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pyramidale creusé aux dépens des tissus péri-uréthraux,

et siégeant derrière trois rétrécissements, M. Fenwick l’enleva chez un homme de 49 ans qui lui fut envoyé par le Docteur James Anderson, d’Uxbridge ; voici le récit donné par l’auteur

W.S$., tailleur, âgé de 49 ans, assure que depuis son enfance, la miction ne s’est jamais opérée qu’à mince filet d'urine, il mettait, disait-il, deux fois plus de temps qu'un autre à vider sa vessie. Il existe, en outre, une histoire très obscure d’une lésion qui serait arrivée au périnée.

Sept ans auparavant de venir me trouver, dit M. Fenwick, le malade commence à faire de grands efforts pour uriner, il s’ajouta à ceci une incontinence de matières fécales.

Après deux années de misère et de souffrance (il y avait 5 ans qu'il souffrait) il était un jour en train de faire des efforts, quand il sentit quelque chose crever intérieurement, et l’on put suivre de pisu, une extravasation commençant au périnée et s'étendant presque instantanément au pubis. Une incision fut faite de suite à son grand soulagement; il passe alors des fragments pierreux (cakes ofcément) à travers la section périnéale. On ne tenta aucun essai de dilatation du rétrécissement qui avait été la cause du trouble, et pendant cinq ans, la plus grande partie des urines passa à travers la fistule périnéale laissée par l'opération: Ce n’est que pendant six semaines, avant de m'envoyer le malade, que le D' Anderson avait essayé la dilatation avec une sonde française n° 8.

Le périnée présentait à l'examen une ouverture mamelonnée au milieu d’une surface convexe très-bombée ; en saisissant cette protubérance périnéale, on entendait distinctement Le frottement dur de pierres taillées à facettes,

Sous l’éther, dit M. Fenwick, j'élargis l'ouverture du trajet fistuleux et trouvai qu'il était l’orifice d’un sac de forme pyramidale. Remplissant complètement le sac et partiellement adhérent à sa partie interne, se trouvait, la pointe en bas, le morceau de pierre conique qui est la plus large des concrétions

articulées enlevées.

Après avoir détaché les adhérences et enlevé ce morceau pyramidal, je remarquai que ses angles de base étaient à facettes

comme l'extrémité du carpe sur le métacarpe du pouce. Introduisant de nouveau le doigt, je découvris deux prolongements de ces angles de base, l’un, le plus large, emplissant la portion prostatique de l’urèthre, l’autre faisant saillie le long de la portion spongieuse. Ceux-ci furent enlevés et le sondage de la vessie ne fit pas découvrir de calculs dans celle-ci. Uréthrotomie, sonde à demeure; le malade guérit avec une fistule rebelle.

L'articulation des calculs est bien visible sur la photographie n°2 dont M. Fenwick accompagne ses observations. Le plus grand fragment mesure deux pouces de la base à la pointe (54 mm.) et trois pouces et demi dans sa plus grande circonférence, pendant que la longueur du calcul entier est de deux pouces et demi, de la portion prostatique à ses prolongements périnéaux.

Composé de phosphate de chaux, ce caleul pèse une once et 44 grains (33 gr. 20 centigr.)

Ce calcul reconnait certainement pour origine ces rétrécissements cicatriciels du canal de l'urèthre survenus à la suite d’une lésion périnéale dont le malade n’a plus bien le souvenir; le début de sa formation date évidemment de fort longtemps, ce n’est que bien lentement que ces prolongements articulés ont dû se former. Il faut savoir, du reste, qu’une des propriétés de cette région est de mieux supporter que toute autre, la présence d’un calcul. C’est ici, surtout, qu’il va repousser lentement les parois, s’enchâtonner et se creuser même une véritable loge sans effraction de la muqueuse, qui, malgré sa distension, continue à rester saine, comme le prouve l’exemple du D: Folet (de Lille) dont lobservation est relatée dans les Annales des maladies des organes génit. urin. Compte rendu du 2"° Congrès de chirurgie, Février 1884.

Un jeune garçon de 15 ans, dit le D' Folet, présentait des troubles de la miction consistant, surtout dans ces dernières

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années, en besoins plus fréquents et plus impérieux, il n'y avait pourtant pas d’incontinence, la miction se faisait en bavant, suivie de quelques douleurs périnéales peu vives, et durant seulement quelques minutes; l'urine était parfois teintée de sang. Depuis six semaines seulement, le malade a ressent quelques douleurs dans le bas ventre, les urines, suivant son dire, avaient commencé à se troubler.

Une sonde métallique est arrêtée par calcul sous la courbure sous-pubienne, en le contournant en bas, la sonde peut pénétrer dans la vessie. À droite et à gauche, on perçoit la même sensation de rugosité, car le diamètre transverse du calcul est assez considérable.

Le toucher rectal donne à travers la paroi antérieure, la sensation d’un corps dur volumineux, à grand axe transversal, plus .développé à droite qu'à gauche; on sentait la sonde engagée entre le doigt et la pierre.

Par le palper périnéal, on avait également la sensation d’une tumeur dure, ovoïde, à grand diamètre bilatéral.

Le diagnostic s’imposait de calcul uréthral au niveau de la

portion membraneuse en arrière du bulbe.

La présence d’un caleul dans cet endroit expliquait bien les symptômes de miction en bavant, uréthrorragie, annihilation, par dilatation successive, de l’action des fibres musculaires, n’entraînant pas l'incontinence, mais bien l'impossibilité de résister au besoin d’uriner, rôle de la musculeuse de la région membraneuse.

La taille périnéale était bien indiquée. Sous le chloroforme, je fis, dit l’auteur, une incision pré-rectale transversalement étendue de 4 centimètres, puis la ponction de l'urèthre, entre le rectum et le bulbe, en me guidant sur la rainure d’un cathéter préalablement introduit et engagé le plus possible sous le caleul. Puis j'exécutai la boutonnière uréthrale et je fis, à l'aide de la sonde cannelée, deux débridements latéraux, dans le sens et dans toute l'étendue de l'incision tégumentaire. Le doigt, introduit dans le rectum et pressant le calcul d’arrière en avant, de haut en bas, fit, sans trop de peine, basculer et sortir par la plaie, l'extrémité de la pierre ovoïde que je parvins à saisir avec des tenettes et à amener facilement au dehors. Le doigt introduit dans le nid que la pierre venait de

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quitter, donnait la sensation d’une poche dilatée à parois intactes sans effraction de la muqueuse uréthrale.

Une grosse sonde introduite dans la vessie n'y fit pas découvrir de pierre. Je mis une sonde à demeure en caoutchouc rouge. La guérison fut complète en 15 jours. La plaie périnéale est fermée, la portion membraneuse, dilatée, s’est rétractée redevenant normale, la miction s’est toujours faite depuis physiologiquement. :

Le poids du calcul est de 30 gr., il est ovoïde, allongé, le grand axe mesure 4 cent. 1/2 et le petit 2 cent. 1/2. La surface est rugueuse, d’une coloration gris sale, présentant sur une de ses faces une tache jaune irrégulière.

L'analyse de cette pierre trouvera sa place au chapitre spécial ; ce que nous pouvons dire ici, c’est que faite avec une grande attention, nous constatons que ce calcul est un des plus intéressants que nous connaissions.

Nous trouvons dans cette observation, outre l'intérêt présenté par la grosseur du calcul, tous les éléments d’un diagnostic ferme, nous les reprendrons en détail à propos des symptômes.

Il existe d’autres exemples de calculs ayant mis fort longtemps à se développer; Camper mentionne qu’un vieillard sondé pour la pierre, dans son enfance, se fit ôter un calcul uréthral de 160 grammes. Une pierre extraite par M. Ollivier, datait de 34 ans.

En arrière de l'obstacle, le canal subit mécaniquement par l’action de l’urine, une dilatation variable suivant la durée de cet obstacle même, la tonicité plus ou moins grande des tissus et la force d’impulsicn de la vessie. Cette dilatation a pu prendre, dans certains cas, les apparences d’une vessie surnuméraire au détriment du véritable réservoir urinaire qui s’atrophie; l'erreur a élé commise d'autant plus facilement que la sonde pénétrant dans cet endroit laissait échapper un flot d'urine. Des chirurgiens

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ont cru même de bonne foi, avoir opéré la lithotritie dans la vessie, alors qu’ils n'étaient que dans cette poche urineuse. Crosse cite un cas où le col vésical, complètement dilaté, ne faisait qu'un avec la vessie phlogosée ; Riecke, une poche longue d’un pouce et demi sur neuf pouces de large, et qui se confondait presque avec la vessie. Des faits analogues sont rapportés par Civiale et Bermond.

Nous avons vu que, lorsqu'un calcul était composé de plusieurs pièces, celles-ci pouvaiènt être curieusement articulées, il y a même des cas d’emboitement réciproque. Si le calcul est unique, il est en général lisse, ovoide ou arrondi, d’un gris sale. Il peut être petit et ressembler à une châtaigne, comme celui que M. Sydney a extrait sans difficulté par une incision périnéale; voici la partie de l’observation qui à trait à ce calcul :

Un vieillard de 60 ans, reçu à l'hôpital Saint-Thomas, souffrait de difliculté de la miction et on supposait qu'il avait un rétrécissement. Or, en passant une sonde, on heurta un calcul, logé juste derrière la portion bulbeuse de l’urèthre. On put le sentir à travers le périnée ; l'index placé dans le rectum et le pouce sur le périnée, on put faire mouvoir de ci de là le corps étranger, qui frottait sur l'instrument passé dans l’urèthre. Le calcul avait à peu près le volume d’une châtaigne, il pesait 135 grains (6 gr. 75).

Il est fréquemment plus considérable et M. Battarel en ôta un du volume d’un gros œuf de poule, pesant 42 gr., de forme testiculaire et d'extérieur lisse.

D’autres fois le calcul est rugueux, la muqueuse se laisse pénétrer par ses aspérités, l’enchâtonne et contracte avec lui, parfois, de très solides adhérences, comme dans les cas de Civiale et de Fenwick que nous avons cités. Bourdillat, dans une observation qu'il rapporte, dit que le calcul était tellement enchâtonné, qu’on ne put lextraire avec