OBSERVATION XV

Cancer primitif' de V œsophage (épithélioma pavimentcux) et cancer primitif de V ampoule de Vatcr ( épithélioma cylindrique) par MM. Lannois et Paul Courmont.

L... Pierre, soixante-dix-sept ans, charpentier. Entré le 18 novembre 1893 au n° 19 de la salle Saint- Jean, mort le 26 décembre 1893.

Antécédents héréditaires. — Père mort d’accident ; mère morte en couches ; tous deux avaient d’excellentes santés. Pas d’antécédents néoplasiques dans sa famille.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle ; pas de rhumatisme, pas de syphilis, peu d’alcoolisme ; pas d’accès de coliques hépatiques, pas d’ictère ; pas d’autre maladie antérieure qu’une bronchite qui l’obligea, il y a cinquante ans, de faire un séjour de trois mois à l’hôpital.

Ees fonctions digestives ont toujours été normales jusqu’à l’affection actuelle.

Celle-ci a débuté au mois de juin 1893 par une diarrhée qui s’est établie subitement et a persisté pendant un mois ; le malade raconte qu’il allait à la selle jusqu’à dix fois par jour. Pas de renseignements

exacts sur la nature de ces selles. Depuis ce moment, le malade a perdu l’appétit et ses forces, dit-il, ont très rapidement disparu. Puis il remarqua qu’il avalait difficilement les solides. Depuis un mois (c’està-dire au bout de quatre mois et demi seulement) il ne peut plus avaler d’aliments solides sans que ceux-ci ne soient promptement évacués par régurgitation ; les liquides seuls peuvent passer.

Pas d’hématémèse ni de melaena.

Pas de vomissements gastriques.

Constipation depuis plusieurs jours.

Pas de manifestations morbides des autres organes, pas de douleur abdominale, le malade se sent seulement « barré », selon son expression, au niveau du creux épigastrique.

Actuellement . — Le malade présente à première vue un aspect cachectique, les membres sont amaigris, les traits tirés, les pommettes saillantes, les yeux légèrement enfoncés dans l’orbite. La peau est terreuse, pas de teinte jaune paille, pas d’ictère.

A l’examen de l’abdomen, on trouve un estomac de volume normal, non dilaté. La palpation ne révèle l’existence d’aucune tumeur, d’aucune nodosité au niveau de l’estomac ou des autres organes abdominaux. Aucune douleur à la palpation.

L’abdomen est d’ailleurs souple et non ballonné.

Le foie ne présente rien d’anormal à la palpation, ni à la percussion.

Cœur régulier, normal ; les pouls sont égaux et synchrones ; aucun signe d’anévrysme thoracique, pouvant comprimer l’œsophage.

Poumons. — Râles de bronchite disséminés. Expectoration muqueuse.

Les urines sont abondantes et donnent par l’acide azotique un léger brouillard d’albumine.

Température normale.

Examen des fonctions de déglutition. — Le malade ne peut plus avaler d’aliments solides sous peine de les rendre immédiatement par régurgitation ; il sent d’ailleurs que ceux-ci sont arrêtés et ne passent pas dans l’estomac.

Les liquides seuls peuvent passer.

Si on ausculte le long de la colonne vertébrale pendant que le malade déglutit, on entend les bruits normaux de la déglutition des liquides jusque vers le cardia : Vers ce point l’écoulement du liquide semble se ralentir et s’accompagne d’un bruit de glouglou.

Par l’exploration à la sonde œsophagienne on se rend compte que la plus petite des olives (n° 2) ne peut franchir le point rétréci et est arrêtée à 36 centimètres des arcades dentaires.

Le malade ne peut donc se nourrir qu’avec des liquides, mais, en somme, s’alimente très peu.

Constipation opiniâtre.

Le traitement de Brissaud (chlorate de soude à dose de 10 grammes par jour) est employé pendant une quinzaine de jours ; au début, le malade semble mieux avaler, puis ne tarde pas à déglutir avec la même difficulté.

2 décembre. — L’état du malade est toujours le même avec cachexie progressive. La déglutition des liquides eux-mêmes devient difficile, mais toujours pas de douleur.

Un nouvel examen de l’abdomen ne décèle rien du côté de l’estomac ni du foie, mais à droite de l’appendice xyphoïde on sent profondément un peu d’empâtement diffus qui paraît indépendant du foie et de l’estomac et que l’on croit pouvoir rattacher à la présence de quelques ganglions hypertrophiés et dégénérés.

Anémie générale de plus en plus marquée, teint terreux plutôt que jaune-paille ; pas d’ictère.

22 décembre. — Le malade tousse, expectore quelques crachats rouillés. L’auscultation ne révèle que quelques râles humides à la base du poumon gauche.

Léger délire la nuit. Etat général plutôt aggravé.

Pas d’ictère.

26 décembre. — Mort du malade.

Autopsie. — A la partie inférieure de V œsophage, on trouve une tumeur s’étendant sur une hauteur de quatre travers de doigt environ, n’empiétant pas sur la muqueuse stomacale. Cette tumeur ne présente que quelques points ramollis, elle est dure dans son ensemble et sa surface est noirâtre et bosselée ; elle a amené un rétrécissement complet du conduit œsophagien ; elle est ulcérée et creusée en certains points de petites anfractuosités où on trouve des débris alimentaires (pépin de mandarine). A la coupe, elle est résistante et présente une surface consistante de couleur blanc-grisâtre. Quelques adhérences autour de la tumeur. Pas de ganglions cancéreux, pas de ganglions sus-claviculaires.

Pas Me foyer de généralisation à l’estomac ni au

foie.

Au duodénum , on trouve une autre tumeur plus petite.

Elle occupe exactement le point où la tête du pancréas s’accole à la 2 e portion du duodénum ; l’ampoule de Vater est comprise dans la tumeur, mais n’en occupe cependant pas le centre, celle-ci paraissant s’être développée surtout à droite et en avant.

Le canal cholédoque, loin d’être obturé, s’ouvre largement dans l’intestin, au milieu du néoplasme même, et semble plutôt dilaté en ce point, comme si la tumeur l’avait élargi par un accroissement excentrique ; on passe facilement un stylet par le cholédoque sans léser aucun point de la tumeur. Celle-ci est un peu plus large qu’une pièce de 5 fr. et fait saillie à l’intérieur de la lumière duodénale sous forme d’un champignon fongueux, extrêmement ramolli, de couleur blanc rosé, laissant au doigt quelques débris d’une matière blanchâtre pulvérulente. A la coupe, on voit que la tumeur ramollie dans sa portion périphérique est plus résistante vers les tuniques intestinales qu’elle a envahies.

Pas de ganglions mésentériques autour du pancréas. Pas de noyau de généralisation dans les autres organes. Rien sur le reste du tube digestif soigneusement examiné.

Le pancréas est absolument sain en tous ses points. Les voies biliaires ne présentent rien de particulier, sauf ce que nous avons décrit à l’embouchure du cholédoque ; le reste de ce canal, les canaux cvstique et hépatique ne sont pas dilatés ; la vésicule est de lorme et de grandeur normales.

Le foie (1530 gr.) ne présente rien d’anormal à la vue, ni à la coupe.

La rate (245 gr.) est entourée d’une capsule très épaissie, dont la moitié supérieure est infiltrée de sels calcaires qui lui donnent un aspect véritablement osseux.

Les reins (280 gr.) ne présentent rien d’anormal.

Le cœur (290 gr.) est normal, sauf un léger athérome des valvules.

L’aorte est très athéromateuse au niveau de sa bifurcation iliaque.

Les poumons (D. : 430 gr. ; G. : 630 gr.) sont tous deux emphysémateux avec delà congestion des bases, surtout à gauche.

Pas de pleurésie. Sur là plèvre diaphragmatique gauche on trouve un noyau osseux et cartilagineux de l’étendue d’une pièce de deux francs, épais de un centimètre, évidemment en rapport avec la plaque similaire de la rate.

Examen histologique . — Il a été fait au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté avec l’aide de M. Paviot préparateur.

La tumeur de l’œsophage répond au type le plus parfait et le plus indiscutable des épithéliomes pavimenteux du type épidermique corné.

Dans les parties ulcérées, le tissu cancéreux est formé par des traînées orientées dans tous les sens de cellules granuleuses, à noyau difficilement visible et dont le protoplasma est légèrement coloré en jaune par le picro-carmin.

Ces cellules entourent des globes cornés très nombreux ; il y a même de véritables traînées dont le centre est transformé en cellules aplaties, allongées et entièrement kératinisées. Plus profondément, les

globes cornés deviennent plus rares et le tissu cancéreux est représenté par des traînées de cellules rouges du corps muqueux de Malpighi. Il a fait disparaître les éléments de la muqueuse et de la sous-muqueuse et on le voit pénétrer sous la forme de ces mêmes traînées dans les faisceaux musculaires de l’oesophage.

Dans les points non ulcérés, on voit que le revêtement épidermique de , la muqueuse est troublé très loin ; les papilles ont à peu près disparu, la couche génératrice n’est plus franchement augmentée d’épaisseur. Au même niveau, dans la sous-muqueuse, on peut retrouver des traces de la muscularis mucosce fragmentée par places, et une infiltration de cellules cancéreuses sous forme de travées et d’îlots.

La tumeur de l’ampoule de Vater présente un type bien différent. C’est un tissu très net de cancer cylindrique.

Au niveau du point considéré, la ligne des glandes de Lieberkuhn est à peu près complètement respectée. Ces glandes sont notablement allongées, sont toutes assez bien marquées par une double ligne de cellules cubiques à noyaux volumineux. Il est bien manifeste que le tissu interglandulaire a subi une réaction inflammatoire notable.

La sous-muqueuse est très épaissie, son tissu est plus riche en cellules fixes que d’ordinaire, les vaisseaux que l’on y rencontre présentent de la périartérite manifeste.

C’est dans la sous-muqueuse que l’on voit apparaître les premières formations cancéreuses.

A sa limite externe on voit s’accuser une réaction

conjonctive intense et c'est de ce point que partent les travées formant les alvéoles à cellules cancéreuses.

Le tissu conjonctif qui forme ces alvéoles n'est pas très adulte, est pauvre en cellules fixes et formé de fibrilles nombreuses et ténues. Quant aux alvéoles mêmes, elles présentent pour la plupart au contact des travées conjonctives une ligne de cellules cylindriques dont certaines présentent un plateau très net; Leur protoplasma est fortement granuleux, masquant la vue des noyaux qui paraissent cependant volumineux, allongés, réfugiés vers le pôle adhérent de la cellule dont il occupe les deux tiers. En dehors de ces lignes d'épithélium prismatique qui font d'ailleurs de nombreux plis et replis, les cellules perdent leur caractère cylindrique pour faire place à des cellules irrégulières, remplacées elles-mêmes au centre de l'alvéole par un magma granuleux et informe, d'aiL leurs la plupart des alvéoles se sont vidées à la coupe et n'ont plus que la ligne prismatique. Comme degré d'envahissement^ la tumeur s'étend jusqu'à la tunique de fibres musculaires lisses du duodénum, qui est en certains points fragmentée et pénétrée par les prolongements cancéreux

Ce dernier caractère semble indiquer que la tumeur duodénale était contemporaine de la tumeur œsophagienne ; on peut dire du moins que toutes deux présentent le même degré d'envahissement.