ses expériences : l^e tubercule engendre

seul le tubercule ; et tout corps étranger non-tuberculeux, quel qu il soit, s’il donne quelquefois des lésions pseudo-tuberculeuses généralisées chez un premier animal, perd infailliblement iouiQS ses propriété de généralisation lorsqu’on a recours à la méthode des inoculations en séries ». Mais les conclusions de son travail ne renferment pas encore la solution définitive de la question ; La scrofule, dit-il, telle qu’on la comprend encore aujourd’hui, n’est peut-être pas un type morbide distinct. Certaines de ses manifestations paraissent déjà rentrer dans le cadre de la tuberculose ; mais, lorsqu’elles ne s’accompagnent pas de quelques-uns des symptômes déjà classiques de cette denière affection, il est bien difficile de pénétrer leur vraie nature. La mé- I thode expérimentale, les inoculations en séries, four- I niront alors, et jusqu’à nouvel ordre, les seuls éléments I d’un diagnostic indiscutable.

« Lorsque cette méthode aura été appliquée successivement à 1 étude des différentes lésions de la scrofulose, on pourra définitivement les rattacher toutes à la tuberculose, ou en attribuer simplement encore quelques- I unes à l’influence d’une constitution lymphatique j dont les découvertes avenir nous feront mieux connaî- 1 tre la nature et les limites encore mal tracées. »

Voici au point de vue clinique, les principaux carac- I teres d après lesquels la plupart des auteurs reconnais- I sent la prédisposition scrofuleuse :

La lèvre supérieure est tuméfiée, Tophthalmie palpébrale est fréquente; la face est g’énéralemenl pâle et bouffie, le regard abattu et la physionomie oflre souvent une expression souffreteuse. Plus rarement le teint est rosé et animé, et dans ces cas la finesse de la peau contribue à donner au visage une apparence spéciale qu’on désigne parfois sous le nom de beauté scrofuleuse. D’autres fois, au contraire, la face est enlaidie par un nez épaté, gros à lapointe, aplati à la racine; les chairs paraissent molles; on remarque un défaut d’harmonie entre les diverses parties du corps par suite des vices de nutrition qui se sont produits pendant la croissance et la colonne vertébrale est assez fréquemment déviée.

La force musculaire est souvent moindre qu’à l’état normal; il y aune tendance marquée à la paresse, à l’apathie et les allures sont nonchalantes. L’intelligence est tantôt vive, tantôt très peu développée. La sensibilité générale semble émoussée. Les phénomènes de puberté présentent souvent une précocité ou un retard anormal. Lesang renfermerait plus de sérum, moins de globules et moins de fibrine qu'à l’état normal.

On a signalé d’ailleurs des caractères tout à fait opposés; certains auteurs admettent deuxtypes principaux, avecCanstatt : un type de scrofule torpide, caractérisée surtout par l’embonpoint, et un type de scrofule irritative indiqué principalement par l’amaigrissement et l’activité anormale des combustions.

La maladie scrofuleuse débute généralement dès l’enfance. Les principales conditons étiologiques signalées sont : le froid et principalement le froid humide et constant, la privation d’air, de soleil, de mouvement et 1 a-

limentalion insuffisante. Gomme les autres maladies constitutionnelles, celle-ci a été divisée par Bazin en quatre périodes :

La première période comprend ; des affections superficielles du système tég’umentaire, des affections cutanées g’énéralement peu douloureuses (g’ourrnes, érythème, acné sécrétante); des eng’org’ements g’ang’lionnaires arrondis et des inflammations catarrhales toiles que : conjonctivites, coryzas, otorrhée séro-purulente sans carie, blépharophthalmies g'landulaires,dacryocystites et tumeurs lacrymales, sto natites, amyg*dalites, bronchites réitérées avec toux gérasse et dyspnée, diarrhées tenaces, g*laireuses, muco-purulentes, balanites ' et vulvites g’ranuleuses. La température est g*énérale- ! ment abaissée et la réaction inflammatoire fait ordinai- ! rement défaut.

\ Dans la deuxième période, les lésions tég*umentaires I sont plus profondes; elles laissent des cicatrices indélé- I biles; on observe à ce moment le lupus, les bulles de I rupia, l’eclhyma, rimpétig*o rodens et l’acné atrophique.

I En même temps existent des leucorrhées avec érosions t ulcéreuses du col, des bleniiorrhées avec eng'org’ement I prostatique.

Dans la troisième période, la maladie atteint les artiij culations et les os. C’est alors qu’on constate les tu- 1 meurs blanches, les caries, les abcès froids profonds et ( mig’rateurs. Le pus est en g’énéral clair, d’odeur aigre . .et g-ranuleiix, on l’a comparé au petit lait. A cette épo- I que aussi se produisent les infiltrations graisseuses des < .tissus musculaires et osseux.

A la quatrième période se rattachent les affections

parenchymateuses des viscères : dégénérescence amyloïde du foie, des reins, de la rate, etc. ; c’est dans cette période qu’apparaissent les symptômes de tuberculisation dont nous avons parlé précédemment.

Parmi les complications habituelles, Bazin cite la diathèse hérnorrhag'ique, le rachitisme, l’érysipèle et l’arthritis, puis certaines affections du cuir chevelu, telles que le favus et la pelade, pour lesquelles le terrain scrofuleux serait particulièrement favorable.

Sous le nom de scrofule larvée^ Bazin comprend des méning'ites et des péritonites tuberculeuses, ou de la tuberculose ai;2:uë e^’énéralisée. «TiU phthisie scrofuleuse, dit M. Graiicher (1), se disting-ue des autres par le terrain scrofuleux sur lequel elle se développe, par la lenteur de sa marche, par l’action plus efficace de certains médicaments, et devra constituer une variété clinique utile à connaître et à classer, mais elle restera toujours la phthisie, c’est-à-dire une affection essentiellement tuberculeuse... La scrofule n’intervient ici que comme une variété de l’espèce tuberculose, elle est un caractère accessoire et non le caractère fondamental qui appartient au tubercule. 11 faut donc, à notre avis, admettre c\\iau moment où le tubercule adulte apparaît, la scrofule s'efface pour faire place à la tuberculose . »

B. Des bronchites signalées chez les scrofuleux.

La fréquence des bronchites chez Içs sujets lymphatiques et scrofuleux a été sig*nalée depuis long’temps :

(l) Grancher, Art. Scrofule, in Dictionnaire encyclopédique des sc. méd., p. 338.

<( suivant un grand nonnbre de médecins, disent les auteurs du Compendium (1), certaines constitutions physicjues du corps de l’homme peuvent le prédisposer aux atteintes de la bronchite. Les sujets faibles, mous, lymphatiques, chez lesquels les actes de la réaction sont peu énergiques, qui, d’ailleurs, par leurdélicatesse, s’en\ ironnent de nombreuses précautions pour se soustraire aux influences nuisibles que font naître les changements brusques de l’atmosphère, sont précisément les individus qui subissent le plus communément les atteintes de la bronchite. »

Bazin compte parmi les manifestations de la scrofule, les bronchites qui correspondent aux engorgements ganglionnaires et au développement des scrofulides bénignes, cutanées et muqueuses de la première période.

Le catarrhe chez les sujets lymphatiques nous semble nettement indiqué par Rilliet et Barthez (2). « La prédisposition catarrhale, disent-ils, se reconnaît à la mollesse et à l’exubérance des chairs qui sont bouffies et comme abreuvées de liquide, à la pâleur de la face, à l’abondance de la transpiration, à la facilité avec laquelle se produisent les écoulements et les flux de toute espèce. Les enfants prédisposés au catarrhe ont donc tous les attributs du tempérament lymphatique. Ils ont d’ordinaire les cheveux blonds, les yeux bleus, les cils longs et recourbés, etc. La prédisposition catarrhale est quelquefois héréditaire; c’est ainsi que l’on voit la laryngite spasmodique atteindre tous les enfants d’une mômefa-

! mille et les parents qui ont été sujets dans leur enfance

(2) Compendium de méd. Art. Bronchites, p. 653.

(3) Rilliet et Barthez. Maladies des enfants, 1. I, p. 83.

Schlemmer. Ij

aux maladies catarrhales les retrouver et les reconnaître chez leurs enfants. »

Mais tandis que M. Pidoux estime que le lymphatisme ressaisit bon nombre d’adultes sous foi me de bronchites chroniques et tandis que Bazin considère le catarrhe comme « la traduction sur les mnqupuses d’un état morbide constitutionnel », M. Hayem pense que la scrofule ne constitue qu’une condition prédisposante et qu’on ne peut g'uère admettre de bronchite réellement symptomatique de cette maladie constitutionnelle.

Les altérations de la scrol'ulose viscérale, dit M. le professeur Jaccoud (1), « n’ont rien de spécifique par elles-mêmes; elles nedémontrent point la scrofule, elles ne tirent cette signification que des conditions antérieuresdel’individu,c’est-à-direqueces lésions nedoivent être dites scrofuleuses que lorsqu’elles prennent naissance chez un malade qui a présenté des manifeslations positives de scrofule superficielle, muqueuse ou osseuse. Les altérations viscérales de la scrofule sont la bronchite et la pneumonie caséeuse, la dég-énérescence amyloïde des reins et du foie et la dég*énération caséeuse des capsules surrénales. »

1/adénopathie des scrofuleux peut déterminer chez ces sujets des bronchites particulières; mars cette adénopathie elle-même peut se développer sous l’influence d’une bronchite accidentelle ou symptomatique. « A l’instar de ce qui s’observe pour le tég*ument externe, écrit M. Schœffel (2), la maladie pourra n’avoir fait qu’effleurer l’épithélium pulmonaire; elle se sera accu-

(1) Jaccoud, Pathologie interne, t. II, p. 1083.

(2) Schaffel. Traité d’anatomie pathologique générale, t. IV, p. 643.

mulôe en quelqne sorte, à l’antre bout, dans les g*ang’iions bronchiques. » M. Baréty (1), après avoir cité l’opinion de cet auteur au sujet du retentissement des afTections br^oncho-pulmonaires sur les g’ang’lions bronchiques, ajoute : « Quelque valeur que puisse avoir cette théorie dans quelques-uns de ses détails, le fait n’en reste pas moins exact. 11 ne nous répug*ne, d’ailleurs, nullement d’admettre l’existence d’affections puimonair’es préalables disparues, étayant laissé dans les seuls ganglions trachéo-bronchiques les traces de leur existence. Nous avons pu nousen convaincre par l’observation clinique et anatomo-pathologique de certains faits (adénopathietrachéo-br’onchiquesimplôou tuberculeuse consécutive à la broncho-pneumonie, aux catarrhes bronchiques de la rougeole, de la coqueluche, etc.).

« Aussi, dit-il plus loin (2), chez les enfants et les jeunes gens scrofuleux particulièrement, faut-il veiller à empêcher la production et le développement de toute affection pulmonaire et la combattre énergiquement. »

Nous rapportons à la fin de ce travail une observation recueillie par M. Baréty, dans laauelle la bronchite est survenue consécutivemen» à l’adénopathie chez un sujet scrofuleux.

En résumé, nous voyons que, en dehors de toute tuberculose, la plu[)art des auteurs s’accordent à signaler la prédisposition aux bronchites chez les sujets scrofuleux.

(1) Baréty. De l’adénopathie trachéo-bronchique, p. 148.

(2) Baréty. Loc. cit., p. 155.

Caractères des bronchites observées chez les scrofuleux.

Recherchons maintenant les caractères qui ont été > sigmalés à propos de ces bronchites.

« Chez les scrofuleux, dont le système muqueux est habituellement et passivement cong*estionné, dit M. Barth (1), la bronchite est remarquable par ses répétitions fréquentes, ses faciles recrudescences et sa tendance à se prolonger à Vétat chronique. »

Ces caractères qui disting*uent les bronchites obserservées chez les scrofuleux des bronchites vulg’aires affectant des sujets indemnes de tout vice constitutionnel ne suffiraient pas aies différencier de celles qui ont été sig’nalées chez les arthritiques et les herpétiques. Mais : les auteurs mentionnent souvent des caractères locaux et g’énéraux, qui, sans offrir rien de spécifique, permettent néanmoins dans bien des cas d’établir une relation entre ces bronchites et la maladie scrofuleuse.

« Le catarrhe scrofuleux des bronches, dit Bazin (2), débute comme la bronchite vulg*aire, par une titillation laryng-ée suivie de toux, d’enrouement avec dyspnée plus ou moins forte ou bien par le coryza qui ne tarde pas à se propager des fosses nasales à la muqueuse g*utturo-bronchique. Ce début du catarrhe est accompa- J g’né souvent de malaise, de céphalalg-ie susorbitaire, I d’inappétence et d’un mouvement fébrile. La période irri- ^ tative est de courte durée; en peu de jour s d'expectoration ■

(1) Barth. Art. Bronchites, in Dict. des sc. méd., p. 737.

(2) Bazin. Leçons sur la scrofule, p. 459.

devient muqueuse et puriforme’, il y a souvent de l’oppression et même de la suffocation surtout chez les enfants. La fièvre est nulle o%b existe à peine. La durée de cette affection est le plus souvent assez longue ; ses retours sont fréquents et ordinairement provoqués par le froid humide, »

Ces bronchites différent donc des bronchites vulg*aires, survenues sous l’influence de la même cause, par le défaut de réaction générale, parla durée de l’affection et par l’aspect rapidement puriforme des crachats. Tandis que le catarrhe simple sporadique parcourt régulièrement toutes ses périodes en quelques I jours, tandis que le catarrhe épidémique de la grippe 1 s’accompagne du brisement des forces, on n’observe 1 rien de semblable dans le catarrhe scrofuleux. Celui-ci,

idit Bazin, « se caractérise après deux ou ti’ois jours par une expectoration abondante de mucosités avec oppres sion, suffocation intermittente., état apyrétique.^ eonservab tion de l’appétit, marche lente, et longue dure'e de l’afi fection. »

Ce catarrhe, qui guérit fréquemment malgré l’étenil due des lésions, s’observe surtout chez les enfants, et IJ quelquefois chez les vieillards, principalement chez ceux '] qui habitent des lieux froids et humides. « C’est aussi ’ii par sa marche, par sa tendance à la répétition, àlachroii nicité, dit M. Cadet de Gassicourt, que se distingue la U bronchite développée chez les enfants scrofuleux; elle y ■3 revêt volontiers une allure lente et comme engourdie, 3 remarquable à la fois par sa douceur apparente et par ü sa ténacité. L’inflammation bronchique suit la même ( marche que la phlegmasie de toutes les autres muqueu-

ses : elle est torpide, et la cause qui l’empêche de s’éteindre est aussi ceile qui tend sans cesse à la réveiller. »

Cette bronchite, g’énéralement chronique d’emblée, reprend parfois la forme aig*uë, et peut alterner avec diverses manifestations culunées.

Les lésions, d’après Bazin, sont les suivantes : vascularité de la muqueuse laryng*o-trachéale et bronchique, qui est roug'e, épaissie, mamelonnée, ulcérée, enduite d’un mucus purilorme; — les tuyaux bronchiques sont alternativemeiit réti écis et dilatés. Les g*ang*lions bronchiques sont roug’es, hypertrophiés, ramollis, quelquefois infiltrés de tubercules.

Dans un récent travail sur le traitement des bronchites constitutionnelles par les Eaux sulfureuses, M. Sénac-Lag’rang'e (\) insiste sur le rôle de l'atonie dans la nu dalité des atïeclions bronchiques qui s’observent chez les scrofuleux. C’est à cette atonie qu’il rapporte le défaut de réaction g’énérale, l’hypercrinie bronchique, l’e.Npectoralion g*énéralement jaune ou verdâtre. C’est à elle encore qu il rattache les palpitations et l’hémoptysie (ju’il a observée plusieurs fois en dehors de toute tuberculose, et qui disparaît sous l’influence du traitement sulfureux.

Plus loin, en fiarlant des caractères de la respiration, l’auteur sig'nale la respiration rude, suspirieuse, irrég'ulière, qui s’acconipag’iie de i‘âles et simule parfois, en s'exag’érant, un souffle caverneux. Ces sig-nes se modifient rapidement sous 1 influence du traitement, pour

('1 ) Sénac-Lagrange, Annales de la Soc. dhydrol. tnéd. t. XXVI, p. 132 et suiv.

ne laisser en fin de compte que la respiration bronchique qui persiste plus long'temps.

« Quant à la respiration bronchique, dit-il, qui est la vraie respiration normale du bronchitique lymphoscrofuleux, elle s’uniformise par le traitement, nous voulons dire perd ses caractères de rudesse, de force, pour s’ég’aliser. D’autres fois, elle exag^ère ces caractères, ou, pour rester dans l’ordre des faits, tels que la clinique nous les dévoile, là où n’existait que du souffle bronchique même normal, il apparaît, après unceriain temps de traitement, un souffle plus localisé, retentissant sous l’oreille, et qu’à son accompag’uement de râles humides, on pourrait prendre pour un souffle caverneux, à la matité près. C’est ce que nous avons observé chez une jeune fille, qui, une première année, présentait, dans la rég*ion interscapulaire, à droite, le long- de la g-outtière vertébrale, un souffle retentissant, presque caverneux, avec des râles humides.

« Une seconde année, ces siguies n’apparaissent que dans la toux, et atténués

« Or, le souffle bronchique superficiel et reten-

tissant, qu’accompag'ne une densité normale, ou à peine modifiée, du département pulmonaire auquel il correspond, ne peut traduire qu’une lésion, la dilatation bronchique. Respiration dure, respiration suspicieuse, respiration bronchique, ne feraient alors que traduire des états anatomiques intermédiaires et divers, qui aboutissent à une dilatation plus complète, dont le retour à l’état normal serait d’autant plus facile que la lésion est moins avancée. Le terme lésion^ dans ces cas, ne peut être employé qu’avec une réserve particulière. Il

doit plus s’entendre du fait de la dilatation, de Tatome des éléments qui entrent dans la constitution de la paroi dilatée que de l’altération de ces éléments. La médication sulfureuse, en corrig*eant, en combattant celte atonie, et lui substituant un état inverse, ramènerait l’état normal par un phénomène de retrait actif. A ce terme de retrait actifs nous nous sentons oblig’és d’opposer celui de cicatrisation qui correspondrait, lui, à l’altération, c’est-à-dire à la lésion des éléments.

« Devant ce fait clinique, qui traduit si bien l’action vitale, force est de ,o*énéraliser et d’accepter l'atonie comme l’élément premier de la lympho-scrofule. »

La bronchopneumonie a été sig’nalée aussi chez les sujets scrofuleux, chez les enfants notamment. Elle s’accompag’ne g’énéralement de peu de phénomènes réactionnels et ressemble à la plupart des bronchopneumonies cachectiques. Les scrofuleux, surtout ceux qui sont épuisés par de long-ues suppurations osseuses, succombent quelquefois à une bronchopneumonie cachectique. « Rarement alors, écrit M. Rog’er (1), les petits malades vivent assez long'temps pour que la maladie parcourre ses phases : à peine observe-t-on quelques symptômes indicateurs d’une fluxion sang’uine du parenchyme (toux et dyspnée fébrile) et la mort est promptement le terme de la complication. D’autres fois, la bronchopneumonie marche avec plus de lenteur, et elle peut même passer à l’état chronique. >'

La bronchopneumonie chronique se trouve mentionnée, ég’alement chez les scrofuleux, dans la thèse de

(1) Roger. Art. Bronchopneumonie, in Dict. encyclopédique, p. 56.

M. JofFroy (1) : « Ellesuccède tantôt à une affection aig’uë, dit-il, tantôt elle survient dans le cours d’une maladie chronique; et c’est surtout alors que, presque d’emblée, elle affecterait une marche chronique. Elle est plus fréquente chez l’adulte ; on peut aussi l’observer chez les enfants scrofuleux ou rachitiques, et alors elle débute par une première phase où la maladie est subaig‘uë ; seulement les sig’nes g’énéraux de dépérissement sont moins accusés, la fièvre s’atténue et disparaît en laissant le malade dans des conditions habituelles aux individus atteints de bronchite chronique avec dilatation des bronches.

En effet, la dyspnée persiste et s’accroît surtout sous l’influence de la marche, des ascensions, des efforts ; elle s’accompag*ne dhine toux fréquente, parfois quinteuse, ne différant pas, du reste, de ce qu’elle est dans la majorité des cas d’ectasie bronchique. Elle est fréquemment suivie, surtout le matin, d’une expectoration abondante muco-purulente et souvent fétide. On observe fréquemment des hémoptysies, fait important à connaître pour ne pas en tirer des conclusions erronées et ne pas y voir un signe de tuberculose. »

L’état général peut être assez satisfaisant, et l’embonpoint suffisant pour contraster d’une manière significative avec les symptômes thoraciques.

En général, dans les bronchites qu’on observe chez les scrofuleux, la dyspnée ne joue pas un rôle aussi important, à beaucoup près, que dans les bronchites

(.2) Joffroy. Des différentes formes de ] a bronchopneumonie. Th. agrég. Paris, 1880, p. 202.

étudiées précédemment. Elle semble plus directement dé[)cndre de l’abondance de la sécrétion catarrhale. Quant à 1 asthme vrai, il paraît rare chpz les scrofuleux, et il y revet une forme catarrhale plus accentuée; chez les scroluleux, dit M. Parrot (1), l’asthme est plus humide, l’élément catarrhal y est beaucoup plus prononcé. »

Il es< des cas cependant, où la dyspnée peut revêtir la forme asthmatique ou se présenter avec des caractères particuliers qui s’imposent à l’observation. C’est alors qu’il existe un élément nouveau dont la bronchite peut être la cause déterminante on qui peut inversement devenir l’orignne d’une bronchite ; nous voulons parler de l’eng'org'ement des g'ang’lions bronchiques.

Non seulement les gang-lions hypertrophiés exerçent sur les canaux bronchiques une compression qui déforme ces conduits, les aplatit, et produit des rétrécissements et des dilatations en amont de l’obstacle, parfois même la luxation des cartilages, mais en outre ils contractent avec les bronches des adhérences qui intéressent une portion plus ou moins grande de l'épaisseur des parois.

« Ces adhérences, résultat de l’inflammation ganglion- ^ naire et périganglionnaire, dit M. Baréty (2), peuvent •' unir au e-ang-lion malade non seulement la membrane • fibreuse, mais encore les cartilages et la muqueuse des ■ canaux aériens. Dans ces conditions loute la portion de leurs parois, en rapport direct avec le ganglion dégé- , néré, a été lesiège d’une inflammation par propagation, dont la trace persiste. » Les anneaux tendent à s ossi-

(d) Parrot. Art. Asthme, in Dict. des sc. méd. ^

(2) Baréty. De l’adeuopatnie trachéo-bronchique, th. 1874, p. 117 I

fier; la mnqueiise, injeciée ou déprimée, présente parfois fies 'aehes bleuâtres qui, suivant M. Liouville précèdent l’érosion, et que M. Baréty attribue au pig*inent des g-ami^lions.

L’ulcération des bronches se fait g’énéralement de dehors en dedans; dans certains cas elle communique a\’ec une cavernule g*ang‘l ion n aire dont la paroi suppure et dont le contenu se déverse dans les bronches sous la forme d’une matière puri forme ou de blocs caséeux.

Dans ces cas, les symptômes locaux, qu’on doit rei chercher surtout au niveau des r:^g-ions sternale supé- I Heure droite et interscapulaire, sont lessuivants : palpa- I tion douloureuse, aug*iuentation des vibrations, tonalité plus haute, matité, retentissement de la voix et de \ *

la toux, expiration bronchique prolono-ée, pouvant devenir soufflante ou amphorique par suite de l’exai^ération de la sonorité due à la présence des g’anglions qui forment un milieu plus conducteur. — Les symptômes produits par l’action des ganglions hyper*trophiés sur les organes voisins, sont : les voussures de la paroi thoracdque, la gène de la respiration causée par les mu- } cosités bronchiques, l’asthmedéterminé par unecompresj sion nerveuse, l’inspiration sifflante et le cornage no- I tamment après les efforts, même le tirage. On entend i) de gros lâles bruyants, plus intenses que les râles sij bilants et ronflants; le tnurmure vésiculaire est dimi- 1 nué dans la région correspondante, et l’on cofistate ] parfois des slgmes de cavernes à la racine des bronches B avec une expectoration de matières ganglionnaires plus

0 ou moins li(|uéfiees. La toux est rauque, coqueluchoïde,

1 l’expectoration abondante, et des voaiissements peu-

vent accompag'ner les quintes de toux. On peut obser- j ver enfin la paralysie g'iottique ou la dilatation pupillaire du côté de l’altération g-ang’lionnaire. i

Lorsque feng’org’ementdeces g’ang'lions ne se résout pas, la mort peut avoir lieu par asphyxie lente ou rapide, par syncope due à la compression du pneumog'astrique, par hémoptysie foudroyante, parhémorrhag-ie méning’ée, ou par pyopneumothorax.

Quant aux bronchites catarrhales qu’on observe chez les scrofuleux, et qui ne s’accompagnent pas d’adénopathie, lorsqu’elles ne guérissent pas, elles peuvent se terminer, comme les hronchites chroniques avec dilatation, par l’hocticité, ou par l’éclosion de la diathèse tuberculeuse.

Après avoir parlé des lésion des muqueuses qui se continuent avec le tégument externe, M. le professeur , Jaccoud (1), écrivait dans la dernière édition de son traité de pathologie ; » Des muqueuses plus profondes sont également atteintes ; celle du pharynx, des bronches^ de l’intestin, sont celles qui sont le plus fréquemment prises, la muqueuse génito-urinaire Lest un peu moins souvent. Dans tous ces cas, l’altération débute par une inflammation catarrhale tenace qui présente, dans certaines régions, notamment dans le pharynx et les bronches, une tendance marquée à la destruction ulcérative du tissu. De là, dans les fosses nasales et le pharynx, des ulcérations fort difficiles à distinguer des ulcères syphilitiques ; de là, pour le ca- | tarrhe bronchique, un danger tout spécial: le procès- 1

(1) Jaccoud, Traité de pathologie interne, 6® édit., 1879, p. 1083.

sus, superficiel d’abord, g’ag’ue en profondeur, atteint les lobules du poumon, et y provoqueune inflammation ulcéreuse qui, en l’absence de tuberculose véritable, produit tous les phénomènes et expose à tous les périls de la phthisie pulmonaire. En ce sens, on ne peut douter de l’existense d’une phthisie scrofuleuse^ mais ce n’est point un motif suffisant pour admettre une tuberculose scrofuleuse, »

Aujourd’hui on n’admet plus en France, cette forme de phthisie pulmonaire sans tuberculose. Sans voir avec Bazin, dans les tubercules une manifestation proprement dite de la scrofule, et sans admettre avec Morton, que «les scrofuleux puissent conserver dans le poumon, pendant toute leur vie, des tubercules à l’état latent», nous pensons, que la scrofule aboutit souvent à la tuberculose et que les bronchites catarrhales qu’on observe chez les scrofuleux favorisent la formation des produits tuberculeux et déterminent l’éclosion delà diathèse tuberculeuse.

Eléments de diagnostic.

Nous avons vu sig*nalées chez les sujets scrofuleux, en dehors des bronchites purement accidentelles qui ne présentent aucun caractère particulier, des bronchites aiguës, fréquentes dès l’enfance et dans l’adolescence, sujettes à répétition et tendant à se prolonger à l’état subaigu ou chronique.Sinouscherchons à résumer les principaux caractères assignés parles auteurs aux bronchites qu’on observe chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux, nous remarquerons : la courte durée delà période irritative, l’aspect rapidement muqueux et puriforme de Texpec-

toration, le peu d’intensité des [)liénomènes fébriles et dyspnoi(|ues contrastant avec le rôle important de ces symptômes dans les bronchites étudiées précédemment. J. a duree est g’énéralement long*ue et la marche lente. Tandis que chez les herpétiques la bronchite récidive ou s’exaspère parfois sous l’influence des causes morales, et tandis que chez les arthritiques elle est influencée principalement par les variations brusques de la température ou de la pression barométrique et par les écarts de rég'ime, chez les scrofuleux l’affection des bronches semble plutôt sous la dépendance du froid humide et pr'olong'é.

Quant aux bronchites chroniques, qui peuvent succéder aux bronchites aig-iiës ou subaig*nës, ou affecter la forme chronique d’emblée, elles sont remarquables par leur persistance, parleur résistance aux traitements ordinaires, et leur caractère apyrétique. Elles diffèrent des bronchites sig*nalées chez les arthritiques et chez les herpétiques par l’abondance de l’expectoration qui est g'énéralement jaunâtre, verdâtre, puriforme. Les phénomènes nerveux sont d’ordinaire très peu accentués; la dyspnée n’offre pas l’intensite et la soudaineté qu’on constate dans les bnmchites étudiées dans les chapitres précédents; on n’observe pas non plus d’exacerbations et de recrudescences aussi brusques; les phénomènes stéthoscopiques n’offrent pas une mobilité comparable à celle qu’ils présentent chez les arthritiques. Les altérations,plus fixes, plus étenduesplusprofondes, s’accompagnent d’une hypersécrétion constante; l’existence des rétrécissement et des dilatations donne lieu à une respiration bronchique, et la présence de mucosités abon-

dantes dans les canaux dilatés peut simuler, à la. matité près, le^ phénomènes cavitaires et offrir à l’auscultation des souflles amphori(|ues, de la prctorilo(|uie et du g'arg’ouillement. Si ces altérations, sous 1 influence d’un traitement tonique, peuvent s’effacer, les phénomènes précités disparaissent. Mais lorsque la lésion existe à l’état permanent, ces symptômes s’établissent à demeure. Dans ces cas, la localisation des sig’nes stéthoscopiques et l’époque relativement tardive à laquelle apparaissent les phénomènes d’hecticité, permettront souvent d’écarter l’idée de tuberculose. — Pourtant lorsque la tuberculose vient se g’reffer sur ce terrain scrofuleux, le diag*no?.tic peut demeurer longtemps in- I certain ; M. Sénac-Lag’rang*e et M. Joffroy sig’nalent i chez les scrofuleux des hémoptysies survenant dans le cours des bronchites ou des broncho-pneumonieschro-

I niques, en dehors de toute tuberculose. En outre, un g'rand nombre d’auteurs, tels que M. Pidoux, et M. Danjoy, insistent sur le défaut de phénomènes ré- ^ actionnels qui caractérisé habituellement la tuberculose I développée chez un sujet scrofuleux. C’est là une ter- I minaisou fréijuente des bronchites chroniques qu’on

(observe chez ces sujets ; la torpidité même de la phthisie constitue dans ces cas un élément de diag’nostic im- () portant parce qu’il indique souvent le terrain constitu- (1 tionnel sur lequel évolue la tubercdose.

Enfin, s’il existe un eiig’org’ement des g’ang'llons ^ bronchiques, les phénomènes décompression nerveuse h et vasculaire donneront lieu à des symptômes pronres 1 très différents, en g-énéral, des sigries de la bronchite ô simple qu’on observe chez les scrofuleux. Si l’eng-org-e-

ment g’ang’lionnaire survient dans le cours d’une broncJîile déjà établie chez un scrofuleux, on verra se modifier les caractères de la dyspnée, de l’expecloration et des symptômes d’auscultation et de percussion, et l’on verra apparaître les symptômes divers que nous avons signalés en parlant de l’adénopathie. Si la bronchite est consécutive à l’engorgement ganglionnaire, elle n’aura en général qu’un rôle secondaire et le point important dans le diagnostic consistera à reconnaître si l’on a affaire à une tuberculose pulmonaire ou bien à une adénopathie simpleou tuberculeuse ; on aura alors à tenir compte de la localisation des symptômes propres dans les points d’élection, de la coexistence des ganglions extra-thoraciques, de la constitution et de l’âge du sujet, de la marche des lésions, de l’expectoration de blocs caséeux renfermant ou non des débris de ganglions dégénérés ou tuberculeux, et de l’apparition des divers phénomènes relatifs à la compression des organes vasculaires et nerveux par les ganglions tuméfiés; enfin M. Baréty insiste sur ce fait, que la matité va en augmentant depuis le sternum ou le rachis jusqu’au moignon de l’épaule quand les ganglions sont peu développés chez les tuberculeux.

INous avons suffisamment indiqué les principaux caractères assignés par les auteurs à la maladie scrofuleuse pour n’avoir pas à insister ici sur les caractères tirés des circonstances au milieu desquelles la bronchite se développe. Ils indiquent seulement la nature du terrain sur lequel l’affection des bronches vient évoluer. D’ailleurs on ne signale pas chez les scrofuleux des phénomènes d’alternance ou de balancement aussi

accusés entre la bronchite et les déterminations tégumentaires ou viscérales de la scrofule.

Nous rappellerons seulement ici que l’angine scrofuleuse est caractérisée par une sécrétion abondante, purulente qui tapisse une muqueuse décolorée, ramollie et flasque, sur laquelle on observe des glandules très hypertrophiées, et par un défaut presque absolu de douleur ou de démangeaison.

Nous n’avons pas à trancher ici la question de savoir si ces bronchites sont simplement influencées dans leur marche par l’existence de la maladie constitutionnelle, ou si on doit les considérer comme des manifestations ' proprement dites de la scrofule. Nous rappellerons seu- : lement que certains auteurs ont admis, à côté des bron-

\ chites accidentelles, des bronchites de nature scrofu-

■ leuse : « Le rhume occasionné par l’action du froid humide chez les scrofuleux, dit Bazin (1), pourra sc I comporter chez eux comme chez les sujets sains ou non ; scrofuleux, parcourir dans le même temps toutes ses 1 périodes, et dès lors ce ne sera plus qu’un simple ca- \ tarrhe; mais s’il se prolonge indéfiniment, s’il s’accom- ^ pagne d’une expectoration muqueuse abondante ; si, ^ malgré sa généralisation et la dyspnée qu’il occasionne, i il n’est suivi que de phénomènes réactionnels très lé- !f gers, ce ne sera plus une simple bronchite, mais une .0 bronchite scrofuleuse. »

Valeur pronostique.

1 Pour tenir compte des bronchites qu’on peut observer 3 chez les scrofuleux, nous rappellerons que si, malgré

1 (1) Bazin. Leçons sur la scrofule, p. 459.

Schlemmer. ’ j o

1 étendue de 1 altération bronchique, l’afTection est souvent susceptible de g-uérison, la diathèse tuberculeuse peut être laboutissant de la scrofule, et que la bronchite peut être la cause déterminante de l’éclosion des tubercules de l’appareil respiratoire. En outre, indépendamment de toute tuberculose, la dilatation et le rétrécissement des bronches établis d’une manière per manente, conduisent ég-alernent à la cachexie hectique, bien que d’une manière g-énéralement plus lente. Enfin la bronchite, chez les sujets scrofuleux, peut devenir le point de départ d’une adénopathie dont le pronostic est, par lui-même, toujours sérieux, ou bien elle peut survenir alors qu’existait déjà un eng’org’ement g’ang*lionnaire et constituer une suite ou une complication : assez g-rave pour causer la mort du malade. ^