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dans l’urèthre, soit d’un calcul développé entre le prépuce et le gland comme le montrent l'observation de Duméril, où une fumeur énorme formée entre le prépuce et le gland se prolongeait jusque dans l’urèthre, causant l’incontinence d'urine, et l’exemple dû à Deneux d’un calcul qui, chez un enfant de cinq ans, recouvrait le gland, s’insinuait dans le canal de l’urèthre et s’opposait à l’introduction de la sonde ; soit, ce qui est fréquent, le prolongement d'un calcul vésical.

Le calcul, plus rarement il est vrai, peut être inversement prostato-vésical, comme l’a bien démontré Vidal (de Cassis), mais la détermination de ce point est fort difficile en pratique et cette difficulté se retrouve chez tous les calculs mixtes ; c’est, dit Bourdillat, parce que la distinction du siège du noyau, qui doit faire loi dans le classement de ces calculs, est impossible dans la pratique. Pour la commodité de leur description; nous désignerons ces calculs, à l’exemple de cet auteur, en commencant par les appeler des noms de la région la plus reculée qu'ils occupent : vésico-membraneux, vésico-bulbeux, etc.

Le développement d’un calcul uréthral est soumis à une foule de conditions dont il faut retenir trois principales : la composition de l'urine et son degré plus ou moins grand d’alcalinité, la durée du contact de celle-ci avec le calcul, la dilatabilité des tissus de la région occupée par celui-ci. Ce dernier point va nous amener à parler des divers sièges d'élection.

De toutes les régions de l’urèthre, celle qui fournit le plus d'observations est la région rétro-membraneuse; on trouve ensuite par ordre de fréquence la Es naviculaire, les portions bulbaireé et pénienne.

Quélquefois le calcul est unique, mais il ne manque

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pas d'exemples où ceux-ci sont nombreux. Nous rappor terons l'observation de M. Sentex qui trouva trente-trois petites pierres logées dans la portion prostatique, encore que d’autres s’étaient échappées auparavant. Astley Cooper en découvrit cent quarante-deux et Civiale deux cent vingt contenues tant dans la région membraneuse que dans une poche située en arrière de la prostate.

Ordinairement gros comme un pois ou un œuf de pigeon, ils peuvent atteindre des dimensions considérables ; M. Zeill cite le poids de 780 gr. (Uber die steine in: der Harnrhére des Mannes. Stuttgart, 1883). Dans ce dernier cas, ils ne sont plus dans l’urèthre, à proprement parler, mais logés dans une vaste poche qu'ils se sont formée, avec ou sans eflraction de la muqueuse, aux dépens des tissus péri-uréthraux et qui est en communication avec le canal, par une ouverture plus ou moins étroite.

Quant à la forme, il est ici une loi pour ainsi dire générale, c’est que lorsqu'un calcul d’un certain volume s’est développé dans l’axe du canal, il reproduit d'autant plus le moule de celui-ci, qu’il a mis plus longtemps à dilater les parois. Ils sont d'ordinaire allongés, excavés à leur extrémité postérieure et beaucoup présentent sur une de leurs faces de préférence la supérieure, une gouttière pour le passage de l'urine, quelquefois mème c'est un véritable canal.

La consistance de ces calculs, quoique. variable, est en général assez tendre, ils sont friables, d’un blanc jaunâtre, mais ils prennent parfois une coloration d’un rouge brun quand ils sont teintés par le sang.

Une particularité que l’on remarque fréquemment quand

il existe plusieurs calculs, c’est la présence sur ceux-ci de facettes polies par lesquelles ils se touchent, quelque-

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fois même lorsqu'ils sont volumineux il se forme un véritable emboîtement réciproque, chacun possédant des facettes alternativement concaves et convexes. Le mode de formation de ces surfaces n’est pas encore tout à fait connu. Pour certains auteurs il résulterait de la fragmentation spontanée; voici plutôt, pour nous, ce qui se produit : deux calculs se sont formés séparément et sont tout d’abord en contact, puis chaque miction dépose une couche de matière calcaire à la surface externe de chacun d'eux et non sur les parties en contact actuellement et c’est grâce à leurs propres mouvements réciproques durant les intervalles de la miction et à la contractilité des tissus de l’urèthre, qu'ils n’ont pu se souder, bien que le fait contraire ne soit pas impossible, ainsi qu’il semble résulter d’une observation d’un calcul vésicoprostatique que nous citons à sa place.

Les calculs de l’urèthre ne présentent pas un noyau concentrique comme ceux de la vessie. Cela tient à ce que le dépôt se fait en général incessamment à leur partie postérieure qui reste plus longtemps en contact avec l'urine. Le noyau se trouve donc près de l’extrémité antérieure du calcul.

Les couches calcaires concentriques sont elliptiques et leur texture est plus souvent lamelleuse que granuleuse. Le noyau est en général unique, cependant il peut y en avoir plusieurs, Bourdillat cite un cas exceptionnel où ils étaient microscopiques et extrèmement nombreux.

La marche naturelle des calculs de l’urèthre est variable. Tantôt le gravier migrateur s'arrête et se niche dans une portion de l’urèthre, il peut ne pas donner tout d’abord des signes de sa présence, s’il est petit et n’entrave pas la miction ; la muqueuse le supportant bien, il va s’accroître

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lentement en s’organisant une poche où il pourra séjourner fort longtemps, plus de cinquante, années, comme. nous le prouve un fait relaté par Beale; il peut même s’enkyster tout à fait par l’oblitération du trajet faisant communiquer la poche avec le canal; tantôt alors qu’il n'avait pu être expulsé sur le moment, il sort spontanément plus tard.

Le plus souvent le canal finit par réagir, donnant lieu à-un.abcès, et l’on voit le calcul sortir par des tissus ulcérés, comme chez ce malade dont M. Bazy a eu la bonté de nous donner l'observation et qui rendit un volumineux calcul ovoide au milieu d’un cataplasme, dans lequel il accusa sa femme d’avoir mis une pierre.

Une observation semblable a été rapportée par M. Vizioli: le malade n'ayant voulu se soumettre que le lendemain à l’opération qu’on lui proposait, il arriva que la tumeur qu'il portait s’ulcéra et laissa échapper sur le lit un calcul gros comme un petit œuf de poule et pesant trente-quatre grammes.

Il en est d’autres qui rentrent dans la vessie, soit spontanément, soit par une simple pression faite avec le doigt à travers le rectum; ce sont les calculs appelés ambulants, dont nous citerons un bel exemple dû à M. Guyon, au chapitre des calculs mixtes.

Comme symptômes fonctionnels, nous trouvons depuis la simple gêne de la miction accompagnée plus ou moins de douleur au siège du calcul ou vers le gland, jusqu’à la rétention complète : déterminant parfois avec une extrême rapidité, les accidents les plus aigus, cholériformes même, comme on les à appelés, résultant de l’intoxication urineuse. Une autre complication redoutable, c’est l'infection engendrée par des causes dont la conception est due à M. Bazy et que nous chercherons plus loin à bien mettre en relief.

Pour terminer ces généralités, nous dirons qu’au point

de vue du pronostic d’un calcul de l’urèthre, il faut considérer deux cas : l’urèthre est sain ou bien il est rétréci. Le pronostic est en général bénin dans le premier cas, parce que le calcul, se développant petit à petit, se creuse de rigoles pour le passage de l’urine et que le plus souvent même il n’occupe pas l'axe du canal mais une poche creusée aux dépens de la paroi inférieure de l’urèthre non irrité; il est parfois singulièrement grave dans le second, car ici, on observe fré-

quemment - la rétention brusque, complète, suivie des

phénomènes d’empoisonnement urineux ou d’infection dont nous venons de parler.

Nous allons maintenant étayer ces considérations par l’étude des calculs de l’urèthre dans les différentes régions qu’ils occupent.

Calculs de la région pénienne

Le canal de l’urèthre est loin de présenter la forme régulièrement tubulaire d’un conduit excréteur ordinaire ; des dilatations, des points physiologiquement rétrécis, une inégale extensibilité de ses parois, ont permis de le diviser en régions. Celle qui nous occupe actuellement, forme les trois quarts de la longueur totale; d’une étendue d’environ onze à douze centimètres, elle va du méat au-dessous de la symphyse pubienne. Cliniquement, il importe de lui distinguer trois portions : naviculaire, spongieuse et bulbeuse.

Nous trouvons d’abord, en avant, le méat, orifice absolument inextensible, point le plus étroit du canal et pouvant présenter, outre l’atrésie, l’anomalie de position mentionnée au paragraphe précédent.

Immédiatement en arrière, se montre une petite dilatation à grand axe parallèle à celui du canal : la fossette naviculaire.

En arrière, cette région se termine par la dépression bulbeuse, puis on rencontre de nouveau une portion rétrécie, en forme de demi anneau fibreux, le collet du bulbe.

La portion spongieuse, très peu dilatable, relie ces deux parties du canal. Suivant M. Sappey, elle se rétrécit graduellement depuis la fosse naviculaire, puis conserve son

Fes

Calibre dans l'étendue de trois ou quatre centimètres, Civiale Pa comparée à un entonnoir dont la base serait la région bulbeuse et dont le sommet répondrait à la partie moyenne de la verge; Reliquet (Traité des opérations des voies urinaires. Paris, 1875) explique par cette particularité, l'arrêt d’un gravier au milieu de la portion spongieuse. el

La muqueuse présente, surtout dans sa partie supérieure, des lacunes plus où moins petites dites de Morgagni; la plus volumineuse, celle décrite par A. Guérin, est située en haut, immédiatement derrière la fosse naviculaire.

Ces détails anatomiques nous expliquent de suite le pourquoi de l'arrêt de certains graviers qui vont pouvoir se transformer en calculs. |

En général petits, les calculs de cette région ne sont que de simples graviers, leur volume peut cependant varier entre celui d’une lentille et celui d’un noyau d'olive. L’obstacle le plus fréquent à leur expulsion spontanée est le méat urinaire, comme on le voit nettement dans ce cas publié par M. Debout (Bull. Soc. de méd. de Rouen, 1890, PS VO LITE

Appelé un soir auprès d'un vieillard de 72 ans, qui ne pouvait plus uriner, et m'apprêtant à le sonder, je fus désagréablement surpris, dit cet auteur, de constater que Le méat présentait une étroitrsse extraordinaire, probablement congénitale. Je parvins ecpendant à introduire une sonde en gomme élastique d'un calibre très fin, et je vidai la vessie. Mais je constatai que ina sende frottait sur un corps dur et rugueux. Il se produisit en même temps un phénomène singulier, A peine ma sonde était-elle ‘introduite de quelques centimètres dans

- l’urëthre, qu'il s’en échappa un flot d'urine. Je conclus donc

que Je canal était obstrué depuis longtemps, soit par un corps étranger, soit par un calcul retenu à peu de distance du méat, à peu près au niveau de la fosse naviculaire et que

Le Roux. — 2

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le canal dilaté en arrière de l'obstacle, formait une sorte de poche urineuse. Les renseignements du malade étaient peu précis ; il racontait que depuis de longues années, il éprouvait une grande difficulté d’uriner, que cette difficulté s'était surtout accrue depuis deux ans : l’urine ne sortait plus que goutte à goutte et encore s’échappait-elle souvent involontairement, à tel point qu'il souillait tous ses vêtements et que la nuit, il était obligé de conserver un urinoir entre ses jambes pour ne pas mouiller son .litt Mon diagnostic fut confirmé avec un stylet en argent qui frottait sur un corps dur et un peu mobile. Ne pouvant introduire une pince ordinaire, même très fine, ni la pince de Hunter, l’auteur expulsa le calcul en tirant sur les deux bouts d’une anse métallique passée derrière celui-ci. Il y eut un écoulement de sang insignifiant et les suites furent des plus simples. Ce calcul, comme vous pouvez en juger, n’est pas de dimensions très considérables. II a la forme irrégulière rappelant un peu celle d’un losange dont le grand axe serait de dix millimètres et le petit de cinq millimètres. Son poids est de 17 centigr., sans compter la poudre perdue par la section, sa couleur extérieure est noire avec quelques taches grisâtres se rattachant aux dépôts de même couleur existant dans la masse, au milieu se distingue un noyau d'aspect beaucoup plus blanc.

L'analyse chimique a décélé : 1° l'acide urique; 2° l’acide phosphorique; 3° l’ammoniaque ; 4° la magnésie; 5° la chaux.

Ces calculs, d’ailleurs arrêtés dans la portion pénienne de l’urèthre, n’ont souvent pas le temps de s’accroitre et Civiale a dit: « Le séjour ici de ces corps étrangers ne peut se prolonger sans donner lieu à des accidents les plus graves. On observe ordinairement des accès de fièvre prolongés, des mouvements nerveux, la rétention d’urine, les crevasses de l’urèthre, les infiltrations d'urine. ».

Ces soi-disant mouvements nerveux qui signifient pour nous, aujourd’hui, frissons, ces accès de fièvre prolongés, trahissent évidemment un état infectieux ; à la démonstration de ce fait important doit s'attacher le nom de M. Bazy ;

nous allons nous efforcer de faire comprendre sa pensée :

À l’état normal, il existe dans l’urèthre sain, comme dans la bouche par exemple, des colonies de microbes saprophytes indifférents, agents de décompositions banales d’une innocuité absolue pour l'organisme, mais attendant en cet état latent, le concours d’un changement dans leur milieu de culture pour sécréter des toxines qui, absorbées sur place par la circulation sanguine, vont, par empoisonnement de l'organisme, engendrer l'infection.

L’irritation suivie d’uréthrite que provoque dans l’urèthre la présence d’ün calcul, va déterminer précisément ce changement favorable du milieu de culture que guettait le microbe, et ce saprophyte, véritable pathogène atténué jusqu'alors, va naître à la vie active et virulente.

Il existe un second mode d'infection que nous appellerons, avec M. Bazy, infection par voie descendante.

Le rein, chacun le sait, est l’émonctoire par lequel s’éliminent les agents infectieux provenant d’un point plus ou moins éloigné de l'organisme : abcès dentaire, bronchite, angine (Bazy); c’est devenu un fait classique bien mis en évidence par les travaux de M. Bouchard sur les néphrites infectieuses et plus récemment par M. Bazy (communication faite à la Société de biologie le 12 mars 1892, sur des cystites expérimentales produites par injection intra-veineuse de culture de coli-bacille).

Ces micro-organismes descendus par le rein, s’échappent avec l’urine et ne manifestent en aucune façon leur présence, si l’urèthre est sain et la miction physiologique. Dans le cas d’uréthritée, ces microbes viennent se fixer à côté de ceux de l’urèthre et agissent de concert avec eux; mais, lorsque ces saprophytes de l’urèthre n’ont pas été réveillés par un état inflammatoire de la mu-

queuse, comme dans certains cas de rétention d'urine causée par la présence d’un calcul, linfection reconnait certainement pour cause ces agents infectieux, de nature et de provenance quelconques, suivant la voie descendante que nous venons d'indiquer. (Voir Vlarticle de M. Bazy sur la production des cystites par voie descendante, extrait des Annales des mal. des org. génit.-urin. du mois de novembre 1893).

En effet, par le fait de cette stagnation de l'urine, les micro-organismes migrateurs se trouvant arrêtés, pullulent et sécrètent des toxines qui vont être absorbées en même temps que les produits toxiques mais nôn microbiens de l’urine, déchets de la vie organique. Puis, ces produits infectieux puisés sur place par les capillaires sanguins de l’urèthre et de la vessie vont être entraînés par le courant sanguin qui les ramènera dans le rein qu'ils traverseront et si l'obstacle uréthral persiste toujours, on conçoit que l'infection accrue sans cesse par l'infection, puisse atteindre une acuité et une gravité extrèmes.

Reliquet, rapportant les paroles de Civiale que nous venons de citer, donne dans son ouvrage déjà mentionné, une observation personnelle, dans laquelle nous voyons les accidents les plus violents de l’intoxication urineuse, survenir douze heures après l'arrêt, au milieu de la portion spongieuse, d’un fragment provenant d’une lithotritie vésicale qu’il venait de pratiquer.

Vanzetti a observé un cas de mort, Crosse constata le même fait, il fut ici consécutif à une inflammation gangréneuse du scrotum avec crevasse de lurèthre en avant de celui-ci : j

Des exemples de calculs volumineux ont été cependant observés dans toute la région pénienne. M. Desprès,

en 1865, présenta à la Société de chirurgie, un calcul mesurant quatre centimètres et demi et un centimètre et demi dans ses deux diamètres ; il fut extrait de la fosse naviculaire. On trouve dans le London and Phys. J., vol. 40, page 365, un fait de calcul de la fosse naviculaire, gros comme une châtaigne et ayant amené l’atrophie du gland.

De la partie moyenne de la verge, Béraud a enlevé un calcul du poids de six grammes. Ulacia en recueillit un de vingt-quatre grammes, qui siégeait à la racine de la verge, et Tulpius cite l’histoire d’une masse calculeuse, dont la loge égalait le volume du poing.

Nous allons citer une observation due au professeur Vizioli (Morgagni, Napoli 1882, vol. XXIV, p. 258-260); elle est curieuse tant au point de vue de la grosseur du calcul. qu’à celui de son mode d’expulsion.

Vicenzo Arnone, paysan célibataire, âgé de trente-quatre ans, de bonne constitution, n'a jamais eu de colique néphrétique.

Un beau jour il commença à souffrir, mais légèrement, en urinant. 4

D'une grande modestie, il cacha son malheur pendant plusieurs semaines, à ses parents, à ses frères. Cependant peu à peu il se forma une tumeur à la base de l'urèthre pénien.

Supposant que c'était plutôt une tumeur inflammatoire, il appliqua des cataplasmes de mauve pour calmer la douleur ; mais la souffrance locale augmenta, ainsi que la fréquence de la miction, et ne pouvant plus supporter la douleur, il confia son infortune à sa mère qui me sollicita, dit M. Vizioli, de venir à l'insu du malade.

J'interrogeai le patient au sujet de sa souffrance; il me dit n'avoir jamais souffert de calculs, pas plus que son père et sa mère, il n'a jamais eu de fièvre si ce n’est depuis deux jours.

En examinant le malade, je constatai qu’il y avait réellement un peu de fièvre et à l'endroit indiqué plus haut, on voyait une tumeur de la grosseur d'un petit œuf de poule; Ja peau était d'un brun roux, la tumeur de consistance pierreuse et

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douloureuse au toucher; sous elle, par un petit orifice de l’uréthre, sortait un peu d'urine mélangée d’un pus sanguinolent.

Je voulus introduire un cathéter dans la vessie, maïs il me fut impossible de convaincre Arnone.

Je diagnostiquai, cependant, un calcul de l’urèthre et je proposai de faire une incision semi-elliptique pour l'enlever.

Terrifié par cet avis, le malade ne voulut d'abord pas se soumettre, puis se décida, à la condition que l'opération ne se ferait que le lendemain; le lendemaïn la nature fit l'office de chirurgien. Le calcul, ayant distendu les tissus, les ayant irrités et enflammés, amena leur ulcération, ouvrit la peau et le calcul tomba subrepticement dans le lit, soulageant du même coup le malade.

La mère, joyeuse de ce qui était arrivé, recueillit et me remit la pierre, laquelle, grosse et pesante, était ronde, lisse d'un côté et rugueuse de l'autre. Dans sa composition dominait le phosphate et les sels calcaires. Il présentait à la partie supérieure, une gouttière par où s'écoulait l'urine, car malgré un peu de difficulté, la miction pouvait se faire normalement.

Le calcul pesait trente-quatre grammes et laissa, à sa sortie, une large plaie suppurante dont il me fut possible de réunir les bords mobiles au moyen du diachylon, après avoir cautérisé au nitrate d'argent le fond de la plaie.

Pendant trois ou quatre jours, il s'écoula une petite quantité d'urine par la plaie. Pour empêcher l’infiltration d'urine, je voulus mettre une sonde à demeure, le malade s'y opposa. L’urine reprit son cours normal et le patient revint complètement à la santé après le quinzième ou le seizième jour.

M. Bazy vit un malade qui avait de petites concrétions poudreuses dans l’urèthre ; la verge peut même être bourrée de calculs dans toute son étendue ainsi que le prouve lautopsie d’un vieillard, au cours de laquelle Civiale trouva lurèthre et la vessie complètement oblitérés par un amas de pierres innombrables ressemblant aux pois les plus fins.

L'exemple le plus remarquable en ce genre est celui de Voillemier, qui, dans son Traité des maladies des

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voies urinaires (t. V., p. 491, 1 pl.), nous montre un volumineux calcul, articulé par emboîtement réciproque, s'étendant du méat au collet du bulbe.

Au palper, celui-ci formait une tumeur pierreuse allant du méat à la région membraneuse et constituée par des fragments qu'unissaient de fausses membranes.

La verge présentait un gonflement considérable en son milieu et, à la partie inférieure de ce point, s'était formé un abcès dont le sommet était recouvert d’une peau amincie et grisâtre. Miction goutte à goutte, fièvre symptomatique. Après incision de l'abcès, la plaie agrandie permit d'extraire les six pièces irrégulières composant l'énorme calcul. Dès le bas-âge, le malade était atteint de la gravelle et, il y a dix ans, on lui avait ôté une pierre de l’urèthre. Les suites de l’opération furent normales:

Ce sont là des exemples d'autant plus rares, que ces calculs seuls constituent les vraies pierres de l’urèthre, en ce sens, qu'ils se sont développés dans l’axe du canal et non dans les tissus périuréthraux, et que cette variété n’atteint en général qu’un volume moyen : celui d’une olive, par exemple, comme dans l'observation du D' Martin (rétrécissement de l’urèthre, Calcul uréthral, uréthrotomie interne, fragment de la bougie armée retenue dans le canal, extraction avec la pince de Collin, guérison. Ann. de mal. des organes génit. urin., Paris, 14882. 3. 1, p. 522), au dire duquel on retira de l’urèthre d’un malade, entré dans les salles du D' Guillermet, à Cannes, quatre fragments de rejeton d’olivier incrustés de sels calcaires et enveloppés dans une coque dure, le tout formant un calcul -qui, à en juger par les fragments recueillis, présentait un volume bien plus considérable que celui d’un noyau de datte.

Ce calcul siègeait à huit centimètres environ du méat, à la racine de la verge. Méat étroit. Une bougie n° 5 pénétrait

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presque dans la vessie avec un frottement pierreux, comme si le canal était tapissé de sels calcaires. Après deux tentatives d'extraction, faites avec la pince à poussette de Collin pour l'extraction des corps étrangers de l'urèthre, un corps volamineux s’introduisit entre les branches. Après quelques légères secousses et quelques tractions, l'un des opérateurs presse sur la poussette, l’autre maintient l'instrument, le calcul est brisé et l'on ramène un fragment gros comme un tout petit noyau de datte, contenant dans son intérieur un morceau de bois de un centimètre de long. L'extraction se termina par de nouvelles tentatives. Le malade rétréci, avait l'habitude de se sonder avec des rejetons d’olivier ou des tiges de lierre,

Le canal ne s’irrite pas au contact des calculs de cette nature, l'infection n'étant dès lors pas à craindre. Ils s'organisent en refoulant lentement la muqueuse qui reste saine, et malgré l’oblitération apparente, il ne se manifeste jamais de rétention absolue d’urine, car le calcul se creuse en gouttière pour le passage de celle-ci : quelquefois même en canal : on a pu dans certains cas introduire par là un petit explorateur dans la vessie.

Enchâtonné dans un boursoufflement de la muqueuse, le calcul peut causer des difficultés tant au point de vue du diagnostic, car il peut être méconnu, qu'à celui de l'intervention et de l'extraction. Ce fait important a été bien vu par Cloquet qui l’a exposé en 1835 dans une elinique inédite.

Si les calculs occupant l’axe du canal sont peu volumineux, il n’en est plus de même pour ceux qui, de beaucoup plus fréquents, se développent dans le tissu péri-uréthral. Ceux-ci peuvent atteindre de grandes dimensions, celles d’une banane, d’une mandarine, comme dans les deux cas que nous allons rapporter, M. Zeill a mentionné (loc. cit.) le poids de sept cent quatre-vingts grammes: ce fait surprenant

s'explique par l’apparition si tardive, dans ces circonstances, soit des troubles de la miction, soit d’une réaction de la muqueuse ouvrant la porte à l'infection, nécessitant une intervention. Ceci découle du mode de formation de ces calculs.

Supposons, en effet, le gravier niché dans une fossette, une lacune ou un pli de la muqueuse, il ne va pas donner tout d’abord des signes de sa présence, il continue à s’accroitre par couches de dépôts successifs ; bien toléré par les parois de l’urèthre, il les repousse en une sorte de diverticule et se constitue ainsi une loge, quelquefois anfractueuse, qui reste en Communication avec le canal par une ouverture plus ou moins considérable pouvant même s’oblitérer et rendre la poche kystique.

L'observation résumée de M. Edward Bellamy vient confirmer ce que nous venons d'avancer. (Tr. elin., London, 1878, XI).

Ce chirurgien enleva deux pierres curieusement articulées entre elles, à surface opposées très polies, par l'incision d'un sac communiquant avec l’urèthre pénien et situé en avant du serotum d'un homme de quarante-cinq ans. Il paraît qu'à l’âge de quatre ans, on lui avait extrait deux petites pierres de cette même place.

La masse actuelle, qui semble avoir mis onze ans à se former, s'éiait accrue constamment jusqu'à causer une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, juste en avant du pli formé par le pénis et le scrotum. Jamais il n'était passé de graviers, jamais la sonde ne découvrit la pierre ni dans la vessie ni dans l’urèthre.

Une incision longitudinale fut faite aux téguments du pénis et de l’urèthre et laissa échapper les calculs de leur lit.

Une très petite sonde fut introduite à travers la plaie cutanée uréthrale, qui avait l'aspect d'un sac, et sortit par le méat.

La plaie fut lavée avec une solution de sulfate de zine et la guérison se fit, sans fistule, à la fin de la semaine.

Le poids de ces calculs était exactement d'une once (31 gr.) ils mesuraient, placés ensemble, 1 pouce 7 en long, 1 pouce 2 en large, et 1 pouce 5, en profondeur.

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La masse était irrégulièrement mamelonnée et montrait en des sections successives des couches de dépôts phosphatiques. Elle ne causait aucun inconvénient excepté, suivant son expression: (rather in his way) qu’elle le gênait un peu.

Il n'y a souvent qu’une légère saillie de la pierre dans le canal, aussi, malgré l’énormité de la tumeur, il est souvent facile, au grand étonnement du chirurgien, d'introduire un cathéter jusque dans la vessie. Nous allons citer deux faits de ce genre, assez typiques. Le premier a trait à une pierre tirée de la collection de M. Fenwick et qui était enkystée dans le tissu péri-uréthral. L'orifice du sac communiquait avec la solution de continuité de l’urèthre et le calcul reproduisait la forme du canal sur lequel il était moulé : voici l'observation (Tr. path. soci. Lond. 1889-90. XLI, p. 188-193, 1 pl.)

Cette pierre, qui pèse une once et qui mesure 5 pouces 1/8 (environ huit centimètres 1/2) de long, un pouce (vingt-sept mm.) dans le diamètre transverse et trois pouces de circonférence (quatre-vingt-un m.m.) dans sa plus grande largeur, fut découverte, dit M. Fenwick, dans l’urèthre pénien d’un vieillard de soixante-sept ans, par mon collègue M. Waren Tay.

J. W., âgé de soixante-sept ans, est tailleur, il mène une vie sédentaire depuis trente ans et souffre depuis sept ou huit ans de difficultés de la miction. Il y a trois ans, à la fin de celle-ci, il s’écoula un peu de sang, il urine maintenant toutes les deux heures et souffre d'une douleur qu'il rapporte au pénis pendant la miction et qui devient intense à la fin de celle-ci. En plaçant la main en arrière du scrotum, on sent un corps dur dans l’axe du canal, ce corps peut être suivi le long de l’urèthre jusqu'au gland. On peut le déplacer deci-delà et il donne à la main la sensation qu’il est mobile dans l’urèthre. La forme ressemble à celle d'une petite banane. En passant la sonde on heurte le corps étranger à deux pouces 1/2 du méat (un peu plus de cinq centimètres 1/2) et du coup on reconnaît qu'on a affaire à un calcul.

Mais il résulte de cet examen, qu'un petit bout seul (the

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nose) du calcul fait saillie dans le canal, bien que le calibre de celui-ci soit de beaucoup rétréci par le volume du corps extra uréthral.

Incision du périnée, sur la partie postérieure du calcul et ouverture du sac le contenant. Puis, à l'aide d'une sonde cannelée (director) et d'une pince, la pierre fut dégagée des adhérences à la partie du sac et extraite de la plaie, par pression.

La vessie fut sondée, pas de pierre. Le petit bout de la pierre qui était libre dans le canal et passait à travers l’orifice du sac, portait un sillon qui le séparait du calcul.

Comme forme, la pierre ressemblait à une momie égyptienne en miniature, elle se composait de phosphate de chaux.

Le malade se guérit, mais présentait encore, quand on le revit trois mois après l'opération, un trajet fistuleux.

La deuxième observation, due à M. Gallozzi, montre une disposition curieuse des bords du collet du sac, empêchant la sonde de pénétrer dans la cavité de celui-ci, il est de plus à noter la sclérose de ce collet, le volume de la pierre qui égale en grosseur une mandarine, et l’empreinte laissée par les corps caverneux sur ce calcul. La voici résumée (Gallozzi. C. Morgagni. Napoli. 1882. XXIV, p. 81-84, 1 pl.) :

Le jeune malade est un villageois de seize ans. Bonne constitution, squelette régulièrement conformé. A droite de la portion pénienne et des corps caverneux, on remarque une tumeur du volume d’une mandarine, recouverte de peau saine et s'étendant de derrière le gland et le sillon balano-préputial, jusqu'au scrotum.

Cette tumeur n'avait en rien altéré la nutrition du malade. Au palper, dureté pierreuse, la miction seule gênée, se faisait à petit jet avec une légère douleur qui dégénérait en souffrance. Ce villageois labourait beaucoup. Il y avait rarement un peu de sang mêlé à l’urine, mais chaque fois, au fond du vase, on voyait des dépôts de sable.

Le malade, dit M. Gallozzi, me raconta qu'il portait ce calcul à l’âge de quatre ans, cela fait donc douze années de séjour.

Le Dr de Rogatis me dit l'avoir observé quelques années auparavant alors que ce calcul était de la grosseur d’une amande. Ni lui, ni sa famille, ne tinrent compte alors du conseil de faire pratiquer une opération et voici dans quel é'at il arrive à ma clinique.

J’ai dit qu'au toucher la tumeur était pierreuse, qu’elle n'avait jamais provoqué qu'une légère douleur et que la peau était saine. Un cathéter métallique passa à mon grand étonnement ‘sur cette partie de l'urèthre sans révéler le calcul. Je fis alors la supposition qu'il s'était développé en dehors de l'urèthre, quand, pressant sur la tumeur, il suinta quelques gouttes d'urine par l’urèthre, mélées à du muco-pus.

Les corps caverneux étaient un peu atrophiés et écartés l'un de l’autre, pas de réaction locale. ,

La tumeur mesurait longitudinalement huit centimètres, transversalement six centimètres, Ja circonférence était de seize centimètres. Je fis le diagnostic de caleul pénien, siège peu fréquent. J'opérai le malade sous le chloroforme, le 6 mai.

Je fis une incision semi-elliptique et j'enlevai une partie de la peau et de la muqueuse qui recouvrait le calcul, celle-ci était selérosée et transformée presque en tissu fibro-cartilagineux. Après avoir extrait le calcul, du poids de trente-trois grammes, je m'assurai si la poche communiquait avec l’urèthre, ear j'ai dit que la sonde n’entrait pas en contact avec le calcul. Celuici repoussé, je rencontrai une communication large d'environ un centimètre et comme le calcul était développé plus à droite, il s’en suivait que Île sac, dans cet endroit, avait un collet oblique dont les bords se touchaient et fermaient, comme par une valve, cette communication dans laquelle la sonde ne pouvait donc pas s'engager.

Je réséquai la muqueuse sclérosée de ce collet et imitant la suture américaine que nous employons pour les fistules vésico-vaginales, avec deux points de suture, j'essayai de rapprocher les bords et je mis une sonde à demeure. La sonde fut laissée ouverte pour empêcher tout danger d'infiltration.

Peu de réaction le premier jour, peu de suppuration, changement fréquent de la sonde, présentant beaucoup d'incrustations calcaires. Guérison complète sans fistule le 3o juin.

Ce calcul ne provenant pas d'un fragment de lithotritie et Sa Composition étant uratique, nous supposons qu'il s'est