CAVITÉS DE L’UTÉRUS MULTIPARE

L’utérus d’une femme qui a eu plusieurs enfants, dit M. P. Dubois, doit être considéré comme un organe différent à beaucoup d’égards de celui d’une femme nullipare : une grossesse, et à plus forte raison plusieurs, changeant les dispositions anatomiques indiquées. Il y a, en effet, un ensemble de modifications qui doivent empêcher un médecin exercé de confondre, sur le vivant ou après la mort, l’utérus qui a été gravide avec celui qui est toujours demeuré à l’état de vacuité ; mais, si la physionomie n’est plus la même, quel-

(1) La capacité de l’utérus nullipare est, comme on le voit, fort peu considérable. Nous voulions mesurer la capacité isolée du corps; mais il est fort difficile d’évaluer d’une manière rigoureuse, vu la graduation même des éprouvettes, assez larges pour recevoir les moules en question. Notre évaluation est donnée au maximum.

ques-uns de ses traits ayant été profondément modifiés, au moins espérons-nous pouvoir montrer qu’en ce qui touche la description des cavités, les changements, toujours identiques , qui s’y produisent, s’ils ont modifié quelque chose, n’ont rien changé.

La distinction des deux cavités subsiste en effet ; leurs communications sont encore ou permises ou empêchées, car l’orifice interne a conservé ses moyens d’occlusion ; la différence des muqueuses est toujours aussi radicale, seulement la cavité du corps s’est développée et plus ou moins déformée; celle du col a, au contraire, perdu de son étendue verticale : elle est également déformée.

La cavité du corps est nettement triangulaire ; les lignes qui la circonscrivent sont courbes, et leur convexité dirigée en dedans . Cette disposition ne ressort pas nettement de l’inspection de l’utérus fendu et étalé; mais que l’on prenne les empreintes des cavités, qu’on les examine, et il sera facile de se rendre compte de ce que nous avançons ici (voy. fig. 5 et 7, pi. î). Notre description s’éloigne donc totalement de ce qui est écrit et enseigné, ce que nous ne pouvons attribuer qu’à l’emploi de moyens nouveaux dans l’étude, moyens à l’exactitude mécanique desquels il nous*a semblé que nous pouvions nous fier. La cavité du corps de l’organe, dit M. P. Dubois, au lieu de représenter un triangle à bords curvilignes, dont la convexité est dirigée en dedans, représente une surface ovalaire dont les bords, à peu près régulièrement courbes, sont concaves; dont la grosse extrémité est formée par le fond de l’utérus, et dont la petite, dirigée en bas, répond à l’orifice interne. Où gît donc pour nous la différence?

La convexité du bord supérieur est beaucoup moins accusée d’une part, et si l’on examine les bords latéraux, on s’assure bientôt qu’au lieu de suivre, comme chez la vierge, la ligne oblique qui limite la corne utérine, et vient former, avec la ligne limitante delà seconde section de la cavité du corps, un angle obtus ouvert en dehors, la ligne qu’ils parcourent descend directement ou à peu près jusqu’à

l’orifice interne, si bien qu’au lieu d’un sinus obtus ouvert en dehors, à , peine existe- t -il une très-légère et très-uniforme concavité.

La cavité s’est élargie, ou du moins les cornes utérines sont en quelque sorte descendues, s’appropriant en l’élargissant le segment inférieur du corps, si bien que, si de l’extrémité des cornes de l’utérus vous menez, chez la vierge, une ligne droite qui rejoigne l’orifice interne, vous avez à peu près la forme de la cavité multipare. Il ne serait donc pas exact de dire que la portion infundibuliforme qui précède les trompes, c’est-à -dire les cornes utérines, a disparu , car elles sont élargies: mais elles sont déformées, -et la diminution de convexité du bord supérieur de l’organe concourt encore à modifier leur physionomie.

Il est cependant beaucoup d’utérus ayant été gravides, dans la cavité desquels on retrouve un infundibulum peu marqué le plus souvent, représentant seulement J’extrémité des cornes (fig. 6, pl. t); mais onpeut voir, même alors, combien s’est élargie la portion supérieure du segment inférieur du corps que l’on distingue encore nettement. U doit y avoir des différences en relation avec le nombre même des grossesses ; les renseignements nous ont manqué pour l’établir. Nous avons pu de nouveau constater la valeur de l’assertion de M. P. Dubois, relative au point d’implantation des trompes; le fond, qui mesure 0m,0 10 en moyenne, dépasse leur ligne d’insertion.

Le diamètre interlobaire mesure 0m,025 sur la pièce que nous avons fait représenter ; il n’a donc pas changé, mais la cavité n’a perdu que 0m,007 vers le tiers supérieur du corps, quand, chez la vierge, elle était déjà réduite à oe niveau de Om,OI2au minimum. Remarquons cependant qu'au-dessus de l’isthme nous n’avons déjà plus que 0^,008, ce qui nous fait retrouver notre différence et confirmer l’empiétement, la descente, Y élargi s sèment, en un mot, des cornes de l'utérus, aux dépeu s de la cavité intermédiaire, trait carac-

têristique de la cavité utérine multipare (t). Son diamètre vertical a du reste augmenté; il mesure 0“,029 sur la pièce que nous prenons pour type. Le développement ascensionnel du corps que nous avons suivi depuis la naissance, auquel la puberté avait donné son développement, sa taille d’adulte, à laquelle la fonction sexuelle avait ajouté 2 ou 3 millimètres, a reçu de la grossesse sa dernière et sa plus remarquable impulsion.

La cavité du col est moins longue que celle du corps, mais la diminution de son diamètre vertical n’est que relative, et les quelques millimètres qu’elle offre en moins sont dus non à l’abaissement réel de son orifice interne, mais à la diminution de sa portion vaginale, que les accoucheurs ont bien mis en lumière. Je note ici 24 millimètres; le col de l’utérus fœtal représenté fig. 1, pl. I, en mesure 0m,022, et nous en avons trouvé de plus longs. Nous donnerons tout à l’heure la moyenne de nos mensurations, mais il est au moins singulier de retrouver, pour ainsi dire, chez l’enfant et chez la mère, la même longueur dans le diamètre vertical du col. L’élargissement de l’orifice externe a changé la forme du col, et la cavité utérine représente dans sa forme générale un sablier, par cela même que la cavité du col, tout à l’heure fusiforme, se rapproche maintenant, dans sa forme, d’un cône dont la base serait en bas et le sommet en haut. 11 est un fait sur lequel je désire insister, mais avec peu de détails, à cause même de l’abondance de ceux dont j’ai été obligé d’entourer ce point de la discussion : c’est sur la persistance d'es saillies des deux arbres de vie. On fait en général assez bon marché de ces saillies chez les multipares; mais qu’on les examine à l’état

(t) Il est plus facile de se rendre compte de cette fusion graduelle des deux segments de la cavité du corps sur la fig. 6, pl. i. Sur cette pièce, on peut en effet juger de l’ élargissement considérable des^ cornes, et par contre de l'accroissement du segment supérieur du corps.

frais, autant que possible, comme nous l’avons fait, et on les retrouvera déformées, ayant perdu cette élégance de forme que l’on voit dans les cavités multipares, mais toujours disposées de telle sorte que la portion supérieure de la saillie principale, toujours latérale et renflée, obture, par son emboîtement réciproque avec la saillie de la paroi opposée , la partie supérieure de la cavité du col.

Déjà nous avons signalé chez le fœtus, et retrouvé chez la femme nullipare, une double saillie sur une des parois, répoudant à une saillie médiane de la paroi opposée; cette disposition est plus fréquente, ou au moins l’avons-nous trouvée telle, chez la multipare; la coupe dessinée (pi. il, ml) en offre un exemple, et sur un des moules que nous conservons, l’on voit un type remarquable de cetle disposition. Haller (JElementa pliysiol ., t. VII, p. 67) signale la multiplicité de ces saillies; plusieurs savants, dit-il, parmi lesquels Rœderer, qui a décrit les deux colonnes que l’on trouve dans la matrice du fœtus, ont également constaté ce fait. Quelquefois, d’après Haller, ces saillies sont assez irr égulières pour échapper à la description.

L’orifice interne, isthme, offre sur le dessin (fig. 5, pl. i) 0m,004 de hauteur, 0m,004 en largeur et 0m,003 en épaisseur. Sur toutes les pièces que nous avons eues entre les mains, il ne présente pas la même hauteur; nous l’avons même vu réduit à un resserrement circulaire, mesurant 0m,008 en largeur et 0m,006 en épaisseur, représentant par conséquent d’une manière assez frappante la physionomie que la description lui prête habituellement, n’était un emboîtement de parois des plus accusés, venant immédiatement au-dessous de ce resserrement circulaire, et formé, dans le cas auquel nous faisons allusion, par trois saillies. Un troisième moule mesurait 6 et 5 millimètres. A ce niveau, l’orifice interne a donc pris part à l’élargissement de toute la cavité, et diminué de longueur en même temps qu’il s’élargit; il est néanmoins toujours fermé par l’emboîtement des parois. En faisant une coupe immédiatement au-dessus de l’em-

boitement du col, on peut observer un plissement marqué de la muqueuse au niveau de l’orifice interne, et donnant à cet orifice fermé l’aspect de l’orifice anal. Cette disposition existait sur une des coupes verticales qui montrent la fermeture par emboîtement réciproque des parois chez la multipare; elle est représentée fig. m t', pl. n.

L’orifice utérin des trompes ne nous semble pas différer de celui que nous avons décrit chez les nullipares; toujours il nous a été facile de le trouver et d’y introduire un corps délié ; souvent il a laissé pénétrer la matière à injection poussée dans l’utérus. Mêmes plis renlïés, même apparence froncée lorsqu’on l’examine fermé, même aspect sur les coupes verticales.

La figure 2, pi. Il, fait voir les plis longitudinaux s’irradiant dans l’infundibulum de la cavité utérine.

Dimensions et capacité. Nous croyons pouvoir donner une moyenne exacte du diamètre vertical des deux cavités en les fixant de 0.055 à 0,060; sur 12 mensurations, nos chiffres ont varié de 55 à 72, avec de nombreux intermédiaires; cependant ce dernier chiffre coïncidait avec une rétroflexion ; dans deux mensurations faites au moment des règles, nous avons trouvé 64 et 70.

Ce diamètre se partage inégalement entre les deux cavités, celle du col ayant varié de 21 à 28 dans nos mensurations, mesures qui nous conduisent à un chiffre moyen un peu inférieur à celui du col vierge, qui mesure, comme nous l’avons vu, de 26 à 29. La longueur du corps a donc en moyenne de 24 à 34; nous avons vu chez la nullipare un rapport inverse entre les deux cavités. Ces chiffres mettent en évidence le développement continu du corps depuis la naissance , et ce fait non moins frappant et déjà démontré par M. Huguier en particulier, à savoir, le développement prématuré du col (parois et cavité), dont le diamètre vertical, mesuré seulement dans sa cavité, n’offre, comme nous l’avons déjà remarqué, qu’une variation de quelques millimètres, et descend même, chez certaines multipares, au-dessous de sa longueur fœtale.

1858. — Guyon.

En résumé, et pour dire toute notre pensée sur ce point intéressant de l’histoire du développement de l’utérus , nous croyons qu’en ce qui a traita ses cavités, une seule s’allonge, c’est la cavité du corps ; tandis que celle du col , qui déjà a acquis la plus grande partie de sa longueur, ne diminue dans son diamètre vertical que par le seul fait de l’effacement plus ou moins complet de sa portion vaginale, qui succède à chaque parturition et diminue en raison même de leur nombre. 11 y a en effet, il me semble, une différence trop radicale dans la structure et les fonctions de ces deux cavités, pour qu’il soit possible d’admettre que, si le point de jonction qui les réunit s’abaisse, c’est que l’une, le corps, aura empiété sur l’autre, le col.

Le diamètre transversal supérieur se rapproche ici de la moyenne indiquée par M. Richet (0,031), et a été assez approximativement trouvé dans le rapport de 1 à 2 , indiqué par cet observateur. En effet, c’est de 30 à 33 que s’étendent nos chiffres, qui, en somme, se rapprochent surtout de 30. Toujours est-il que ce diamètre s’est accru dans une proportion très-sensible, sinon très-rigoureusement concordante avec celle du diamètre vertical.

Le diamètre antéro-postérieur de la cavité s’est également accru; nous le trouvons, par exemple, de 0,012, tandis qu’il ne mesure que 0,006 sur une cavité utérine impare.

Déjà nous avons signalé le notable élargissement du second segment du corps dans sa partie supérieure, où il mesure en moyenne 0,020; il s’amincit graduellement, et sou extrémité inférieure, étroite, ne mesure que 0,006 en largeur et 0,006 en hauteur, comme dimensions moyennes.

La capacité des cavités de l’utérus multipare a varié , dans nos expériences , de 5 à 8 centimètres cubes. Le chiffre 5 se rapporte à deux cavités dont les diamètres donnaient la moyenne de mensuration que nous avons indiquée ; les chiffres 7 à 8 se rapportent à nos autres expériences, ayant alors pour sujet de grandes cavités, dépassant par conséquent la moyenne. ISous pensons donc que la

capacité des cavités de l’utérus multipare doit être évaluée de 5 à 6 centimètres cubes.

Toute la description que nous venons de donner des cavités utérines multipares n’étant qu’une longue comparaison avec celles de la nuilipare et de la vierge, nous ne croyons pas nécessaire de reprendre trait pour trait un parallèle qu’il nous semble actuellement facile d’établir, et que nous compléterons par quelques observations relatives à la forme de l’orifice externe ou méat.

Orifice externe. Déjà étudié dans le premier âge, nous l’avons vu revêtir normalement la forme d’une fente transversale, présentant, dans son type le plus parfait, des lèvres sinueuses, rappelant par leur élégante disposition la forme de l’orifice buccal. Chez la femme vierge ou nuilipare, chez la femme multipare, c’est encore le diamètre transverse, la forme transversale, qui demeure comme type.

Nous ne voulons pas faire l’histoire complète de l’orifice externe; nous commençons même par reconnaître que le fait sur lequel nous insistons, la forme transversale, est indiqué 'Velpeau, loe.cit., p. 76; P. Dubois, loc. cit., p. 152), mais elle n’est pas classique. Chez la vierge, en effet, on décrit l’orifice externe du col comme étant circulaire ou à pou près circulaire ; je dois déclarer que je ne l’ai trouvé tel que lorsqu’il était morbidement atrésié (1) ou lorsqu’il était un peu largement ouvert. 11 n’offre plus ces sinuosités du premier âge ; les lèvres sont épaissies, et il est bien rare que les saillies des arbres de vie arrivent jusqu’à l’orifice; mais, en l’écartant

(1) J’ai observé l’atrésie du col chez deux femmes impares. La cavité du col, remplie de mucus glaireux, se terminait alors eu cul-de-sac, et l’orifice, qui admettait à peine la tète d’une épingle ordinaire, n’était pas médian, l’oblitération se faisant par accolement des commissures et quelquefois d’une seule, ainsi que nous l’avons vu chez la vieille femme, où celle atrésie n’est pas rare.

légèrement, on retrouve la forme sinueuse déjà décrite (voy. pl. Il, fig. O, 3, 4, 5). 11 est un fait qui nous semble ressortir de la disposition même du col : l’orifice ne regarde pas en effet l’ouverture vulvaire, mais bien le cul-de-sac vaginal postérieur, ce qui résulte de la forme même du col , qui offre en quelque sorte un biseau taillé d’avant en arrière et de haut en bas, vu la prédominance de ce que l’on appelle la lèvre supérieure ; cette disposition nous a surtout frappé chez la fille vierge. Le diamètre transversal mesure de 6 à 8 millimètres, et de 10 à 15 chez la multipare. Dans l’aspect de l’orifice du col qui a livré passage au produit de la conception, nous avons du reste retrouvé l’épaississement des lèvres, les inégalités du pourtour de l’orifice des lèvres, les déchirures, signalés dans toutes les descriptions. C’est dans cet élargissement, dans celte déformation de l’orifice et de la portion vaginale du col, qu’il nous semble que doivent être cherchées les explications des changements survenus dans la cavité du col chez les multipares.