Caractères cliniques

Siège. — D'après Ricord, ce chancre siège 19 fois sur 20 au niveau de l'orifice du col et une fois sur 20 seulement sur un point de la circonférence, plus ou moins près du cul-de-sac vagino-utérin. Pour Grivot-Grandcourt, le siège le plus fréquent est également l'orifice. Selon Marjolin, au contraire, le chancre se logerait d'habitude à la partie postérieure de ce segment de Tutérus, au niveau de sa jonction avec le vagin. Nos observations ne nous semblent pas tout à fai^ d'accord

avec ces auteurs ; sur un total de 23 chancres, nous en trouvons 11 centraux et 12 excentriques; c'est à peu près la proportion que donne Rossig»nol, lequel rapporte dans sa thèse 9 cas de chancres inoculables; or, sur ces 9 cas, 4 seulement occupaient Torifice et 5 étaient excentriques. Nous serions donc autorisé à conclure que le chancre siég^e aussi souvent au niveau de Torifice qu'en dehors de lui. Faisons même remarquer que nous rangeons parmi les chancres centraux tous ceux qui atteig'nent Torifice par un de leurs points, et non pas seulement ceux qui Tentourent complètement ; parmi les premiers, il en est pourtant que leur situation latérale pourrait faire ranger presque indifféremment dans l'un ou l'autre groupe. De plus, beaucoup de nos chancres centraux sont accompagnés d'un ou de plusieurs autres chancres, qui, eux, sont décidément excentriques.

Les chancres excentriques, selon quelques auteurs, se trouveraient de préférence au pourtour du museau de tanche, près des culs-de*sac, et ne se rencontreraient que rarement sur la partie moyenne, convexe des lèvres, où le pus virulent s'arrêterait moins facilement.

Les auteurs ont recherché aussi quelle était la lèvre la plus fréquemment atteinte. Ricord, sur 6 cas de chancres, qu'il avait observés, en avait trouvé 4 sur la lèvre antérieure et 2 sur la lèvre postérieure. Rossignol n'a trouvé de chancres excentriques que sur la lèvre antérieure. Il semblerait donc que la lèvre antérieure est le siège de prédilection de ces ulcérations. On ne s'est pas contenté du fait, on a voulu aussi en chercher l'explication. Ricord et RoUet en trouvent la raison dans Tantéversion que présente souvent l'utérus chez les filles publiques. Guérin, de son côté, attribue l'immu-

nité relative de la lèvre postérieure à ce que cette lèvre est plus souvent que F antérieure . séparée de la substance virulente par une nappe de mucus albumineux venant de la cavité utérine.

Nos observations ne nous accusent pourtant aucune différence sensible entre la fréquence des chancres sur Tune ou l'autre lèvre; quand ils sont franchement centraux, ils entourent Torifice dans toutes les directions et se répandent aussi bien en avant qu'en arrière; quand ils sont excentriques, on les trouve disséminés indifféremment sur toute la surface du col ; bref, dans toutes nos observations, sauf quatre, les deux lèvres étaient atteintes ; une fois, c'était la lèvre supérieure, les trois autres fois la lèvre inférieure seule qui était le siég'C de l'ulcération.

La plupart des chancres centraux semblent pénétrer dans l'orifice du col ; je dis « semblent, » car, on le conçoit, il n'est pas toujours facile de s'assurer du fait. Dans certains cas cependant le col est assez mou pour pouvoir être largement entr' ouvert par le spéculum, et alors on peut suivre l'ulcération des yeux aussi loin que le permet l'écartement des lèvres. Mais voici un fait bien plus important : le chancre peut se cacher tout entier dans la cavité du col, être tout entier intracervical, soit pendant toute sa durée, soit seulement au début ou à la fin de son évolution ; il peut, en effet, naître dans la cavité et ne se répandre que plus tard sur le museau de tanche, ou bien après avoir été visible pendant quelque temps au dehors se retirer, pour ainsi dire, à l'intérieur du col, par le fait même de la cicatrisation. Ces chancres intracervicaux sont tout à fait comparables aux chancres intra-uréthraux de l'homme et peuvent donner

Schwartz, 3

Kéu aux mêmes considérations théoriques et pratiques. J'en ai trouvé dans les auteurs deux observations qu'on pourra lire à la fin de ce parag*raphe. Mais je veux d'abord citer un passage de M. Gourty qui dit avoir observé fréquemment ces chancres profonds. «J'ai tenu en observation des filles, qui étaient accusées d'avoir infecté des hommes ayant eu commerce avec elles, et chez lesquelles pourtant on ne découvrait, malgré l'examen le plus minutieux, aucune surface ulcérée et surtout chancreuse, aucun accident syphilitique, ni même aucun symptôme morbide, à l'exception d'une simple goutte leucorrhéique, sortant seulement par intervalles, de l'orifice utérin. Au bout de quelques jours, je voyais le pourtour de cet orifice envahi peu à peu de dedans en dehors par une ulcération chancreuse, provenant évidemment de la cavité du col et s*étendant peu à peu sur l'une ou l'autre lèvre jusqu'à une certaine distance. J'ai recueilli six observations très-authentiques de ce développement du chancre intracervico-utérin. Il faut remarquer que la découverte du chancre est alors d'autant plus difficile que, la plupart du temps, il n'y a pas même de leucorrhée. On voit seulement par intervalles une goutte de muco-pus ou de pus sanguinolent se présenter à Torifice, surtout lorsqu'on presse sur le col. Aussi doit-on se méfier beaucoup, chez les malades suspectes, de cet écoulement minime et en apparence insignifiant. » Comment diagnostiquer ces chancres intracervicanx quand ils sont exactement limités à la cavité utérine? Il n'y a qu'un seul moyen, c'est l'inoculation sur la malade du pus qui s'écoule de l'orifice; on s'en est servi avec avantage dans la très-intéressante observation qui suit.

Ors. III. — Chancre intra-utérin. Inoculation positive. (Clinique de Dolmas^

Gaz. méd., 1845, p. 670.)

Vers )a fin de mars 1840, la nommée J. B. • . ,des environs d'Arles. 22 ans, fut visitée par le professeur Lallemand, et cela par tous les moyens d investigation connus. Rien ne déclara chez elle aucun symptôme syphilitique. Cependant, cette visite avait été faite sur Tinvitâtion d un officier, qui se plaignait d'avoir été infecté par cette femme. Plusieurs plaintes analogues ayant été portées, cette personne fut dirigée sur le dépôt de police, et, en |)résence d'un assez grand nombre d'élèves assistant à la visite, je la soumis à un examen très-exact. L'extérieur des organes générateurs, ainsi que la marge de l'anus, étaient à l'état normal ; le spéculum utérin placé, je n aperçus rien d'anormal dans le vagin ; le museau de tanche et le col de l'utérus ne difiéraient pas de ce que Ton remarque sur une femme <|ui n'a pas fait d'enfants. En pressant sur le col utérin, je vis paraître une matière albumineuse, presque transparente, mêlée d'un liquide blanchâtre, et dont l'aspect me parut douteux. J'en imprégnai une lancette, et je fis quatre piqûres à la partie supérieure antéro-externe de la cuisse droite. Le quatrième jour, les nouvelles plaies revêtaient la forme de quatre chancres bien caractérisés.

Obs. IV. — Chancre intra-utérin. (Thèse de Bennet, 1843.)

Le i^^ mal 1843 est entrée à l'hôpital Saint*Louis, service de M. Emery, une femme âgée de 30 ans, d'une constitution assez robuste. Elle dit jouir habituellement d'une bonne santé ; elle est réglée régulièrement tous les mois pendant quatre jours. Il y a quelques années, elle eut un enfant à terme ; elle n'a pas hanituellement de flueurs blanches. Depuis deux ans, elle vit avec une personne d'un âge mûr, avec laquelle elle entretient des relations sexuelles. Quelques semaines avant son entrée, elle donna à cette personne un chancre qui fut suivi du bubon syphilitique. Elle avoue avoir eu des communications suspectes. Examinée au spéculum par le médecin qui la soignait, on ne constata qu'un écoulement mucoso-puriforme abondant, provenant de toute la surface interne du vagin; le col était parfaitement sain, me dit-il ; il n'y avait pas la moindre trace d'ulcération syphilitique dans aucune région des parties génitales. A son arrivée à l'hôpital, nous constatâmes l'exactitude des examens antérieurs. L'écoulement était abondant, épais; mais il n'y avait aucune trace d'ulcération. Le col était à l'état normal, nullement engorgé, présentant une rougeur extérieure, un peu exagérée, semblable à celle de la muqueuse vaginale. Entre les lèvres du col, on voyait un mucus purulent, opaque, qui semblait sortir en nappe de la cavité même. L'utérus était légèrement sensible à la pression, et un peu plus volumineux que dans l'état normal; mais, comme elle avait eu ses règles seulement deux jours auparavant, ces symptômes n'avaient pas de valeur. Les lèvres, entr* ouvertes par le spéculum, ne permirent de voir aucune lésion appréciable entre elles. Guidé par ces données, cependant, nous conclûmes à une métrite interne compliquant la blennorrhagie. La malade fut soumise à un traitement approprié (cubèbe et copahu, régime rafraîchissant, bains généraux, injections émollientes), et la blennorrhagie diminua rapidement. Dans les dix jours qui suivirent, elle fut deux fois examinée au spéculum, et chaque fois le col présentait le même état; ce qui nous confirma dans notre diagnostic ; la sensibilité et la congestion utérine avaient cependant presque entièrement disparu. Le 16 mai, le spéculum fut de nouveau appli-

S[ué, et nous vîmes une petite ulcération, à fond gris, sur la face interne de a lèvre antérieure du col, évidemment sortant dé la cavité. La lèvre anté-

pîeure, qui, aaparavant était molle, et de même volume que la lèvre inférieure, était notablement développée. Dans la présomption que Fulcératioa était syphilitique, elle fut cautérisée avec le nitrate acide de mercure, et la malade fut soumise à un traitement mercuriel (bichlorure de mercure, i/7 de grain par jour, tisane de salsepareille). Malgré les moyens employés, Tulcération se développa, et arriva à la grandeur d'une pièce de 30 sous, mais sans conserver ses caractères primitifs. L'engorgement de la lèvre antérieure, sur laquelle elle reposait, augmenta en même temps, de manière à atteindre le volume d'une petite noix. L'ulcération fut cautérisée toutes les semaines. Après la huitième cautérisation, elle commença à diminuer, mais ne fut parfaitement cicatrisée qu'à la fm du mois de juillet. L'engorgement du col diminua beaucoup, mais n'avait pas disparu lorsque la malade fut renvoyée comme guérie le i^' aoiit. L'écoulement du pus d'entre les lèvres du col cessa peu de temps après l'apparition de l'ulcération ; la blennorrhagie disparut aussi pendant le cours du traitement ; le traitement mercuriel fut continué pendant un mois sans amener la salivation. 11 n'y eut pas d'autres symptômes syphilitiques.

Nombre. — Les chancres simples du col peuvent être uniques ou multiples ; mais ils sont plus souvent multiples; de nos 23 malades, 10 avaient un seul chancre, les 13 autres en présentaient 2 ou 3 ou même davantage. Il est rare cependant d'en trouver plus de 3. Nous n'avons que 4 observations où ce nombre ait été dépassé: une seule fois le museau de tanche en portait 6. Dans ces cas, on le comprend, les ulcérations sont minimes, car leur étendue est g^énéralement en raison inverse de leur nombre. Le nombre des chancres du col peut d'ailleurs varier par multiplication ou par fusion. Ils se multiplient sur la matrice, comme en tout autre point, en inoculant les parties voisines : ce qui prouve ces inoculations successives, c'est Tinég^aiité de volume même que présentent les différents chancres coexistant sur le museau de tanche; à côté d'un premier ulcère assez étendu, on en aperçoit un ou deux autres plus petits; ces derniers sont des chancres secondaires, abortifs, comme on les appelle. Plusieurs chancres peuvent aussi se réunir en un seul; mais il faut pour cela qu'ils soient très-voisins; car si peu qu'ils soient éloig^ûés les

uns des autres, ils restent isolés jusqu'à la fin, g*râce à la tendance qu'ils ont à se réparer vite, à diminuer rapidement d'étendue. Aussi a-t-on rarement Toccasion de voir cette fusion s'opérer; le plus souvent c'est la forme seule de l'ulcère, dont les contours semblent formés par plusieurs segments de circonférence, qui autorise à admettre cette fusion de plusieurs chancres en un seul.

Début. — Il est rare d'assister au début du chancre simple, alors même qu'il se développe sur une partie découverte; quand il siég'c sur un org^ane profond et caché aux yeux, comme est le col, le médecin a plus rarement encore l'occasion d'en constater la forme initiale. Cependant, MM. Boys de Loury et Costilhes donnent la description de cette première phase, qu'ils ont même, paraît-il, plusieurs fois observée : « Il nous sera d'autant plus facile, disent ces auteurs, d'exposer la description (du début du chancre utérin) que dans la plupart des cas, nous avons vu cette affection naître et se développer sous nos yeux. L'inflammation spécifique siège primitivement dans un ou deux follicules muqueux qu'on voit se tuméfier, s'ulcérer au sommet, et qui s'entourent d'un cercle rouge. Le petit ulcère ne tarde pas à s'agrandir, et quelques heures suffisent souvent pour voir ce changement s'opérer; son fond est mis à nu...., etc. » Rossignol a observé deux fois fe chancre à cette période avec M. Boys de Loury lui-même : « On voit surgir une petite élévation pustuleuse qui ne tarde pas à se dépouiller de la couche épithéliale qui la revêt; l'ulcère établi, il s'étend....» etc. » M. Rollet donne de cette période initiale une description répondant exactement à celle des auteurs précités : « J'ai observé, dit-il, des cas de chancres simples pustuleux du museau de

tanche, mais ces chancres étaient le résultat de réino* culations successives. A côté d'un chancre arrivé au plus haut point de son développement, j'ai pu voir plusieurs petits chancres ectbymateux déri?ant sans doute du premier. Ces petits chancres étaient restés pustuleux, pjirce que l'épithélium de la muqueuse du col utérin avait présenté une certaine résistance au pus chancreux ; ou bien l'inoculation s'était peut-être faite au fond des gplandules dont cette muqueuse est abondamment pourvue, et il en était résulté un véritable abcès chancreux folliculaire, lequel n'était pas encore ouvert au moment de mon examen. »

Le chancre du col semble donc se développer dans un follicule muqueux; mais ce n'est pas à cette période qu'on l'observe d'habitude ; il est alors si peu caractérisé, qu'il doit être facilement méconnu, et cette phase est si éphémère qu'on y assiste rarement.

Période (Tétat. — Une fois constituée, l'ulcération s'étend de proche en proche; puis, après avoir atteint une certaine étendue, elle s'arrête dans sa marche envahissante; elle a dès lors acquis son plein développement. C'est à cette période d'état qu'on l'observe d'ordinaire.

Forme et étendue. — Nous trouvons dans nos observations la plupart des chancres comparés, sous le rapport de la forme et du volume, à une amande, à une lentille, à un pois, etc.; leur étendue moyenne est donc à peu près celle d'une pièce de 50 centimes. Quelquefois pourtant le chancre couvre une plus grande surface ; il occupe toute la partie du museau de tanche, qui vient faire saillie entre les deux valves du spéculum; mais ces g^rands ulcères sont probablement dus à la fu-

.£Îon de plusieurs ulcères voisins ; ce qui nous le ferait croire, c'est la tendance manifeste qu'a le chancre de se circonscrire, quand il siège sur le col ; nulle part ailleurs, il ne montre à un si faible deg^ré son caractère de lésion envahissante. Nous voyons aussi qu'il ne revêt sur l'utérus aucune forme spéciale; il se rapproche plus ou moins de la forme arrondie ou ovalaire, mais c'est tout.

Aspect du fond et des bords. — «Le chancre du col utérin, disent MM. Costilhes et Boys deLoury, est constitué par une ulcération de conflg'uration irrég^ulière, à contour s frangées, à fond rose limité par des bords taillés à pic, de couleur plus vive; un peu plus tard, il devient plus g^risâtre. » Selon M. Guérin, « il est constitué par une plaque g'risâtre ou blanche, ressemblant à une fausse membrane de diphthérite, très-nettement circonscrite et faisant un relief plus ou moins considérable au-dessus de la membrane muqueuse du col. Cela ressemble aune plaque opaline des amyg-dales, La tache blanche et saillante peut être recouverte d'une pellicule mince. »

C'est par sa coloration que l'ulcère chancreux attire tout d'abord l'attention. Cet ulcère est jaune et se détache ainsi très-nettement des parties voisines, qui sont d'un roug-e plus ou moins foncé. Cette teinte jaune n'est pourtant pas très-franche; le plus souvent, nous voyons sig*nalées dans nos observations les nuances jaune-paille, jaune-chamois, jaune g^risâtre; quelquefois même le fond de l'ulcération est presque entièrement g'ris; c'est qu'alors il est recouvert d'un enduit plus ou moins épais, adhérent, qu'on ne peut enlever avec le pinceau,

et d'apparence pseudo-membraneuse. En somme, la coloration du chancpo simple du col, bien que variable, se rapproche toujours de la teinte jaunâtre à un certain moment de sa durée.

Le fond de l'ulcère peut être lisse, mais ordinairement il est inég^al.

Un caractère presque aussi important que la coloration est l'aspect papuleux du chancre du col ; ce chancre, loin d'être creux, anfractueux, évidé, forme au contraire une saillie sur le museau de tanche ; cette saillie n'est pourtant pas toujours très-prononcée, et quelquefois même le chancre est simplement plat; on peut d'ailleurs trouver sur cette papule chancreuse de petites dépressions irrég^ulières.

Le chancre simple du col est en tout cas très-nettement circonscrit; les bords en sont bien dessinés. Ces bords sont remarquables par leur coloration et par leur forme. lis sont d'un rouge vif, d'un roug^e carmin et forment autour du chancre un liséré circonférentîel bien distinct, Assez irrég^uliers, d'ailleurs, lég'èrement festonnés, ils paraissent décollés, sans pourtant être jamais renversés en dehors.

Ces chancres ne diffèrent génère, on le voit, de ceux qui siég*entsur les parties découvertes; c'est, du reste, l'opinion de la majorité des auteurs, a Le chancre type du col utérin, disent MM. Gostilhes et Boys de Loury,i toute l'apparence des chancres des parties g*énitales ex-{ ternes. » Il n'aurait de particulier, selon Suchanek ct| M. Scanzoni, que l'injection plus vive des parties a sinantes et la disposition à saig*ner au moindre contaeti Dawosky sig^nale ég»alement la facilité avec laquelle gênent ces ulcérations ; elles conserveraient cette p

priété, selon cet auteur, même après avoir perdu tout caractère spécifique. Cette particularité n'est pas notée d'une façon spéciale dans nos observations.

Etat des parties voisines. — Les parties qui avoisinent le chancre sont ordinairement parfaitement saines, à moins que le col ne souffre d'une affection antérieure ; cependant le museau de tanche peut s'eng^org-er lég*èrement au niveau de l'ulcère ; il est bon d'être prévenu de ce fait ; autrement, on serait exposé à prendre cet eng'org'ement inflammatoire pour une induration spécifique. Dans les trois observations suivantes, que j'emprunte à la thèse de Rossig^nol, Terreur paraît avoir été commise.

Obs. V. — (Thèse de Rossignol, 1856.)

Bernardine D..., 28 ans, entrée, le 4 décembre 1852, à Saint-Lazare, sortie le 7 février 1853. Ulcération chancreuse du coU large comme une pièce de 1 franc, située à droite sur la lèvre antérieure ; fond grisâtre, affaissé, bords crénelés, saillants, reposant sur une hase indurée; écoulement louche, grisâtre, et bien distinct de l'écoulement utérin, qui offre les caractères du catarrhe utérin. Une inoculation produit une pustule caractéristique; le pus de cette dernière inoculé produit également un chancre.

Obs. VI. — (Thèse de Rossignol.)

Marie-Marguerite D..., 21 ans, entrée le 16 janvier, sortie le 22 mars 1853. Ulcération spécifique du col (lèvre antérieure) large comme une pièce de 2 fr.; bords saillants, inégaux, rouges, durê^ saignant facilement; fond recouvert d'un liquide puriforme, ichoreux, avec points bruns et rouges, ; écoulement utérin, épais, purulent. Le pus de Tulcère, inoculé, produit un chancre; l'écoulement utérin, inoculé trois fols, n'a rien produit.

Obs. VII- — (Thèse de Rossignol.)

Anna B... 24 ans, entrée le 8 février 1853, sortie le 19 mars 1853. Chancre énorme du col situé k la commissure droite, rongeant la lèvre antérieure et la lèvre postérieure, sur une surface de plus de 3 centimètres; col considérablement engorgé; le yoisinage de la commissure gauche seul est intact. C'est le chancre le mieux caractérisé qu'on puisse voir : bords saillants, déchiquetés, à pic, rouges, denses, saignants ; surface ulcérée, inégale, fortement

excavée, recouverte d'un pus ichoreux, gris jaunâtre, avec quelques stries

de saog. Le oontict da doigt et simplement du balai proToqne une

éofîlonreawt. Le diaçnostie étant ie la dernière évidence^ il n'a t^uU été pr0-

Nous avons évidemment affaire dans ces observations (au moins dans les deux prejaiières) à des chancres simples, puisque l'inoculation a réussi ; néanmoins l'engoi^gement de leur base eût pu faire diag^nostiquer des. ulcères syphilitiques primitifs ; il est même probable que Bosslgfnol, qui n'a pas disting'ué sur le col les deux es:pèces de chancres, attribuait cette induration à la syphilis. Ce n'est pas ici le lieu de parler de l'induration dans les chancres infectants du museau de tanche; nous aurons à traiter cette question daos le chapitre suivant. Qu'il nous suffise de dire ici que le chancre syphilitique du col ne semble presque jamais induré. Comme d'autre part les chancres simples peuvent le paraître (les trois exemples précédents en sont la preuve), concluons que Tinduration dans les ulcères chancreux de la matrice est un signe de nulle valeur, capable seulement d'induire en erreur, et que, par conséquent, il il ne doit pas même être recherché.

Sécrétion. — Les chancres simples du col sécrètent du pus en abondance, relativement à leur étendue; mais relativement à la région, cette sécrétion est tout à fait insignifiante; cette grande suppuration, qui est un des bons caractères du chancre simple de siège commun, perd toute valeur quand elle se produit sur le col ; elle disparaît alors au milieu des liquides utérins et vag^înaux, et ce n'est jamais elle qui peut mettre sur la trace d'un chancre profond.

Quelques observateurs ont cru pouvoir arriver au diagnostic des ulcérations vénériennes par l'examen

microscopique du pus que fournissent ces ulcérations. M. Donné, entr' autres, s^est cru autorisé à conclure à Texistence d'un chancre, quand le pus contenait des animalcules du genre vibrio-linéola, décrits par MùUer. Ce sig-ne serait bien précieux pour disting^uer les ulcères du col les uns des autres. Malheureusement M. Lebert (Physiol. path, p. 231) a trouvé ces animalcules dans toute espèce de pus exposé à Tair pendant quelque temps.

2^ période. — Période de réparation. — Le chancre du col demeure très-peu de temps dans l'état où nous ve» nous de le décrire, si peu de temps même qu'il est rare de le retrouver à un second examen tel qu'on l'avait laissé à un premier. Sans doute, nous ne saurions indiquer la durée exacte de cette première période, puisque nous n'avons jamais suivi de chancre dès son début; mais elle doit être bien courte, car à peine Ta-t-on observée, qu'elle est déjà sur sa fin. On peut voir ce fait sig*nalé dans toutes nos observations sans exception ; il est vraiment frappant. Après cinq ou six jours en moyenne, le chancre est presque toujours méconnais-sable; dans quatre cas, il avait perdu tous ses caractères après deux jours.

Cette modification n'est pas seulement rapide, elle est encore brusque, au moins, pour l'observateur; c'est un véritable chang'ement à vue. Quelle physionomie prend donc le chancre dans cette dernière phase, la phase de réparation? Dans toutes nos observations, nous le voyons devenir franchement papuleux, s'il ne l'était déjà. Ses bords s'affaissent, se confondent avec le reste de l'ulcère,, lequel cependant continue à être limité par une

— ae —

eoileretie rouge. Le fond, d'abord grisâtre, prend bientôt une teinte rosée plus ou moins franche. Le chancre rappelle alors par son aspect soit une ulcération granuleuse d origine inflammatoire, soit une syphilide papuleuse, soit même une syphilide simplement érosive, quand la fin de cette période approche. Il n'est plus représenté alors que par une surface rosée ou opaline de plain pied avec la muqueuse environnante; il n'a plus de carac« tères. S'il est observé pour la première fois à ce moment, on conçoit la difGculté du diag'oostic.

Le chancre met à se réparer un temps très-court ; car une fois en bonne voie, il ne s'arrête ordinairement pas. Cette période, si courte qu'elle soit, est cependant beaucoup plus longue que la période d'état; elle dure d'ailleurs un temps variable selon les cas, mais proportionnel en général à l'étendue de la lésion. Dans nos observations, il a fallu trois semaines en moyenne pour que la réparation fût complète. Une fois guérie, la plaie chancreuse a complètement disparu ; elle ne laisse aucune trace sur le col; toutes nos observations témoignent de ce fait, chaque fois que le chancre a pu être suivi jusqu'à entière cicatrisation. Ce caractère négatif distingue le chancre utérin du chancre simple des parties externes, lequel laisse toujours une cicatrice plus ou moins durable. L'absence de cicatrice est due probablement à ce que sur le col Fulcération chancreuse est très-superficielle ; peut-être doit-on aussi invoquer pour l'expliquer les propriétés hyperplasiques si remarquables de l'utérus.

Une fois que le chancre utérin a commencé à se réparer, nous venons de voir que cette réparation marchait régulièrement et d'une seule tenue jusqu'à la gué-

rison complète. Nos observations ne sig^nalent aucune exception à cette régule. Il paraît cependant que dans quelques cas on a vu le travail de cicatrisation se suspendre et r ulcération envahir de nouveau les parties qu'elle avait quittées. Voici deux observations qui témoig*nent delà réalité de cette marche rétrog^rade.

Obs. VIIÎ. — (Empruntée au mémoire de Ricord sur quelques faits observés à l'hôpital des vénériens. — Mém. de l'Acad. royale de méd., t. II, p. 169.)

Une fille de police, en traitemenl depuis plus d'un mois pour une ulcération saillante, mais peu étendue, de la commissure gauche des lèvres du museau de tanche, ayant en même temps un peu de catarrhe utérin, opaque, légèrement purulent, sans sécrétions vaginales très- prononcées, fut

sée ; il restait un point de f étendue de la tête d*une grosse épingle, qui nous parut pourtant près de se cicatriser; les mucosités, que laissait échapper Tutérus, étaient transparentes. La malade fut considérée comme guérie, et je la reigroyai.Un étudiant en médecine de mesélèves, qui l'avait connue, et qui depuis longtemps n'avait pas vu de femmes, a des rapports ayeceile et contracte un ulcus elevatum à la base du gland, et un bubon. La malade revint à l'hôpital le surlendemain; nous l'examinâmes avec soin au spéculum, et nous ne trouvâmes rien à l'extérieur ni à l'entrée de la vulve; le vagin était encore sain; mais le col de l'utérus était rouge; il semblait un peu gonflé; la cicatrice de l*ttlcération rompue^ et celle-ci, doublée d'étendue^ sécrétait une matière puriforme. La malade fut gardée à l'hôpital, et renvoyée plus tard parfaitement guérie.

Obs. IX. — Chancre récidivant. (Després, Traité iconographique, p. 90.)

La nommée Uilda M..., 18 ans, entre à l'hôpital de Lourcine, le 14 décembre 1867, salle Saint-Alexis, n'' 1.

Cette filte a, depuis un an seulement, un amant avee lequel elle a eu des relations suivies pendant deux mois, puis elle est restée huit mois sans avoir de rapports avec lui. Vers les derniers jours d'octobre, de nouveaux rapports ont eu lieu. Â partir de ce moment, la malade a perdu en blanc un peu plus que de coutume ; elle perdait, en effet, un peu avant et après ses époques.

La malade est grasse, assez fraîche, elle porte l'empreinte d'une riche santé. Elle n*a jamais été malade et n'a point eu d'enfant.

Ses règles sont venues normalement il y a huit jours ; le dernier rapport sexuel a eu lieu avant les règles. La malade dit qu'elle a eu des écorchures à la vulve il y a quinze jours ou trois semaines.

Le 17 décembre, à Texamen, on trouve sur la fourchette, et dans le pli génito-crurai du côté gauche, des ulcérations peu profondes, à bords taillés à pic et à fond jaune grisâtre ; la grande lèvre du côté gauche n'est pas aussi tuméfiée qu'à droite..

A l'examett an tpéenlnm, <m tronve un pea de liquide blane jaunâtre dans

le vagin, qui néanmoins n'est pas rouge. Sur le coiil y a trois ulcérations réunies autour deforifice ; ces ulcérations sont peu profondes, les bords en sont rouges, dentelés et 'comme taiUéi à pic. Le col laisse écouler un liquide.clair analogue à du blanc d'oeuf. Le col est gros, violacé et mou. La malade ne sa plaignait pas de souffrir dans le ventre; elle n'accusait de douleurs qu'aux parties externes.

Cautérisation avec le pinceau trempé dais la solution saturée de chlorure de zinc, ce qui donne immédiatement à Tulcère une coloration blanchâtre. La malade prend les injections d'alun froides, quotidiennement données à Thùpital : cautérisation des chancres vulvaires.

Le 30, la malade est examinée; on trouve sur le col deseschares blanches se détac^ant dans l'ulcère dont le fond est rouge et saigne assez facilement. Le col est moins violacé et moins gros; mêmes injections.

Le 24, les eschares sont détachées, et on voit sur le col une surface rouge rappelant la forme du chancre, et présentant plusieurs points pins rouges, correspondant aux points les plus creux de l'ulcération. Mêmes injeetions; les chancres vulvaires sont guéris. Il reste une surface en roîe de réparation.

Le 31 décembre, le col est revenu à son volume normal ; sa surface rouge a peu diminué, mais son contour est de niveau avec la surface du col, et n'est point boursouflé, sauf en un point.

Un tampon d'alun est placé sur le col et laissé yingt<quatre heures en place ; mêmes injections.

Le 7 janvier, le col est dans le même état d'ulcération, le fond de l'ulcère, toujours rouge, commence à pâlir à son contour. •

Le U, une rougeur du col, avec quelques points foncés gros comme une petite tête d*épingle, marque la place de Tulcération. Pendant l'examen, il coule quelques gouttes du liquide utérin normal, le col de l'utérus of^re une coloration un peu violette; cela tient à l'état congestif qui précède les règles.

Le 21, même état; il y a des lignes blanches cicatricielles qui interrompent le fond rouge de l'ulcération; sur ces lignes, on voit quelques vaisseaux qui rayonnent à partir de Torifice utérin. Mais, en avant, sur la lèvre antérieure, et se prolongeant dans le col, il y a une rougeur un peu boursouflée. Les règles ont manqué, il y a depuis huit jours des douleurs de tète ; sinapismes aux cuisses^ mêmes injections.

Le 28, l'ulcère est rétréci, il coule du liquide utérin normal. On ne cautérise pas, parce la malade est sous l'imminence de ses règles, et qu'on craint de faire à ce moment une cautérisation intra-utérine.

La malade reste dans le service pour être surveillée jusqu'au moment de ses règles. Pendant le mois de févner, la malade est soumise aux injections chaudes; le col, examiné tous les huit jours, présente le même aspeet.

Le 20 février : règles.

Le 2 mars, à l'examen, oniron'fe sur laplace où Vulcère persistait sous forme de rougeur un peu fongueuse^ deux petits chancres mous^ et Tulcère offre an

fond un peu plus foncé; la malade ne souffre pas.

Cautérisation avec le pinceau fin imbibé de solution saturée de chlorure de zinc, des ulcères chancreux ; injections chaudes matin et soir.

Le 17, la malade est examinée ; le col est cicatrisé, le liquide utérin qui s'écoule du col est normal.

La malade sort guérie le 21 mars,

M. Després attribue la réapparition de ce chancre a

ce que le fond d'une glandule était resté chancreux, et que peu à peu F ulcère a g*ag»né sur la surface de la plaie du col en voie de réparation.

Variétés. — Tel que nous le connaissons par les descriptions desauteurs et nosobservations^lechancre utérin est un et ne peut être subdivisé en plusieurs variétés; non pas que tous les chancres simples du col sa ressemblent absolument; nous avons au contraire sig*nalé les différences qu'ils peuvent présenter sous le rapport de la: forme, de Vaspect, de la coloration, etc. ; mais ces quelques différences, si importantes qu elles soient au point de vue du diag^nostic, ne sont pas en réalité bien pro-^ fondes. M. Bernutz cependant, dit avoir observé des chancres utérins qui s'écartaient assez du type ordinaire pour devoir être décrits à part. Nous croyons nécessaire de rapporter en abrégé sa description.

M. Bernutz décrit trois formes de chancres du col, tous auto -inoculables :

1® Les chancres proprement dits, qui présentent tous les caractères du chancre classique ;

2° Les chancres diphthéritiques ;

3® Les chancres ulcéreux.

Laissons de coté pour le moment cette dernière espèce de chancre ; nous la retrouverons au chapitre des com- ■ plications à propos du phagédénisme.

Les chancres diphthéritiques de M. Bernutz, seraient d'après lui, très-fréquents; il en a observé 7 cas* Ces chancres (Seraient tellement différents du chancre vul-» gaire qu'ils sembleraient devoir plutôt être rappro-^ chésde certaines affections secondaires que des accidents^ primîii&. Ici, on le voit^ M. Bernutz considère ces chan-

er^es emmiHr f^^Tiiiiirif uk» r :nai§ il prend soin de diie j/jjR lUiL ac'L^ mm: aini—jn^^iLibles ; ce seul carMstëte !•:•:» T#çni**r. ot h* in^rîr 4q milieu des chancres s:3M/i€?î.- Ce? ^sisun'j"^ «rit;u»* donc, si différents des «!»*?£- :*ii: T0i3w fxru^jjiti^ jfH:>Jâmental une sorte de proiiKSJiri: ^smfmu^voft ^ttl Tris blanc jaunâtre, qoi aa lieu dî: lwiÎcbW uuî: «i^THitrKi. se projette en saillie léç^T^aïKai: TL-Hmeiimu» «ir ii^s* bords rougis saillants euxHŒJiéaaie* ui^ituniS: î»^ puih^ voisines saines. Os per»st^!^ s^rr^ïii: linfa znsi-Vjfisst^tnps jusqu'à la réparatioD. cA it vsvj.-it^y^jct fXjnhxmiftVLSft se partagée en divers s^iOTU?!'!^ irf«èrïj««, a^es semblables eux à des i^iancr^^ii ^xx^s-^j?^ ssam fjm en quelques jours ont bientôt di^psrx Jjf » p«5îïifeot dans leur longfue évcdntion 5oa$ ^^q ^^liii:^^ ^ff^reots dont chacun peut être cause d'emstin i^ dsa^nwoîtic.

Prenwr^ yrwÂ^ ; iti»^:fjnr\e : agglomération eonflueofe de: ve^içcîi», semblablest à celles qu'on observe après an^ u^^Jààffti artificielle ; elle peut être confondue avec nwt plaqua d'herpès surtout phlycténoïde ; mais les vè^^ieoles d'faerpès sont plus minces; la sérosité qu'elles ooritiennent est plus transparente; elles sont entourées d'une auréole étalée, non saillante, rouge pâle ; elles ne sont pas inoculables ; au bout de quelques jours, il reste une érosion superficielle, tandis que c'est une production couenneuse qui succède à la première période du chancre dîphthéritîque.

Deuzihne période ^ de progrès; cette production couenneuse d'un blanc grisâtre, spongieuse, peut faire ensuite, à cause de sa couleur, confondre le chancre : 1* avec Foedème du col ; 2" le psoriasis du col (diphthéritite de Boys de Loury et Gostilhes) ; 3*^ la gangrène

pultacée; 4** une plaque muqueuse opaline. Ce dernier diag^nostic est difficile.

Troisième période^ d'état. Dans la période d'état, la plaque couenneuse plus ferme, plus résistante, plus épaisse, mamelonnée, a pris une teinte d'un blanc jaunâtre ocreux tellement spéciale qu'elle ne peut être confondue avec aucune des affections qui précèdent.

Quatrième période^ de réparation. Dans certaines circonstances, les ulcérations se hérissent de sortes de condylomes muqueux, et pourraient d'autant plus facilement être confondues avec une ulcération cancéreuse ou épithéliale, que ces sortes de vég'étations reposent sur une base lég^èrement indurée. Mais la marche du cancer est toute différente ».

On le voit, par cet exposé, M. Bernutz cherche à séparer nettement ces chancres diphthéritiques des chancres vulgaires. Cependant nous ne trouvons dans sa description rien qui diffère essentiellement de celle que nous avons donnée de ces derniers. M. Bernutz a voulu ranger sous deux dénominations différentes, les ulcérations chancreuses qui ne sont recouvertes d'aucun enduit pseudomembraneux, et celles qui sont recouvertes pendant un temps de leur évolution d'un exsudât adhérent. Nous avons au contraire confondu ces deux états dans une description commune, pensant qu'il n'y avait entre eux qu'une simple différence d'aspect peu importante, et ne croyant devoir rattacher la pseudomembrane qui peut tapisser les chancres du col, ni à un état général' particulier, ni à un état local spécial.

Nous avons voulu éviter de nous servir de ce mot « diplithéritique », qui éveille toujours l'idée d'une affection générale, grave, et qui, selon nous, devrait toujours

Schwartz. 4

être réservé pour désig*ner la maladie spéciale décrite par Trousseau.

Symptômes fonctionnels. — On a appelé le chancre du col le chancre larvé de la femme, comme le chancre endo-uréthral est le chancre larvé de Fhomme. Mais si le chancre uréthral échappe à la vue, il accuse au moins son existence par quelques signes rationnels, tels qu'un écoulement à caractères spéciaux, un peu de douleur localisée, etc. Le chancre du col au contraire n'a aucun symptôme fonctionnel; en particulier, il est absolument indolent. Cette indolence ne doit d'ailleurs pas nous étonner, et cela pour deux raisons: la première, c'est que le chancre simple, en quelque point qu'il siég'e, pourvu qu'il soit soustrait aux froissements extérieurs est à peine douloureux (à moins de complications, bien entendu) ; la seconde, c'est que le col de la matrice est un org^ane remarquablement insensible.

L'indolence absolue de l'ulcère chancreux de la matrice a des conséquences très-remarquables et dignes d'attirer l'attention. En premier lieu, si la femme ne souffre pas, si elle n'éprouve ni sensation pénible localisée au bas-ventre, ni irradiations douloureuses périphériques, comme la lésion est cachée à ses yeux, elle ignorera absolument son mal, continuera à avoir des rapports sexuels, et deviendra sans le savoir ni le vouloir une source de contagion. En second lieu, si le chancre n'avertit pas de sa présence, nous ne pouvons le découvrir que par hasard ; il faut que nous soyons forcés, pour une raison quelconque mais toute différente, de passer une femme au spéculum, pour trouver sur elle un chancre utérin. Cette condition, imposée à la

constatation de ce chancre, nous montre assez clairement combien de ces affections doivent passer inaperçues, et comme il nous est difficile d'en connaître la fréquence réelle.

Lésions concomitantes. — Quand on trouve une ulcération chancreuse sur le col utérin, il est extrêmement rare de n'en rencontrer que là. Dans Timmense majorité des cas, au contraire, on en trouve d'autres à la vulve, parfois même, mais exceptionnellement, dans le vag^in.

Un mot tout d'abord sur les chancres vag'inaux.

Nous avons vu combien ils sont rares; ceux qu'on rencontre ont été inoculés par les chancres du col. « Les chancres profonds du vag'in, dit M. RoUet, sont infiniment plus rares que ceux du col de l'utérus ; on en a néanmoins des exemples. Gomme chancres larvés, ils ont le droit de figurer à côté des ulcérations chancreuses dû col ; mais au point de vue pratique, ils ne diffèrent pas de ceux de la vulve ou des limites de la vulve et du va^in». Nous ne saurions souscrire entièrement à cette dernière proposition. Les ulcères chancreux du-.A^ag'in ne diffèrent g'uère il est vrai, par leurs caractères extérieurs de ceux qu'on trouve sur la vulve, non plus d'ailleurs que les ulcères chancreux du col ; mais ils ressemblent tout à fait à ces derniers par la rapidité de leur marche et de leur g^uérison. Voici trois observations oîi cette marche est nettement indiquée.

Obs. X« — - Deux chancres sur le col. Chancres successifs du vagin et de la fourchette. (Observation recueillie dans le service de M. Fournier.)

B. (Odile), 22 ans, couturière, entre le 3 octobre 1871 à Lourcine, service de M. Fournier, salle Saint- Jean, n* 1.

Cette malade Tient à Thôpital pour un bubon inguinal. Nous trouvons à

la foorcbette an large chancre simple en réparation, et un Mecmd ao périnée. Sur le col, deax cban<;re8 en réparation, papulenx, élerés, à teinte roie jaun&tre ; éronon sar le côté gauche du Tagin près do col, difficile à iroir. C^ deux chancres du coi sont constitués par deux alcérations ezœntriquei, situées sur la partie latérale gauche da col, isolées^ l'une de la dlmensfoo d'un pois, l'autre de la dimension d'un haricot. L'érosion da Tagin correspond aux chancres du coi; elle est superficielle, un pea papnlease et noos croyons que c'est un chancre successii du Tagin.

Le 21. Tous les chancres sont guéris, sauf celui du périnée qui est encore assez creux.

Le 31. Guérison. Exeat.

Obs. XL — Chancre du col. — Chancres successifs de la fourchette et du cul-de-sac postérieur du vagin. (Observation recueillie dans le service de M. Foumier.)

V. Rosita, âgée de 22 ans, entrée à Lonrcine dans le service de M. Four* nier, salle Saint-Clément, 27, le 4 mai 1869.

Cette femme dit n'avoirjamais eu de maladies Ténériennes; elle a en trois enfants, le premier à 15 ans. Elle est à Paris depuis trois mois; se dit malade depuis huit jours seulement.

Etat actuel. Dans le pli géoito-crural gaache, ulcération très-crease, à fond jaunâtre, à base molle, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes. Sur la partie interne de la fesse, correspondant à l'ulcération, hait petites érosions chancreuses. Un ganglion douloureux à la pression dans l'aine gauche. Yul?e saine. Rien à l'anus.

Diagnostic. Chancres simples.

A l'entrée du vagin, deux chancres simples, dont l'un siège à la fourchette.

Au spéculum, on trouve un chancre occupant tout le pourtour de l'orifioe du col, semblant se prolonger dans son intérieur, et sétendant daTantage sur la lèvre inférieure. Dans le cul-de-sac postérieur du vagin, trois petits chancres, gros chacun comme un pois.

Pansement au nitrate d'argent; injections froides : quatre pilules de Valette.

Le 43. Slatu quo pour les chancres.

Le 17. Les chancres extérieurs vont mieux ; ceux de l'entrée da vagin, mal pansés, se sont élargis.

Le chancre du col est complètement modifié; il ne reste qu'une petite sofface papuleuse sans le moindre caractère; nous ne retrouvons même pins. les chancres du cul- de- sac postérieur du vagin, ou plutôt ils ne sont reconnaissables que par des surfaces rouges.

Le22. Cnancres du pli génito-crural presque cicatrisés. Chancres de l'oriûcedu vagin très-creux.

Sur le col, petite surface papuleuse grise, n'occupant plus qu'un quart de la lèvre inférieure et se cicatrisant en s' éloignant de l'orifice. Il ne reste plus rien sur la lèvre supérieure, et, par conséquent, l'orifice du col est complètement dégagé. On ne trouve plus même de traces des petits chancres du vagin.

Le 94. Le chancre du col est devenu grisâtre^ papuleux; ceux du vagin sont guéris. Cautérisation.

Le :28. A l'entrée du vagin, il reste encore deux chancres assez creux.

Le chancre du col, réduit de dimensions, se présente sous forme d'une surface papuleuse presque blanche.

Le 31* fhiBCWi et realiée dn Tagin encore lanes, en réparation; gnn- ^ionn ingonuHDL fortemenl déreioppéi. Cicatrice on chancre gèmto-craral.

Chancre dn col dimiooéy figurant simplement one papale grisâtre.

7 join. Chancre do col ftatioooaire.

Le 13, n if est prodoity par inoculatioo, on nooreao petit chancre anal.

Le i 4. Le chancre anal n'est pins large que comme une lentille.

Le 21. Chancre do col ahsoloment goéri. (La fin de Fobs. ne se rapporte pins an ch. do col.)

Les chancres du cul«de*sal vaginal sont évidemmeat <ies chancres successifs, dont ils ont tous les sig^nes : ils sont multiples, de petit volume, voisins d'un chancre volumineux, et se guérissent avant de prendre tout leur développement.

Obs. Xn« — Deox ehanereu da eol. CbAneres da enl-de-sac posténeor dn ragin, de la wuïwtf de l'aDos et ehaneres foUieuUires da périnée abortifs. InocolatioD positiTe atec le pat da eol. (Observation recueillie dans le 8<>rvice de M. Foumier, par BL CarU», interne,)

B. (Clémence), 21 ans, entre le 3 octobre f 868 à la salle Saint-Elément, n*44.

Pas de maladies Ténérienoes antérieures; s'aperçut il j a hoit jours qu'elle tachait son lioge et commença à souffrir en urinant; elle n'a fait aucun traitement. Bien réglée habituel lement, ses r^Ies ont cessé il j a quatre ou cinq jonrs; elle n'a jamais été enceinte. Derniers rapports sexuels il y a huit jours.

Le 5« Etat actuel. Aucun cedème à la tuItc; mais sur la face cutanée des grandes ièrres et dans les plis génito-cruraux, confluence extrême de petites papules rosées, grosses comme des tètes d'épingle ; quelques-unes de ces lésions sont à Tetat de vésicules, d'autres constituent de petites pustules, d'autres sont recouvertes d*une petite croûte jaunâtre, d'autres enfin sont le siège, à leur sommet, d'une ulcération petite mais creuse. Plusieurs de ces petites plaies sont très-creufcs. Ces lésions riégent au niveau des follicules pileux* Ce sont des folliculites très-confluentes, converties ou en train de se convertir sur un très-ffrand nombre de points en de petits chancres simples. Quand on écarte les petites lèvres, on trouve la vulve baignée de pus. A la faee interne de la petite lèvre gauche, assez profondément, existe un chancre simple, arrondi, large comme une pièce de 4 sous. A droite, près du méat, deux autres petits chancres simples moins creux. Une érosion psu étenJut, superficielle, à la fourchette. Chancre simple à l'anus, en arrière, pénétrant dans Torifice de l'anus, large comme une amande quand on l'étalé, irrégulier, creux, Adénopathie faible dans les aines ; de chaque côté deux ou trois petits ganglions indolents. Souffrances assez vives à la vulve et à l'anus.

Au spéculum, on trouve une sécrétion purulente, abondante au fond du vagin. Sur la lèvre postérieure du col, deux plaies, larges chacune comme un haricot, l'une bordant l'orifice, l'autre un peu en arrière.

Leur f^urface n'est ni creuse ni irrégulière, mais leur coloration est d'un jaune qui tranche très-nettement sur la coloration rosée normale du reste du col. Ces lésions ont des limites très-nettement circonscrites, sauf pour l'une d'elles qui se perd dans l'orifice du col.

Diagnostic. Chancres simples de la vulve, du col et de l'anus. Multiplication des chancres par folUculites ; production de chancres folliculaires extrêmement nombreux.

Inoculation avec le pus du col.

Le 6. Aujourd'hui les plis génitaux-cruraux qui sont pourvus de poils et toute la marge de Fanus sont le siège d'une multitude de petites érosions papulo* ulcéreuses avec rougeur périphérique ; nous en comptons au moins 70 ; ce sont des chancres secondaires, abortifs, types.

Les chancres du col sont saillants d'un millimètre au moins, absolument jaune paille sale, à surface absolument unie, lisse, encadrés d'un peu de rougeur.

Déplus, dans le cul-de-sac postérieur du vagin (fait rare), on découvre trois ulcérations se présentant sous Taspect suivant : ce sont des élevures

Ï^apuleuses grosses comme des lentilles, érodées, grises, lisses, n'ayant nulement l'aspect des chancres extérieurs. La partie antérieure du vagin, examinée avec grand soin, est saine.

L'inoculation parait dès aujourd'hui positive. Elle a été faite hier matin avec le pus du chancre qui pénètre dans l'orifice du col, raclé avec l'extrémité d'un bistouri boutonné.

Le 7. Les plaies du col et du vagin se détergent déjà et se réparent.

Inoculation positive ; on détruit la pustule avec le caustique carbo-sulfurîque de Ricord.

Le 13. La plaie dlnoculation est parfaitement détruite; à part quelquesuns, trois ou quatre, tous les chancres secondaires de la région anale et des plis génito cruraux sont avortés. Aujourd'hui, il ne reste plus à leur place que de petites papules qui simulent des syphilides granulées. Il ne reste plus sur le col qu'une petite papule, large comme un grain d'orge,-À centre un peu jaune et à colleretle rouge.

Le chancre anal est largement ouvert.

Le 16. Tous les chancres abortifs sont cicatrisés; il ne reste que : i«le chancre anal qui va mieux; 1^ un petit chancre au périnée. Guérison absolue du col et du vagin.

Le 20. Il ne reste plus de trace du chancre utérin.

Le 23. Tout va très-bien; tous les chancres sont cicatrisés, sauf quelques érosions anales.

Le 27. Il ne reste qu'une petite érosion anale insignifiante. Guérison. Exeat.

Avec le chancre du col coexistent presque infailliblement des chancres vulvaires ; sur nos 25 cas, 23 fois cette coïncidence s'est trouvée réalisée. Un certain nombre de ces chancres extérieurs sont contemporains de r ulcère utérin et se sont produits à la suite du coït même ; mais quelques-uns dépendent évidemment de l'inoculation sur la rég^ion vulvaire du pus qui s'écoule du col ; c'est surtout la fourchette qui s'inocule de cette façon ; sur 60 cas de chancre utérin observés par Sirus Pi rond i, 58 fois des chancres semblables coexistaient à

la fourchette ; nos observations nous donnent à peu près la même proportion, ji II en est de ces chancres vul* vaires postérieurs chez la femme» dit M. Rollet, à Tég^ard des chancres utérins, comme des chancres de la cou<ronne du prépuce chez Thomme à Fég'ard des chancres uréthraux ou sous-préputiaux profonds ; les premiers naissent habituellement des seconds, et sont les résultats d'inoculations successives ». La preuve que les ulcères chancreux de la fourchette reconnaissent bien cette origine, c'est d'une part leur siè^e constant, et d'autre part leur étendue minime, caractéristique des chancres abortifs. Ce rapport de cause àefTet entre les ulcérations chancreuses du col et celles de la commissure postérieure de la vulve, commande l'examen au spéculum du museau de tanche, chaque fois que ces dernières sont observées.

La vulve ou la rég^ion périvulvaire peut en même temps être le siège d'une éruption d'herpès ; mais l'herpès serait, si nous nous en rapportons à nos observations, plus souvent symptomatique du chancre infectant ; nous en reporterons l'étude au chapitre suivant.

Complications. — Le chancre simple de siég^e vulg^aire est exposé à d'assez nombreuses complications ; ces complications, toutes locales, sont ou bien des épiphénomènes de l'ulcère spécifique, comme l'inflammation et le phag^édénisme, ou bien des irradiations inflammatoires sur le système lymphatique de la région, comme le bubon.

On pourrait s'attendre à retrouver, à propos des chancres du col, ces mêmes complications qu'on observe partout ailleurs ; ce serait cependant une présomption

mal justifiée. C'est à peine si nous avons trouvé dans les auteurs la simple mention de ces accidents; plusieurs même ne se produisent probablement iamais^ ou du moins n'ont jamais été observés avec certitude.

Du reste, ce privilégie du chancre utérin n'échappe pas à toute explication • La situation profonde de la lésion, son évolution rapide, etc., la soustraient sans aucun doute à beaucoup des causes qui produisent d'ordinaire les complications dont je parle.

L'inflammation, par exemple, qui peut^ il est vrai, s'emparer d'un chancre spontanément sans y être provoquée par rien, est pourtant appelée d'habitude par des irritations locales, dont Jes plus communes et les plus actives sont : l'absence de pansements ou les pansements mal faits, l'emploi de mauvais topiques, surtout de corps gras, de pommades mercurielles, les cautérisations faites hors de propos, les frottements produits par les vêtements, etc., etc. Eh bien, il est évident que le chancre utérin échappe absolument à toutes ces causes. Il n'est pas soustrait, il est vrai, à l'influence des causes internes; mais on sait que ces dernières sont beaucoup moins puissantes que les précédentes, et encore échappe-t-il d'ordinaire à la plus puissante d'entre elles, je veux parler de l'alcoolisme chronique ou aig^u exceptionnel chez la femme.

Pour toutes ces raisons, le chancre du col ne doit présenter les sig^nes de l'inflammation, que quand il siég*e sur un utérus préalablement malade.

Phagédénisme. — Le phag-édénisme du col a-t-il été observé à la suite d'un chancre simple? Aucune de nos observations n'en fait mention. Cependant plusieurs

auteurs l'admettent. Rollet, dans son Traité des maladies vénériennes, dit a qu'il existe des observations de chancres phag'édéniques ayent détruit le col. » Mais il les considère comme très-exceptionnels. M. Bernutz distingpue, comme nous l'avons dit, trois formes de chancres du col, tous auto*inoculables : le chancre pro» prement dit, le chancre diphthérilique et le chancre ulcéreux. Cette dernière forme, dont nous ne nous sommes pas encore occupé, offre beaucoup des caractères du phag^édénisme ; c'est un « ulcère rong^eant, offrant l'aspect d'une ulcératipn envahissante de mauvaise nature ; » il évide le col « comme chez l'homme certains chancres évident le méat, » et détermine la formation « d'un entonnoir fong^ueux à base vag'inale. » Tous ces traits le « rapprocheraient sans doute des ulcérations phag'édéniques, si ce n'était sa rapide g'uérison. » On le voit, M. Bernutz lui-même ne consent pas à rang'er parmi les chancres phag'édéniques ce chancre, dont il n'a, du reste, observé qu'un cas. Mais certains auteurs sont moins circonspects. M. Després, entre autres, ne semble pas considérer le chancre phagédénique €omme très-rare; il dit l'avoir observé 7 fois; il en donne même deux spécimens dans les planches jointes à son Traité. Mais ces spécimens ne représentent pas pour nous des chancres phag'édéniques ; ils n'en ont aucun des caractères; nous ne saurions les reg'arder que comme de g'rands chancres ; encore n'offrent-ils pas des dimensions exceptionnelles. Du reste, la description que M. Després en donne ne contient rien qui se rapporte au phag'édénisme, rien qui ne convienne parfaitement aux chancres ordinaires : « Ce sont, dit-il, dos ulcères un peu creux, à bords taillés à pic et un

peu déchiquetés, étalés sur Tuférus tuméfié; le fond de l'ulcère est jaunâtre ; en plusieurs points on voit des parties roug*es, des portions du tissu utérin à nu, saignant assez facilement, mais en petite quantité. Le pus, sécrété, n'est pas très- épais, le vag'in en est plus ou moins rempli, et les parois de ce conduit sont rougpeset présentent quelquefois des chancres d'inoculation. » Nous le demandons, qu'y a-t-il de phagédénique dans tout cela? Rien, absolument rien ; ces chancres ont tout Faspect des chancres les plus vulg'aires; ils en ont même la marche; car M. Després prend soin d'ajouter : a Les chancres phag*édéniques du col ne sont psis aussi redoutables qu'on pourrait le penser, puisqu'ils peuvent s'arrêter seuls, le repos et les soins de propreté aidants. Ajoutons qu'une seule cautérisation en a souvent rai son. » Voilà certes des chancres phag^édéniques bien accommodants ! Il est évident que M. Després s'est laissé entraîner à un abus de nomenclature. Qu'il nous soit permis de ne pas le suivre. C'est cependant sur les observations de M. Després que M. Mauriac paraît s'appuyer pour admettre des chancres phag^édéniques utérins. « Parmi les chancres mous du col, dit-il, il y a aussi la variété phag-édénique et diphthéritique qui dévore les tissus avec une g^rande rapidité. M. Després en a observé 7 cas. » Ce ne sont pourtant pas les chancres phagpédéniques de M. Després qui rong'enl ainsi les tissus.

En somme, sauf l'observation de M. Bernutz, nous n'avons trouvé dans les auteurs, à propos du phagëdénisme des chancres utérins, que des affirmations; peut-être doit-on accuser nos recherches d'avoir été insuffisantes ou malheureuses. Quoiqu'il en soit, nous

- bl -

nous croyons autorisé à conclure que Ip chancre phag*édénique du col est tout à fait exceptionnel, si tant est qu'il existe.

Bubon. — Le bubon est une des complications les plus fréquentes du chancre simple de siég^e commun, du chancre simple des org^anes g^énitaux externes; d'après une statistique de M. Fournier, sur 209 malades affectés de ces chancres, 65, c'est-à-dire un peu moins du tiers, ont eu un bubon. On serait tenté de supposer que les chancres du col doivent provoquer cet accident aussi fréquemment, et on pourrait s'attendre en particulier à les voir retentir sur les gang'lions du petit bassin et y déterminer des adénites suppurées, de véritables bubons pelviens, pouvant déterminer des pelvipéritonites. Tout, en effet, semble de nature à justifier cette présomption. En premier lieu, la muqueuse du col utérin est très-riche en vaisseaux lymphatiques ; ils y forment un réseau extrêmement fin. Or, on sait que plus une rég^ion est largement pourvue de vaisseaux absorbants, plus les chancres qui s'y développent ont chance de provoquer une adénite; je n'en veux pour exemple que les chancres du frein qui offrent si souvent cette complication. En second lieu, les lymphatiques du col, ainsi que les lymphatiques des deux tiers postérieurs du vag^in se rendent dans les g-ang^lions hypog»astriques. Cependant, les faits ne semblent pas d'accord avec les idées sug^g'érées par la théorie, ni en ce qui concerne la fréquence, ni en ce qui concerne le siég*e du bubon lié au chancre utérin.

Occupons- nous d'abord de cette question de siég»e.

» Je suis étonné, dit M. Mauriac, que les chancres mous des parties profondes du vag*in, que ceux du col

— st —

^ de^ cavités utérioes ne doDuent pas de bnboos intra* pelvieos. Il y a là ud point obscor dans Jliîfitoire de cette uloératiojQ véaérienne- »

Il est oertaixi, en efieL, ^ue dans rimmense majorité <le8 oas^ les malades ne se plaignent d'aueaoe douleur dêi^^ le bassÎD ; oo peut impunémefit paJpar ie bas- Y^:)tre, exei^eer même sur lui uoe pf>essi(Mi assez firate t^ns que la femtne se plaigne; on ne penç(Mt jamais davanta^ de tumeur pendajit ces explorations ; M. Fouroier a foit ces reeherches plusieurs fois et toujours sans succès.

D'autre part« nous ne possédons encore^ à Fheure qu'il est, aucune autopsie qui ait mis à découvert une adénite pelvienne liée à un chancre du col. Mais si on n'a jamais vu rulcération chancreuse retentir sur les ganglions hypogastriques, M. Bernutzravuebien évidemment retentir sur le périloine. Est-ce par Fintermédiaire d'un ganglion enflammé que Tinflammation s'est propagée jusqu'au péritoine, nous ne saurions le dire; quoiqu'il en soit, Tobservation de M. Bernutz nous semble ici à sa place naturelle, et nous la rapportons en entier à cause de son importance et malgré sa longueur.

Ouê, Xm. — (Berautz, Cliniq. méd. des ma!, des femmes.) Chancres de la vulve, Ctiancre dîphthéritique à ia période d*état placé sur le col utério. Pelvipéri- (ouite, ArrtéUoratioD h la suite d'applications de sangsues. Anémie. Douleurs uévral^içiuef. Amélioration lente. Apparition des règles^ et, à partir de ce moment^ ceKsation des accidents pelviens. Guérisoa de la pelvipéritonite, mais persistance de l'anémie.

Le 4 décembre <855, entre à Lourdne, salle Saint-Clément, n» 52, R.... (Victorine), ftgée de 17 ans, née dans un bourg du département de l'Oise, à Paris depuis quelques mois seulement, dont ie père est mort d'une maladie aiguâ indéterminée, mais dont les autres parents, mère, frères, sœurs, jouisi*ent tous d'une bonne santé.

Kila a toujours été elle-même, dit-elle, d'une bonne santé dans son enfonce, elle n'a eu en particulier ni engorgement du col, ni ophtbalmies, ni au-

cune affecliou qui puisse êlre rapportée à la scrofule. Sa santé est restée bonne jusqu'à Tâge de 15 ans, où alors elle devint pâle, fut sujette à d'assez fréquentes envies de vomir et à des douleurs de reins qui se reproduisaient à diffàrents intervalles, mais sans que la malade ait pu nous dire si ces interyalles étaient réguliers ou rares. Au mois de juin dernier, elle n'avait encore que 17 ans à celte époque, les douleurs de reins, au lieu de se calmer au bout de quelques jours comme à l'ordinaire, persistent et durent tout un mois. Elles sont suivies de la première apparition des règles, dont l'écoulement dure quatre jours. Un peu moins d*un mois après, au commencement ^ d'août, après quelques douleurs de reins, la seconde menstruation se produit, dure quatre jours comme la première, et n'est pas suivie de flueurs blanches notables. C'est quelques jours après cette seconde menstruation que celte femme est venue à Paris, où, depuis son arrivée, elle n'a pas eu une seule fois ses règles.

Avant celte arrivée à Paris, et même assez longtemps avant sa première menstruation, cette jeune fille avait eu d'assez nombreux rapports sexuels, mais elle n'avait jamais eu à la suite d'aucun de ceux-ci ni écoulement, ni ulcération des parties génitales. Elle est également restée, sans en présenter à Paris, pendant le temps assez court, pendant lequel elle a été continente, c'est-à-dire jusqu'au 15 septembre II y avait à peine quelques jours qu'elle avait eu des rapports sexuels qu'elle s'aperçut a'un écoulement jaune verdàtre, qui, pendant les premiers jours, lui causait de la cuisson lors de la marche, et de vives douleurs en urinant. Pour tout traitement, elle fit quelques injections alunées, mais n'en continua pas moins de vivre avec son amant. Dans le commencement de nov^.mbre, il y a un mois à peu près, elle vit de petites plaies se développer sur les parties génitales externes» il y a quinze jours seulement celles qui existent à la région anale. C'est alors que son amant est entré à l'hôpital du iMidi.

Jusque-là notre malade n'avait eu que des douleurs locales, la santé générale était restée bonne; mais, depuis trois jours, elle a éprouvé tous les soirs de la lassitude, et, bien qu'elle ait conservé l'appétit, elle a eu un peu de fièvre, la déglutition est devenue difficile, douloureuse, elle sent que l'amygdale droite est augmentée de volume. Ce sont ces accidents qui ont décidé cette femme à entrer à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :

Cette jeune fille, de petite taille, d'un embonpoint modéré, mais dont les muscles sont bien développés et les chairs assez fermes, parait d'une bonne constitution. Les cheveux châtains, assez abondants, ne tombent pas ; sa peau est d'une teinte rosée générale, mais n'ofi're pas d'apparences de roséole; elle ne présente ni ganglions cervicaux, ni sous-maxillaires. Cependant les deux amygdales, et notamment la droite, sont volumineuses ; elles sont toutes deux d'un rouge mat, lisse, uni ; on trouve sur la droite trois pointa d'un jaune pâle, ocreux, entourés d'une zone rouge assez vive, qui sont comme enchâssés dans l'amygdale et semblent recouverts par Tépithélium. Us nous ont paru être des espèces d'acnés de l'amygdale.

L'examen des organes génitaux et régions circon voisines fait constater dans l'aine droite, à la partie la plus interne et exactement au-dessous du pli de l'aine, un ganglion isolé, gros, assez dur, non douloureux.

Néanmoins, on ne trouve aucune lésion dans le pli génito -crural droit, tandis que dans le génito-crural gauche existent quatre chancres, dont trois petits» présentent les caractères des chancres folliculaires et ne sont pas in* durés^ le .quatrième, au contraire, placé plus en dedans et au-dessous de la grande lèvre, offre une certaine induration, mais non complètement caractéristique. On trouve sur les petites lèvres trois chancres, un à gauche et deux à droite, assez petits, au commencement de la période de réparation, enfin à la marge de l'anus, deux condylomes, placés l'un en avant, l'autre en

arrière de l'anus, dont les ulcérations chancreuses sont à la période d'état.

Le vagin, d'une teinte à peine plus rouge qu'à l'état normal, n'est aujourd'hui le siège que d'une sécrétion peu abondante. Le col utérin, petit, paraît normalement placé ; son oriGce, peu étendu transversalement, est légèrement entr'ouvert. Ce cor utérin est le siège d'un chancre qui borde tout son orifice, ou plutôt d'un double chancre, dont l'un occupe la lèvre antérieure, ^ Tautre la lèvre postérieure, et pénètre dans l'orifice utérin. Celui de la lèvre antérieure, arrivé à la période de réparation, ne présente plus de vestige de la fausse membrane diphthéritique qui a dû le recouvrir antérieurement ; sa surface, d'un rouge un peu sombre, est parsemée de granulations d'un rouge plus vif. Au contraire, le chancre de la lèvre inférieure, arrivé à la fin de la période d'état dans une partie de son étendue, à la période d'élimination dans une autre, ofi're dans la première de celles-ci, qui borde l'orifice, ses caractères types. Cette partie du chancre, restée à la période d'état, est recouverte d'une fausse membrane ferme, solide, proéminente, de près de 0,001 au-dessus du niveau de la muqueuse, et rappelant assez bien les fausses membranes qui se produisent dans le croup, à l'exception, qu'au lieu d'être blanche, elle est d'un blanc jaunâtre, ocreux tout spécial. Cette fausse membrane, qu'on voit s'enfoncer dans la cavité du col, forme sur le bord inférieur de son orifice une zone irrégulièrement festonnée, à bords déchiquetés, et surplombe légèrement l'ulcération d'un rouge sombre, qui borde assez largement la production couenneuse. Cette dernière ulcération, tout récemment recouverte d'une fausse membrane, semblable à la plaque qui persiste le long de l'orifice, ofi're encore en effet en deux points de son étendue deux petits tlots pseudo-membraneux tout à fait semblables à la grande plaque, lis en diffèrent seulement, en ce que chacun de ces fragments, assez fortement adhérents pour ne pouvoir être détachés avec le manche d'un pinceau, est traversé de distance en distance par des bourgeons charnus, d'un rouge vif et extrêmement fins. Les bords de l'ulcération, c'est-à-dire de la partie du chancre arrivée à la période d'éliminution de la fausse membrane principale, sont irrégulièrement festonnés comme ceux de celle-ci; ils n'ont qu'une saillie à peine marquée au-dessus de la membrane muqueuse du reste du col qui est saine.

Prescription : protoidure, 0,05; matin et soir, injections alunées: fréquentes ablutions alunées dans la journée ; bain chaque deux jours; quatre portions.

Le 8. — Hier soir^ l'accès de fièvre, que la malade éprouve chaque soir, a été beaucoup plus violent; il a non-seulement été accompagné de céphalalgie, dt douleurs dans les membres comme avant son entrée à l'hôpital, mais de coliques utérines très-pénibles et de très-vives douleurs dans les fosses iliaques, tandis que les coliques utérines, qui depuis quatre jours déjà s'étaient manifestées avec le mouvement fébrile, étaient très-légères. Ce matin , la fièvre a complètement cessé, mais la figure est fatiguée et la malade est obligée, pour se rendre au cabinet d'examen, de marcher à petits pas, le corps ployé en deux, en évitant de faire un mouvement quelconque un peu étendu, parce que chacun d'eux vient retentir douloureusement dans les deux fosses iliaques.

Nous trouvons que des quatre chancres du pli génito-crural, deux sont complètement cicatrisés, les deux autres en voie de cicatrisation, et qu'il en * est de même des chancres des petites lèvres ; les deux condylomes sont également en voie de guérison. L'état de souffrance de la malade nous empêche d'avoir recours au spéculum. Du vagin s'échappe un mucus opaque, jaunâtre, glaireux, qui semble venir de la cavité ultérine.

Le toucher permet de constater que le col est un peu tourné à gauche, que la pression, mais surtout que le moindre mouvement imprimé à cet organe.

DO

qui néanmoÎDS parait mobile, sont excessivement donlourenx. La pression est pénible, seulement dans les culs-de-sac antérienr et postérieor, qui n'orfrent aucone tension; elle est en outre très-doulooreuse dans chacan des culs-de-sac latéraux, surtout dans le cul-de-sac droit, où existe une tension très-marquée, notablement plus grande qu'à gauche. On ne peut, toutefois, arriver à déterminer Texistence d'aucune tumeur dans les culs-de-sac Taginaux. Tout le fond du vagin est le siège d'une très-vive chaleur. La palpation abdominale est très-douloureuse, surtout au-dessus du pubis, un peu moins dans les parties latérales, d'oil résulte une tension des muscles abdominaux, telle que le palper ne donne aucun renseignement. — Prescription : tilleul orangé, protoiodure de mercure, 0,05; yingt sangsues, dont douze sur la fosse iliaque droite, huit sur la gauche ; porter ensuite la malade au bain ; cataplasmes landanisèr, bouillons.

Le 9. — La malade a été un peu soulagée par les sangsues. Cependant le pouls reste aujourd'hui assez fréquent; la langue est sale, la bouche mauyaise, inappétence, soif vive; pas de nausées ni de vomissements; constipation. — Prescription : limonade, protoiodure de mercure, 0,03; cataplasmes laudanisés; repos absolu; diète.

Le 10. ^ La douleur a un peu augmenté dans la fosse iliaque gauche. Le il, les souffrances ont encore augmenté, surtout du côté gauche, malgré la diarrhée, qui a été provoquée hier par l'administration de 15 grammes d'huile de ricin, ordonnés à cause de la constipation persistante. Le ventre est tendu, douloureux à la moindre pression, la respiration fréquente et entrecoupée. Pendant la nuit du il au 12, la midade est en proie à des nausées ; elle a le matin quelques vomissements de matières bilieuses. Le Ggure, à la visite du 12, est fatiguée et exprime une tr>s-vive souffrance; le rentre, tendu, est excessivement douloureux; fièvre. — Prescription: potion anti-émétique de Rivière; vingt-huit sangsues à la région bypogastrique; baih après; onctions mercnrieiies sur le ventre; cataplasmes laudanisés; diète,

Le 13. — La perte de sang produite par les sangsues a été très-abondante, elle a notablement diminué les souffrances vives que la malade ressentait dans la fosse iliaque gauche. Elle esl restée ainsi soulagée jusque dans la soirée, où elle a été prise d'une nouvelle douleur, vive, aiguë, ayant son siège dans le onzième espace intercostal, au-dessous du sein droit, et se prolongeant de là dans l'aine droite, sous forme d'élancements trèsirréguliers.

Aujourd'hui, la moindre pression réveille et exaspère ces douleurs, qui sont assez violentes, en dehors même des exacerbations pour produire une gène notable de la respiration. La percussion et l'auscultation ne font constater aucun signe d'une affection pulmonaire, le murmure respiratoire est seulement notablement affaibli à la base de la poitrine, du côte droit. La figure est pâle, fatiguée, mais ne présente pas le faciès abdominal. Le ventre est tenau, mai.«) sans être ballonné ; il est tellement douloureux qu'il est impossible de l'explorer. Inappétence; soif vive ; nausées, constipation, fièvre. — Prescription : limonade et eau de seltz; 15 grammes d'huile de ricin; bains, cataplasmes laudanisés; diète.

Le 14. — La douleur intercostale, d'apparence névralgique, après s'être étendue à l'épaule droite, a diminué, elle a presque disparu aujourd'hui. En même temps qu'elle diminuait, s'est manifestée une plaque à'herpes labialis. La malade se sent un peu mieux aujourd'hui. Les nausées ont cessé, la soif est modérée, léger appétit ; la diarrhée provoquée par l'huile de ricin persiste, mais modérée. Les douleurs abdominales ne se font plus sentir qu'à de rares intervalles, lorsque toutefois la malade reste dans une immobilité absolue, car le moindre mouvement les rappelle. Le pouls conserve sa fré-

- séquence. — Prescription : limonade el eau de seitz, frictions mercurielles, cataplasmes laudanisés, bouillons.

Le 15. — La malade est restée assez bien jusque dans la soirée, où elle a été prise d*un frisson, qui a duré près d'une heure, a été suivi de chaleur, puis de sueurs et en même temps d'une exacerbation très-marquée des douleurs de la fosse iliaque gauche. Elle n*a pas dormi de la nuit ; ce matin, la ligure est pâle, fatiguée, mais la peau est modérément chaude, et le pouls n'a pas sensiblement plus de fréquence qu'hier. La respiration se lait bien, et les inspirations, même les grandes inspirations, ne provoquent plus de douleurs. Malgré Texacerbation d'hier soir, Tabdomen a perdu en grande partie la tension anormale qu'il présentait ces jours derniers; il est cependaot encore trop douloureux pour que la palpation puisse être essayée. On constate seulement que la pression est moins douloureuse sur la ligne médiane^ au-dessus du pubis, que dans les fosses iliaques, et qu'elle est surtout cruelle à gauche. Le toucher est possible et permet d'apprécier que le fond du vagin est le siège d'une chaleur assez vive. Le col, petit, est toujours tourné vers le côté gauche. En arrière du col, et un peu plus profondément placée que lui, existe une tumeur arrondie, dure, lisse, douloureuse à la pression, qui occupe le cul-dè-sac postérieur, sans presque le déborder. Ainsi, à droite, la tumeur atteint à peine le bord droit de l'utérus et déborde très-peu le bord gauche, qu'elle englobe et n'occupe ainsi que la partie du cul-de-sac gauche. Le cul-de-sac droit et le cul-de-sac antérieur sont complètement libres. Le toucher est modérément douloureux, mais dès q^u'on imprime au col le moindre mouvement, surtout si l'on essaye de le porter en avant, on détermine de vives souffrances et une sensation de tiraillement. Il n'y a plus aujourd'hui de douleurs abdominales après la miction, ni après la défécation, mais il est à noter que depuis l'administration de Thuile de ricin, prescrite le 13, persiste toujours un peu de diarrhée. — Prescription : tilleul, eau de seltz; reprendre le protoiodure de mercure, 0,05; bain; véslcatoire volant sur la fosse iliaque gauche; vin de quinquina, 250 grammes; bouillons, deux potages.

Du 17 au 28 décembre, les douleurs abdominales diminuent notablement, et ne reviennent plus qu'à de rares intervalles, lorsque, toutefois, la malade garde le repos. Le loucher est toujours très-douloureux, et fait constater qu'il y a seulement un faible amendement de la chaleur anormale qu'offre le fond du vagin et une légère diminution de la dureté de la tumeur, qui d'ailleurs persiste dans le même état. A partir du 21, a commencé à se manifester un écoulement leucorrhéique très-abondant. Depuis cette même époque, la malade est en prioe à une salivation légère, avec un gonflement asse z notable des gencives et de la langue, qui a forcé à suspendre le traitement mercuriel et h administrer du chlorate de potasse. Elle est pâle, anémique , les conjonctives bleuâtres. Appétit presque nul, les digestions sont lentes* pénibles, accompagnées de chaleur, de malaise et d'un gonflement de la région épigastrique. On trouve, à l'auscultation des vaisseaux du col, un bruit de souffle à double courant très-intense. ^ Prescription ; tilleul oranger; jalap contenant 4 grammes de chlorate de potasse; gargarisme aluné;.une portion.

La salivation diminue, et l'amélioration continue jusqu'au 5 janvier, où la malade, toujours très-pâle et en proie aux troubles dyspeptiques indiqués p*lus haut, essaye de se lever; elle fait quelques pas sans oser se redresser, parce qu'elle ressent, dès qu'elle est dans la position yerticale, une assez lorte pesanteur dans le bas-ventre; le soir, elle est reprise d'élancements qui, par instants, se prolongent dans la cuisse droite. Le 6, le toucher, toujours très-douloureux, et qui pour cette raison a été rarement pratiqué, ne donne cependant qu'un résultat pour ainsi dire négatif; il fait constater que le col est dans sa position à peu près normale, seulement un peu tourne à

gauche, que le cul-de-sac antérieur est resté libre, et que la tumeur, qui occupe le cul-de-sac postérieur, commence même à se fractionner. Elle est composée aujourd'hui de deux parties principales : l'une plus petite, dure, arrondie, sail'ante, est placée directement en arrière du col; l'autre, excentrique à la première, plus grosse et plus volumineuse, occupe, non-seulement la partie péri- rectale du cul- de-sac postérieur, mais une partie du culde-sac gauche, en se contournant autour du bord correspondant de l'utérus, et enfîo une partie^du cul-de-sac droit. Cette dernière portion de la tumeur est constituée par de petits mamelons irréguliers et inégaux, au-delà desquels existe une vague sensation d'empâtement. Malgré la douleur que la malade a éprouvée le 5, pour avoir quitté son lit, elle se lève encore les jours suivants pendant une heure environ, les douleurs persistent, mais sans augmenter; elle commence même à pouvoir se tenir droite, à ne plus être obligée d'être pliée en deux pendant la station.

Le i'2. — La malade, qui n'a pu être examinée au spéculum depuis le 8 décembre, est soumise à cet examen. Le ganglion inguinal induré est résolu ; il n'existe plus trace d'aucun des chancres, le vagin est d'un rose pâte. Le col utérin, petit, laisse échapper un mucus épais, visqueux, incolore ; son orifice linéaire est entouré d une ulcération granuleuse, rosée, légèrement saillante sur la lèvre antérieure, un peu déprimée, au contraire, dans sa partie moyenne sur la lèvre postérieure, où l'ulcération est d'un rouge un peu plus vif, et ne présente pas de granulations. Le toucher donne les mêmes résultats qu'au dernier examen. — Prescription : tilleul orangé; vin de quinquina, 125 grammes; protoiodure de mercure, 0,05; cataplasmes laudanisés; une portion.

Le 18. Les douleurs ont été diminuant jusqu'à hier, l'état général était meilleur, quoique la malade présentât depuis la reprise du traitement mercuriel un peu de diarrhée mais légère et que l'écoulement leucorrhéique, glaireux fût plus abondant. Hiçr, la malade, malgré nos recommandations réitérées de garder le repos est descendue dans le jardin ; elle a été reprise le soir de douleurs lancinantes occupant la fosse iliaque droite, et s'étendant de là à la partie interne et antérieure de la cuisse jusqu'au genou. Les douleurs sont moindres ce matin, le toucher fait néanmons coi stater que depuis le 12, la tumeur, qui occupe le cul-de-sac postérieur, a sensiblement diminué; on ne trouve plu 3 directement en arrière du col qu'une seule tumeur, peu dure, peu ou à peine douloureuse à une pression modérée et séparée par un sillon profond. Cette tumeur s'arrête au niveau de chacun des bords de l'utérus et est assez nettement isolée d'une part des petits lobules arrondis, disticts les uns des autres qu'on trouve dans le cul- de-sac droit et d'autre part des lobules un peu plus gros, espacés les uns des autres, mais paraissant enchâssés dans une masse moins dure,qui existent dans le cul-desac gauche. La pression de la tumeur postérieure est seule douloureuse et seule, lorsqu'elle est assez forte, réveille les élancements que la malade éprouvait hier soir le long de la cuisse. — Même prescription, repos absolu.

Le 26. Malgré nos recommandations renouvelées chaque jour, la malade continue non- sulement à se lever mais à marcher une partie delà journée ; aussi du 23 au 26 les douleurs ont été augmentant chaque jour, aujourd'hui elles se prolongent dans les deux cuisses et ne laissent plus que de rares intervalles de calme; le toucher fait constater de notables modifications dans l'état de la tumeur rétro-utérine ; lecolutérinest fortement incliné à gauche et en has. La partie de la tumeur si tuée dans le cnl-de-sacpostérieur,immédiatemen t en arrière d u col est restée étroite et assez molle comme au dernier examen, mais les parties qui à droite et à gauche du col s'étaient lobulées forment aujourd'hui de chaque côté une tumeur assez volumint use et douloureuse au toucher. La tuméfaction est assez dure à droite, très-dure à gauche, et s'étend dans la direction du ligament large correspondant, de

Schwartz. 5

manière à être accessible à la palpation qui fait constater une certaine résistance dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur gauche, très-doaloureuse au toucher, est très-nettement séparée par un sillon assez profond du bord utérin qu'elle contourne. Au spéculum, le fond du vagin est d*un rose assez vif.

L'ulcération qui entoure Torifice du col, rosée, lisse, parait ne plus attendre que d*ètre recouverte d'épithélium pour être complètement cicatrisée. De Torifice du coi s'écoula une sécrétion visqueuse assez abondante. — Prescription: Limonade, via de quiac(hina, pilules contenant extrait de cigué. 0,25; continuer protoioduro de mercure 0,05; vésicatoire volant sur la rosse iliaque gauche, cataplasmes laudanisés sur le reste de Tabdomen ; une portion.

Bien que la malade ait gardé le repos absolu au lit à cause des douleurs pelviennes qu'elle éprouvait, celles-ci ODt continué les jours suivants et conservé le caractère lancinant qu'elles ofifraîent, puis celles qu'elle ressentait dans la fosse iliaque droite et dans la cuisse correspondante , ont augmenté. Avec cette exacerbalion des douleur sa coïncidé une augmentation de la par * tiède la tumeur rétro-ulérine placée dans le cnl de-sac droit dont la surface est devenue le siège de battements artériels bien appréciables, les autres parties de la tumeur sont au contraire restées dans le même état.

Le 26. Cette aggra\at:on graduelle a continué jusqu'à hier malgré l'application de plusieurs vésicatoires volants sur la fosse ilia^un droite; alors la malade, sans qu'il y ait eu de cause déterminante, a été prise de frissons de nausées, de vomissements et d'une recrudescence subite des douleurs pelviennes droites. Nous la trouvons aujourd'hui en proie à une fièvre intense et à des nauFées continuelles La douleur de la fosse iliaque est telle que la palpation de cette région est impossible, et que nous croyons ne pas devoir toucher la malade dans la crainte d'exagérer les vives souffrances qu'elle éprouve. Aussi jugeons-nous nécessaire, malgré l'anémie de la malade» de faire appliquer 8 sangsues sur ia fosse iliaque droite.

La perte de sang assez abondante, déterminée par les sangsues, est suivie d'une notable rémission des symptômes ; les nausées cessent, ia fièvre tombe, les douleurs diminuent.

Le 20. Elles soLt complètement nulles dans l'état de repos et en même temps se produit un écoulement extrêmement abondant qui au lieu d'être visqueux, est liquide et blanchâtre. Cependant le toucher est encore douloureux surtout dans le cul-de-sac droit, il fait constater une notabU dimi* nution des tumeurs latérales, en particulier de la tumeur gauche qui commence de nouveau à se lobuler. — Prescription : limonade, vin de quinquina, extrait de ciguë 0,25, protoiodure de mercure, 0,05; cataplasmes laudanisés, repos absolu; une portion.

15 mars. Les souffrances que la malade éprouvait, lorsqu'elle faisait quelques mouvements, ont été graduellement diminuant jusque dans les premiers jours de mars, où alors elle a été en proie à une légère recrudescence caractérisée par la manifestation chaque soir, pendant quatre à cinq jours, de douleurs lombaires assez analogues à celles que les femmes ressentent à l'époque des règles. Depuis, il n'y a plus eu de souffrances spontanées, la malade a pu se lever une partie de la journée, les mouvements sont devenus chaque jour de moins en moins pénibles ; les douleurs aujourd'hui sont rares. Le vagin est d'un rose assez vif, le col utérin offre autour de son orifice une érosion très-superficielle, lisse, d'un rose rouge franc assez régalier, ne rappelant en aucune façon l'ulcération festonnée qui était recouverte primitivement de diphthérile chancreuse. Le col est assez régulièrement placé, seulement un peu tourné à gauche; il laisse échapper un muco-puslaunâtre, presc[ue purulent. Le toucher, encore pénible à cause des donleurs qu'il réveille, mais qui disparaissent après l'examen, fait constater que

la tumeur rélro-utérine est séparée du col par une rainure assez profonde.et que cette tumeur est formée de trois parties. L'une plus petite, assez dure et résistante, est placée directement en arrière du col et sert de trait d'union aui deux autres latérales plus volumineuses, qui sont toutes deux mamelonnées. Ces trois tumeurs réunies entre elles, bien que distinctes par des sillons, sont placées à une inégale distance de Torifice vulv o-vagiual, ainsi que rindîquent les mesures suivantes:

De Torifice vaginal au col 0,04 la malade couchée.

Au cul-de-sac antérieur ...... 0,04"2

— postérieur 0,06

— gauche 0,059

— droit 0,05

Malgré Tamélioration et quoique les digestions soient aujourd'hui assez bonnes, la malade reste pâle et présente un bruit de souffle aussi intense à la région précordiale et le long des vaisseaux du col. — Même prescription.

6 avril. La malade a été sensiblement mieux de jour en jour, cependant on observe depuis le 28 mars une chute notable des cheveux, et une sensible tuméfaciion des ganglions cervicaux postérieurs et latéraux, mais sans manifestations de plaques muqueuses de la gorge et sans trace de roséole.

Le 3 avril les règles, qui ne s'étaient pas produites depuis les premiers jours du mois d'août dernier, viennent sans être précédées d'aucune souffrance , elles coulent pendant deux jours peu abondamment , constituées par du sang liquide, et sans donner lieu à des douleurs Elles se sont terminées hier et bien que la malade ait eu l'imprudence de rester levée, d'aller et de venir dans la maison toute cette journée, elle n*a pas souffert et ne souffre pas aujourd'hui. Le toucher ne réveille des douleurs qu'en un seul point du cul-de-sac gauche. Il fait constater que le col, petit, est toujours un peu incliné à gauche et qu'il ne reste que des vestiges de l'ancienne tumeur rétro-utérine. Ainsi^ on ne sent plus immédiatement en arrière du col qu'une résistance au doigt assez vague et dais le cul-desac latéral droit qu'une toute petite tumeur, à peu près arrondie, peu dure et mal dessinée, qui est adhérente au bord droit du col. On ne trouve à proprement parler de tumeur que dans le cul-de-sac gauche, elle est peu volumineuse, arrondie, peu sensible à la pression, et isolée du col auquel elle adhère par des brides. L'utérus est presque immobile, surtout transversalement, les mouvements qui lui sont imprimés de droite à gauche sont peu douloureux, au contraire ceux de gauche à droite sont pénibles; la malade éprouve lorsqu'on essaie de porter le col a droite, une très-vive souffrance qui se fait sentir à gauche et en arrière du col utérin.

Le 14. Depuis le 5 la malade n'a plus ressenti aucune douleur abdominale, bien qu'elle soit levée du matin au soir et qu'elle marche presque toute la journée.Le vagin est aujourd'hui d'un rose normal, l'ulcération du col est presque complètement cicatrisée, mais de son oriGce s'écoule toujours un mucus opalm et abondant. Au toucher le col est toujours un peu incliné à gauche ; on peut suivre le bord droit qui se présente en avant, il est un peu arrondi et offre seulement quelques inégalités à l'union du col et du corps qui empêchent de suivre nettement ce bord jusqu'au fond de l'utérus ; le cul-desac droit est libre de toute autre tumeur. Dans le cui de-sac postérieur on ne sent que tout à fait à gauche une petite tumeur arrondie, médiocrement dure, qui est appuyée contre la partie postérieure du bord gauche de l'utérus, mais on ne trouve plus aucune autre sensation de résistance dans le cul-de-sac gauche proprement dit. Cependant il existe d'assez sensibles différences dans la mensuration de l'orifice vulvo-vaglnal aux divers culs-desac, surtout en comparant les mesures obtenues lorsque la malade est debout ou couchée. Ainsi on trouve de l'orifice vaginal:

Aacol 0,043 la malade couchée, 0,043 la malade deboo

Aa col -de -sac antérieiir 0,05 i 0,0^

Postériear .... 0,06i 0,051

Gauche. 0,06 0,<^

Droit 0,05i 0.047

^Dans la station, le corps de l'oténis se porte beaacoop plus en avant et à droite, le col aa contraire plus à gaadie el en arrière d*oà lésolte one exagération de la déflation latérale et de la légère rotation sur son axe qa'a subies raténis.

Halgré la complète disparition des doolears et les résultats satisfaisants que donne Texamen local, la malade est restée pâle, anémique, les digestions sont assez difficiles. Aussi, bien que la diule des cheveux continue et que les ganglions cerricaux persistent tuméfiés, nonobstant le traitement mercuriel administré sans interruption depuis le H janvier, on permet à la malade de quitter Tbôpital pour retourner à la campagne, espérant que là sa santé générale redeviendra meilleure. Depuis son départ, neus n'avons eu aucun renseignement sur ce qu*elle est devenue. — Jusqu'à sa sortie elle n'avait présenté ni plaques muqueuses, ni roséole.

Celte observation est très-intéressante et mérite quelques mots de réflexion. C'est le seul exemple que nous connaissions d'un chancre utérin ayant provoqué une péritonite; M. Bernutz dit pourtant en avoir observé un second, mais il ne Ta pas publié. M. Bernutz ne croit pas devoir rattacher cette pelvi-péritonite à un bubon intra-pelvien ; en effet, dans aucun cas de chancre du col, il n'a vu se prendre les grangplions profonds, tandis que les ganglions ing*uinaux ont été affectés chez presque toutes ses malades, a II résulte du peu de fréquence des pelvipéritonites liées à des chancres utérins, et de Fabsence dans les autres cas, d'un sig'ne quelconque d'une ang'ioleucite spécifique utéro-lombaire, tandis que le retentissement sur les ganglions inguinaux est pour ainsi dire la règle, que l'angioleucite pelvienne, si elle existe, est anormale, et aurait besoin pour être admise d'être démontrée anatomiquement » . M. Bernutz pense que l'état morbide de Tutérus retentit directement sur le péritoine. Il se passerait ici quelque chose d'analogue au processus qu'on observe dans les blennorrhagpies utérines. Nous venons de le

^oir,dans presque tous les cas observés par M. Bernutz, c'est à Faine que se sont produites les adénopathies symptomatiques des chancres du col. C'est égpalement ce qu'ont observé Ricord, Robert, Leg^endre, Grivot- Grandcourt et la plupart des auteurs. Ce fait aurait lieu de nous surprendre, si nous ne savions que les vaisseaux lymphatiques du col, bien qu'ils se diri^nt vers les g^ng'lions intra^bdominaux, communiquent d'abord avec ceux des deux tiers inférieurs du vaçin, lesquels se rendent aux g^ng'lions de l'aine. Ces anastomoses se voient parfaitement sur une pièce anatomique déposée par M. Aubry au musée de la Faculté.

11 est vrai que le plus souvent, dans l'immense majorité des cas, on trouve en même temps qu'un chancre utérin, un ou plusieurs autres chancres externes, et qu'alors c'est la vulve qui doit être considérée comme le point de départ de l'irritation des ^ang-lions inofuioaux ; il est donc très-rare que le bubon de Taine puisse être attribué avec quelque probabilité à la lésion du col. Mais si rare que cela soit, il y a des observations positives où des malades ^>ortaot un chancre du col et n'en présentant nulle part ailleurs, ont été atteintes d'un bubon ingfuinal. En voici quatre observations qui ne paraissent pas douteuses.

Obs. XIV. " iRei-ueïiWe dans le service de M. Fournier.»

S.... (Louise), 26 aos, blanchisseuse, eatrée. le 31 octobre 1^71, à Loordoe, uaos le serrice de V. Fouroier, Sdlie SiiQl-ClémeaL n^ 45. sortie, le 13 DOTembre 1^71.

Cette femme n*a jamaii fait de maladie : ii v a trois ans. elle se ùi traiter à rHôtel-Dieo, d'uoe uicerâtioa suite de couches. Réglée à il ans: ses lè^es TÎeaoeDt toujoui? régulière meot. soat peu aboodaates, dureat six jours; pam de leucorrhée. Elle a eu huit enfdDts depuis 16 ans.

Senubilité eousenrée, jamais de palpitatioos, pas d'attaque d'hvsierie; perd KS cheveux depuis huit jours; migraiLes depjis plusieurb aimées au

moment de ses règles. Herpès de la lèvre buccale supérieare depuis hiût jours.

Il y a six semaines qu'elle s'est aperçue d'une grosseur dans Vmt gauche.

En effet nous trouvons un bubon sus-inguinal gauche fluctuant , lymphite considérable.

Rien sur le corps, rien à la vulve, rien à Tanus, vagin sain.

Au col, ulcération chancreuseen voie de réparation, granuleuse ; elle perd beaucoup en blanc depuis 15 jours.

Peu d appétit depuis quelque temps.

Diagnostic. Chancre du coi, bubon inguinal symptomatique.

Exeat le 13 novembre. Bon état.

Obs. XV. — Chancre simple du col. Inoculation positive. Bubon inguinal suppuré. (Observation recueillie dans le service de M. Fournier, par M. Curtis).

G . . . . Pauline, âgée de 30 ans, entrée, le 29 septembre 1868, à Lourcine, dans le service de M. Fournier, salle Saint-Clément, n° 8. Sortie, le 29 octobre 1868.

Cette malade a un écoulement vaginal depuis six ans, époque où elle accoucha de son unique enfant; elle n'est jamais entrée à Lourcine, mais est venue aux consultations; on ne lui a jamais fait faire de traitement.

Elle souffre dans l'aine depuis dix jours ; elle a remarqué que son écoule^ ment vaginal était devenu plus abondant depuis trois ou quatre jours.

Elle afûrme absolument n'avoir pas eu de rapports sexuels depuis deux mois.

Elle est bien réglée d'habitude; le dernier écoulement menstruel eut liea vers le 14 de ce mois. Elle n'a jamais fait d'autre maladie avant celle qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital.

Elle n'a eu aucune lésion ni au pied, ni aux parties génitales externes, ni à Tanus, dit-elle.

Depuis très-longtemps elle avait de petits ganglions indolents dans les aines.

29 septembre. Etat actuel. Dans l'aine droite existe vers l'épine du pubis, une tuméfaction dure, non fluctuante, grosse comme un œuf environ. La peau est rosée au niveau de la tumeur; celle-ci est un peu douloureuse, assez pour rendre la marche pénible; sensibilité moyenne à la pression; aucune trace de lymphangile au voisinage.

Le 30. A l'entrée du vagin à droite, une petite excoriation flssuraire superficielle, et au-dessous deux petits points isolés érosifâ ; ne s'en est pas aperçue et dit n'avoir jamais eu de plaies à la partie.

Au spéculum, nous trouvons sur le col plusieurs plaies superficielles, l'une grosse comme une petite lentille sur la lèvre antérieure au niveau de l'attache du vagin, les deux autres réunies en une ulcération de la dimension d'un haricot et situées sur la lèvre postérieure à égale distance de l'orifice et du pourtour du col, sur la partie la plus saillante du museau de tanche. Ces plaies sont absolument blanches ou plutôt d'un blanc jaunâtre, n'ayant pas un aspect bien caractéristique; mais cependant, en raison de leur excentricité, elles nous paraissent bien être des chancres; elles sont de plus revêtues d'un enduit comme psendo- membraneux, non détachable.

Dans l'épaisseur de la grande lèvre droite, nous trouvons un noyau dur, gros comoie une noisette, non douloureux.

Diagnostic. Chancres du col. Erosion vulvaire, probablement herpétique. Bubon aigu.

1er octobre. Inoculation à la cuisse droite avec le pus raclé à la surface du

cbancre du col; ce qui nous fait douter du succès de l'inoculatioD, c*est que le col est enduit d'uue certaine séorétion catbarrfaale.

Le i. L'inoculation est positive [au bout de 24 heures] ; plaie creuse de la dimension d'one petite lentille, ayant tous les caractères d'un chancre simple tjpe. Nous la détruisons avec la p&te carbo-sulfurique de Ricord. : il ne reste sur la lèvre inférieure du col qu'une petite érosion lenticulaue rosée, paraissant aussi simple, anssi innocente que possible, sans fond blafard ni pseudo-membraneux, exactement identique aux ulcérations les plus volgaires. Le petit chancre de la lèvre supérieure reste blanchâtre.

Le vagin, examiné avec le plus grand soin, est aussi sain que possible, sans la moindre plaie, sans la moindre cicatrice. La petite piqûre de l'entrée du vagin à gauche, logée dans le fond d'un repli, persiste, mais paraît toute simple, et sans importance.

Rien dans Turèthre, qu'un peu d'humidité à peine louche.

Bubon très-augmenté, très-aigu, rougeur vive. — Le bubon est situé dans la cavité interne du pli de l'aine. — La tuméfaction et la rougeur conunencent à l'extrémité supérieure de la grande lèvre et finissent au milieu de l'arcade crurale.

7 octobre. La cautérisation a réussi pour la plaie d'inoculation; aujourd'hui, il ne reste sur le col que des érosions tellement superficielles et rosées, qu'on ne pourrait à première vue les considérer autrement que comme les érosions les plus simples.

8 octobre. Fluctuation du bubon.

9 octobre. Ouverture du bubon avec la lancette.

i2 octobre. Parfaite destruction de la plaie d'inoculation; chute de l'eschare; plaie simple; vulve saine.

Col guéri; il ne reste comme trace du chancre qu'une surface légèrement opaline.

13 octobre. La pression sur la fosse iliaque ne détermine aucune douleur, aucune trace d'adénopatbie iliaque.

Le bubon s'est ouvert, un peu béant.

20 octobre. Même état.

24 octobre. L'ouverture reste béante, sans cependant s'ulcérer.

26 octobre. La petite fissure de la petite lèvre gauche reste toujours érosive, très superficielle : elle est dans le fond d'un pli ; évidemment elle est insignifiante.

Col sain.

29 octobre. Guérison. Exéat.

Nous avons revu la malade à la consultation; le 10 novembre, la plaie du bubon, bien que simple, n'était pas cicatrisée; cautérisation. Le col est sain.

Cette observation est tres-intéressante. Le bubon que présentait la malade dans l'aine droite dépendait trèsprobablement des chancres du col. On trouvait bien à l'entrée du vag^in une petite excoriation dans le tond d'un repli muqueux; mais rieil n'est plus vulg*aire que ces exécrations, et il est bien invi^aisemblable qu'elle ait suffi à déterminer l'adénite inguinale.

Obs. XVI. — Chancre du col en réparation. Erosions de l'entrée du vagin.

Bubon inguinal.

(Recueillie par M. Curtis).

M . . . . (4ntoinette) âgée de 48 ans, entre à la salle Sl-Clément le^ décembre 1868. Elle sent, dit-elle, des plaies à la vulve depuis quatre semaines. Elle n'a jamais eu de maladie vénérienne antérieure; <flle n*a fait aucun traitement antérieur. Elle n'a jamais été enceinte, est bien réglée d'habitude. Le dernier écoulement menstruel date de trois semaines. Elle a commencé à souffrir dans l'aine gauche il y a dix jours.

Etat arAuel. Sur la lèvre inférieure du col on voit une surface élevée, mamelonnée, rougeâtre, circulaire, paraissant bien certainement être un chancre en réparation avancée. A l'entrée du vagin, absolument masquées par les caroncules, se trouvent deux ulcérations superficielles, larges comme des pépins de poire, l'une à la fourchette, l'autre au voisinage, rosées et sans caractères véritablement chaucreux. Par leur situation ces chancres sont des chancres internes. Anus sain. Tuméfaction rosée de la grande lèvre gauche. Toute la région inguino-crurale gauche est le siège d'une dureté excessive formée par une adénopathie qui se prolonge dans une étendue considérable. Elle est à la fois inguinale et crurale. Douleur à la pression.

Diagnostic. Chancres simples et bubon symptomatique ; cependant les ulcérations n*ont nullement le caractère des chancres simples; celui du col est une surface papuleuse; ceux de l'entrée du vagin ne- sont que des érosions superficielles sans caractère. Nous faisons le diagnostic par Tadéno pathie et par l'absence de caractères syphilitiques, et surtout par ce fait que les chancres étant internes se conduisent comme tels, c'est-à-dire ont de la tendance à une réparation rapide.

4 janvier. Le bubon gauche est resté douloureux ; il se fait vraisemblablement de la suppuration; les glandes de l'aine droite se prennent; la malade n'a pas été examinée ne pouvant se lever.

Obs. XVIL — Chancre simple du col ayant déterminé un bubon.

(Robert, Thèse, page 67.)

E . . . . (Rosalie) "11 ans, couturière, d'une bonne constitution, eut, il y a 18 mois, des pustules plates à la vulve, dont elle fut traitée, à l'hôpital des vénériens, par les émollients, et dont elle guérit parfaitement en deux mois.

Dans le courant du mois d'octobre 1836 et douze jours après avoir eu des relations avec un homme qu'elle sut plus tard avoir des chancres à la verge, elle vit se développer à l'aine droite une tumeur inflammatoire qui s'abcéda au bout de quelques jours. L'ouverture s'agrandissant, elle se décida à entrer à l'hôpital trois semaines après l'apparition du bubon. La tumeur, du volume d'un œuf de pigeon est placée sur le quart interne du ligament de Fallope. A son centre existe une ouverture allongée, dont les bords durs, violacés, sont saillants et un peu ulcérés; la surface de l'ulcère est grisâtre ; en un mot, ce bubon otîre tous les caractères de ceux qui succèdent aux chancres des parties génitales externes, l.a vulve et le vagin furent Vobjel de i' examen le plus scrupuleux; nous ne pûmes y découvrir ni chancre actuel, ni vestige d'un chancre cicatrisé^ mais ^ le col utérin offrait deux ulcéralionSy l'une sur la lèvre antérieure, arrondie du diamètre d une lentille, l'autre sur la postérieure, plus grande, ovalaire; toutes les deux étaient grisâtres, leurs bjrds étaient rouges et uq peu saillants; il s'en échappait un peu de pus ; leur aspect avait la plus parfaite analogie avec les ulcérations vénériennes du gland chez l'homme. Pour confirmer le dia-

gsssâe, f n raurtait ènéBmmtml des cuadèreB fse j« Tieu de tnnr el •» Il ecmis^ï«3ic« d^on bubon itigniiul. li resUit nx ^prêare, «»!> d« fiiK^ c:LiMML : di? fut pmsi|iiée le 27 oclobre elfoelqaes jïhir ai^o^ Ve» pàqâieai ti.'ûtzA dert^i^es de TériUi^ks duarr». Mais, cbose remarqoALle, <;oelqaes -^sn npr». qoaiMl fexaaûjuî le col de raiera*, non ësooaenes} fat çraai oeTolr f ae ]«f deax oicéntioiisqai avaieot offert des eiraipiàes si Iraadiés, «tûsaI tDVtmmaA p?rda leur premier aspect ponr derenir plas éSendoes, nais fojperikaedes et rosées eosme des alèératioiis simples.

Cette obser^'ation, très-instrucUve d'ailleurs au point de %'uedela marche de l'ulcératioD chancreusedu col, est on ne peut plus explicite au sujet de la cause du bubon inguinal; c'est bien évidemment au col qu'il faut en chercher le point de départ.

D'après ce qui précède, on voit qu'il est impossible de se prononcer sur la fréquence du bubon dans les chancres simples du col de la matrice. Dans les cas rares, où on a observé des symptômes du côté du bas -ventre, on n'a pu déterminer s'ils étaient provoqués par un bubon profond. Quand on constate une adénile inguinale, dans le plus g^rand nombre des cas les parties {génitales externes ou les régions périgénitalessont couvertes de lésions, qui peuvent en être la cause tout aussi bien et même mieux encore que le chancre du col.

D*ailleurs le chancre du col serait en réalité moins susceptible de déterminer la formation d'un bubon que les chancres des autres régions, qu'il n'y aurait à cela rien d'extraordinaire. Les raisons ne manqueraient pas pour expliquer ce fait.

La première raison, c'est que le chancre simple, quel que soit sua siège, est bien loin de se compliquer toujours de bubon ; nous avons vu que dans le tiers des cas au moins (statistique de M. Fournier) les ganglions restent parfaitement indifférents à l'évolution d'un chancre voisin. Or, le chancre du col est rare-

ment observé ; première et excellente raison poar que son bubon le soit plus rarement encore.

D'autre part, le bubon en général est moins fréquent chez la femme que chez Thomme. Pourquoi? Je ne connais pas de ce fait d'explication bien rigt)ureuse. On a allégé les différences de g^nre de vie, d'occupations, etc. Peut-être comme le fait remarquer M. Fournier, faudrait-il chercher une cause plus profonde, qui nous échappe encore entièrement. Quoiqu'il en soit de Texplication, la chose est sûre.

A ces deux causes nous en ajouterons une troisième. On sait que le bubon est très-loin d'apparaître toujours peu de temps après le chancre; rien n'est plus variable au contraire que le moment de son apparition. Le bubon peut ne se produire qu'après un très-long temps, alors qu'on pourrait croire (qu'on me permette l'expression) que la région où siège le chancre, est habi* tuée à sa présence et en a pris son parti. Or, nous savons que le chancre utérin guérit vite, qu'il dépouille surtout très-rapidement ses caractères, qu'il entre tout de suite dans une période de réparation, où sans doute il doit être, pour le système lymphatique, une cause d'irritation de plus en plus faible. Si le rapprochement de ces deux faits, d'une part apparition souvent tardive des bubons, et d'autre part guérison rapide du chancre utérin, a de la valeur, on comprend facilement que dans le cas de chancre du col, les ganglions n'aient pas le temps de se prendre.

Enfin, n'oublions pas que le chancre du col n'est pas soumis à des causes d'irritations variées comme les chancres utérins. Il n'a pas à redouter le défaut de pansements; il est à l'abri des pansements mal faits, etc..

Sans doute le bubon n'a pas besoin de toutes ces eau-* ses pour naître ; il naît parfois quoiqu'on fasse ; néanmoins il est certain que ces causes d'irritation entrent pour une bonne part dans son étiolog'ie.