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présente à l'Hôtel-Dieu de Clermont pour y être traité d'une dysurie produite par un rétrécissement du canal de l’urèthre.

Sous l'influence de fatigues ou d’excès alcooliques, une rétention se produisit. A l'examen du malade, on constate une tumeur dure, au devant de la région membraneuse, à base large, l'extrémité antérieure pointue s’avance sur la région spongieuse et dépasse le bulbe de deux travers de doigt à peu près. Indolence complète, certaine mobilité de la tumeur.

Prise à tort pour un fibrome ou un enchondrome par plusieurs médecins, l’auteur reconnut sans peine un petit calcul qu'il avait diagnostiqué à la face postérieure de l'urèthre, 15 ans auparavant, et qui s'était accru depuis.

Il y a 15 ans, M. Fleury avait obtenu la sensation du contact d’un corps dur, avec une sonde métallique, mais comme il n’y avait pas encore trop de douleur, le malade ne voulait pas se faire opérer, de peur d’être forcé de suspendre son travail.

Explorant de nouveau le canal avec une sonde métallique, je sentis, dit M. Fleury, que le bec de l'instrument buttait contre un corps dur qui était bien le calcul que j'avais déjà constaté, mais ayant acquis un grand développement.

Les premiers symptômes s'étaient déclarés 5 ans avant le premier examen, cela faisait done 20 ans de développement. On pratiqua l'uréthrotomie externe sur la ligne médiane, mais on ne put extraire directement le calcul avec des pinces recourbées, il fut nécessaire de le soulever avec un doigt introduit dans le rectum, pour dégager son extrémité postérieure, en passant derrière elle une petite pince recourbée,

La forme est celle d’une petite poire allongée et recourbée, suivant son grand diamètre, qui a 5 centimètres de long.

Cependant cette tolérance a des limites et l’on connaît un fait publié par Koller de Hechingen où un caleul amena la perforation du canal.

Comme dans la région précédente, ces calculs peuvent être multiples et articulés, mais en raison de leur facilité plus grande de développement, ils reproduisent moins le moule de la région et sont souvent arrondis.

Nous avons parlé dans le chapitre précédent des lésions

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anatomiques de la muqueuse, nous n'avons rien de particulier à ajouter ici, à part que l’infiltration d’urine est plus fréquente, car la région bulbeuse est plus sujette aux blessures de toute nature et aux ruptures consécutives aux rétrécissements. Bien que limitée encore à la région périnéale inférieure, la gravité de cette infiltration est plus grande à cause du voisinage d’une abondance plus considérable le tissu cellulaire et l’ouverture de cette loge en haut, au niveau du ligament suspenseur, lui permettant ainsi d’envahir brusquement les tissus, depuis le scrotum jusqu’au pubis.

Les symptômes sont les mêmes, mais c’est ici, tout particulièrement, qu’on peut noter leur absence. Chapman de Wandsworth a pu en extraire un considérable chez un malade qui n’avait jamais eu de troubles de la miction et ne pouvait même se douter qu’il portait une pierre.

En faisant une autopsie pour un cas de mort par embolie pulmonaire, survenue chez un ancien blennorrhagique, rétréeci et atteint de rétention complète d'urine, le D' Gefirier (Bull. Soc. anat. Paris, 1881. LVI, p. 717-721) trouva un rétrécissement de toute la région bulbaire, étendue de deux centimètres. En incisant l’orifice antérieur, très étroit, du rétrécissement, l’auteur découvrit un calcul du volume d’un petit pois, un peu allongé, enclavé dans le rétrécissement immédiatement au-dessus du point le plus étroit.

Un second calcul gros comme un noyau de cerise, formait bouchon au dessus de l’orifice postérieur du rétrécissement. En déplaçant le calcul, on découvrit une petite déchirure, orifice très étroit qui donna lieu à une infiltration. (Pièce déposée au musée Civiale, à lhôpital Necker, sous le n° 115).

Ces calculs, dit M. Gefirier, ont pu rendre la rétention complète et le cathétérisme impossible. Le rétrécissement

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était tel que la bougie, où bien ne pouvait entrer en contact avec le calcul enclavé plus haut, ou bien ce contact ne se faisant que par l'extrémité libre de la bougie filiforme, ne pouvait donner lieu à la sensation de frottement si caractéristique quand la bougie peut s’introduire entre la paroi du canal et le calcul.

Nous retrouvons dans cette région tous les symptômes décrits au chapitre que nous venons de traiter ; les troubles de la miction consistent en douleurs en urinant, accentuées au siège du calcul, écoulement goutte à goutte, quelquefois même rétention complète avec dilatation en arrière de l'obstacle, sensation de fluctuation et perception d’un corps étranger uréthral. On note encore, parfois, de l’uréthrite, de l’hématurie, des érections, de l’incontinence d’urine, mais pendant la marche seulement. Les malades se servent fréquemment d'artifices pour uriner ; Ségalas à cité un capitaine qui portait sept pierres dans cette région de l’urèthre, il les écartait avec ses doigts à travers le périnée pour laisser s’écouler l’urine.

Les mêmes complications apparaissent encore ici : ce sont l'infiltration urineuse, les crevasses de l’urèthre en arrière de l’obstacle, etc.

Le diagnostic est en général facile, puisque Bourdillat ne cite comme pouvant induire en erreur, qu'une affection bien exceptionnelle ; la cystocèle avec calculs dans son intérieur. D’un côté l’absence de troubles dans la miction et la perméabilité du canal; de l’autre, la palpation extérieure faisant reconnaître une tumeur plus superficielle, souvent réductible et fluctuante, tels sont les éléments du diagnostic différentiel.

Ce sont ces mêmes signes négatifs qui permettront également de différencier un calcul de la région périnéale

antérieure, d’un calcul développé dans l’urèthre bulbeux. Le premier ne se révèle en effet que par une tumeur très superficielle et la sonde fait constater la liberté du canal; il n’existe pas davantage de troubles de la miction. De plus, le malade peut vous apprendre qu’antérieurement, il a été atteint d’une infiltration d’urine, or nous verrons incidemment, à propos de la région rétro-membraneuse de l’urèthre, que cette infiltration est la cause la plus fréquente des calculs périnéaux.

Caleuls développés dans la région rétro-membraneuse ou rétro-sphinetérienne de l’urèthre.

Küss, en découvrant à la portion membraneuse de l’urèthre, doublée intimement d’un plan musculaire à fibres striées nombreuses et perpendiculaires à l’axe du canal, un rôle de sphincter volontaire en opposition au sphincter passif constitué par le col vésical, a permis de distinguer dans l’urèthre une portion rétro-membraneuse ou rétro-sphinctérienne que nous appellerons encore, pour exprimer d’un mot sa manière d’être : une région vésicale de l’urèthre (Bazy), la région antérieure ou anté-membraneuse méritant le nom de tubulaire; organe de copulation.

La distinction si tranchée, au point de vue anatomique, entre les régions rétro-membraneuse et pré-membraneuse, est d'accord journellement avec les enseignements de la clinique.

Après cette division nécessaire, voyons comment se comportent les calculs développés ici.

Il est encore facile au début de l'affection, à l’aide de la sonde et du toucher rectal combiné au palper périnéal, de se faire une idée exacte du siège occupé par le caleul ; mais le plus souvent, ce n’est que poussé à bout par la soufirance, alors que le calcul à acquis un volume parfois considérable, que le malade vient réclamer notre secours.

Dans ce cas on observe une énorme tumeur périnéale

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présentant quelquefois des trajets fistuleux laissant suinter quelques gouttes d'urine purulente.

Si le collet du bulbe, fortement rétréci, ce qui est fréquent, ne permet qu'avec peine l’exploration à l’aide d’une fine bougie, si le toucher rectal ne donne que la sensation d’une masse pierreuse mal limitée, les troubles de La miction étant identiques, qu’il s’agisse de la portion membraneuse ou prostatique, on voit qu’on ne peut porter qu’en bloc le diagnostic de calcul situé dans la région rétromembraneuse de lurèthre, et encore, il existe bien des cas, surtout d'expulsion spontanée, où nous avons la conviction qu'il s’agit simplement de calculs du périnée développés dans de vieilles poches urineuses ou attachés au tissu cicatriciel d’une taille précédente.

D'ailleurs, à la communauté des symptômes, se joint celle de l’intervention; le chirurgien, sans se préoccuper

Ja plupart du temps de faire un diagnostic difficile et sté-

rile, ineise directement sur la tumeur et se comporte suivant l’imprévu que lui réserve le cas.

Les complications sont également les mêmes et linfiltration urineuse, en particulier, ne saurait différer comme marche, puisque ces deux portions membraneuse et prostatique, sont contenues dans une même loge aponévrotique :

la loge périnéale supérieure.

La théorie, bien différente toutelois, afiranchie qu’elle est des difficultés de la pratique, va nous permettre d’étudier séparément les deux régions dont se compose l’urèthre rétro-membraneux, sous le rapport de la fréquence et des causes qui déterminent la formation des calculs, de la durée de leur séjour, de leur forme et de quelques particularités mentionnées dans les observations que nous avons recueillies.

Le Roux. — 4