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volontaire, soit qu’il y ait cystite du col vésical par irritation, la miction est plus fréquente que dans aucune autre région, elle peut même, comme nous l’avons vu dans ce chapitre, s’exécuter toutes les demi-heures, jour et nuit, tourmentant sans cesse le malade d’un besoin irrésistible. Ce ténesme entraine quelquefois l’incontinence de matières fécales.

L'incontinence d’urine, quoique citée dans l’exemple de M. Fenwick, est rare; la rétention s’observe parfois, mais, à moins de rétrécissement, elle n’est pas complète en général, car la vessie se contracte fréquemment et avec énergie si le sujet est vigoureux.

La miction s’accompagne de douleur périnéale descendant vers le gland, quelquefois peu vive, d’autres fois très intense, de quelques minutes de durée et que le malade cherche à calmer en pressant fortement le périnée et en frictionnant vigoureusement la verge.

Après le coit, le patient soufire d’une constriction douloureuse au périnée, ne cessant que lorsque le sperme retenu s’est échappé, sous l'influence de frictions énergiques en ce point. On a signalé l’hématurie à la suite du coït, fait bien compréhensible, des érections fréquentes et douloureuses.

On apprend encore que le malade cherche à faciliter l'issue des urines et du sperme, en introduisant le doigt dans le rectum et en poussant en avant ces liquides qu’il sent fort bien, retenus en arrière de l’obstacle.

Passons maintenant à l’étude des symptômes objectifs.

En général, la sonde nous fournit bien encore la sensation de frottement ou de choc, caractéristique; elle peut, parfois, nous induire en erreur par le refoulement de la pierre dans la vessie, nous avons dit ailleurs que Civiale se servait fréquemment et avec succès de la bougie à empreintes peutêtre pour tâcher d’écarter cette cause ; mais nous ne pouvons

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plus compter ici sur le contrôle fourni par le palper extérieur. En eflet, si la région périnéale peut être encore utilement examinée, comme dans les cas de MM. Folet, Legoux, Battarel, les portions prostatique et membraneuse, formant l’urèthre rétro-membraneux, échappent à la palpation proprement dite. Par contre, le toucher rectal nous don- nera presque toujours, à travers la paroi supérieure, la sensation nette d’un corps dur plus ou moins volumineux, au niveau duquel la pression peut être douloureuse (signe qui passe pour avoir une grande valeur) et nous pourrons apprécier, avec son aide, l’étendue du calcul, sa conformation, son siège, l’existence ou l’absence d’un prolongement uréthral ou vésical, ce qui a de limportance au sujet de l'intervention.

Le toucher rectal s’est pourtant trouvé une Îois en défaut, dans un cas cité par Budd, où la miction se faisait à l’aide de traction de la verge.

C'est encore par le toucher rectal que nous éviterons de prendre pour un calcul lhypertrophie ou la tuberculose de la prostate.

Un diagnostic parfois beaucoup plus épineux serait, S'il était bien nécessaire de le faire, aujourd'hui que la lithotritie uréthrale est abandonnée au profit de l’incision directe sur la tumeur, celui d’un calcul exclusivement périnéal.

Nous dirons seulement que les calculs de cette région, souvent enkystés dans une néomembrane ayant limité l'infiltration d’urine qui leur a donné naissance par précipitation de ses sels calcaires, ne troublent généralement en rien la miction.

La maladie n’est révélée fortuitement que par la présence au périnée, d’une tumeur dure, indolore, plus ou

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moins mobile et que l’on sent très rapprochée de la peau.

Bien que l’orifice de communication entre la rupture de l’urèthre et la poche ne soit pas toujours oblitérée, il est si rare de voir la pierre pousser un prolongement uréthral, que sa présence, révélée par le cathétérisme, n’a pas encore été notée, dit Bourdillat. Quoique n’ayant pas l'intention de traiter la question des calculs développés dans les tissus circonvoisins, nous citerons un exemple de ces deux faits exceptionnels : d’un prolongement uréthral volumineux et d’un diagnostic fait à l’aide du cathétérisme. Cette observation, due à M. Pisani, est relatée dans le Brit. méd. J. London, 1890, vol. If, p. 205 ; nous la plaçons ici à cause de l'absence de symptômes fonctionnels et de l’adhérence du calcul qu'il fallut disséquer du tissu cicatriciel du périnée.

Un jeune musulman de 13 ans avait subi la lithotomie latérale le 29 novembre 188% ; il est entré à la clinique le 6 juillet 1890 pour récidive de calcul. En passant une sonde, on trouve un calcul devant et au-dessous du col de la vessie, et en examinant le périnée, on tronve un abondant tissu cicatriciel en rapport avec l'ancienne cicatrice de lithotomie et formant une tumeur du volume à peu près d’un œuf de pigeon. Dans la partie la plus profonde de ce tissu cicatriciel se trouve le calcul. À l’aide d’un lithotriteur on essaye de refouler la pierre dans la vessie pour la broyer ensuite, mais on ne fait que détacher seulement une portion de la pierre. M. Pisani fit alors la lithotomie latérale, une portion de la pierre fut délogée de la vessie et il ne restait plus qu'à disséquer le fragment restant du tissu cicatriciel du périnée.

On* peut décrire à cette pierre deux portions, l'une mesurant un 1/2 pouce, partant du tissu cicatriciel et se dirigeant en haut et en arrière pour rejoindre l'autre qui est horizontale et reproduit le moule de l’urèthre. Celle-ci mesure 1 pouce 3/8 (37 mm.) en long, ses diamètres verticaux et latéraux étant

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environ de 1/3 de pouce, Le poids du calcul est de 26 grains (x gr. 30).

Nous retrouvons, à l’étude des complications, des faits généraux comme infiltration d'urine et ses gangrènes consécutives, avec cette particularité qu’elle est beaucoup plus fréquente ici, car c’est surtout dans cette loge périnéale supérieure que se font les ruptures de l’urèthre accompagnées de ces vastes épanchements d’urine s’étendant du scrotum au pubis et aux parois de l’abdomen. C’est ensuite la cystite, la pyélite, la pyélo-néphrite avec l’aboutissant : l’infection purulente.

il est pourtant des accidents qui appartiennent en propre à l’urèthre rétro-membraneux, aussi, on voit fréquemment se produire de petits abcès donnant lieu à des trajets fistuleux.

“Sabatier, dans une bien vieille observation, rapporte que chez un malade atteint de rétention d'urine, se déclara un abcès à la paroi inférieure et antérieure de l’abdomen ; prise pour un abcès, cette tumeur s’ouvrit spontanément en donnant issue à de l’urine mélangée de pus. A l’autopsie, on trouva une pierre obstruant complètement le canal dans la région membraneuse, la vessie contenait également des calculs. et présentait près de l’ouraque, l’ouverture de la fistule ; celle-ci formait un canal de deux pouces entre les ouvertures vésicales et tégumentaires.

Nous avons vu M. Fenwick constater, à la suite du lavage d’un sac contenant un calcul, une rupture ‘souspéritonéale de la vessie, altérée par l’inflammation, le rein droit était congestionné et enflammé, son uretère purulent. L'uretère gauche, énormément dilaté, ressemblait à un petit intestin ; le rein correspondant était petit.