HÉMORRAGIE

librement et, avant tout, commence par se collecter dans les parties déclives de la loge splénique.

Si alors, pour une raison quelconque, le péritoine qui entoure la rate présente des adhérences isolant plus ou moins la loge splénique de la grande cavité péritonéale, l'épanchement sanguin se collecte uniquement autour de la rate, et ainsi se constitue un émalome périsplénique, total s'il remplit toute la loge, partiel s’il n’occupe qu'une portion de celleei. Les observations de Vincent {1) et de Coville (2) constituent des exemples très nets d’hématome périsplénique. Cet hématome, si les adhérences sont serrées, et si les lésions spléniques ne sont pas trop prononcées, n’aura aucune tendance à rompre ses barrières et à diffuser vers la grande cavité péritonéale.

Au contraire, lorsque le [péritoine qui entoure la rate est sain et libre d'adhérences, lorsque la loge splénique communique largement avec la cavité péritonéale, le sang,après avoir rempli cette loge, tend toujours plus ou moins à diffuser au loin. Mais il se passe ici un fait très important sur lequel l’attention doit être attirée. C’est que, à part les cas de traumatismes extrêmes avec hémorragie immédiatement profuse, le sang a une tendance manifeste à se collecter dans la loge splénique et à s'y prendre en caillots avant de diffuser vers les parties déclives de la cavité péritonéale. On a donné de ce fait plusieurs raisons et l’on a dit : la présence du mésocôlon et du ligament phréno-colique favorise la production d’un caillot qui vient obturer en bas la loge splénique. Trendelen-

(4) Vincent, Rev. de Chir., 1893, p. 452, obs. If. (2) Covizue, Gaz. des Hôpitaux, 1902, n° 11.

burg (1) a insisté sur la contracture réflexe de la paroi abdominale qui viendrait comprimer les anses intestinales entre cette paroi et le rachis, et empêcherait ainsi le sang de diffuser hors de l'hypochondre gauche. Nous croyons qu'à côté de cette raison évidemment capitale, on doit aussi accorder une grande importance à la simple disposition anatomique de la loge splénique. Il suffit en effet de jeter les yeux sur une figure représentant cette loge pour voir avec quelle facilité le sang peut, du fait même de la pesanteur, se collecter dans cette sorte de cavité. Que la paroi abdominale vienne alors à se contracter d’une façon intense et à s'appliquer contre les viscères qui entourent la rate, la loge splénique se trouvera virtuellement close, et le sang s’y prendra en caillots. Les choses pourront rester en cet état, si les lésions spléniques ne sont pas trop prononcées.Une observation de Simpson (2) en est la démonstration évidente : « Après laparotomie, on ne trouva pas de sang à l'ouverture du péritoine. Mais en introduisant la main dans la partie supérieure gauche de la cavité péritonéale et en repoussant l'épiploon de la paroi abdominale antérieure, on fit jaillir un flot de sang. »

Lorsque par contre les lésions spléniques sont plus profondes, et que l'hémorragie continue malgré tout à se faire, une cerlaine quantité de sang diffuse dans la grande cavité péritonéale. Mais même dans ces cas, alors que le sang épanché dans les parties déclives de l'abdomen est absolument libre, mobile et fluide, ilest souvent en quantité plus abondante et toujours coagulé et immobilisé dans la région de l'hypochondre gauche. C'est là un fait de la plus haute importance qui se

(1) TRENDELENBURG, Deutsche med. Woch., 5-12 octobre 4899, nos 40 et 41. (2) Simpson, The Lancet, 1906, I, p. 33.

traduit en clinique par des phénomènes très particuliers. Nous devions par conséquent le signaler dès maintenant.

Nous conclurons donc en disant que, dans le plus-grand nombre des cas de rupture splénique, le sang a une grande tendance à se collecter partiellement et à se coaguler dans la loge splénique et les portions voisines du flanc et de l’hypochondre gauches. Ce n’est que dans les hémorragies très rapides et immédiatement très abondantes, avec lésions extrèmes de la rate, que le sang diffuse d'emblée dans toute la cavité abdominale, sans prédominance notable au niveau de la région splénique.

Évolution des lésions. — 1° Conrusiox sie. — Les lésions superficielles caractéristiques de la contusion simple guérissent ordinairement en très peu de temps, et ne laissent le plus souvent pas de traces appréciables. Elles déterminent cependant, dans quelques cas, une réaction inflammatoire du parenchyme voisin, réaction qui peut se propager à la capsule et au péritoine sus-jacent et se traduire ultérieurement par la production d’adhérences péritonéales. Il est tout à fait exceptionnel de voir cette réaction aller jusqu'à la suppuration.

2° Les HÉMATOMES INTRA-SPLÉNIQUES lorsqu'ils sont de volume moyen, arrivent ordinairement à se résorber au bout d'un temps plus ou moins long. Mais ils peuvent aussi persister très longtemps et même s'accroitre progressivement du fait d’hémorragies secondaires.

Lorsqu'ils sont volumineux, ces hématomes n'ont aucune tendance à se résorber. Parfois cependant, mais dans des cas très rares, la partie liquide de l'hématome se résorbe, tandis que la partie solide, le caillot, persiste et s'indure progressi-

vement. L’hématome primitif se trouve ainsi transformé en un véritable bloc résistant qu'on décrit sous le nom de éwmeur fibrineuse de la rate. Routier (1) en a rapporté un bel exemple : la rate pesait 3.500 grammes et le tissu splénique était remplacé par des nappes de fibrine et par des caillots.

Mais c’est là un mode d'évolution extrèmement rare des hématomes intra-spléniques. Le plus souvent, selon qu'ils ont été ou non envahis par des agents infectieux, ils évoluent vers l'une des deux terminaisons suivantes : la transformation puru-

lente ou l'enkystement.

La transformation purulente s'observe en effet assez fréquemment à la suite des hématomes intra-spléniques. Ici comme ailleurs, le sang constitue un excellent milieu de culture pour les agents microbiens, et ici, plus facilement qu'en bien d’autres régions, ces agents peuvent arriver aisément jusqu’à la collection sanguine, par suite du voisinage de l’estomac et du côlon transverse.

Une fois constitués, ces abcès traumatiques de la rate apparaissent entourés d'une sorte de membrane pyogène, formée aux dépens du parenchyme splénique, et à l'intérieur de laquelle se trouve un pus très odorant, de couleur foncée (brique ou chocolat) et de consistance épaisse. Assez souvent, on trouve dans ce pus des parties nécrosées de la substance de la rate et même des fragments de parenchyme assez volumineux. Aussi Kuettner (2) propose-t-il de leur donner, dans ce cas, le nom d'abcès séquestrants de la rate.

(4) Routier, Hématome de la rate. Transformation fibrineuse, Congrès de chir., 1901.

(2) Kuerrxer, XX XVIe Congrès de la Soc. allemande de chir., 1907, in Centralbl. f Chir., 1907, n° 31, supplément.

Arrivés au terme de leur évolution, ces hématomes suppurés tendent toujours à s'ouvrir au dehors : soit à la paroi lombaire ou abdominale, soit plus souvent dans la cavité péritonéale ou dans un des viscères abdominaux (estomac, côlon transverse), soit enfin vers la cavité thoracique, dans la plèvre ou dans le poumon.

L'enkystement est une terminaison plus rare des hématomes intra-spléniques. Ici la collection sanguine, sous des influences encore assez imprécises, s’entoure d'une membrane protectrice qui l'isole complètement des parties voisines, et ainsi se constitue ce que l'on a appelé un kyste métatraumatique de la rale.

Cette membrane enveloppante, composée d’abord d’un tissu de nature embryonnaire, s’organise peu à peu, devient de plus en plus dense, et finalement arrive à constituer une sorte de lame fibreuse assez résistante. Par sa face extérieure, elle adhère intimement au parenchyme splénique, et il esttoujours difficile de trouver un plan de clivage entre ces deux éléments. Sa face intérieure en contact avec le liquide hématique est plus ou moins régulière, tapissée de caillots et de dépôts fibrineux. Histologiquement, cette membrane est formée d’un tissu conjonctif dense, à fibres très serrées ; elle est remarquablement pauvre en vaisseaux de toute sorte.

A l'intérieur de cette poche kystique se dispose un liquide hématique constitué parfois par du sang presque pur, plus souvent par une sorte de sérosité sanguinolente, de couleur brunâtre, de consistance assez épaisse, et dans laquelle le microscope permet de reconnaître, plus ou moins altérés, les

éléments normaux du sang.

Mais nous n'insisterons pas plus longtemps sur ces kystes qui sont maintenant bien connus depuis les travaux de Terrier {1}, Heurtaux (2), Brunswic-Le-Bihan (3), etc., et depuis

la thèse de Camus.

30 LEs HÉMATOMES PÉRISPLÉNIQUES subissent exactement les mêmes évolutions que les hématomes intra-spléniques : résorption, transformation fibrineuse, suppuration ou enkystement, selon les cas. Ils ne nous attarderont donc pas, et nous passerons de suite à l’évolution anatomique des déchirures et |

ruptures vraies.

4° DécaiRURES ET RUPTURES VRAIES. — Lorsque la rate, à la suite d’un traumatisme,se trouve largement rompue, l'hémorragie est si abondante qu'elle entraine presque fatalement la mort, si la lésion reste abandonnée à elle-même,

Mais, dans les cas de ruptures peu profondes, n'intéressant pas de vaisseaux volumineux, on peut voir survenir un véritable travail de cicatrisation spontanée des lésions spléniques. C'est là un fait maintenant bien connu et Vincent (Zoe. cit), Lewerenz (4), Hartmann (5) ont successivement appelé l'attention sur son importance. Du reste l'on a pu dans certains cas constater sar la table d'autopsie l'existence de déchirures spléniques indéniables et absolument cicatrisées. Ainsi Wüstefeld (6), quatorze jours après le traumatisme, Descoust (7),

(1) Terrier, Kyste hémat. de la rate, Soc. de Chir., 2 novembre 1892 et 6 mars 1901, p. 233.

(2) Heurraux, Bull. el Mém. Soc. de Chir., 1898, p. 930.

(3) Bruxswic Le Binax, Congr. de Chir., 1904.

(#) Lewerexz, Arch. f. klin. Chir., 1900, t. LX, p. 951.

(5) HarrmaxN, Bull. el Mém. Soc de Chir., 6 mars 1901, p. 222.

(6) Wusrererp, in Heinmicu, die Krankheïten der Milz. 1847. p. 408. (7) Descousr, La Semaine méd., 1890, p. 450.

trois semaines après l'accident, d'Arcy-Power (1),à la dixième semaine, virent, à divers stades, une excellente cicatrisation.

Comment s'opère ce processus cicatriciel.

Mayer (2), pratiquant sur une série de chiens de légères déchirures spléniques, observa les résultats suivants :

Au bout de 30 heures, la surface de la rate, au niveau de la lésion, est complètement recouverte par un caillot sanguin. Ce caillot pénètre entre les lèvres de la déchirure et comble l'intervalle qui les sépare. Au bout de 5 jours, le caillot commence à s'organiser ; il est plus blanc et plus nettement fibrineux. Au bout de 14 jours enfin la surface de la déchirure est recouverte d'une couche épaisse et assez résistante que Mayer compare à une lame conjonctive.

Ces résultats expérimentaux sont pleinement confirmés par les faits que l’on observe en clinique. Ainsi Maillot (3) trouva une déchirure splénique « recouverte par un caillot fibrineux très résistant » ; Collin (loc. cit., obs. IT) rencontra entre les lèvres de la rupture une couche de caillots sanguins déjà organisés, formant une fausse membrane cruorique, lisse et résistante. Lambotte (4), trois jours après le traumatisme, vit une déchirure comblée par de la fibrine en voie d'organisation. Enfin Heuggeler (5), pratiquant l'autopsie d’un individu qui avait succombé à un néoplasme hépatique, quinze jours après une rupture splénique, trouva la déchirure fermée par un thrombus résistant.

(4) »'Arcy-Power, British med. Journ., 1890, t. L, p. 295

(2) Mayer, loc. cit., p. 70.

(3\ Maizcor, Traité des fièvres intermittentes, 1836, p. 120.

(4) Lamsorre, loc. cit, obs. I.

(5) Heuccecer, Correspondenzblatt für schweizer Avcrzte, Bäle, 1896, p. 758.

Nous voyons done que, dans certains cas de ruptures de la rate, l'hémostase semble se faire spontanément grâce à l'interposition d'un caillot entre les lèvres de la déchirure. Ultérieurement, ce caillot s'organise, forme une membrane fibrineuse résistante qui, se resserre progressivement et devient de plus en plus solide. Finalement, ce caillot est envahi par des éléments conjonclifs jeunes, et ainsi un véritable tissu de cicatrice serré réunit peu à peu les bords de la déchirure.

Lésions concomitantes. — 1° Jéchirures des vaisseaux du pédieule. — Lorsqu'une déchirure splénique siège au niveau du hile de l'organe, il arrive assez fréquemment que la lésion intéresse au passage les grosses branches vasculaires qui abordent la rate en ce point. C'est là un accident des plus graves, se traduisant par une hémorragie nécessairement très abondante.

D'autres fois, les vaisseaux spléniques sont lésés, non plus au niveau même du hile, mais à une certaine distance de celui-ci, au niveau du pédicule splénique ou au niveau du pancréas, Ainsi chez la malade de Fontoynont (1), en outre des lésions de la rate, on notait un écrasement de la queue du pancréas, et l'artère splénique rompue en ce point donnait à flots. Dans le cas de Schünwerth que nous avons cité plus haut, les lésions étaient encore plus prononcées puisque le pédicule splénique était complètement sectionné et que la rate gisait absolument libre dans la cavité péritonéale.

2 Leésions des organes voisins. — De tous les organes abdominaux, c'est certainement le reix gauche qui est de beau: coup le plus fréquemment atteint en même temps que Ia rate.

(4) Foxroywoit, Bullet. ét Mém. Soc. de Chir., 1905, p. 26.