CHAPITRE DEUXIEME

La facilité désespérante avec laquelle se reproduit une tumeur cancéreuse dans un organe plus ou moins éloign.é du foyer primitif est aujourd’hui chose bien connue. Mais si tous les auteurs s’accordent depuis longtemps à reconnaître la propriété qu’ont les tumeurs malignes de se généraliser, il n’en est plus de même lorsqu’il s’agit d’expliquer le mécanisme suivant lequel se fait cette généralisation.

Nous ne reproduirons pas ici toutes les théories édifiées à ce sujet, car, outre que nombre d’entre elles n’ont qu’un intérêt purement historique, une telle tâche nous forcerait à dépasser le but que nous nous sommes proposé. En quoi nous intéressent, en effet, les théories plus ou moins fantaisistes d’Hippocrate de Celse, de Lieutaud et de bien d’autres ? Nous ne nous occuperons donc que des théories plus récentes, celles que leur vogue ou l’autorité de leurs auteurs nous obligent à prendre en sérieuse considération. Ces dernières sont au nombre de quatre principales.

La première est celle de la Dyscrasie primitive soutenue surtout par Carswel, qui alla jusqu'à admettre le cancer du sang. Elle peut se résumer de la manière suivante : la néoplasie primitive et les néoplasies secondaires sont sous la dépendance d'une altération spécifique du sang. En d’autres termes, la cause qui a déterminé la production de la tumeur primitive ne fait que continuer son action et produit aussi les tumeurs secondaires. Cette théorie qui méconnaît d’une manière absolue la généralisation du cancer en faisant dériver d’une seule et même cause, tumeurs secondaires et tumeurs primitives^ fut alors admise par nombre d’auteurs. Nous savons aujourd’hui quels sont les arguments élevés contre elle et ce que nous devons en penser.

A la théorie précédente s’opposa bientôt celle de la Dyscrasie infectieuse. Cette dernière marque un notable progrès dans nos connaissances pathologiques relatives au cancer. A fidée fausse faisant provenir d’une même cause tumeur primitive et tumeurs secondaires, elleale mérite de substituer l’idée nouvelle et plus vraie de la dépendance des tumeurs secondaires de la tumeur primitive.

Cette théorie fut surtout soutenue par Broca en France et par Virchow en Allemagne.

Broca résume ainsi toute sa théorie dans son (( Traité des tumeurs )) : « La diathèse produit le cancer primitif ; celui-ci produit l’infection ; l’infection

produit les tumeurs multiples, la cachexie et la mort.» Pour lui en effet, la généralisation est déterminée par des productions infectieuses provenant de la tumeur primitive et charriées par les lymphatiques et les vaisseaux sanguins. Toutefois, le transport de ces produits infectieux par voie lymphatique serait exceptionnel ; le plus souvent il se ferait par la voie des veines ulcérées. Quant à la nature de ces éléments, il admet qu’ils peuvent consister en éléments organisés pénétrant dans le torrent circulatoire au niveau des ulcérations intra-veineuses, mais qu’à côté d’eux doit trouver place le blastème exhalé par la tumeur.

Pour Wirchow, les tumeurs se propagent à distance par deux moyens : i 0 par un suc élaboré au sein de la tumeur et déterminant là où il s’arrête une nouvelle tumeur ; 2° par le transport de certaines parcelles de la tumeur détachées d’elle, par le courant sanguin par exemple. Ces dernières toutefois sont incapables de reproduire une tumeur à elles seules; Le suc infectant exhalé par la tumeur a seul un tel pouvoir, et les cellules n’ont qu’un rôle, celui de ser^ vir d’agent de transport à ce principe infectant.

Ainsi, d’après cette théorie, la tumeur primitive déverserait dans le torrent circulatoire des sucs, qui, comme de véritables germes, iraient porter la semence en différents organes et donneraient naissance aux cancers secondaires. Mais ces sucs en quoi consistent-ils ? Sont-ils des éléments figurés ou des sucs

non organisés ? La théorie de Wirchow et de Broca ne nous donne aucun renseignement à cet égard, et, c’est là, croyons-nous, le principal reproche à lui adresser.

Avec la théorie de la greffe cancéreuse ou de l’implantation, nos doutes cessent et l’esprit est complètement satisfait. Avec elle, en effet, nous n’avons plus besoin de recourir à l’existence d’un suc dont nous ne connaissons ni l’essence ni la nature ; l’agent au moyen duquél se fait la généralisation est au contraire bien défini, il n’est autre que la cellule cancéreuse elle-même. C’est elle qui transportée au loin par les lymphatiques ou les vaisseaux et, trouvant là où elle s’arrête, des conditions biologiques favorables se multiplie, se développe et produit une nouvelle tumeur ou tumeur secondaire. Celle-ci à son tour, pourra donner naissance toujours par le même mécanisme, à une tumeur tertiaire, qui pourra elle-même engendrer une tumeur quartenaire... etc. (Gilbert et Hanot).

Nous comprenons dès lors cette loi invariable en pathologie cancéreuse et qui serait inexplicable par la théorie de Wirchow, à savoir qu’une tumeur secondaire est toujours de même nature que la tumeur primitive dont elle dérive. Il ne saurait, en effet, en être autrement puisque en somme la tumeur secondaire n’est autre chose qu’une parcelle de la tumeur primi-

tive qui s’est développée grâce à des conditions biologiques favorables. *

Cette théorie, née toute entière des mémorables travaux de Thierch et de Waldeyer, est aujourd’hui la plus généralement admise, et Fabre Domergne, dans son récent traité des « cancers épithéliaux )) résumé d’une façon parfaite l’opinion de la plupart des

cliniciens, quand il écrit : (( On admet à peu près (( unanimement que les métastases résultent de l’ap- « port en des points éloignés, par la voie vasculaire, (( de parties détachées du néoplasme primitif. On (( peut donc considérer le processus de la-généralisa- (( tion comme une série de greffes internes multiples (( s’effectuant sur le trajet des vaisseaux sanguins et (( lymphatiques, greffes résultant du transport par ces <( vaisseaux d’une seule cellule ou d’un très petit *(( amas de cellules néoplasiques embryonnaires. ))

Il est enfin une dernière théorie que nous ne saurions passer sous silence car elle compte encore aujourd’hui de nombreux partisans. Nous voulons parler de la théorie parasitaire d’après laquelle la généralisation du cancer serait due au transport de l’agent infectieux de la tumeur primiiive dans les organes plus au moins éloignés. On sait, en effet, que pour certains auteurs, l’agent spécifique du cancer ne serait autre chose qu’un parasite'. Cette théorie soutenue par Pfeiffer, Darier, Wiçkham, Foa, Soudakewitch, Podwissovzki, Nils-Sjobring, Nepveu, Malassez, Al-

barran, etc., a été vivement combattue par Cornil, Borel, Duplay, Cazin, Fabre-Domergue, etc., pour lesquels les éléments décrits comme parasites du cancer ne sont autre chose que des modifications des noyaux et des cellules résultant des mouvements de la nucléïne et la paranucléïne en rapport avec leur croissance extrême et avec leur dégénérescence variée.

Comme nous venons de le voir par l'exposé des théories qui précèdent, l'élément présidant à la généralisation des tumeurs malignes a été l'objet de

nombreuses controverses. Mais, si les avis des auteurs

diffèrent quand il s'agit de préciser les agents qui vont au loin reproduire le cancer, la plupart sont d’accord sur les voies qu'ils suivent pour se rendre aux organes éloignés. Les lymphatiques et les vaisseaux sanguins sont en effet regardés depuis longtemps comme les voies par lesquelles se fait la généralisation.

Quand l'infection se fait par les vaisseaux, elle se fait le plus souvent par les veines, car les artères résistent plus longtemps à la néoplasie grâce à leur structure. Dans ce cas, les bourgeons détruisent la paroi veineuse et s’engagent dans la lumière du vaisseau. Sans cesse le courant sanguin vient battre contre ces massifs cellulaires privés de toute résistance. Le bourgeon se disjoint ; des fragments se détachent et sont entraînés, qui vont produire des accidents varia-

blés suivant leur volume. Tantôt c’est tout un bloc cellulaire qui devient libre et le courant sanguin l’entraîne au loin jusqu’à ce qu’une artère ou une artériole de trop petit calibre l’arrête dans sa course. 11 procède alors comme toute embolie et détermine les mêmes accidents.

D’autres fois, et le cas est plus fréquent, le courant sanguin ne détache qu’une masse cellulaire très petite, quelquefois même une seule cellule. Celle-ci ne s’arrêtera que dans le système capillaire des viscères, et si elle y rencontre des conditions biologiques qui lui soient favorables, elle se greffe et pul.lule de façon à constituer un néoplasme nouveau.

Ce mécanisme nous apparaît d’une manière irrécusable dans un cas observé par MM. Gilbert et Hanot et relaté dans leur traité des « Maladies du foie )). Il s’agissait d’un cancer du foie consécutif à un cancer primitif de l’estomac.

L’examen microscopique, pratiqué à cette occasion, révéla les particularités suivantes :

Les veines stomacales étaient envahies par le cancer et renfermaient de nombreuses cellules cancéreuses.

A la coupe microscopique d’un lobule hépatique (Traité des Maladies du foie, fig. 23 et 24), on constata que les capillaires radiés contenaient par place des cellules cancéreuses. Ici, les cellules cancéreuses étaient en petit nombre, elles oblitéraient simple-

ment la lumière des capillaires et laissaient les travées hépatiques incomprimées. Là, les cellules cancéreuses ptaient plus nombreuses, elles distendaient la lumière des capillaires et aplatissaient les trabécules du foie. Ici, enfin, l’hypergénèse des éléments cancéreux était telle que les cellules hépatiques tassées se pigmentaient, s’atrophiaient, se fragmentaient et disparaissaient, laissant pour tout reliquat leur noyau ou quelques granulations.

A la périphérie du lobule,, les ramifications de la veine-porte contenues dans les espaces et les veinules qui en partent pour donner naissance aux - \ *

capillaires intralobulaires," apparaissaient oblitérées par des cellules cancéreuses.

D’autre part, dans ce même fait, le sang contenu dans le tronc de la veine-porte renfermait .des cellules cancéreuses et les racines intra-stomacales de la veine-porte (l’estomac, comme nous l’avons déjà dit, était le siège du cancer primitif) étaient envahies par des éléments néoplasiques.

. Le mécanisme de la carcinose secondaire se dévoilait donc nettement dans ce cas qui est peutêtre le plus beau cas de propagation du cancer par voie veineuse qui existe dans la littérature médicale.

Les cellules qui avaient pénétré dans les. racines intra-stomacales de la veine-porte avaient été nécessairement apportées au foie. Les unes, trop volumineuses, s’étaient arrêtées à la périphérie des lobules ;

les autres, plus exigües, avaient pénétré dans les capillaires intra-lobulaires.

Lorsque l’infection se fait par voie lymphatique, ce sont les ganglions correspondant à la région envahie par la tumeur qui sont pris les premiers. Iis subissent alors la dégénérescence cancéreuse et deviennent à leur tour des foyers de production et de dissémination des cellules néoplasiques. Celles-ci finissent par arriver dans le canal thoracique d’où elles sont versées dans le sang. A partir de ce moment, tout se passe comme dans le premier cas.

Enfin, il est un troisième mode de généralisation, aujourd’hui bien connu, la généralisation par implantation. Dans ce cas, une ou plusieurs cellules se détachent directement de la tumeur primitive et viennent se fixer sur les tissus sous-jacents où elles reproduisent une nouvelle tumeur, si elles trouvent des conditions biologiques favorables à leur développement. Ce mode de généralisation se voit assez fréquemment pour les tumeurs primitives du tube digestif ou de l’appareil respiratoire.

Mais avant d’être transportées au loin par les diverses voies que nous venons d’énumérer, il existe une phase pendant laquelle les cellules cancéreuses se bornent à envahir les tissus avoisinants de la tumeur. C’est ce que la plupart des auteurs appellent la propagation par contiguïté.

Au niveau de la peau, les cellules cancéreuses

pénètrent dans les papilles, escortées d’une abondante infiltration embryonnaire. Dès ces premiers phénomènes, la peau perd de sa mobilité, elle s’épaissit, et fixée de place en place par des sortes de tractus, elle est comme capitonnée- L’épiderme, dans les points capitonnés, s’altère rapidement ; la kératinisation est troublée, les cellules deviennent vésiculeuses, mais le corps muqueux de Malpighi ne réagit pas. Puis les papilles se nivellent, elles sont détruites et finalement la tumeur se substitue à la peau.

De même, au niveau des muscles, les cellules cancéreuses s’infiltrent dans les interstices des faisceaux, à distance du foyer primitif; les faisceaux musculairés s’atrophient et subissent la dégénérescence graisseuse et vitreuse. En même temps, le tissu conjonctif interfasciculaire présente les lésions banales de l’inflammation, de même, du reste, que n’importe quel tissu en contact avec les bourgeons cancéreux.

Les artères peuvent être envahies, mais le fait est rare.

Les veines, moins résistantes, le sont plus souvent. Les cellules cancéreuses s’infiltrent dans leurs parois, les détruisent et finissent par pénétrer dans la lumière du vaisseau.

Enfin, les éléments néoplasiques envahissent également les fentes lymphatiques, par elles, arri-

vent aux vaisseaux lymphatiques et de là aux ganglions.

En résumé, il est actuellement admis que la généralisation du cancer se fait au moyen des cellules cancéreuses elles -mêmes, provenant de la tumeur primitive. Celles-ci, pour arriver aux organes éloignés, peuvent parcourir trois voies différentes : i° la voie lymphatique : les cellules pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques, se rendent aux ganglions qu’elles infectent le plus ordinairement et, de là, au canal thoracique d’où elles sont déversées dans le sang ; 20 la voie sanguine : le néoplasme a détruit les vaisseaux, les veines le plus souvent ; il en résulte une sorte d’ulcération, que vient battre à chaque

instant la colonne sanguine qui détache ainsi des

cellules cancéreuses et les transporte dans les organes éloignés ; 30 la voie des conduits naturels : une ou plusieurs cellules se détachent de la tumeur primitive et cheminent à travers les conduits naturels, le tube digestif par exemple, où elles peuvent se greffer et reproduire ainsi une nouvelle tumeur.