Etiologie

Fréquence. — Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence du chancre simple du col ; cependant la plupart d'entreeux et les plus autorisés le disent très-rare. Gullerier, Ricord, Gibert, Roys de Loury et Costillhes, Grosselin, sont unanimes sur ce point. M. Robert, pendant un séjour de quatre années à l'hôpital de Lourcine, n'en a observé que deux cas. Rennet n'en a vu que deux cas ég^alement, pendant tout le temps qu'il fut attaché aux hôpitaux de Paris. Debaug*e (4), recherchant la fréquence relative des chancres de différents siég^es, donne la statistique suivante :

Chancres simples de la foarchelte ou de la fosse naviculaire. ... 78

— de la marge de Fanus 23

— du méat urinaire 21

— des grandes lèvres 19

— de rentrée du vagin 16

— des petites lèvres 17

— du vagin en arrière des caroncules 7

— du périnée 5

— du sillon interfessier 5

— de la face interne des cuisses 5

— du vestibule 4

— du voisinage du méat 2

— de rbypo^astre 2

— du clitoris 1

— du col 1

(1) Traitement des chancres simples et des bubons chancreux par la cautérisation au cblorure de zinc. (Tbèse de Paris, 1858.)

Ainsi, sur 206 malades affectées de chancres simples, une seulement en aurait présenté sur le col de la matrice. Mais à ce relevé si pauvre en chancres utérins, nous pourrions en opposer un autre faisant avec le premier un singulier contraste. M. Sirus Pirondi (1), dit avoir vu 58 fois un chancre utérin sur 60 cas de chancres mous multiples. Cette proportion est évidemment très-exagérée ; M. Richet, dans son rapport, n'accepte du reste ces résultats qu'avec réserve et juge très-discutables les preuves de M. Pirondi. Mais Dawosky (2), Després (3), sans admettre davantage les conclusions de cet auteur, regardent néanmoins les chancres du col comme fréquents. « J'ai vu, dit M. Desprès, sur 93 malades atteintes de chancres mous multiples de la vulve, 9 ulcérations dont Torigine ne pouvait pas être rattachée franchement à des chancres mous du col, et 43 fois un chancre mou vrai ou un chancre mou en voie de réparation; chez les malades, au nombre de 39, qui avaient à la fois la syphilis et des chancres mous, 12 fois j'ai observé un chancre du col ou une trace de chancre sur le col. »

Nous ne pouvons nous ranger à l'avis de ces derniers auteurs, et pourtant nous ne croyons pas le chancre simple du col aussi rare qu'on le pensait autrefois. M. Fournier en a observé 25 cas depuis six ans qu'il est àLourcine; il les a, du reste, toujours recherchés avec soin et en quelque sorte systématiquement ; aussi, bien peu ont pu lui échapper; il n'en eût certes pas été de même, s'il avait négligé d'examiner toutes ses malades

(1) Rapport de M. lUchet (Bull, de la Soc. de chir., i'« série, t. VI, p. 307).

(2) Amtl. Bericht aber die 34. Versammlung deutucher Naturforscher und Aerzte in Carlsruhe im Sept. 1858, p. 217.

{:<) Traite icooogfraphique des ulcérations et des ulcères du col, p. 43.

au spéculum; car, ainsi que nous le verrons par la suite, ces chancres, ne donnant lieu à aucune douleur, doivent être cherchés, si on veut les découvrir, et de plus cherchés sans délai, dès qu'on peut soumettre la malade à l'examen du spéculum, car ils ont une marche rapide, une durée passag'ère et surtout perdent hâtivement leurs caractères propres.

Les chancres vaginaux sont encore plus rares que les chancres utérins; une fois Tanneau vulvaire franchi, ce n'est pas dans le vag^in, c'est sur le col même qu'on trouve de préférence ces ulcérations. Je parle ici, bien entendu, du vag^in proprement dit, de la portion moyenne et supérieure de ce conduit, car l'entrée du vagin est assez souvent, au contraire, le siège d'ulcérations chancreuses; mais ces ulcérations ne se distinguant en rien des chancres extérieurs, doivent être, au point de vue pratique, confondues avec eux.

Nous ne pouvons rapporter que quatre exemples de chancres vaginaux proprement dits, siégeant tous dans les culs-de-sac qui circonscrivent le museau de tanche. Nous ne connaissons, en effet, aucune observation de chancre de la partie moyenne du vagin. Ajoutons môme que dé nos quatre observations, trois se rapportent à des chancres consécutifs, inoculés sur la muqueuse des culs-de-sac par des chancres du col adjacents; si bien, qu'au point de vue étiologique, on pourrait presque les considérer comme des chancres utérins. Dans un seul cas, l'ulcère le premier apparu siégeait sur la paroi vaginale, et c'est lui qui, consécutivement, a inoculé le col.

Observation I'«. — Chancres du vagin. Chancre du col successif. (Observation

recueillie dftns le service de M. Fouri^ier.)

R... (Marie), 23 ans. couturière, entrée à Lourcîne, dans le service de M. Fouruier, salle S^int-Clémeot. n» 13, le 25 mai 1869.

N'a jamais eu de maladies vénériennes; n'a jamais été enceinte; a eu une métrorrhagie il y a un an. Réglée à vingt ans; mal réglée. La malade dit avoir des boutons autour de la bouche et de la vulve chaque fois qu'elle a ses règles. Dernières règles il y a un mois. Dit avoir des boutons à la vulve de* puis huit jours environ. Dernier rapport il y a quinze jours avec son amant, lequel est malade.

Etat actuel. Dans le pli génito-crural droit, sur 1^ grande lèvre droite, quatre papules acnéiformes dont le centre est occupé par un poil; papule semblable érosive sur la grande lèvre gauche. Au niveau de l'entrée du vagin, une ulcération à fond jaunâtre de la dimension d'une lentille. Inoculation à la cuisse gauche avec le pus fourni par cette ulcération. Rien à l'anus; ganglions inguinaux non engorgés. Col sam. Dans le tiers supérieur du vagin, nous apercevons plusieurs ulcérations à fond jaunâtre, un peu creuses, paraissant bien être chancreuses, l'une sur la paroi gauche, les deux autres sur la paroi postérieure.

28 mai. Inoculation positive; l'ulcération de l'entrée du vagin est donc bien chancreuse. La papule de la grande lèvre est presque cicatrisée.

4 juin. Le chancre de l'entrée du vagin s'élargit; il s* est produit à la partie la fins postérieure du col par contact immédiat des chancres vaginaux avec cet or^ gane nue inoculation qui a aujourd'hui la largeur d*une lentille; les plaies du vagin soflt du reste modifiées.

Le 18. Nous trouvons aujourd'hui sur la grande lèvre gauche deux chancres simples types; à la marge de l'anus un chancre semblable; le chancre de l'entrée du vagin est cicatrisé.

Le chancre du col (chancre secondaire, successif) est aujourd'hui absolument grisâtre, papuleux. '*

A priori^ on ne se douterait certes pas de la rareté du chancre vag^inal. « 11 semblerait, dit M. Fournier (1), qu'en raison de sa forme, de son étendue, de ses fonctions, le vag*in dût être très- fréquemment affecte par le chanere; — en raison de sa forme, qui est celle d'un cylindre rétréci dans sa portion inférieure, et évasé supérieurement de façon à constituer une ampoule qui favorise la stag*nation des liquides ; — en raison de son étendue qui est considérable ; déplissée, sa muqueuse oftVirait une surface dix fois supérieure à celle de toute la vulve ; — en raison enfin et surtout de ses fonctions.

(1) Leçons sur la syphilis, page 72.

les (M;rtiM, <|iii. drji» rhomne^ «ot fa^ 3i»e le pli£5 halj«ti]^ <i#^ b^iOS eontaeiaoses? A teos ciss titnïs ee^ sérail hn #|ai^ ratkmnieileflQeat. deiraft rweroîr le ptus £p^fyoeiniiM«it U <»Aiai^jn. Efa bien, dMK btxarre. c'est \m qai la re^jft 1^ pic» rarefoenL QikI est le secret de «It^ étonnante immanité? Fant-il la rapporter à quel- ^foe ^widition anatomiqfie. telle que !a réâstanee de la moqfieiKie Taginaie^ kwfcieUe est formée d'an tissa coojofietif trèsi- den^iH^. trés-ricfae en fibres ela^tiqnes^ et d^jfibiee en ootre d'an épitfaefiam très-epais? Faat41 Tattriboer à ee qœ ie vagin e^ moins exposé aax froîsiemerito et anx déefairores qœ la raire et le détroit ▼of raîre? Peut-on supposer encore qœ les liquides de provenanee oterine oa vaj^nale qai baignent habitaellement cet organe eonstitoent pour loi an endoît pn>teeteor^ ou bien qœ les sécrétions de Tacte sexael contribuent par elles-mêmes à déblayer le vagin des produits virulent qu'elles entraînent vers la Tolve, etc.? Tout cela est bien hypothétique» en vérité. Mais si l'explication nous manque, le fait n'en est pas moins réel. •

Le privilège qu'a le vaj^n de se soustraire à Tiaoeulation cliancreusïe, nous semble dû surtout à son extemtibilit^;; c'est cette propriété qui, pendant laccoucbement, lui permet de résistera la pression prolongée de la tét/5 du fœtu», alors que le col utérin se fend et que la vulve se déchire; il ne saurait donc jamais être lésé dans Tacte sexuel ; il est complètement à l'abri des écorchures et des éraillures qui semblent être les conditions essenliellf'sde la contagion.

C'csl probablement aussi par des raisons anatomiques

qu'il faut expliquer le peu de fréquence des chancres du col lui-même; car le chancre n'a pas de lieu d'élection ; il peut se montrer partout où se trouvent réalisées les conditions physiques de Tinoculalion.

Bennet pense que le virus chancreux atteint rarement le col, parce qu'il est pour ainsi dire essuyé et retenu par les parties externes. Il nous semble beaucoup plus simple d'admettre que le mucus g'élatiniforme, si tenace et si visqueux, dont le col est enduit, isole cet org^ane, et empêche son contact immédiat avec le pus virulent.

Causes occasionnelles. — Si le chancre est rare sur le col, on pourrait s'attendre, lorsqu'on l'y trouve, à y rencontrer en même temps quelque autre lésion préexistante capable d'avoir, pour ainsi dire, préparé le terrain à l'inoculation. Il faut l'avouer cependant, la lésion qui a permis l'accès du virus, en supposant qu'elle existe, nous échappe dans l'immense majorité des cas; le plus souvent, le col affecté de chancre est parfaitement sain sur tout le reste de son étendue. Pourtant il n'en est pas toujours ainsi. Selon beaucoup d'auteurs, les ulcérations simples favoriseraient l'inoculation ; l'état de g'rossesse en particulier semble prédisposer aux chancres du col ; Putég^nat (1) en rapporte un certain nombre de cas pendant la g^estation. Cette coïncidence du chancre utérin et de la g'rossesse ne saurait être atttribuée qu'à l'état du col, lequel se ramollit dans tous les cas, et s'ulcère même très-fréquemment quand la g^estation est arrivée à une certaine période.

(1) Journal de Bruxelles, XLVII, juillet 1868.

Toute lésîon du col, on le conçoit, doit servir de cause occasionnelle àlaproduction d'un chancre utérin ; voici, par exemple, la très-curieuse observation d'un chancre simple (l'inoculation en fait foi) développé sur une tumeur épithéliale du col utérin (l'examen microscopique g^arantit l'exactitude du diag*nostic).

Obs. n. — Cas de chancre simple développé sur un épithélioma du col utérin. (Publiée par le professeur Breslaw, de Zurich, dans la 2^ livraison de Archiv der HeiUcunde, 1861.)

Une femme, âgée de 34 an», sujette, depuis quelque temps, à des pertes sanguines et à un écoulement vaginal fétide, présentait des chancres mous superficiels et folliculaires au niveau du vestibule. En l'examinant au spéculum, on constata que la lèvre inférieure du museau de tanche était très- volumineuse, et occupée presque en entier par une ulcération à coloration jaunâtre et à aspect lardacé dans une grande partie de son étendue, bleu grisâtre ailleurs, et laissant suinter du sang sous l'influence du plus léger contact. La surface de Tuicération, dépouillée d'épithéiium, était mamelonnée et recouverte de papilles hypertrophiées, étroitement serrées les unes contre les autres.

A part ces caractères, l'ulcération présentait la plus frappante analogie avec celles qui siégeaient à l'entrée du vagin.

On fit sur la cuisse quatre inoculations, dont deux avec du pus provenant de l'ulcération du museau de tanche, et deux avec la matière prise sur le chancre le plus volumineux du vestibule. Au bout de quarante-huit heures, il s'était formé quatre pustules bien développées, dont l'une provenant de Finoculation du chancre utérin ressemblait assez à une bulle de pemphigus. Ces pustules se rompirent et laissèrent à découvert des chancres dont laguérison fut très-longue. Comme la lèvre antérieure du museau de tanche augmentait de volume, M . Breslaw eut recours à l'amputation du col, à Taide deTécraseur linéaire. Il avait diagnostiqué un carcinome épithélial du col, dont FaBpect chancreux ne tenait plus qu'à une infiltration purulente des papilles hypertrophiées. L'examen microscopique fait par le professeur Billroth, démontra qu'il s'agissait en effet d'un cancer épithélial des mieux caractérisés ; la cicatrisation de la plaie eut lieu après deux cautérisations avec le fer rouge. M. Breslaw a revu cette malade à plusieurs reprises, et il a pu constater qu'elle ne présentait aucun signe de vérole ni de récidive du cancer^

£n somme, ajoute M. Breslaw, il me paraît légitime de conclure de ce fait : qu'un chancre mou peut être inoculé sur un cancer épithélial et rester inoculable ; 2° que l'épithélioma n'est pas détruit par le chancre, mais qu'il continue à se développer au-dessus et autour de l'ulcération.

L'abaissement de l'utérus, d'après quelques auteurs, prédisposerait au chancre du col. Les femmes publiques^ dont la matrice présente habituellement de Tanteversion, seraient par cela même, selon M. Rollet, plus exposées au chancre utérin.

Mais Tétat anatomique du col n'est pas le seul facteur favorable à la production d'un chancre sur cet org^ane ; il en faut chercher un autre du côté de l'homme, dans la situation du chancre contag'ionnant, Courty a plusieurs fois, en effet, observé des femmes atteintes d'ulcérations spécifiques de la matrice à la suite de rapports avec un homme portant lui-même un chancre sur le méat.

Cela nous amène à dire que les chancres du col sont dus à une contag'ion directe et non le résultat d'inoculations secondaires provenant de chancres extérieurs préexistants ; le museau de tanche reçoit directement de la vergue, pendant le coït, le pus qui doit le contagionner. Le fait est certain, quand on ne trouve de chancre que sur la matrice, quand les parties génitales externes sont parfaitement saines (ce qui est exceptionnel); il est plus que probable, quand ces parties portent aussi des chancres. On ne saurait supposer en effet que le pus des ulcères extérieurs se mêlant au mucus vaginal et le rendant virulent par sa présence, aille porter ainsi Tinoculation jusque sur le col.