TUMEURS MALIGNES DE L’ŒIL

SARCOMES

Rétinien Choroïdien

Mélanique — Blanc

Globuleux — Fusiforme Globuleux — Fusiforme — Alvéolaire

1 ous les autres caractères sont secondaires, mais rien n’empêche de les mentionner. Soit, je suppose, un mélano-sarcôme globuleux; on peut toujours ajouter un quatrième qualificatif pour dire qu’il est myxômateux, ostéoïde, etc., tout au moins on n a pas attaqué le principe élémentaire de la subordination des caractères.

< >n me reprochera peut-être cette digression un peu longue; on m’accusera d avoir perdu de vue le type néoplasique qui tait le sujet de ce chapitre ; j’y reviens. Et d abord je ne fais pas de difficultés à reconnaître qu’il

n’existe peut-être pas une seule observation authentique, à l’abri des critiques, d’une tumeur oculaire offrant le type carcinomateux pur. On ne le trouve qu’à l’état d’association, de combinaison avec le sarcome blanc ou noir, et le néoplasme ainsi abâtardi revêt alors une malignité spéciale. L’opinion généralement admise, c’est qu’il s’agit alors de deux cancers greffés l’un sur l’autre, ce qui double la malignité.

Est-il vrai que deux diathèses, que deux états spécifiques soient combinés dans une même tumeur ? Et s’il en est ainsi, quel nom doit porter la tumeur : carcimône sarcomateux ou sarcome carcinomateux? Est-ce de la quantité ou de la qualité des éléments constitutifs que dépendra cette dénomination ? Poser de telles questions, c’est montrer du même coup combien cette manière de voir est invraisemblable. Si je me reporte au tableau qui précède, cette tumeur devient un sarcome alvéolaire, la diathèse carcinômateuse disparaît, et la tumeur se trouve ainsi réduite à sa plus simple expression. On ne manquera pas de m’objecter que la structure alvéovaire n’appartient pas au sarcome et on citera à l’appui la définition de Corail que j’ai reproduite et soutenue comme étant la meilleure. Ici il faut faire une distinction : le mot sarcome, d’après sa définition, n’implique pas la structure alvéolaire, soit; mais l’exclut-il ? Est-ce que ce sont deux termes antipathiques ? Je demande à mon tour, si cette définition de Corail est assez compréhensive. Je suis assez disposé, quant à moi, à trouver à ces deux néoplasies une essence commune et à ne considérer le carcinôme que comme un cancer au second degré, le premier étant représenté par le sarcôme. Ce serait un sarcôme, en partie organisé, sous forme de « cloisons conjonctives circonscrivant des alvéoles qui contiennent des cellules irrégulières quant à leur forme et remarquables par le nombre et le volume de leurs noyaux. »

Avant de passer en revue les données histologiques qui

viennent à l’appui de cette manière de voir, je tiens à faire une remarque. Je parle surtout en clinicien qui, au double point de vue de la maladie et du malade, considérant que les symptômes et la terminaison fatalement mortelle sont également communs à toutes les variétés de cancers, qu’ils s’appellent gliomes, sarcomes ou carcinômes, se désintéresse de distinctions qui reposent sur des données anatomiques incertaines, pour mettre surtout en évidence les propriétés physiologiques constantes qu’on peut traduire ainsi : malignité et récidive. Non pas que je veuille créer -un antagonisme entre deux modes expérimentaux qui doivent concourir au môme but, à une connaissance plus complète, plus raisonnée de la maladie; mais personne ne contredira l’espoir fondé que l’histologie, science encore en enfance, verra tomber dans un avenir plus ou moins éloigné, ces distinctions spécifiques auxquelles la clinique refuse sa sanction. N’oublions pas que là où l’école allemande dit gliome, les observateurs français ne voient en définitive que du sarcome et rompent avec ces déterminations bâtardes et dénuées de sens qui veulent désigner un prétendu type de transition, le gliosarcôme. Un jour viendra où l’on enlèvera aux définitions respectives des sarcomes et des carcinômes ce qu’elles ont de trop tranché, pour ne voir qu’une tumeur commune à deux degrés différents d’organisation , où l’on atteindra en un mot à cette identité de nature, à cette unité anatomique prévue et impérieusement exigée par la clinique; ce jour-là, l’étude des cancers aura fait un grand pas.

Faisons maintenant une courte excursion dans le domaine de l’anatomie microscopique et cherchons si, au point de vue histologique, il existe entre les sarcômes et les carcinômes des caractères différentiels aussi accusés que les défi-’ nitions tendraient à le faire admettre. On me paraît avoir fait ressortir trop bruyamment les différences et l’on s’est bien gardé de faire voir et valoir les traits d’union, les points qui sont communs à ces deux tumeurs. Parmi ces

derniers, il en est un qui est capital : c’est l’exagération de volume, l’énorme hypertrophie des éléments constitutifs. S’il existe des sarcomes à petites cellules, il existe aussi des sarcomes gigantesques : les éléments de ces derniers peuvent atteindre un développement remarquable, principalement « les noyaux et les nucléoles qui sont quelquefois si énormes qu’ils atteignent presque le volume des plus grandes cellules normales. ». Wirchow, p. 189. Les cellules géantes des carcinômes ne sont pas autre chose. Et si la forme, le volume des éléments ne suffisent pas à différencier les deux néoplasmes, sur quels signes peut donc reposer le diagnostic dans certains cas embarrassants ? sur les rapports de situation , dit Wirchow, je les résume d’après lui. Pour le sarcome, « absence de trame limitant des alvéoles et persistance autour des cellules d’une certaine quantité de substance intercellulaire qui, parfois, il est vrai, peut disparaître presque entièrement et être tellement molle qu’il est difficile de la retrouver. » Les alvéoles elles-mêmes peuvent être d’une observation difficile et d’une valeur douteuse.

« Si les cellules sarcomateuses sont très grandes, comme cela arrive dans les formes myéloïdes, il reste après leur disparition (par frottement ou lavage avec le pinceau) des mailles relativement assez grandes qui produisent tout à fait, surtout sur des pièces bien durcies, l’impression d’un tissu alvéolaire. » Il est incontestable que la valeur différentielle de l’alvéole est singulièrement amoindrie par cette facilité avec laquelle on en provoque artificiellement l’apparition. L’embarras est encore plus grand dans « les sarcomes à cellules fines, surtout dans les gliosarcômes. Les cellules sont très serrées et enveloppées par un réseau très délicat et à mailles étroites ; ce réseau est souvent tellement mou qu’à l’état frais, il peut à peine être démontré; mais il apparaît plus distinctement après le durcissement... Sur les coupes longitudinales apparaissent des traînées parallèles qui sont réunies entre elles par des trabécules transversales...

Sur les coupes transversales, on voit un treillis très régulier qui, dans certaines portions, se décompose en champs ou en divisions par des trabécules un peu plus fortes de tissu interstitiel. Partout les lacunes du réseau sont originairement remplies de cellules. Mais les cellules ne sont pas entassées et n’ont pas le caractère épithélial. . . La confusion qui pourrait faire croire à un cancer (carcinome) médullaire est donc d’autant plus facile que la conformation molle et friable du tissu favorise aussi singulièrement la production d’un suc médullaire par la pression » Wirchow , loc. cit. p. 202 et suiv. Je borne là ces citations glânées dans l’étude consciencieuse du grand maître allemand. Est-il besoin de renchérir sur les scrupuleuses restrictions que Wirchow lui-même apporte à la valeur différentielle de ces signes, dont l’importance est théoriquement tant surfaite? Qui oserait affirmer que les alvéoles n’auront pas le môme sort que les cellules géantes, considérées comme spécifiques par Lebert, et que, comme pour ces dernières, leur signification et leur valeur ne seront pas contestées et contredites par des recherches ultérieures ? Ce n’est pas à un profane peu familiarisé avec l’histologie qu’il appartient de résoudre ces problèmes ardus. Mais de tout ce qui précède, ne découlet-il pas cet enseignement, que les données du microscope sont encore trop imparfaites pour faire loi, pour dominer la classification des cancers envers et contre la clinique, dont les indications sont si précieuses, si affirmatives en la matière, dans le sens d’une synthèse établissant l’unité spécifique des tumeurs malignes ?

Quelques détails complémentaires sur la structure des mélano-carci mènes sont indispensables. Le stroma est constitué par du tissu conjonctif formant des alvéoles ou espaces irréguliers dans lesquels s’accumulent les cellules. C’est de préférence dans la trame conjonctive que se dispose le pigment ; les cellules ne sont que peu ou pas mélaniques. Très irrégulières de forme, elles possèdent, suivant leur volume,

de un à cinq noyaux arrondis ou ovoïdes et très brillants. Ces noyaux renferment eux-mêmes un, deux ou trois nucéoles encore plus brillants.

Les symptômes ne présentent rien de particulier et le diagnostic de la variété alvéolaire ne peut être fait in vivo. Tout au plus, après une énucléation, pareille constatation devrait susciter grande réserve quant auj danger d’une récidive immédiate.