OBSERVATION XIII
Cancer primitif du collde l’utérus, (épithélioma corné) et cancer primitif de la tcte clu pancréas
(épithélioma cylindrique ). — Bard.
V... Marie, âgée de 57 ans, dévideuse. Salle Sainte-Marie, n° 3. Entrée le 8 août 1890, morte le .3 novembre 1890.
Père mort d’affection inconnue, mère morte d’apoplexie. Réglée à quinze ans ; menstruation très régulière ; mère de deux enfants bien portants. Ménopause à 47 ans.
Pas de maladie antérieure. L’affection actuelle remonte à un an. environ- A cette époque, la malade a eu une très forte perte utérine, moitié rouge, moitié
blanche, qui l’affaiblit considérablement. Depuis cette perte elle a commencé à maigrir d’une façon très notable. Il ne s’est jamais reproduit de perte aussi forte, mais tous les jours la chemise de la malade était tachée en rouge et en blanc par un liquide d’une odeur nauséabonde.
Depuis six mois elle souffre de crampes d’estomac qui surviennent à jeun, avant les repas surtout, quand l’appétit commence à se faire sentir. Ces crampes disparaissent après l’ingestion des aliments.
Il y a deux mois l’appetit a commencé à diminuer, mais depuis huit ou dix jours il est devenu meilleur.
L’ictère dont la malade est porteur actuellement date de trois semaines environ ; il n’y en aurait jamais eu auparavant, jamais elle n’a eu de coliques hépatiques.
Actuellement la malade a les tégument complètement jaunes, d’un jaune très accusé. Depuis le début l’ictère semble plutôt se foncer qu’aller en diminuant. L’état général est médiocre. L’appétit est faible, l’amaigrissement assez accusé, les forces ont beaucoup diminué. Les pertes continuent, elles sont journalières, peu abondantes, blanches et rouges, fétides.
Rien d’anormal à l’examen du thorax.
L’abdomen est dur, un peu ballonné. Au toucher on sent les parois du vagin un peu indurées surtout à droite ; le col de l’utérus est largement entr’ouvert et laisse assez facilement passer l’index. Les bords de l’orifice sont indurés et en pénétrant dans le col on sent des parois irrégulières, dures, tomenteu-
ses. Le doigt se couvre d'un liquide séro-sanguin d'odeur cancéreuse caractéristique.
Les membres inférieurs ne sont pas œdématisés.
Les urines sont de coloration verdâtre. Elles présentent une réaction de Gmelin très manifeste.
Les veines superficielles de l'abdomen sont très développées.
Ier septembre. — La malade présentait depuis la ménopause, quelques pertes blanches auxquelles elle n'avait prêté aucune attention. La perte rouge est survenue brusquement à la suite d'un effort, mais depuis quelques mois déjà la malade s'apercevait que les pertes blanches étaient devenues plus abondantes, qu’elle avait maigri et qu'elle s'affaiblissait.
Il y a trois mois environ elle a eu pendant deux mois une soif vive avec polyurie.
L'ictère actuel est intense mais de teinte claire, il s'est installé brusquement à son début et aurait été plus marqué qu'actuellement .
L'aspect est nettement cachectique, sans amaigrissement très accusé. Plis cachectiques de la peau très manifestes mais non persistants.
L'abdomen est distendu sans ascite. Le foie très abaissé a basculé en avant entre l’hypocondre et le flanc droit ; sur son bord inférieur, à quatre travers de doigts au-dessous de l'ombilic et descendant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade de Falloppe, on perçoit une saillie arrondie, adhérente au foie mais séparée de lui par une échancrure en avant et par un léger sillon sur sa face externe.
La consistance en est dure sans être ligneuse ; elle présente quelques légers mouvements sur le foie, et se prolonge sur sa face inférieure ; elle est indolente à la palpation. En dehors de ce point, le foie est résistant mais non bosselé. Cet état du foie existait à l’entrée.
Dans la région splénique, la matité s’étend en avant jusqu’à deux travers de doigt au-dessus des fausses côtes, et on constate à la percussion une résistance au doigt assez accusée.
Quelques ganglions très petits dans les diverses régions ganglionnaires et même dans la région cervicale.
La pointe du coeur est assez bien localisable ; elle bat dans le qme espace un peu en dedans du mamelon. Les battements sont d’énergie suffisante et présentent quelques irrégularités, consistant en salves de battements précipités ; de loin en loin le premier bruit est le siège d’un petit souffle court et doux, au siège exact de la pointe.
Le pouls est petit mais paraît d’assez forte tension.
5 septembre. — La malade se plaint depuis deux jours de l’apparition d’un prurit généralisé.
On perçoit facilement aujourd’hui le bord inférieur du foie, qui est dur et tranchant, et au-dessous de lui la vésicule biliaire distendue, un peu moins volumineuse et plus mobile que précédemment.
24 septembre. — Après une légère diminution l’ictère s’est de nouveau accusé et est actuellement très foncé.
La vésicule biliaire est plus dilatée que précédemment ; elle forme une masse du volume d’un œuf de dinde, nettement mobile sur le foie, pyriforme. On ne sent pas de nodule sur la face antérieure du foie qui est plutôt abaissé qu’hypertrophié.
Les pertes continuent mais peu abondantes, elles n’ont pas présenté de sang depuis une quinzaine de jours.
Pas d’œdème.
j octobre. — Après avoir présenté ces jours derniers un accroissement notable de volume, la vésicule a légèrement diminué depuis quelques jours ; en même temps elle est devenue plus mobile et un peu moins tendue.
L’ictère a diminué d’intensité et est devenu plus clair.
Le bord inférieur du foie est dur et tranchant. • On ne sent toujours aucun nodule sur la face convexe de l’organe.
La malade accuse peu de douleurs, elle se plaint surtout de sa faiblesse et des difficultés de la digestion.
Nulle trace d’ôedème. Aucune gêne de la miction. Démangeaisons très accusées.
ij octobre. — La vésicule a beaucoup diminué, elle est revenue au volume qu’elle présentait à l’entrée.
j novembre. — La malade est morte cette nuit à une heure du matin.
La température a été prise pendant les quinze premiers jours qui ont suivi l’entrée ; elle était à cette
époque tout-à-fait normale ; elle n'a pas été prise depuis.
Autopsie le 4 novembre. — Le poumon gauche est très adhérent dans toute son étendue ; au sommet on constate quelques points scléreux et un nodule crétacé ; nulle part de tubercules récents ni en évolution (poids : 380 grammes). Rien d'anormal à droite
(55° gr-)
Le cœur paraît normal (270 gr.) ; les gros vaisseaux ne sont pas athéromateux, le myocarde n'a pas été examiné.
L'abdomen ne contient pas d’épanchement notable, pas d’adhérences, ni de foyers inflammatoires autour des diverses parties du tube digestif.
Le foie est un peu abaissé, mais de volume normal (1400 gr.), la surface en est lisse, sans aucun noyau ni nodule néoplasique ; la teinte est verdâtre, ictérique, foncée, uniforme. Sur la coupe les gros canaux biliaires sont dilatés, ils ne contiennent pas de calculs, ils sont remplis par une bile verdâtre, filante. Pas de sclérose apparente, nulle part de points inflammatoires autour des canaux dilatés.
La vésicule est considérablement dilatée, pyriforme, atteignant le volume d'une grosse poire ; ses parois sont transparentes, amincies ; elle contient dans son intérieur un assez grand nombre de calculs biliaires à facettes, perdus dans un liquide d'aspect purulent, blanchâtre, opaque, mais très riche en mucine filante ; les parois détergées présentent leur aspect normal.
La dilatation de la vésicule biliaire se continue sans ligne de démarcation jusqu'à un noyau néopla-
sique très dur, adhérent au hile du foie, en continuité intime avec le pancréas dont il occupe la tête, mais n’ayant pas envahi les parties voisines et notamment laissant intact l’hiatus de Winslow. La tumeur est de petites dimensions, interposée entre le pancréas et le foie, laissant intact le duodénum auquel elle n’est pas adhérente. Le canal cholédoque est ainsi comprimé, on ne peut ni le cathétériser ni même le reconnaître au sein de la tumeur. Quelques ganglions très petits au voisinage. Il est impossible de dire à l’œil nu si la tumeur a pris naissance dans l’intérieur même de la tête du pancréas ou à son voisinage immédiat.
L’utérus est petit, sa cavité est un peu dilatée, il se laisse facilement arracher par traction du vagin, rigide et envahi par le néoplasme. Le col est oblitéré par la tumeur, très dure, très résistante au ciseau et nullement végétante.
Le bas-fond de la vessie commence à être envahi.
Le rein gauche (170 gr.) est le siège d’une hydronéphrose commençante, encore peu accusée ; le rein droit (90 gr.) est réduit à une coque peu épaisse, le bassinet et les calices sont très dilatés ; la lésion est d’ailleurs parfaitement aseptique.
La rate est normale (120 gr.).
Examen histologique. — L’examen histologique a porté sur un fragment de la tumeur du col de l’utérus, sur un fragment prélevé sur la tumeur de la tête du pancréas, sur des fragments du foie et des reins.
La tumeur utérine répond au type classique de l’épithélioma lobulé ; sur un fond constitué par le tissu fibro-musculaire de l’organe, on constate de
nombreux îlots néoplasiques, pleins, arrondis ou à contours irréguliers, constitués par des cellules pavimenteuses du type épidermique ; le centre d’un certain nombre d’îlots présente une évolution cornée très caractérisée, on ne constate cependant pas de globes cornés tout-à-fait identiques à ceux des tumeurs cutanées.
La tumeur pancréatique répond à la disposition de l’épithélioma cylindrique ; on constate encore çà et là quelques vestiges de tissu glandulaire en voie de destruction, le tissu fibreux est assez abondant mais le tissu néoplasique est constitué par des cellules épithéliales tapissant des tubes arrondis. Ceux-ci se divisent en deux catégories : les uns présentent une lumière centrale assez large, circonscrite par une seule couche de cellules épithéliales cylindriques, hautes, claires, possédant un petit noyau périphérique ; les autres sont obstrués par des cellules épithéliales plus globuleuses, à protoplasma clair, transparent, à noyau petit, de même nature que les précédentes, mais moins avancées en évolution ; dans la plupart de ces tubes les cellules périphériques présentent une évolution cylindrique plus accusée que celle des parties centrales, mais moins nettes que celles du revêlement des tubes dont la lumière centrale est vide.
Le foie présente une dilatation marquée du réseau capillaire et quelques dépôts granuleux de pigment biliaire. Le tissu conjonctif des espaces de Kiernan est le siège d'une sclérose insulaire, modérée, mais très nette ; les veines portes qu’ils contiennent sont notablement dilatées, sans présenter de lésions de leur paroi interne. Les canalicules biliaires sont
très apparents, mais il ne paraît pas y avoir de canalicules néoformés.
L’examen du rein droit montre les caractères habituels de l’hydronéphrose purement mécanique ; on ne rencontre pas d’îlots embryonnaires ; les glomérules sont conservés. Leurs anses capillaires sont dilatées, les tubes contournés sont atrophiés et en collapsus.
