ONE

Deux jours après, étant revenu le voir, je le trouvai labourant son champ. Il me dit que la tumeur le gênait bien un peu, mais que cela ne l'empêchait pas de travailler.

De temps en temps, lorsque je le rencontrais, je lui demandais de ses nouvelles, il me répondait toujours de façon à me faire comprendre que je ls désobligeais en lui en parlant, Je cessai donc de le faire.

Le 24 Juillet dernier, les douleurs étant devenues plus violentes, il applique de lui-même des cataplasmes laudanisés. Deux jours après, à son réveil, il aperçoit son calcul et reproche à sa femme de mettre des pierres dans son cataplasme. Appelé ce jour-là, je constate, au périnée, une ouverture assez grande, à bords ulcérés. Le malade me raconte alors qu'il souffrait de temps en temps depuis 4 ans et ne pouvait uriner qu'aceroupi. Depuis deux ans, il s'était aperçu, soit en allant à la garde-robe, soit en urinant, que quelques gouttes d'urine s’échappaient d'une fistule formée sans qu'il s'en fût aperçu, que parfois même l'urine sortait en jet très fin.

La pierre expulsée, le soulagement complet s’est produit,

L'urine sort par la fistule ; quelques gouttes à peine par la verge. Le malade ne nous a permis ni de le sonder ni de pratiquer le toucher rectal; je n'ai pu le panser qu'extérieurement avec des lotions phéniquées.

La cicatrisation a été complète au bout de trois semaines; il ne reste qu'une petite cicatrice.

Le malade n'urinant jamais dans un vase, n’a pu nous dire sil a rendu parfois des graviers.

Le calcul lisse, ovoïde, d'un blanc sale, à le volume d'un œuf de dinde.

Il existe d’autres complications en dehors de ces fistules, mais Comme elles n’appartiennent pas en propre à la région membraneuse, nous les décrirons avec les symptômes communs à l’urèthre rétro-sphinctérien.

B. RÉGION PROSTATIQUE. — Dans la région prostatique qui mesure environ trois centimètres de longueur du sommet de la prostate au col de la vessie, l’urèthre se dilate de

nouveau et oblique de haut en bas, d’arrière en avant, passe au travers de la prostate. Celle-ci, par conséquent, surtout vers sa base, va s'opposer à une trop grande distension ; nous verrons pourtant, à la longue, un calcul volumineux triompher de la résistance passive de la prostate et celle-ci, atrophiée par compression, ne plus être représentée que par une coque fibreuse.

Sur la ligne médiane de la paroi inférieure, nous trouvons le verumontanum qui porte sur son sommet l’utricule prostatique, petite excavation ellipsoide de un centimètre de longueur, en général, dans laquelle un calcul peut fort bien se nicher, d’après l’observation curieuse de M. Chaboux.

Les calculs, gênés dans leur développement par la résistance de la prostate, sont d'ordinaire petits, mais par contre fort nombreux. Il va de soi que les calculs volumineux ne sauraient se cantonner uniquement dans cette région, puisqu’ils sont bridés latéralement et que ni la portion membraneuse, ni le col de la vessie, ne sauraient arrêter leur développement en longueur ; ils sont donc très rares, aussi les retrouverons-nous plutôt au chapitre qui va suivre, traitant des calculs mixtes.

Une cause spéciale à la région prostatique, expliquant la multiplicité des calculs et que nous avons mentionnée au chapitre des généralités, est la présence de concrétions prostatiques formant autant de noyaux distincts. Nous en trouvons des exemples dans Civiale (Traité de l’aflect. calcul., p. 165).

Ces concrétions peuvent être si abondantes qu’un homme, en quinze ans, en rendit quatre fois le volume de sa prostate (Wilson, lect. on the uninary and genit. organs., p. 354). Terranens vit à l’autopsie d’un vieillard, les canaux déférents complètement obstrués par de petites pierres (Du gland, C. S.).

Mais nous retrouvons ici encore cette cause primordiale ; la migration d’un calcul formé dans l'appareil urinaire, avec cette particularité que la région prostatique évasée et plus voisine de la vessie, a le privilège d'arrêter les calculs les plus volumineux.

Nous allons reproduire, en l’écourtant le plus possible, une observation de M. Sentex (J. méd. de Bordeaux, 1885-6, vol. I, p. 115-119), que nous regardons comme unique, de 32 calculs logés dans la portion prostatique et extraits par la voie périnéale.

J.-L. Charpentier, 35 ans, fut adressé à M. Sentex, en 1885.

Antécédents. — Blennorrhagie, traitée, au dire du malade, par le nitrate d'argent, car elles l’on fait beaucoup souffrir. Résultat immédiat, difficulté de la miction, le jet d'urine diminue de plus en plus et 15 jours plus tard, rétention,

Le malade se sonde pendant 14 mois; chaque fois qu'il essaye de s’en passer, douleurs vives, de violents efforts parviennent à peine à faire sortir quelques gouttes d'urine. L'emploi de la sonde, très difficile au début, devient de plus en plus facile, et un jour, voulant uriner seul, il le fit à son grand étonnement. Depuis, émission naturelle quoique un peu diflicile, sensation constante de pesanteur et de douleurs sourdes dans la région lombaire. Depuis 5 ou 6 ans il existait les accidents que voici : tout-à-coup, en se baissant pour travailler, douleur vive rénale, irradiant aux flancs, à l’uretère, au testicule correspondant ; en même temps sécrétion urinaire peu abondante, urine rare, chargée, miction diflicile et cuisante. Cet accès durait 2 ou 3 jours.

A la suite d’un de ces accès assez fréquents, et un peu plus violent que les autres, il eut, il y a 3 ans de cela environ, la sensation d’un corps traversant le canal de l’urèthre, s’arrêtant à son extrémité et interrompant la miction. Faisant un grand effort, il vit tomber à terre, poussée par l'urine, une petite pierre à 4 faces (sic) dont la forme le frappa beaucoup, mais qu'il négligea de conserver. Expulsion de 14 autres en 6 mois, tout-à-fait identiques, du volume d'un petit noyau de cerise. Rien jusqu’au 6 septembre, époque à laquelle un semblable calcul sort péni-

pou

blement en causant de la souffrance. Depuis quelque temps déjà, la miction est impérieuse, fréquente, très diflicile, car malgré de grands efforts, il sort à peine quelques gouttes d'urine et encore, le malade est-il forcé de presser fortement le périnée, de tirailler et de frictionner vigoureusement sa verge,’ pour faire cesser la douleur. La vessie se vide bien, grâce à la solide constitution du sujet. Le malade ne peut supporter le lit et passe la nuit entièrement debout, appétit défaillant, l'état général nécessite la suspension du travail.

Marié, il souffre, après le coït, d'une constriction douloureuse au périnée, ne cessant que lorsque le sperme retenu s’est échappé sous l'influence de frictions très vigoureuses en ce point. Pas d'enfant. Tel est l’état dans lequel il est adressé,

L'auteur, pensant à un calcul vésical, introduit une sonde métallique n° 20, elle est arrêtée au niveau de la portion membraneuse par un rétrécissement du canal. Une sonde n° 12, analogue à celle dont se servait le malade, franchit l'obstacle avec un peu de patience et immédiatement derrière on perçoit à la main une sensation de choc contre un corps dur. Le cathétérisme devient douloureux et en cheminant doucement vers la vessie, ce n’est plus, dit M. Sentex, une sensation de heurt et de choc que j'éprouvais, mais celle d’un frottement qui se produisait sur une certaine étendue de la sonde, au fur et à mesure qu'elle avançait.

Quelques difficultés pour pénétrer dans la vessie; l'auteur ramène la sonde que l’on sent fortement serrée entre des corps durs et rugueux, la sonde, quoique n'étant pas entrée dans la vessie, contenait quelques gouttes d'une urine trouble, laïteuse, à odeur fortement ammoniacale.

Le malade se sondait debout, l’auteur l’imita; pénétration laborieuse dans la vessie, il faut, suivant la remarque même du malade, chercher le col de la vessie en haut et en avant et pour cela abaisser fortement le pavillon de la sonde.

Bien que celle-ci soit fortement serrée dans le canal, un examen minutieux prouve la vacuité de la vessie qui paraît saine.

Toucher rectal, renseignements les plus précis. Au dessus de l’orifice anal, le doigt rencontre sur la ligne médiane, un cordon cylindrique dur, résistant, paraissant fibreux, puis plus profondément, toujours sur la ligne médiane, le long du trajet de l’urèthre, un corps dur, allongé, au niveau duquel la

pression est douloureuse et qui, repoussé de bas en haut, donne la sensation dé frottement de deux surfaces rugueuses l'une contre l'autre, presque une sorte de crépitation. À quatre centimètres au-dessus de l'anus ct faisant saillie du côté du rectum, tumeur extrêmement dure, arrondie, à parois lisses, plus saillante à droite qu'à gauche, grosse comme un œuf. On la sent divisée par des sillons, allongée, placée en avant, enfoncée et fixée comme un coin, entre deux autres tumeurs séparées l’une de Fautre par un sillon profond ; celle de droite plus volumineuse que celle de gauche et toutes absolument immobiles:

La sonde introduite en même temps que lon touche, est suivie jusqu'au point où lon sent le canal plus fibreux. On la sent encore, quoique moins facilement, dans la portion rétrécie ; mais à partir du point où le bec de celle-ci venant heurter le premier corps dur, donne la sensation de choc, on ne peut suivre la sonde qui, se dirigeant en haut, se perd dans la masse dure et volumineuse décrite. Enfin, poussant le doigt plus profondément dans le rectum, on dépasse les limites de la tumeur et on trouve la vessie libre.

‘était donc une tumeur calculeuse entièrement développée dans l'une des portions de l’urèthre ou ayant tout au moins augmenté sur place. Cause prédisposante : rétrécissement blennhorragique siégeant dans la portion membraneuse. Résultat : accumulation et production des calculs se faisant dans la région prostatique considérablement dilatée et formant une sorte de cloaque dans lequel séjournait l'urine, puisque la sonde en ramenait de cette partie. Cest là que, grâce à la précipitation des éléments solides de l'urine, les calculs avaient pu grossir. L'auteur supposait de plus, l'existence de deux gros calculs uréthraux séparés l’un de l'autre à la partie inférieure par trois ou quatre autres calculs plus petits.

Intervention d'urgence vu le mauvais état du malade, les urines n'étaient pourtant pas purulentes, il n'y avait ni cystite, ni néphrite, ni pyélo-néphrite. Après avoir hésité entre le choix des diverses méthodes, l’auteur se décide à prendre la voie périnéale, mais ne se contente pas d'une simple boutonnière à cause du volume et de la situation profonde du calcul.

Opération le 25 janvier. Introduction d'un cathéter de petit volume dans l'urèthre et taille prérectale. L'auteur arrive, sans

Bis er

difficulté et avec un écoulement de sang insignifiant, sur Ja partie uréthrale en contact avec le premier calcul, c'était le point rétréci, ce tissu dur fut incisé. On sent à peine avec le doigt le cathéter à son niveau, mais on sent très bien, par contre, la pointe de celui-ci sur le premier calcul. L’'instrument enfoncé davantage, on a la sensation qu'il passe par dessus, puis plus rien. Le bord de l'indicateur gauche étant placé sur la pointe du cathéter, l’auteur le fait glisser en avant en suivant la ligne médiane, et arrivé à l'extrémité du sillon semblant séparer le petit calcul antérieur des deux gros latéraux ; ponction de l’urèthre sur une étendue de 5 à 6 mm. avec un bistouri droit glissé sur l’angle. Le bistouri sent le corps étranger. Sans retirer l'indicateur gauche, introduction d’une sonde cannelée dans la boutonnière, elle pénètre entre les divers corps étrangers trouvés alors plus nombreux. Boutonnière agrandie par section, sur la rainure du cathéter, du rétrécissement. Un lithotome simple glissé sur la sonde cannelée, est conduit sur le côté droit de cette sorte de poche, entre les calculs et la paroi; incision latérale, l’écartement des lames ayant été fixé à 15Mm avant l’introduction. Peu de sang. L’index gauche, introduit par l'ouverture de la poche, trouve plusieurs calculs jouant les uns sur les autres. Le premier fut diflicile à saisir, les autres suivirent facilement. 26 petits calculs furent extraits de suite, vidant ainsi le milieu de la poche; de plus volumineux, collés à la paroi, furent extraits successivement ; deux d’entre eux furent énucléés avec le doigt, ils paraissaient enchâtonnés dans la prostate, Extraction successive de 6, un doigt introduit dans le rectum, les repoussant vers l'orifice de la plaie. Poche libre, lisse et peu saignante, le doigt porté avec précaution, rencontre le col vésical, le franchit et ne trouve rien dans la vessie.

Le malade est ensuite recouché ; mise en place d’une grosse sonde à demeure, lavages à l’eau phéniquée (antiseptie opératoire), compresses phéniquées sur le périnée. Guérison rapide. Un mois après, le malade reprend son travail, miction et coït physiologiques depuis.

Les 32 calculs pèsent 52 gr. 5o cent. et forment deux groupes : les petits et les volumineux.

Les premiers (26) gros comme un pois ou un haricot, ont une forme unique rappelant une pyramide triangulaire, et sont tout-à-

Le Roux -- 5

fait semblables à ceux expulsés spontanément, qui étaient pourtant plus petits.

Les seconds (6) plutôt arrondis, ressemblent à une grosse cerise ; ils ont une surface lisse avec des facettes planes, indice de pression et d’agencement pendant leur formation.

L'auteur présume que ce sont des calculs rénaux expulsés jusqu’au jour où un trop volumineux a obturé le canal. Les autres ainsi arrêtés ont grossi sur place, ce que prouvent les couches concentriques qu’ils présentent. Nous parlerons de leur analyse quand nous traiterons de cette question.

On voit une fois de plus avec quelle facilité se produisent les agrégats calculeux chez les rétrécis.

La bénignité absolue de cette grave et délicate opération est également bien intéressante à connaître. Il est, en outre, un point curieux à enregistrer, C’est un rétrécissement de la portion membraneuse, ce qui est très contesté; nous trouverons dans le chapitre suivant une autre mention de ce fait.

L'observation suivante vient, à l’appui de ce que nous avons dit au sujet de l’atrophie de la prostate par compression. Une complication de rupture sous-péritonéale de la vessie, fait voir en même temps, avec combien de prudence il faut opérer le lavage d’une cavité en communication avec la vessie, quand cet organe a participé à l’inflammation du canal. Elle est due à M. Fenwick et se trouve dans le numéro des Tr, path. déjà cité.

W. F., 28 ans, entre à l'hôpital Saint-Pierre pour une incontinence nocturne et diurne durant depuis 3 mois. IL dit avoir été soigné à l'hôpital Saint - Barthélémy, il y a 5 ans, parce que ses urines étaient épaisses ; puis tout alla bien

jusqu'à ces quatre derniers mois. [1 commença à émettre une urine épaisse mêlée de sang, conséquence, selon lui, d’une

Fa

pie

chute dans un escalier. On observa une fréquence de la mic tion qui s’accentua rapidement au point qu'il fut forcé d'uriner toutes les demi-heures, jour et nuit, et que même l'urine s’écoulait involontairement dans l'intervalle.

Je découvris avec la sonde, dit M. Fenwick, un calcul dans la région prostatique et vérifiai sa position par le toucher rectal.

La prostate du côté du rectum était, au toucher, une pure coque capsuleuse ressemblant à un sac contenant de petites pierres qui frottaient librement avec bruit l’une contre l’autre. Je fis une boutonnière et trouvai, se projetant dans le canal prostatique, le bout effilé du calcul. Le collet du sac prostatique fut détaché peu à peu au moyen du doigt, des adhérences à Ja pierre et les calculs taillés à facettes furent facilement extraits avec une pince ; ceux-ci pèsent ensemble une demi-once. -

L'embout d’une seringue à jet continu, d'Higginson, fut alors entré dans la poche prostatique, afin de laver le sac complètement, et je remarquai, dit l’auteur, qu'à ce moment l'eau ne revenait pas aussi librement qu'elle était injectée. On ne mit pas de tube de drainage, car on n'était pas intervenu dans la vessie, on ne l’avait même pas touchée avec le doigt.

Quand les effets de l'éther se dissipèrent, le patient se plaignit d’une douleur intense dans la région de la vessie. Elle augmenta rapidement et s’étendit jusque vers la région rénale. Les vomissements commencèrent, la suppression des urines suivit et le malade mourut deux jours et demi après l'opération.

A l’autopsie, ni le sac ni les viscères du bassin ne présentaient de perforation; mais la vessie, contractée, laissait voir une rupture de sa paroi droite. Le rein droit était congestionné et enflammé, son uretère purulent. L'uretère gauche énormément dilaté ressemblait à un petit intestin; le rein correspondant était petit.

Cette rupture sous-péritonéale de la vessie fut causée par l’eau injectée dans le sac prostatique et qui, s’échappant alors dans la vessie, l'avait distendue outre mesure.

Le muscle vésical avait participé à l'inflammation, car il était

friable.

La prostate peut même avoir complètement disparu,

comme dans le cas de Crosse, où un calcul ovoide pesant une once 1/2 se trouvait dans la portion prostatique du canal. |

Le plus fréquemment, les calculs sont logés dans les gouttières situées de chaque côté du verumontanum ; mais nous venons de voir qu'ils peuvent aussi se creuser une loge aux dépens des parties voisines. Bourdillat cite un cas de Crosse où le caleul put de cette facon échapper à l’action de la sonde, il s'agissait d’un calcul piriforme niché dans une poche uréthrale qui fut diagnostiqué par le toucher rectal.

La forme des calculs de cette portion prostatique rappelle parfois celle de la région dans laquelle ils se sont développés ; Bourdillat, auquel nous empruntons ces quelques lignes, dit que Mazzoni a présenté, au Congrès international, un calcul à trois noyaux où l’on remarque des dépressions correspondantes aux lobes de la prostate. Dans un autre fait présenté en 1853 à la Société anatomique par Charrier, trois petits calculs à facettes s’unissaient pour former un anneau complet.

D’après Voillemier, ces calculs refoulant surtout la paroi inférieure de l’urèthre, il en résulterait que leur développement se ferait aussi par leur face inférieure; une observation, de M. Sentex, que nous retrouverons au sujet des calculs mixtes, vient à l’appui de ce dire.

Nous allons terminer l’histoire de cette région en citant un fait des plus intéressants et dont nous n'avions pas encore trouvé d'exemple. Il s’agit d’un calcul unique, de couleur jaunâtre, de forme cylindrique, à extrémités amincies, long d’un centimètre et passant par le n° 20 de la filière Charrière ; il sortit de l’urèthre d’une facon très originale. Cette observation, due à M. Chaboux, a été

publiée dans le n° du Bull. de la Soc. de méd. de Rouen déjà cité; le voici :

M. X.., graveleux, a eu en mars 1889, sa dernière colique néphrétique, sans issue de gravier à la suite. Accalmie absolue jusqu'en novembre, où un matin, en voulant uriner, M. X... ressentit une brusque et très vive douleur dans les profondeurs de l’urèthre. L'urine sortit un instant goutte à goutte pour jaillir faiblement ensuite. A partir de ce moment, les mictions restèrent douloureuses, lentes, sans hématurie.

Dans l'intervalle, sensibilité profonde, pénible, dont le siège demeurait fixé au-dessus de l'anus.

Trois semaines plus tard, mon client se livrait pour la première fois au coït depuis son accident, quand, en même temps que léjaculation, éclate une douleur suraiguë partie du point primitif pour descendre jusqu'au gland. Le sperme sort avec peine, en bavant. Le patient, qui se rend compte de la présence d'un corps étranger arrêté dans son canal, au niveau du frein, se lève, et à l’aide d’une allumette faisant levier, amène à l'extérieur le calcul que je vous présente.

Depuis, plus rien. Toutes les fonctions sont redevenues normales.

Voici ce que pense M. Chaboux : Cette sensibilité sur-anale, deverant douleur par l’action de s'asseoir, pendant la miction et la défécation, indique comme siège la région prostatique. Le fait de la mobilisation au moment précis où le sperme sort impétueusement des conduits éjaculateurs, ne doit-il pas permettre de penser que l’'utricule a pu servir de point d'arrêt au calcul qui, lui, s’est trouvé entraîné par le flot spermatique ? L’utricule représente, en effet, une cavité qui, au moment de l’éjaculation, disparaît par suite du gonflement subit des canaux éjaculateurs en se vidant du liquide qu'elle contient.

SYMPTÔMES COMMUNS À CES DEUX RÉGIONS. — Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours très intenses, il existe le plus souvent, pourtant, des troubles de la miction; celle-ci se fait en bavant, l’urine est parlois teintée de sang. Soit qu’il s'agisse d’annihilation par dilatation successive des fibres musculaires constituant pour Küss le sphincter membraneux