CAVITÉ UTÉRINE CHEZ LA FILLE VIERGE ET LA FEMME NULLIPARE

C’est en général au point où nous arrivons que les auteurs ont commencé l’histoire de l’utérus et de ses cavités; tout semble, en effet, justifier ce point de départ : l’organe est fait, il a commencé ses fonctions par la menstruation, qui n’est que le prélude de la gestation , fonction suprême pour laquelle tout est préparé et prévu. Nous n’avons pas à revenir sur les causes qui nous ont déterminé à reprendre de plus haut l’histoire de l’organe important dont nous nous occupons ; de la description déjà donnée , en ressortira, nous l’espérons , l’utilité. Toujours est-il que c’est à celte époque que l’utérus a pris sa physiononomie propre, physionomie dont les traits se traduisent sans doute à l’extérieur, mais qui n’apparaît nulle part plus nette et plus saillante que dans l’étude de sa cavité. Ce type a été désigné par Rœderer sous le titre d 'utérus virgineus. M. le professeur Paul Dubois, du livre duquel nous devrons souvent parler dans le cours de notre description, a bien nettement posé, comme physionomie particulière, celle de l’utérus impare, et, sans rappeler ici l’importance de cette distinction , tant au point de vue de la pathologie qu’à celui des recherches médico-légales, nous allons exposer ce que nous-même nous avons vu , en rappelant ce que nos maîtres nous ont appris et nous enseignent encore.

Désireux , avant tout , de reproduire d’une manière exacte et frappante la forme de la cavité utérine, nous l’avons moulée en y injectant à chaud le mélange dit à corrosion. Nous avons dû, après plusieurs essais, nous arrêter à l’emploi de ce mélange résineux qui, par la solidité qu’il acquiert en refroidissant, permet de conserver une jmage très-exacte. Sans vouloir nous arrêter à des détails techniques,

je dirai que ce n’est qu’en introduisant directement l’injection dans la cavité du corps, que nous avons pu réussir à injecter complètement l’utérus; nous aurons, du reste, occasion de revenir sur nos premiers essais quand nous parlerons du mode ou de la modalité des communications entre l’utérus et les conduits y annexés. Le même procédé nous a également servi à mesurer la capacité des cavités de l’utérus , et à mettre en évidence les modifications tout à fait pathologiques imprimées au canal utérin par certaines positions vicieuses de l’organe: nous aurons également à y revenir, car ces faits ont été étudiés de préférence chez les femmes multipares. Des coupes diverses ont dû être pratiquées; j’ai voulu en assurer l’exactitude eu durcissant le tissu de l’utérus soit par la congélation, soit à l’aide d’acides dilués (chromique ou azotique).

Nos observations ont été faites sur douze utérus impares, dont trois appartenaient à des femmes vierges de 17 et 18 ans, quatre à des femmes de 30 à 50 ans , un quatrième à une vieille femme, les quatre derniers enfin à des femmes de 20 à 30 ans.

Forme (voy. pl. I, fig. 2, 3, 9). La forme de la cavité utérine, qu’on l’envisage après avoir fendu l’utérus sur une de ses parois et l’avoir réséquée, ou bien sur un moule de la cavité, où elle est encore plus évidente, ne saurait être exactement rendue qu’en y reconnaissant trois sections ou segments bien distincts. Le premier comprendra la cavité du col, les deux autres appartiennent à celle du corps: l’une succède au col, est étroite et allongée; l’autre, acquérant brusquement une grande étendue transversale, forme le fond même de la cavité, portion interlubaire ou vestibulaire.

Cette dernière couronne en quelque sorte le canal utérin; sur un utérus de femme vierge âgée de 17 ans, par exemple, son diamètre transversal mesure 23 millim. , la cavité dans son diamètre vertical 0,045, et la portion la plus large du segment intermédiaire 0,006 à 0,007. Cette forme nous a paru assez remarquable pour que nous l’ayons fait dessiner ( voy. pl. I , fig. 2 ).

11 esl facile de voir, sur celle figure, que ce segment supérieur ou fond de la cavité utérine est en définitive formé de deux triangles adossés par leur base, triangles dont les angles externes ou sommets très-aigus donnent immédiatement insertion à la cavité des trompes. Ces deux portions ne sont autres, en effet, que leur portion vestibulaire , cavités intundibuli formes qui répondent aux angles de l’utérus, et sont, ainsi que le fait très-justement remarquer M. Cruveilhier [Anatomie , t. III, p. 662), le vestige de la division du corps de l’utérus en deux cavités ou cornes. Nous croyons aussi que l’analogie esl poussée aussi loin que possible, que l’on doit, avec M. 1. Geoffroy-Saint-Hilaire, les considérer comme le rudiment des aduterum que l’on remarque dans la plupart des autres mammifères, et nous espérons que la suite de cette étude contribuera à rendre ce fait évident: ce serait, comme on l’a dit, une expression vicieuse sous le double point de vue auatomique et physiologique, que de transporter aux trompes, comme l’ont fait certains anatomistes, la dénomination de cornes utérines. Nous désignerons ce segment de la cavité du corps sous la dénomination de portion cératine (xspaTivoç, cornu, qui a des cornes) : c’est dans cette portion que se sont accomplis les changements les plus remarquables depuis la naissance , car son diamètre, qui tout à l’heure n’égalait pas celui de l’orifice externe, dépasse maintenant la moitié de la longueur totale de la cavité; c’est dans celte portion que nous verrons ultérieurement, c’est-à-dire après la grossesse, les changements les plus remarquables au moins quant à la forme ; c’est là encore que s’insère et se développe primitivement l’ovule fécondé.

La portion de la cavité que nous étudions sous le titre d'intermédiaire, quoique bien distincte de la précédente cà cette époque de la vie, ne peut cependant être distraite de l’étude de la cavité du corps, auquel elle appartient; nous suivrons donc, en somme, dans notre description celle que nous ont tracée les classiques, mais il nous a paru utile de les distinguer.

Cette portion, nettement infundibuliforme chez la femme impare,

ressemble assez exactement aux précédentes, si ce n’est qu’elle est plus allongée et moins aiguë; elle commence au-dessous de la portion vestibulaire ou tubaire de l’utérus, et se continue avec l’orifice interne; chez la femme impare, la jonction de cette seconde section se fait à angle presque droit avec la précédente; sur l’utérus que nous avons fait représenter, elle mesure immédiatement, à sa jonction avec la partie cornue de la cavité, 0m,007 ; un peu au-dessus de la portion la plus rétrécie, 0m,005, tandis que cette partie étroite mesure 0m,003.

Je ferai remarquer que déjà dans le fœtus nous avons signalé, par les mensurations même, celte sorte de canal intermédiaire entre la cavité du corps si rudimentaire et celle du col déjà si développée. Dans ces deux parties de la cavité du corps, nous ne constatons aucune espèce de plis; la muqueuse y est entièrement lisse; on peut y apercevoir à l’œil nu l’orifice des follicules décrits par les auteurs qui se sont occupés de sa structure, sur laquelle nous ne reviendrons pas, ne pouvant mieux faire en cela que de nous reporter nousmême et de renvoyer aux mémoires déjà signalés (p. 12).

En comparant, comme on le fait, la cavité du corps chez la vierge à un triangle, on donne une idée inexacte de sa forme. Des bords qui circonscrivent cette cavité, le supérieur est convexe, ce qui tient moins à l’épaisseur du fond de la cavité, moins prononcée que dans les utérus unipares ou multipares, qu’au développement si accusé des cornes ; les bords latéraux convexes aussi sont d’abord très-obliquement dirigés, changent brusquement de direction, et se rapprochent de la verticale, au niveau de la seconde section du corps, tout en conservant une légère obliquité et leur convexité interne.

Au niveau de l’orifice utérin de la trompe, la ligne inférieure de la cavité de ce conduit étant horizontale, il y existe constamment un petit promontoire arrondi, qui répond à une légère concavité décrite par le bord supérieur au moment où il se continue vers le bord correspondant de la cavité de la trompe ; la paroi supérieure me-

sure en moyenne à son centre, qui en est la partie la plus épaisse, de 8 à 9 millimètres en moyenne, chiffre donné par M. P. Dubois. Comme ce professeur, nous avons pu apprécier l’importance de l’examen de l’insertion des trompes, qui, chez les femmes impares, forme avec le fond de l’utérus une ligne à peu près continue.

La portion du canal utérin qui termine le segment inférieur du corps ne mesure, avons-nous dit, que 0m,003, et le canal que nous décrivons reste ainsi étroit pendant l’étendue de près de 0m,005. Ce point répond évidemment à l’orifice interne signalé plutôt que décrit par les auteurs modernes.

Nous devrons y insister d’une manière spéciale et essayer de remplir une lacune signalée avec juste raison par les pathologistes modernes, par tous ceux qui ont pratiqué le cathétérisme utérin, et dont M. H. Bennet se rend l’écho dans son livre ( Traité de l'inflammation de l’utérus, p. 5) ; mais ce point mérite une description spéciale , et nous ne pourrons la donner d’une manière complète qu’après avoir parlé de la cavité du col.

Cavité du col. Celle-ci est, comme chacun le décrit, fusiforme, c’est-à-dire renflée à son milieu, et plus ou moins rétrécie à ses extrémités; sillonnée de plus par les plis et saillies de l’arbre de vie, elle n’a conservé de son état fœtal que ses plis et sa longueur encore assez considérable pour dépasser la moitié du diamètre vertical du canal utérin. Il est assez curieux de rapprocher son diamètre vertical, qui mesure 0m, 025, de celui du col fœtal, que nous avons dit être en moyenne de 0m,019, et qui, sur certains utérus, mesure jusqu’à 0m,022 (voy. la fig. t, pl. î) ; c’est donc quelques millimètres seulement qu’a acquis en longueur, depuis la naissance jusqu’à la puberté, la cavité du col de l’utérus. Son diamètre transversal, mesuré au miieu de la cavité, s’est accru ; il n’a pas changé à son extrémité supérieure, et s’est rétréci au niveau du méat. L’épaisseur des parois ne varie que de 1 à 2 millimètres en plus. Les saillies qui constituent

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les arbres de vie y sont modifiées dans certains de leurs détails, mais nullement dans l’ensemble.

Les colonnes dites médianes sont tout aussi latérales que chez le fœtus; nous reviendrons encore ici sur quelques points de leur description, vu l’importance même que nous croyons devoir attacher à leur présence. Leur description n’est du reste complètement faite dans aucun des auteurs que nous avons pu consulter : Boyer ( loc . cit .) indique très-explicitement leur terminaison brusque, mais ne s’occupe même pas de la position de la principale saillie ni de leurs usages possibles; Haller {loc. cit.) les décrit cependant avec beaucoup de détails. Les plis s’étant effacés dans le corps de l’organe, le relief que nous avons vu exister chez le fœtus, à la jonction des deux cavités, se retrouve, sous forme de saillie assez brusque, également au point où l’on a l’habitude de distinguer les deux cavités du corps et du col. Puis la saillie qui forme l’axe de l’un des arbres de vie se prolonge, à gauche, par exemple, sur la paroi postérieure, et tout à fait latérale, encore volumineuse jusque vers le tiers inférieur du col, où elle cesse assez brusquement, pour être remplacée par des plis qui se joignent alors d’un côté à l’autre, ou bien viennent se terminer sur un simple pli longitudinal qui continue l’axe de l’arbre de vie, en se rapprochant peu à peu de la ligne médiane inférieurement.

La portion saillante de la colonne de vie, que nous comparerons volontiers aussi au verumontanum, est assez large pour mesurer exactement la moitié de la cavité du col, dont elle occupe la partie la plus élevée,, et par conséquent la plus étroite. 11 devait donc y avoir emboîtement réciproque des deux axes des arbres de vie, de ces deux saillies, remarquables à la fois par leur constance, leur position, leur relief toujours bien accusé, et venant se montrer dans toute leur épaisseur, dans un point toujours le même, gardant à travers tout le premier âge, jusqu’à la puberté, ce relief principal, s effaçant au contraire dans ses. divisions secondaires, je veux dire dans celles qui

sillonnent le corps, dont la muqueuse, devenue lisse, n’est plus qu’au simple contact à la puberté, tandis que nous l’avons vu embrasser par des saillies multiples celle de la paroi opposée dans tout le premier âge.

Cette disposition, que la situation constamment latérale de ces axes nous avait porté à soupçonner, nous avons pu la constater d’une manière manifeste par des coupes transversales pratiquées à différentes hauteurs; leur position latérale était du reste marquée sur les moules par deux dépressions placées en sens inverse. Sur la série de figures (lettres v n, pi. Il), on peut facilement se rendre compte de la disposition que nous signalons. De même que chez le fœtus, en effet, l’emboîtement est parfait dans toute la portion de la cavité du col qui loge les saillies en question, et, comme chez le fœtus, cet emboîtement simule une ’-r> italique ainsi couchée. Nous devons faire remarquer que, bien que la muqueuse soit lisse dans le corps, nous avons partout trouvé les parois au contact dans les coupes que nous avons pratiquées sur deux utérus, l’un de 30 ans et l’autre de 16; dans un utérus congelé, une couche de mucus de quelques millimètres séparait les parois du corps, ce qui est assez rare. Nous dirions donc volontiers, avecM. Cazeaux [Traité d'accouchements, p. 45), que dans l’état de vacuité il n’existe pas de cavité à proprement parler ; sans doute, comme le fait observer M. Richet (Anatomie chirurgicale, p. 727), ce n’est là qu’un état de la cavité qui se modifie par !e fait de la présence de liquides sécrétés, mais cet état est, je crois, assez habituel dans l’utérus en vacuité pour qu’il faille le signaler et en tenir compte.

Quoiqu’il en soit, un fait nous frappe dans l’étude des axes de l’arbre de vie: leur présence constante dans le col depuis la vie intra-utérine, leur saillie si bien accusée dans un point toujours le même de la cavité utérine, leur emboîtement réciproque au niveau même de la portion la plus étroite du col, là où les pathologistes ont signalé non-seulement une difliculté, mais souvent un

obstacle au cathétérisme de l’utérus, et où ils ont, avec les anatomistes, placé l’orifice interne.

Aussi n’ai-je pas hésité à leur faire jouer un rôle dans l’occlusion de l'orifice interne de l’utérus, occlusion que je crois permanente dans l'état sain de la cavité, et sur laquelle je vais avoir à revenir en faisant l’histoire de l’orifice interne (t).

Les plis déjà bien indiqués chez le fœtus deviennent plus saillants, existent surtout bien marqués dans l’espace intercolumnaire, et disparaissent complètement à l’extrémité de la saillie terminale de ces colonnes. En regardant attentivement, on voit cependant dans quelques utérus de légers plis rayonner de l’extrémité vers la cavité du corps, où ils se perdent bientôt. Les plis ou branches des arbres de vie sont obliquement dirigés de bas en haut et de dedans en dehors, comme chez le fœtus, ils se bifurquent dans quelques points et vont rejoindre ceux de la paroi opposée; ils circonscrivent en somme une série de rigoles, au fond desquelles on voit linéairement disposés les orifices des glandules du col, béants comme ceux des glandes sébacées du nez. Ces plis sont placés de telle sorte que leur bord libre regarde vers le méat ; plus ou moins saillants, ils le sont quelquefois assez pour arrêter l’extrémité d’une soude de 0,003 et laisser s’engager au-dessous d’eux l’extrémité des ciseaux, offrant ainsi une grande analogie avec les lacunes de l’urèthre de l’homme. C’est sans doute à celte disposition qu’est due la marche rétrograde du mucus glaireux du col, que je n’ai jamais vu pénétrer dans la cavité du corps. Selon M. Robert (thèse de concours), ce phénomène serait dû à ce que les ouvertures des follicules du col , toutes

(1) Il résulte encore de cette disposition curieuse des colonnes de l’arbre de vie, que la partie du col qui correspond à sa moitié inférieure est facilement ouverte; c’est elle, en effet, que I on trouve quelquefois béante, c’est là où s’accumule le mucus, et c’est dans cette portion, que l’on peut dire vaginale, vu ses communications faciles avec ce conduit, que l’œil peut plonger quand on écarte les lèvres de l’orifice.

dirigées de haut eu bas, versent naturellement dans ce sens le produit de leur sécrétion (1).

Les plis et les colonnes des arbres de vie sont non-seulement formés par la muqueuse, très-mince, comme on le sait, dans le col, mais surtout par du tissu musculaire auquel ils doivent leur relief. M. Deville l’a le premier démontré dans ses recherches sur la structure musculaire de l’utérus, consignées dans les Bulletins de la Société anatomique (19e année). M. le Dr Hélie, de Nantes, l’un de mes premiers maîtres, a bien voulu me communiquer à ce sujet le résultat de remarquables dissections qu’il a entreprises avec IVI.Ie Dr Chenantais, chef des travaux anatomiques de la même école, dans le but de décrire d’nne manière complète la disposition des Hbres musculaires de l’utérus. Voici la note qui m’a été communiquée par ce professeur:

« Les arbres de vie sont formés de fibres musculaires superficielles, qui dépassent le niveau des fibres circulaires ou légèrement obliques qui forment les parois du col ; ces fibres s’hypertrophient, comme tout le tissu musculaire de l’utérus, pendant la grossesse; leur disposition et leur nature devenant très-évidentes, on les voit diverger

(1) 11 est très-facile de vérifier l’exactitude de l’assertion de M. Robert; il suffit d’examiner avec une forte loupe les rameaux d’un des arbres de vie : on aperçoit très-bien alors les rangées d’orifices plus haut signalées, quelquefois doubles daus un même sillon, et ayant en effet leur ouverture obliquement dirigée de bas en haut. Ou ne peut les apercevoir d’ailleurs qu’en plongeant obliquement, de bas en haut, dans la profondeur des sillons, ce qui montre bien l’inclinaison que nous signalions plus haut dans les lames de l’arbre de vie. Mais, s’il nous est possible de prévoir la causalité de celte disposition, eu égard à la sécrétion du mucus, nous ne la comprenons plus lorsque nous cherchons à expliquer l’ascension du sperme.

Ni la colonne de vie ni les plis n’arrivent jusqu’à l’orifice ; ils s’en rapprochent cependant beaucoup plus sur la lèvre postérieure que sur l’antérieure; ils s’y arrêtent très-régulièrement à 3 ou 4 millimètres, sur la ligne médiane, descendent presque à la commissure latéralement, de manière à laisser sur cette lèvre une demi-circonférence à concavité inférieure parfaitement lisse.

eu s’élevant, et arrivées à l’orifice interne du col, s’infléchir, devenir horizontales, et se réunir aux fibres circulaires de cet orifice. Quelques-unes des fibres de l’arbre de vie ne s’élèvent pas jusqu’à l’orifice interne et vont constituer en se recourbant des fibres circulaires des parois du col ; les fibres des deux arbres de vie se continuent latéralement. Ces .fibres, dans tout leur trajet, sont intimement unies aux fibres musculaires sous-jacentes, vu l’absence complète de tissu cellularire isolant. »

Les bords de la cavité du col n’ont rien de remarquable à signaler; ils sont, comme on le sait, concaves, à l'inverse de ceux du corps, et circonscrivent la cavité fusiforme que nous venons de décrire; leur concavité est beaucoup plus prononcée que dans le col fœtal. «

Orifice interne. La description de l’orifice interne peut maintenant être plus facilement présentée, et certains points de son histoire élucidés; du moins telle est notre intention.

Déjà nous avons voulu suppléer à l’insuffisance et au vague de la description classique, en exposant quelques généralités sur ce point d’anatomie; il importe maintenant de décrire. Chacun est unanime, parmi tous les auteurs que nous avons cités et consultés, pour assigner à l’orifice interne une situation toujours identique à la jonction des deux cavités ; mais ce point de jonction est-il nettement indiqué? «La Ligne de démarcation assez arbitraire qui sépare les deux cavités, dit M. P. Dubois ( loc . cit., p. 155), est représentée par le point où la cavité est un peu plus étroite que partout ailleurs; ce point rétréci est l’orifice interne. » D’après la description même que nous avons poursuivie depuis la naissance, la cavité du corps doit commencer immédiatement au-dessus de l’extrémité renflée des saillies longitudinales des arbres de vie. Mais cette portion est étroite, elle est en réalité la plus étroite de tout le canal utérin, ainsi que le signalent les auteurs: ce serait donc l’orifice interne. Cependant il paraît rationne! de le placer là où existe la fermeture, là où il est trahi par sa résistance même, en sorte que, pensant

que l’orifice interne de l’ulérus doit être placé immédiatement au niveau de l’emboitement des colonnes des arbres de vie, emboîtement qui correspond à la partie supérieure, nous croyons qu’il se prolonge un peu au-dessus, par le fait même de l’étroitesse du canal à ce niveau et du froncement de la muqueuse, que nous avons observé sur l’utérus gravide et quelquefois même à l’état de vacuité, dans cet infundibulum qui précède l’orifice qui nous occupe, à la manière de l’infundibulum des trompes.

Toujours est-il que cette disposition se traduit, sur les moules de la cavité, non par un resserrement annulaire, mais par une partie étroite, qui a au minimum 0,005 de hauteur, et que l’on verra portée dans certains cas à 0,008 et 0,011. A cette portion étroite, nous donnerons volontiers, avec Calza, le nom d'istlime de l’utérus, isthmus uteri (Huschke, Splancli., p. 440). Quatre millimètres en largeur, 3 en épaisseur, représenteraient la dimension normale de l’isthme de l’utérus dans la cavité nullipare.

J’ai déjà signalé , avec M. Bennet , la résistance particulière éprouvée au niveau de l’orifice ainsi constitué. M. Richet (Joc cit. , p. 796) insiste parliculièrenment sur ce que l’on observe sur le cadavre : « Il est quelquefois difficile de pénétrer au delà de 3 à 4 centimètres, alors même que l’on a détaché l’utérus et qu’on le tient dans la main ; mais, en pressant un peu dans la direction du corps, on pénètre tout à coup et brusquement, en éprouvant le sentiment d’une résistance vaincue; et si alors on essaye de nouveau d’introduire la sonde , on n’éprouve plus aucune difficulté. » INous avons cité ces faits, parce qu’ils émanent d’un observateur habile, et qu’ils donnent à nos observations une nouvelle force; mais, de même que les explorations sur le vivant avaient fait naître la supposition d’un sphincter que M. Bennet admet, ces observations cadavériques ont encore conduit les anatomistes à chercher un sphincter au niveau de l’orifice interne, et M. Richet, qui a voulu le disséquer en dernier lieu, déclare ne Tavoir pas trouvé, et conclut que la contraction incontestable qui existe à l’orifice de communication des

deux cavités du corps et du col est produite, non par une disposition musculaire spéciale à cet orifice, mais par ces plans de fibres circulaires montrées par la dissection dans toute l’étendue de l’utérus. J’aurai à rapporter tout à l’heure des renseignements que M. le professeur Hélie a bien voulu me communiquer aussi à ce sujet; mais n’aurait-il pas été difficile de concevoir cette obturation complète et si résistante à l’aide d’un simple sphincter, agissant sur des parois aussi épaisses que celles de l’utérus, sans le secours que vient prêter à l’agent de contraction, que j’admets, le remarquable agencement des deux parois de l’organe (1) ?

Voici, du reste, comment MM. les professeurs Hélie et Chenantais, de Nantes, ont vu l’agencement des fibres musculaires au niveau de l’orifice interne : «A l’orifice interne du col , les fibres mus-

(1) M. Ch. Robin a bien voulu rédiger pour notre thèse une note relative à des faits fort curieux d’anatomie comparée, qu’il a depuis longtemps observés et qui viennent directement à l’appui de l’opinion que nous émettons; nous sommes heureux de reproduire ici in extenso ces belles observations.

«Lorsqu’on étudie la disposition de la face interne de la portion pharyngoœsophagienne du tube digestif, chez un certain nombre d’invertébrés qui vivent continuellement dans l’eau (jeunes sangsues, annélides sétigères diverses , vers de la classe des helminthes, vivant dans la vase ou dans le sable de la mer, etc.), on observe un mode particulier d’occlusion de ce conduit. En se resserrant, il forme des plis longitudinaux, qui se reproduisent à chaque fois avec la même disposition sur les mêmes parties de l’organe; ils sont disposés de telle sorte que ceux d’une des faces vont se loger dans les sillons que limitent les plis de la face opposée; il y a aussi emboîtement réciproque très-exact de ces plis, dont les surfaces se trouvent en contact immédiat et ferment alors parfaitement le conduit.

«Lors de la déglutition, on voit qu’une fois le bol alimentaire introduit entre les plis qu’il écarte, l’œsophage se resserre aussitôt en arrière des aliments, du côté de l’ouverture buccale; les plis, se reformant alors avec la même disposition qu’ils offraient avant de se dilater, empêchent complètement l'eau dans laquelle est plongé l’animal de suivre les solides qu’il avale.

«Chez les annélides , dont le pharynx est protractile, et qui déglutissent après

ciliaires sont circulaires ; la plupart forment des anneaux complets, d’autres ne forment que des portions d’anneaux, et s’entre-croisent à angles aigus avec d’autres fibres semblables qui complètent les anneaux. La force et la densité de ces fibres annulaires de l’orifice interne, que nous avons toujours trouvé un peu resserré sur le cadavre, font parfaitement concevoir le resserrement actif que présente souvent cet orifice pendant l’accouchement, et surtout après la sortie de l’enfant. Les fibres de l’orifice interne du col sont ordinairement toutes transversales ou circulaires , et ce n’est qu’audessus de cet orifice que commencent , sur les parois antérieures et postérieures de la cavité du corps, les faisceaux ascendants; quelquefois cependant, les fibres superficielles de l’orifice interne enlevées , on voit les fibres plus profondes commencer , dès ce

avoir projeté au dehors par renversement leur muqueuse pharyngienne, on peut suivre les particularités suivantes dans l’étude de ce phénomène : les plis, emboîtés réciproquement par contact, s’étalent successivement d’avant en arrière à mesure qu’ont lieu la protraction du pharynx et le renversement de la muqueuse, de telle sorte que les plis non encore étalés, emboîtés l’un dans l’autre, maintiennent constamment fermée la portion de l’organe qui se trouve successivement portée en avant. Ces plis, toujours persistants en arrière du bourrelet antérieur, qui se renverse et s’étale à chaque progrès de la protraction, empêchent le liquide dans lequel est plongé l’animal de pénétrer dans le pharynx, jusqu’au moment où celui-ci arrive au contact de l’aliment qu’il doit saisir; dès lors la rétraction de l’organe porté en avant ramène là muqueuse sur cet objet, autour duquel se reforme en réalité le tube pharyngo-œsophagien. Mais, aussitôt que la muqueuse a complètement entouré le bol alimentaire ainsi saisi, les plis se reconstituent en arrière de lui, du côté de l’extérieur, de la même manière qu’ils existaient avant l’étalement; ils s’appliquent les uns contre les autres dans le même ordre où ils existaient avant leur épanouissement. Par le contact immédiat des parties saillantes avec les rentrantes des plis, il y a encore ici occlusion parfaite du conduit dans toute sa longueur, comme à ses deux extrémités, et empêchement à toute introduction de l’eau ou de tout autre corps que celui sur lequel s’est appliquée la muqueuse.»

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point, à se recourber en haut pour former ces faisceaux ascendants. La disposition des fibres de l’orifice interne reste la même dans la plus grande partie de l’épaisseur des parois, mais à Fintérieur, elle est différente ; c’est à la jonction du col et du corps que commence en arrière le faisceau vertical médian , qui remonte sur l’utérus, grossit en s’élevant, contourne en anse le fond de l’organe, et descend sur sa surface antérieure en dispersant ses fibres avant d’arriver au col. »

Ainsi il existe donc au niveau de l’orifice interne une disposition spéciale des fibres musculaires de l’utérus et de ses parois ; et la fermeture constante de cet orifice, dans l’état sain de l’organe vivant, me semble prouvée par l’observation clinique et par les recherches anatomo-physiologiques qui en sont nées', mais , si la contraction utérine augmente nécessairement cette occlusion, si elle en est l’agent actif, à moins qu’elle ne chasse devant elle un liquide qui lève l’obstacle, l’orifice interne doit être fermé pendant la vie par le fait même de l’emboitement des parois maiutenu par la rigidité naturelle du tissu utérin.

Nous avons déjà cherché à étayer de plusieurs arguments l’usage que nous croyons devoir être assigné aux saillies des arbres de vie; il nous semble que l’exposé même de quelques-unes des fonctions dont on les avait gratifiées plaidera en faveur de notre manière de voir. Alorgagni , dit Portai, a observé des rides au col de la matrice pareilles à celles du vagin ; il soupçonne qu elles sont destinées à empêcher la semence grossière de pénétrer dans la matrice. M. Forget (/oc. cil.) pense qu’elles servent à retenir dans leurs mailles la liqueur prolifique lancée par l’éjaculation. L’opinion de M, Forget, quoique plausible , me parait difficilement admissible , en raison même de la disposition des espaces interceptés entre ces plis; et d’ailleurs il ne dit pas ce que viennent faire dans la partie supérieure de la cavité du col les deux pièces principales de ces saillies multiples. Une autre opinion, encore plus contestable, les fait servir au déplissement du col pendant la grossesse; il serait fort malheureux, à ce compte, que ces saillies eussent précisément disparu de la cavité du

corps avec la puberté, au moment où celle-ci va être appelée à se développer; mais, loin d’en être ainsi, elles s’accroissent au contraire pendant la gestation. Sur un utérus gravide de vingt jours , que M. Ch. Robin a bien voulu me confier, j’ai trouvé ces plis notablement augmentés, franchissant même l’orifice interne et s’irradiant , mais déjà très-réduits , dans la partie inférieure de la cavité du corps , si bien que l’orifice interne, complètement fermé, présentait, vu par la cavité utérine, l’aspect de l’orifice anal avec ses plis radiés. Il suffit d’ouvrir des utérus de femmes mortes après l’accouchement, pour retrouver ces plis exagérés, et leur nature musculaire devait nous faire prévoir leur hypertrophie, ainsi que le remarque M. Hélie.

Pour compléter l’étude de la cavité utérine chez la femme nullipare, il nous reste, après avoir signalé quelques particularités relatives aux modifications qu’il nous a été donné d’y observer, à résumer ses dimensions, et à en évaluer la capacité; mais la description de l’orifice utérin des trompes trouve naturellement sa place à la suite de celle de l’orifice interne du col.

Orifice utérin des trompes, h’orifice utérin des trompes, orifice interne, ostium uterinum , se trouve au sommet de Pinfundibulum que présentent dans la cavité de l’utérus les angles de la matrice. Gustave Richard (/oc. cit. ) réfute tout d’abord , avec de Graaf, l’opinion de Warthon, qui voulait y voir une valvule destinée à empêcher la rétrogradation d’un liquide de la cavité de l’utérus dans celle de la trompe; comme de Graaf, nous avons vu, par des expériences répétées, et entre autres par nos injections solidifiables, que les trompes se remplissent du même coup que la cavité utérine, mais ce moyen d’étude même nous a montré que la description de G. Richard , bien que presque entièrement exacte, ne l’était cependant pas d’une manière absolue. Il est en effet facile de s’assurer, quand l’iujection a pénétré les trompes , qu’il existe souvent au point de jonction de la trompe et de la corne utérine un léger étran-

glement auquel succède immédiatement une courte dilatation : puis la trompe reprend son calibre, uniformément étroit dans cette première partie de son trajet. Si par conséquent la portion du canal de la trompe la plus voisine de la cavité de l’utérus n’en est pas, à beaucoup près, la partie la plus étroite, Y ostium uterinum est cependant sensiblement rétréci dans quelques cas. On peut bien juger de cette disposition sur une coupe pratiquée sur le fond de l’utérus et comprenant les cornes ; mais l’injection solidifiable fait mieux encore, comme nous l’avons dit, constater ce rétrécissement; il semble alors que le moule de la trompe ait été collé à l’extrémité de la corne utérine. En examinant avec attention, on voit, sur la partie renflée et sur l’extrémité de la corne utérine elle-même, des cannelures très-marquées et dues à l’empreinte de plis sur lesquels nous allous revenir. L’examen de deux pièces qui semblaient normales m’avait fait d’abord supposer qu’il existait au niveau de l’o.stium uterinum une sorte d’hymen circulaire; mais d’autres examens n’ont pas confirmé cette supposition, et un cas d’oblitération de l’orifice utérin de la trompe par la muqueuse, qui seule s’opposait au cathétérisme de dehors en dedans , me porte à considérer les cas où existait cette valvule circulaire comme pathologiques. Voici, du reste, ce qu’il m’a été donné d’observer; c’est là, je le crois, la disposition normale, et elle me semble de nature à satisfaire Warthon et de Graaf, c’est-à-dire à montrer la possibilité de fermeture des orifices tubaires sans valvules, dont on ne peut anatomiquement et physiologiquement admettre l’existence. Les plis longitudinaux décrits par G. Richard, et que nous avons vus faire suite aux plis de la cavité chez le fœtus, se retrouvent chez l’adulte au niveau de Y ostium uterinum, qu’ils dépassent quelquefois pour s’irradier dans l’extrémité supérieure de la corne utérine (voy. fig. 2, pi. I. et fig. 2, pi. il); ces plis, au nombre de trois ou quatre, sont légèrement renflés à leur extrémité, qui devient fusiforme. Deux plis se rendent quelquefois au même renflement; l’un d’eux occupe le plus ordinairement la paroi inférieure de Y ostium, de telle

sorte qu’à ce niveau existe une légère saillie dont la convexité répond à une dépression de la paroi opposée. Je n’ai pu y démontrer l’emboitement réciproque des parois d’une manière aussi rigoureuse que pour les arbres de vie, mais je suis presque fondé à croire que ces plis renflés remplissent à Y ostium uterinum le même rôle que ceux-là à l’orifice interne. L’aspect de Y ostium uterinum est souvent froncé, comme celui de l’orifice interne, et l’on ne saurait d’ailleurs méconnaître entre eux une véritable analogie. Comme au col, en effet, la muqueuse de l’intérieur de la trompe est chargée de plis, et cette muqueuse, qui, comme celle du col, contraste par sa couleur, son épaisseur, et son état fonctionnel, avec celui de la muqueuse du corps de l’utérus, est cependant continue comme celle-là, ainsi qu’il est facile de s’en assurer par l’exauien attentif de toutes les coupes (voy. fig. 8, pl. i).

Je suis donc porté à croire que, comme au col, les plis de la cavité de la trompe jouent un rôle incontestable dans l’obturation de sa cavité, dont l’ageut actif réside, comme pour l’orifice interne, dans le tissu utérin qui l’entoure. La première partie du trajet de la trompe est, en effet , sculptée à travers le tissu de l’utérus, et cela pendant 7 à 8 millimètres en moyenne. Le tissu de l’utérus vient former à ce niveau une couche surajoutée à celui de la trompe, et différent du sien , tout en restant distinct ; il est très-facile de se rendre compte de cette disposition, que M. Gh. Robin a déjà complètement décrite (thèse G. Richard, 1851, p. 24). Sur des coupes verticales pratiquées sur les angles d’un utérus durci, on voit se détacher d’une manière très-nette les parois de la trompe et leur orifice (voy. fig. 3, pl. il); si bien qu’il semble que rien ne serait plus aisé que de les énucléer, ce qui est en effet imparfaitement possible à l’état de vacuité, mais faisable dans l’état de grossesse, ainsi que le signale M. Ch. Robin. La forme de la trompe est à peu près losangique sur la coupe, et sa cavité se présente, dans les premiers millimètres de son trajet, sous forme de fente verticale et sinueuse, rappelant celle de l’orifice externe; il nous a été possible de voir que ces petites sinuosités

étaient dues aux plis de la face interne, que l’on trouve quelquefois engrenés, et le plus souvent en contact, dans celte partie de la cavité de la trompe où ne séjourne que peu de mucus. Le mécanisme de l’obturation de la trompe nous semble devoir être comparé à celui de l’orifice interne, ou mieux encore à ceux des sinus utérins après l’accouchement. Nous aurons occasion de revenir sur ce fait, à propos des injections intra-utérines; car il est. d’après cela, facile de comprendre l’empêchement du passage, dans le péritoine, des liquides convenablement introduits dans la cavité du corps de l’utérus, et difficile d’admettre, avec M. Bernutz, la possibilité du reflux du sang de la cavité utérine dans les trompes, et le rôle que cet auteur lui fait jouer dans la production de l’hématocèle rétro-utérine, opinion déjà très-con testée du reste. Il ne rentrait pas d’une manière directe dans mon sujet de poursuivi e jusqu’au bout l’étude de la cavité de la trompe, pour laqnelle je ne saurais mieux faire que de renvoyer à la thèse plusieurs fois citée de Gustave Richard; mais j’ajouterai cependant que, sur les coupes pratiquées de distance en distance jusqu’à l’extrémité, l’ouverture de la trompe s est le plus souvent présentée sous la forme de fente verticale sinueuse, souvent au contact.

Les plis longitudinaux, selon G. Richard, transformeraient en autant de tubes capillaires le tube déjà étroit de la trompe, et favoriseraient en la guidant, en quelque sorte, l’ascension du sperme et la descente de l’ovule; mais ne pourrait-on pas admettre que, se laissant séparer pour le passage du sperme ou de l’ovule, ces parois, se réappliquant immédiatement sur les pas mêmes du corps en progression , en favoriseraient la marche en empêchant sa rétrogradation ?

Dimensions et capacité de l’utérus nutlipare. Certaines modifications observées dans les cavités qui nous occupent devront nous arrêter un instant, avant de chercher à fixer leurs dimensions normales. J’ai déjà signalé, à propos de l’orifice interne, cet allongement pathologique si remarquable de la portion étroite que nous

avons désignée sous le nom d'istlime, dénomination parfaitement justifiée dans ce cas; nous n’y reviendrons pas (1).

Un rétrécissement remarquable, portant à ce niveau et déterminant cette même modification, a été aussi dessiné et moulé (voy. fig. I, pl. Il) ; nous y reviendrons plus loin. Qu’il nous suffise de signaler ces faits : ce qui a trait à l’étude du méat sera également joint à la description de l’utérus multipare. Un fait d’un autre ordre, bien connu du reste, et qui a une certaine importance, c’est la conservation intacte de la forme et du type à travers les âges qui séparent la puberté de la ménopause, et même dans la vieillesse avancée. Si tous les traits ne sont pas parfaitement les mêmes, au moins le type était-il parfaitement conservé, par exemple chez une vieille femme de plus de 60 ans , dont nous avons fait dessiner la cavité utérine restée nullipare. Les faits auraient, du res|e, besoin d’être multipliés pour asseoir d’une manière irrévocable ce que nous donne à penser un trop petit nombre d’examens. Une modification bien remarquable existait cependant sur deux pièces que nous avons examinées et dont nous ne pouvons reproduire tous les détails ; sur ces deux pièces, la cavité utérine, tout en ayant la forme nullipare, avait cependant conservé ou acquis, à un haut degré, la forme fœtale, caractérisée par la prédominance du col et le faible développement de la portion cératine du corps. L’une de ces femmes avait de40 à 45 ans environ, la deuxième de 30 à 35 ; mais nous n’avons pu avoir d’autres renseignements que ceux que nous a donnés l’inspection cadavérique.

Sans revenir sur ce que nous avons dit de général relativement à la forme des cavités nullipares , nous croyons devoir reprendre ici les dimensions des différentes parties de ces cavités, que nous n’avons fait qu’indiquer chemin faisant pour les besoins de la descrip-

(1) Il n’est pas rare de trouver une moitié de la cavité du corps moins développée que l’autre.

tion, mais qu’il est utile de grouper pour la commodité même de l’étude.

.^Cliez trois femmes vierges, l’étendue verticale des cavités de l’utérus mesurait 47,50 et 55 millimètres ; les deux premiers utérus observés en dehors des règles; omission de renseignements pour le troisième. Ce même diamètre chez des femmes nullipares, mais ayant subi l’approche sexuelle, était de 48 millimètres (chiffre inférieur) à 60 millimètres ; cette dernière mesure ayant été prise au moment de la menstruation , et ayant été trouvée deux fois identique dans les mêmes circonstances. Ace moment, en effet, la cavité utérine est plus développée et augmente de capacité, ainsi que l’a signalé M. Richet ( loc . cit.). La moyenne serait de 54 millimètres, en ne consultant que les chiffres extrêmes; mais, si nous tenons compte des résultats obtenus par la mensuration des 1 1 utérus impares, qui nous ont fourni les chiffres 54, 54, 50, 48, 49, 55, 54, 50, 50, 60, 60, nous voyons que celte moyenne, qui ne donne qu’un résultat approximatif, peut néanmoins servir de guide. Ce chiffre, déjà admis par M, Dubois, nous semble un peu trop élevé pour représenter la profondeur de la cavité chez la femme vierge, èt ne convenir qu’à l’utérus nullipare.

Un fait remarquable que je vais maintenant signaler, et qui ressort de mensurations pratiquées sur des utérus impares, est l’allongement extrême du diamètre qui nous occupe dans des cas morbides. C’est ainsi que chez une femme vierge âgée de 27 ans, ayant l’utérus rétrofléchi , j’ai trouvé 70 millimètres comme mesure de la cavité utérine; la rétroflexion était persistante et maintenue par des adhérences. Je n’ai pas noté de rétrécissement de l’orifice interne , mon attention n’était pas éveillée sur ce point au moment où je recueillis la pièce (1855, service de M. Aran). Dans trois autres cas où il y avait seulement atrésie de l’orifice externe, j’ai mesuré dans l’un d’eux, où l’atrésie était portée assez loin pour admettre avec peine la tête d’une épingle ordinaire, 74 millimètres, et dans deux autres 63 et 70 millimètres. Pour ne plus revenir sur ces cas pathologiques,

je signalerai seulement dans un sejul l’agrandissement des diamètres transverses du col, 14 millimètres, et du corps, 32 millimètres, ne voulant pas insister plus qu’il ne convient ici sur ces faits d’ailleurs intéressants, mais dont l’examen purement anatomo-pathologique mérite d’être complété par des renseignements cliniques.

Le diamètre vertical se partage, chez les vierges, en deux portions inégales, dont la plus longue l’emporte de 3 millimètres à peu près, et appartient au col. Chez les femmes qui ont usé du coït, la différence est minime, quelquefois il n’y en a pas; mais la différence, lorsqu’elle existe, est le plus souvent en faveur du corps; je ne dis pas toujours, car je trouve, par exemple, dans une de mes mensurations, 23 millimètres pour le col, et 21 millimètres seulement pour le corps. On comprend, du reste, de combien de renseignements circonstanciés il faudrait se munir, si l’on voulait arriver à ce sujet à des résultats rigoureusement exacts, mais heureusement inutiles, ce me semble, devant le fait général, qui montre une fois de plus, car ce fait a déjà été constaté , que le corps de l’utérus s’accroît par la seule influence de l’accomplissemeut de l’acte sexuel , ce qui , selon M. Richet ( loc . cit .), semblerait établir l’influence favorable du mariage sur le développement d’une menstruation imparfaite.

Diamètres Iransverses. Nous avons étudié le diamètre transverse dans les deux sections du corps, au milieu du col, et nous nous sommes attaché à donner la dimension moyenne de la partie étroite située au niveau de la jonction des cavités (isthme, orifice interne), croyant, par cette étude, combler une petite lacune et permettre de mieux établir que cela n’a été fait jusqu’à présent la constatation anatomique des rétrécissements de l’utérus, dont nous avons pu observer plusieurs exemples, que nous signalerons dans la suite de ce travail. Ces mesures résultent de l’examen des moules de la cavité, qui nous ont semblé devoir garantir l’exactitude des résultats.

C’est chez la femme vierge que nous avons constaté léj plus grande

1858. — Guyon. 7

étendue du diamètre supérieur ou intertubaire, nous y avons en effet mesuré 23, 24 millimètres, et 20 millimètres seulement chez trois nullipares non vierges, chez celles-là même où nous avions noté l’augmentation du diamètre vertical dans le corps; aussi ne pouvons-nous, d’après ces seuls faits , admettre une corrélation constante dans l’accroissement d’étendue des deux principaux diamètres de la cavité du corps. Nous avons même trouvé le diamètre transversal supérieur de 0,029 , alors que les dimensions du diamètre vertical demeuraient dans la moyenne habituelle; toutefois, dans deux autres cas où ce même diamètre mesurait 0,028 et 0,033, le vertical déjà noté avait acquis 0,062 et 0,066.

Si nous avons donné 0,054 comme moyenne du diamètre vertical des cavités de l’utérus chez les femmes qui ont eu des rapports sexuels, nous serions conduit, en ne tenant compte que des chiffres extrêmes , à ne donner que 0,024 au diamètre transverse supérieur; mais cette mesure ne rendrait certainement pas ce que nous avons vu; aussi nous en tenons-nous aux chiffres plus haut énumérés, et croyons-nous devoir conclure dès à présent que ce sont moins les dimensions des cavités utérines que l’ensemble de leur physionomie, reproduite ici le plus exactement possible, qui reste constant chez les nullipares. Ne voulant pas cependant trancher dans une question qui peut avoir des applications médico-téfjales, nous déclarerons n’avoir pas encore assez approfondi notre sujet pour juger, d’après ce seul fait, des cas où il n’y aurait eu qu’une seule grossesse ou de simples avortements. Nous insistons cependant sur la persistance du type de physionomie, et nous bornons Ici des réflexions qui ne peuvent trouver leur place qu’après l’étude des cavités utérines chez les femmes ayant eu des enfants.

Nous croyons devoir attirer spécialement l’attention sur le résultat général de la mensuration transversale de la seconde section de la cavité du corps de l’utérus, qui s’est trouvée inférieure à celui

que nous venons d’éludier de 11 millimètres dans deux cas, et de 13, 16, 17 et 19 dans quatre autres ; c’est du reste sur la très-grande différence dans l’étendue transversale que nous nous sommes basé pour séparer dans la description ces deux segments de la cavité du corps de l’utérus nullipare. Ces mesures sont prises au niveau de la jonction de ces deux parties, ce qui rend leur signification plus remarquable encore.

Ne voulant plus insister maintenant que sur les dimensions de l’orifice interne, nous dirons que dans la plus grande largeur le col nous a offert comme chiffres extrêmes 7 et 14 millimètres. Nous avons mesuré \'i$tkme de l’utérus dans sa largeur et dans son épaisseur (rappelons que déjà nous avons dû insister sur sa longueur pour les besoins de la description, et que nous l’avons trouvée de 5 millimètres au moins et vu s’élever à 8) ; 3 et 5 millimètres, telles ont été nos limites extrêmes sur quatre moules choisis. Le chiffre inférieur appartenant à une femme vierge, il nous semblerait juste de nous rapporter ici à la moyenne , 4 pour les femmes multipares, chiffre obtenu sur deux de nos pièces ; le chiffre 3 donnerait la moyenne d’épaisseur, et nous ferons remarquer que dans toutes les pièces la différence a toujours été de ! millimètre en moins pour ce diamètre. Ainsi l’isthme de l’utérus impare représenterait un cylindre de 5 à 6 millimètres de long, mesurant 4 millimètres dans son diamètre transverse, et 3 dans son diamètre antéro-postérieur. Cette donnée nous permet d’apprécier le rétrécissement dont nous avons déjà parlé, et que nous avons représenté (planche I, fig. 4). Au niveau de l’isthme, nous ne mesurons en largeur que 2 millimètres et demi , et 1 millimètre et demi en épaisseur.

Nous avons cherché à utiliser les injections solidifiables pour l’étude de la capacité de la cavité de l’utérus; nous avons pour cela plongé dans une éprouvette graduée et renfermant de l’eau simple les moules que l’on connaît. Leur capacité, évaluée aussi

approximativement que possible, est de 3 à 5 centimètres cubes (1); ce dernier chiffre ne s’applique qu’aux très-grandes cavités. Ainsi nous nous rapprochons de l’évaluation de M. le professeur P. Dubois, qui fixe cette capacité des cavités à 2 ou 3 centimètres cubes ( loc . cit.). Krause a donc exagéré cette capacité en la portant chez la femme vierge à 1 pouce et demi et 2 pouces cubes ( Encyclopédie anat. , t. V, p. 143). La même exagération d’évaluation se retrouve chez cet auteur pour la capacité des cavités multipares, que nous allons étudier actuellement, renvoyant après leur description les quelques considérations qui nous resteraient à ajouter à celles que nous venons de donner des cavités nullipares.

s IV.