CHAPITRE IV

Comme dans la plupart des déchirures traumatiques des viscères richement vascularisés, deux phénomènes dominent toute la symptomatologie des ruptures de la rate : ce sont le shock et l'hémorragie interne.

En effet, après une période de shock suivant immédiatement le traumatisme, période qui est plus ou moins longue et plus ou moins marquée, les ruptures spléniques se traduisent toujours par l'apparition des signes d'une hémorragie interne redoutable.

Dans les cas les plus graves, ces signes d'hémorragie succèdent immédiatement aux phénomènes de la période de shock, et la mort survient au bout d'un temps très court, — une heure ou deux après le traumatisme, — si bien qu'un grand nombre de blessés succombent avant qu’on ait eu le temps d'intervenir efficacement.

Dans toute une autre série de faits au contraire, les signes d'hémorragie interne n'apparaissent qu'au bout d’un temps relativement long, variant de trois ou quatre heures à vingt ou vingt-quatre heures, si bien qu'il existe, entre la période de shock initial et l'apparition des signes d'hémorragie, une véritable période intermédiaire que Baudet (1) a justement proposé de décrire sous le nom de période de latence.

(1) Bauner, Le médecin praticien, 3 septembre 1907, p. 565. Planson

Enfin, dans quelques cas rares, les signes d’hémorragie interne ne se montrent qu'au bout d’un temps très long, un à plusieurs jours.

Mais ce sont avant tout les cas moyens qu’il importe de bien connaitre, et cela pour deux raisons : d’abord parce que ce sont ceux-là surtout qu'on observe en clinique ; ensuite parce qu'il est de la plus haute importance pour le médecin de ne pas se laisser égarer par le calme trompeur de la période de latence et de ne pas méconnaître les lésions graves qu'il dissimule. —- Nous prendrons donc un de ces cas pour type

de notre description.

$ 4. — Période de shock.

Au moment de l'accident, le malade ressent tout à coup, au niveau de l'hypochondre gauche, une douleur extrêmement vive, déchirante, s'accompagnant parfois d'une sensation de rupture interne, et pouvant entrainer par son intensité une perte complète du sentiment pendant quelques minutes. Dans tous les cas, cette douleur dilfuse rapidement dans tout l'abdomen, irradiant vers les lombes, La racine de la cuisse et la région scapulaire gauches. Elle est exagérée par tous les mouvements ; aussi le malade se tient-1l assis ou couché, dans l’immobilité la plus complète, et, lorsqu'on l’examine à ce moment, on le trouve dans cet état bien particulier de dépression physique absolue qu'on décrit sous le nom de shock. La face est remarquablement pâle, recouverte de sueurs froides, les paupières sont à demi fermées, les pupilles paresseuses. La sensibilité générale parait émoussée, et le malade répond à peine et à voix basse aux questions qu'on lui

PÉRIODE INTERMÉDIAIRE L y £

pose. La respiration est fréquente, irrégulière, superficielle, le pouls petit et rapide. On note parfois des nausées et même des vomissements. Bref l'état général traduit une faiblesse très grande. |

Cet état de shock manque rarement, et on le trouve signalé, à un degré plus ou moins prononcé, dans un grand nombre d'observations. Son intensité varie d'ailleurs avec les sujets,et est beaucoup plus en raison directe de l'état nerveux du blessé que du degré des lésions spléniques. |

Du reste, tous ces phénomènes durent peu etse calment spontanément par le simple repos La douleur cédant progressivement devient de moins en moins pénible, le visage se recolore un peu, le pouls reprend sa régularité, et au bout d'un temps variable, de quelques minutes à une heure ou deux, le blessé entre dans une période de calme relatif que nous allons étudier maintenant. |

$S 2. — Période intermediaire.

Etat général. — L'élat général du malade est maintenant complètement modifié ; la dépression de la période précédente a cédé, et, si Le sujet est encore pâle et très fatigué, il est loin cependant de se trouver dans l'état de véritable adynamie où l'avait mis le shock nerveux.

Le pouls a repris un rythme presque normal : il est régulier: et assez bien frappé à 90, 100 ou 110. On note ces caractères d'une façon typique dans notre deuxième observation personnelle ; en eflet, alors que, un quart d'heure après l'accident, le pouls était irrégulier et rapide, à 110 ou 120, trois

quarts d'heure plus tard, le shock ayant cessé, il était régulier,

bien frappé, et battait à 80 seulement. De même le malade d'Eisendrath (1), cinq heures après l'accident, avait un pouls plein et révulier, à 96. Cependant il faut bien savoir que, dans la grande majorité des cas, le pouls, tout en reprenant de la force et de la régularité, n’arrive presque jamais à recouvrer ses caractéristiques normales. Il reste d habitude un peu rapide, en général au-dessus de 90, et surtout il perd de sa tension et de sa pression normales, et on l'écrase assez aisément.

La /empéralure suit les caractères du pouls, et, à cette période, est sensiblement voisine de la normale, le thermomètre marquant 37 ou 36°5. Quelqueflois même elle présente, dès les premières heures, une petite ascension à 37° 5 ou 38°, traduisant une réaction légère de la séreuse péritonéale.

La respiralion,du fait de la douleur abdominale,reste encore superficielle et par conséquent un peu rapide (25, 30 mouvements par minute), mais elle est maintenant égale et régulière. Elle revêt cependant encore un caractère particulier : c’est que, en raison de l'immobilisation réflexe des côtes inférieures gauches. elle se fait, souvent des deux côtés, toujours du côté gauche, selon Le zype costal supérieur.

En somme donc, à cette période, l'état général des malades est assez satisfaisant, et est loin en tout cas de répondre à la gravité des lésions. Certains sujets même se trouvent si peu atteints qu'ils n accordent qu'une attention relative au violent traumatisme qui vient de les frapper et qu'ils remettent à plus tard le moment de se faire donner des soins. Tel fut le second opéré d'Auvray (2) qui, dans une chute de quatre mëtres de

(1) Eisenprar, Ann. of Surg., 1902, t. XXXVI, p. 921. (2) Auvray, Bull. et Mém, de la Soc, de Chir., 9 novembre 1904.

EXAMEN DE. L'ABDOMEN ba

hauteur, tomba, le ventre sur le guidon d'une bicyclette. Après une période de shock assez courte, il rentra chez lui en voiture, se coucha tranquillement et dormit toute la nuit. Ce fut seulement le lendemain après midi qu'il se décida à se rendre à l'hôpital. Tel fut également le malade de Brewer (1) qui, après une période douloureuse très pénible, fit, pour rentrer chez lui, une marche à pied de plus d'un mille, et se coucha jusqu'au lendemain. Tel fut enfin l’opéré de Paul Delbet (2) qui,après être resté une heure immobile ,sidéré par la douleur, reprit la voiture à bras qu'il traiînait et fit, ainsi chargé, une distance de plusieurs kilomètres.

Nous pouvons donc dire qu'à cette période les symptômes généraux sont souvent tout à fait insuffisants pour permettre de reconnaître une rupture traumatique de la rate.

Éxamen de l'abdomen. — L'examen attentif de l'abdomen nous fournira heureusement auelques symptômes plus caractéristiques. En effet, lorsqu'on explore avec soin l'abdomen par les moyens ordinaires de la clinique, on note un ensemble de phénomènes qui, par leur réunion, acquièrent une valeur considérable. Ils ne manquent pour ainsi dire jamais, et la plupart des observateurs les résument dans les quelques mots suivants :

Douleur continue et localisée au niveau de l’hypochondre

gauche.

(1) Brewer, New York Surgical Soc., 9 avril 1902,in Ann. of Surg.,1902, XXXVI, p. 278.

(2) Le Denru, Pauz Dezser et Heresco, Bull, de l'Acad. de méd., 1898, p. 711.

Contracture très nette de la paroi abdominale, surtout dans sa partie supérieure et gauche.

Signes variables traduisant la présence d'un épanchement de sang dans la cavité péritonéale.

Nous allons étudier successivement ces trois ordres de

symptômes.

1° Douleur. — La douleur est un phénomène constant. Certes, ce n'est plus la sensation aiguë, poignante et déchirante qui marque le début des accidents. C'est bien plutôt une sorte d’endolorissement sourd et continu au niveau de l'hypochondre et des dernières côtes gauches, présentant assez fréquemment des irradiations vers la région lombaire, la pointe de l'omoplate et le moignon de l'épaule du côté gauche. Le plus souvent, cette douleur se calme assez bien par le repos : dans d'autres cas, elle cède à une pression large et continue ; aussi voit-on certains malades se tenir dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs fortement fléchis sur l'abdomen ; d'autres, pour la même raison, demandent à s'asseoir.

Mais la véritable caractéristique de cette douleur, c'est d’être réveillée et de S'exagérer très nettement par l'exploration abdominale. Le plus souvent, c'est seulement au niveau de l’hypochondre gauche, à quelques centimètres au-dessous du rebord costal, que la palpalion même légère détermine une douleur aiguë, arrachant aussitôt un cri au malade, tandis que l'exploration de tout le reste de la paroi ne réveille pas de vive douleur. C'est ce que note Michel (4) dans son observation où il dit : « Dès qu on touche le côté gauche de l'abdomen, l'enfant

crie et se délend ; la palpation est bien moins douloureuse du

(1) Micuer, Revue médicale de l'Est, 1904, p. Si.

côté droit. » Dans d’autres cas, soit du fait d’une réaction péritonéale précoce, soit pour toute autre cause, l'exploration réveille des douleurs appréciables en tous les points de l’abdomen. Mais, même dans ces cas, ce n’est que lorsqu'on arrive à palper les régions de l'hypochondre et du flanc gauches que l'on détermine une douleur véritablement aiguë, dans tousles cas infiniment plus intense qu'en tout autre point de l'abdomen.

20 Contracture musculaire. — La contracture des muscles de la paroi ahdominale est signalée presque loujours dans les observations de ruptures spléniques ; elle apparaît de très bonne heure, faisant immédiatement suite à la période de shock qui peut elle-même ètre très brève. Aussi Février (1) a-t-il pu dire que « par sa fréquence et sa précocité, ce signe méritait d'être placé en première ligne ».

Elle a été bien étudiée pour la première fois, dans les contusions graves de l'abdomen par Hartmann (2) d'abord, par Trendelenburg (3) ensuite. Pour ce dernier, elle traduirait, dans les ruptures spléniques, l'irritation mécanique et chimique du péritoine par le sang épanché; elle n’apparaitrait par conséquent qu'en même temps que les signes d'épanchement intra-péritonéal et les symptômes d'hémorragie. Et Trendelenburg cite à ce propos l'observation de Perthes dans laquelle la paroi abdominale ne se contractura que plusieurs heures après l'accident, au moment où apparurent les signes d'hémorragie interne et d'épanchement péritonéal. On pourrait citer de même une observation de Georgi (4) où la contracture des

(4) Février, loc. cit.

(2) HarTMANN, Bull. el Mém. de la Soc. de Chir., 1898, p. 882.

(3) TrenneLENBuRG, Deutsche med. Woch., 1899, n°° 40 et 41. (4) Georc1, Münchener med. Woch., 1906, t. LIT, p. 701, obs. IT.

muscles de la paroi abdominale ne se montra que dix heures après l'accident, en même temps que Îles signes d'hémorragie interne.

Mais ce sont là des faits exceptionnels. Que la contracture traduise ou non la présence d’un épanchement dans la cavité péritonéale, il n'en est pas moins vrai que, dans l'immense majorité des cas, elle précède de beaucoup l'apparition des signes d'hémorragie interne.

En règle générale, cette contracture est donc précoce ; nous devons ajouter qu’elle est progressive et qu'elle devient de plus en plus manifeste dans les heures qui suivent.

Dans un certain nombre de cas, la contracture est généralisée à toute la paroi abdominale; cette dernière, en quelque point qu'on la palpe, présente partout la consistance d’une véritable planche ; les muscles sont durs comme ceux d'un tétanique, et l’on a décrit très justement cet état sous le nom de ventre de bois. Parfois même, le crémaster prend part à la contracture musculaire, et les testicules se trouvent remontés à l'anneau inguinal, et le scrotum ramassé sur lui-même. A la vérité, une contracture aussi prononcée etaussi généralisée ne s’observe que dans un assez petit nombre de cas,comme chezle malade de Bataille {1), où le « palper abdominal rencontrait partout une dureté presque uniforme, une dureté de bois ». Le plus souvent une palpation lente, méthodique et progressive arrive toujours à vaincre la contracture musculaire, si ce n’est dans la partie supérieure de la moitié gauche de l'abdomen, où cette contracture atteint son maximum. Là seulement les

muscles résistent véritablement, et ne se laissent pas dépri-

(1) Baraice, Normandie médicale, 4° novembre 1907, p. 501,

mer. — Enfin, dans un grand nombre de cas, la contracture est nettement /ocalisée en cette région, et partout,sauf dans son quart supérieur et gauche, le ventre est souple et dépressible. Ainsi Balloch (1) signale simplement une contracture de la moitié supérieure du muscle grand droit du côté gauche; Lotsch (2) note que « la paroi abdominale est souple partout, sauf dans le quadrant supérieur gauche ».

Parfois même, cette contracture peut être très légère, à peine marquée, comme dans le cas de Mixter (3). Elle peut enfin, dans des circonstances d'ailleurs exceptionnelles, manquer complètement, comme dans l'observation de Hubbart (4), et dans celle de Latouche (5) où l'on note « pas de défense musculaire, on peut palper tout l'abdomen ».

Quand la contracture musculaire fait ainsi défaut, on peut, dans cerlains cas, par une palpation prudente et attentive, arriver à déceler, au niveau de l'hypochondre gauche, une sorte de {uméfaclion localisée très caractéristique. Hubbart (loc. cit.), dans l'observation que nous venons de mentionner, note ainsi que la palpation fait percevoir « une tuméfaction mal limitée, dans le quart supérieur gauche de l'abdomen ». De même Ferguson (6) écrit : « Vingt-quatre heures après l'accident, on perçut une tumeur dans la région splénique, et cette tumeur augmenta progressivement de volume, en même temps que les signes d’hémorragie devenaient plus manifestes. »

(1) Bazzocu, Ann. of Surg., 1902, t. XXXVI, p. 44.

(2) Lorsen, Deutsche Zeülschr. f. Chir., avril 1908, p. 91, obs. 2.

13) Mixrer, Ann. 0/ Surg., 1901, t. XXXIIL. p. 713.

(4) Hugsarr, Boston med. and surg. Journal, 1904, t. CLE p. 443.

(3) Laroucue, Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1905, p. 969. (6) Fercusox, Ann. of Surg., 1902, t. XXXVI, p. 464.

Cette tuméfaction traduit en effet ici la présence d’un épanchement de sang dans la région splénique C'est d'ailleurs un symptôme exceptionnel que seule l'absence de contracture musculaire a pu permettre de déceler dans quelques cas : la percussion abdominale au contraire nous permettra presque toujours de découvrir la présence d’un épanchement dans la

cavité péritonéale.

30 Signes d'épanchement intra-péritonéal. — Cet épanchement intra-péritonéal se traduit généralement en clinique par la formation, au niveau de la paroi abdominale antérieure, de zônes de matité qu'une percussion attentive décèle facilement. Or, comme nous l'avons vu, en étudiant l'anatomie pathologique des ruptures de la rate, le sang, dans les hémorragies de moyenne intensité, à toujours une tendance manifeste à se coaguler et à se localiser plus ou moins dans la loge splénique et les régions avoisinantes. Dans un certain nombre de cas. l'hémorragie tout entière se trouve ainsi réunie autour de la rate. Dans d'autres circonstances, elle diffuse rapidement dans toute la cavité péritonéale et se collecte dans les parties déclives de celle-ci, c’est-à-dire les flancs lorsque le malade est en décubitus dorsal. Ces deux états donnent lieu évidemment en clinique à des figures différentes : — matité périsplénique plus ou moins étendue dans le premier cas, — matité bilatérale au niveau des flancs dans le second.

Matité périsplénique localisée. — C'est sous cet aspect que se présentent le plus souvent à cette période les hémorragies d'abondance moyenne. Sans être aussi fréquent que la dou-

leur et la contracture musculaire, ce symptôme, dont la valeur

diagnostique est bien supérieure à celle de ceux-ci, se trouve cependant signalé par un très grand nonibre d'auteurs. Il semble avoir élé décrit pour la première fois par Riegner (H), et, après lui, Plücker (2), Eichel (3), Wilms (4), Pauchet (5), Georgi (6), Lotsch (7), etc., l'ont uoté dans la plupart des cas qu'ils ont eu à observer.

Cette matité est parfois très précoce dans son apparition. Aïnsi le malade de Strange et Ware (8), une demi-heure après son accident, présentait déjà « dans la partie gauche du ventre, une matité invariable dans les changements de position ».

Mais, le plus souvent. le moment de son apparition est un peu plus tardif, et, dans presque tous les cas, la contracture musculaire la précède d'un temps relativement appréciable. Parfois même, elle ne se montre qu'assez tardivement. Ainsi, dans son dernier travail, Berger (9) rapporte qu'un malade examiné plusieurs heures après l'accident ne présentait aucune matité abdominale appréciable, mais avait cependant une contracture musculaire très nette. Ce ne fut que quelques heures plus tard (douze heures environ après le traumatisme) que l'on put constater, au niveau de l'hypochondre gauche, une zone de submatité légère qui s'accentua et s’élargit pro-

gressivement jusqu’au moment de l'opération.

) Riecwer, Berliner klin. Woch., 1893, n° 8, p. 177.

) PLücker, Münchener med. Wuch., 1900, n° 39, p. 1363. 3) Eicuez, Münchener med. Woch., 1901, n° 40 et 41.

) Wizms, Münchener med. Woch., 1902, n° 12, p. 503.

\ Paucuer, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1902, p. 1281, obs. 1. (6, Geon@, Loc cit., obs. I.

(1) Lorscu, lo. cit.

(8) Srnance et Ware, Brilish medical Journal, 1897, mai, p. 1088. (9) Bercer, Arch, f. klin. Chir., 1907, vol. 83, fasc. 1, p. 15

Les dimensions de cette zone de matité varient considérable ment selon les cas, et selon le moment où on la recherche. D'abord submatité légère et de dimensions restreintes, elle devient en effet de plus en plus nette et étendue à mesure qu’on s'éloigne du moment de l'accident, et elle finit par devenir une zone de matité absolue pouvant occuper tout | hypochondre et le flanc gauches et même empiéter sur les régions voisines. Ainsi un malade d'Eliot (1), examiné très peu de temps après son traumatisme, présentait simplement du côté gauche une « aire de matité élargissant la zône normale de matité splénique ». Le malade de Sheild (2), examiné dans les mêmes conditions, présentait « dans la région splénique, une zône de matité de quatre pouces carrés ». Dans l’observation de Max Madlener (3) au contraire, l'examen pratiqué six heures après l'accident faisait percevoir, dans le flanc gauche, une zône de matité se continuant en haut sans interruption avec la matité splénique, atteignant en bas la crête iliaque et dépassant un peu en avant la ligne axillaire antérieure. De même, dans le cas de Gaudiani (4), le malade examiné pour la seconde fois vingt-quatre heures après le traumatisme, présentait à ce moment une aire de matité allant du rebord costal jusqu’à la crête iliaque et atteignant en avant la ligne médiane.

Nous voyons donc que les dimensions de la zône de matité s'accroissent progressivement d'heure en heure. L'observation de Berger que nous avons citée plus haut, et un autre cas d'Eichel (5), sont très caractéristiques à ce point de vue ; on y voit,

(1) Enor, New York medical Journal, 1907, 1. 86, p. 49.

(2) Saeur, 1 he Lancel, 1902, t, If, p. 1125.

3) Max Mapcexer, Münchener med. Woch., 1899, t. II, p. 1415.

(3) (4) Gauniaxr, Policlinico, Rome, sez. pratic., 1902-1903, IX, p. 804. (5) Etcuer, loc. cit., obs. 1.

à chaque nouvel examen, l’aire de matité augmenter d'étendue, en même temps que deviennent plus nets les signes généraux d'hémorragie interne.

Notons enfin que cette zône de matité est invariable, c’està-dire qu'elle ne se modifie guère dans les changements de position que l’on fait effectuer au malade.

Matité bilatérale. — La matité bilatérale, au niveau des flancs et des fosses iliaques, s'observe certainement moins souvent que la simple matité unilatérale gauche que nous venons de décrire. Comme nous l'avons dit, cette matité bilatérale est due à la présence dans la cavité péritonéale d’un abondant épanchement sanguin, plus ou moins collecté dans les parties déclives, les flancs. Mais ici encore, c'est autour de la rate, que le sang se trouve en plus grande abondance ; en outre, il y est coagulé et de ce fait à peu près immobilisé. Dans les autres portions de l'abdomen, au contraire, il est absolument libre et fluide, mobile et n‘obéissant qu'aux lois de la pesanteur. De ce fait anatomique découle un symptôme clinique important qui a été bien décrit pour la première fois par Pitts et Ballance (1). C'est que la matilé est toujours plus marquée à qauche qu'à droite, et que, dans les changements de position, elle est ènvariable du côté gauche tandis qu'elle est absolument variable du côté droit. Par conséquent, la matité disparaîtra dans le flanc droit quand on mettra le malade en décubitus latéral gauche, tandis qu'elle ne se modifiera pas du côté gauche

quand on placera le malade en décubitus latéral droit. Ce symp-

(4) Prrts et BaLzcanor, Soc. de Chr. de Londres, 14 février 1896, et The Lancet, 22 février 1896, p. 485.

tômé à une grande valeur clinique ; on le trouve noté dans ur certain nombre d’observations et il est partièulièrement net dans les cas de Pitts et Ballance et dans celui de Rutherford Morison (1).

L'étendue de la zône de matilé droite, mobile, esttrès variable selon les cas. Elle peut, dans les hémorragies abondandantes, occuper le flanc et la fosse iliaque, et même envahir l'hypochondre et la fosse iliaque du côté opposé. |

Enfin, dans quelques cas, soit que le sang épanché autour de la rate ne se trouve pas coagulé, soit que la contracture musculaire manque, la matité est partout absolument variable dans les changements de position. C'est ce qu'on note, en particulier, dans les observations de Warren (2) et de Gibbon (3) où,à gauche comme à droite, la matité disparaissait quand on mettait le malade en décubitus latéral sur le côté opposé.

Dans tous les cas, qu'on ait affaire à une zône de matité gauche ou à une malité bilatérale, Eliot (4) recommande, pour bien préciser les limites de celle-ci. de ne pas employer uniquement la percussion. mais encore d'avoir recours à un mode d'exploration spéciale qu'il décrit et qui, somme toute. est très voisin de la phonendoscopie. I dit de placer un stéthoscope au centre de la zône qui, à la percussion, paraît suspecte, puis d'ausculter à l'aide de cet instrument pendant que, d'autre part, on tapote doucement la paroi abdominale avec l'extrémité d’un doigt. On décèlerait ainsi assez aisément la présence, autour de la rate, d'un épanchement léger se traduisant par une

(1) Rurarerrorn Morison, The Lanret, 1899. 1. ID. 21:

(2) Warren. Annals of Surgery, 1901, t. XXXIII, p. 513.

3) Gissox, Pediatrics, mai 1904, XVI, p. 257, 4) Ezxror, loc. cit.

EXAMEN DË L'ABDOMEN 63

4ône de matité relative. En pratiquant cétte exploration à plusieurs reprises, on verrait si cette aire de matité s'étend etpar conséquent si l'épanchement sanguin augmente.

Æ£liot recommande aussi un autre mode d'exploration qu'il nomme « dipping-percussion » et qui se pratique de la façon suivante : on place un stéthoscope muni d'une pièce auriculaire sur la paroi abdominale au niveau de la zône suspecte ; puis on abaisse brusquement l'instrument de façon à déprimer rapidement la paroi. Le sang accumulé au-dessous serait par ce moyen dérangé suffisamment pour produire une sorte de bruit de frottement caractéristique. L'auteur aurait employé ce procédé dans divers cas d'épanchement sanguin intra péritonéal et il s'en déclare très satisfait. Nous n'avons pas expérimenté personnellement ce procédé, car il nous a paru inutile et dangereux, susceplible de déplacer des caillots et mème

d’aggraver les lésions de la rate.

4 Signes de réaction péritonéale légère. — On pent enfin noter, à cette période, quelques petits signes péritonitiques traduisant une légère réaction de la séreuse péritonéale irritée par l’épanchement sanguin. Ce sont des nausées ou même des vomissements, un arrêt plus ou moins complet des matières et des gaz, parfois de la rétention d'urine, etc. Ces signes qui sont d’ailleurs très inconstants n'apparaissent d'ordinaire qu'assez tardivement, quelques heures après la contracture

et la matité abdominales.

Tels sont les symptômes principaux auxquels donnent lieu, à cette période, les ruptures traumatiques de Ja rate. Ces symptômes vont en s accentuant progressivement Ge en qer venant de plus en plus nets à mesure qu'on s'éloigne du

moment du traumatisme. Pendant ce temps, l'état général du blessé se maintient relativement bon. Cependant si on a soin de le suivre avec attention, on voit qu'à chaque nouvel examen la pâleur semble avoir augmenté, le pouls être devenu plus rapide et plus petit, la respiration plus fréquente. Parfois même on note de brèves défaillances, des bourdonnements d'oreille, tous signes précurseurs d’une hémorragie interne, En effet, au bout d'un temps très variable qui, dans les cas moyens, oscille entre trois ou quatre heures et dixhuit ou vingt-quatre heures, on voit apparaître tantôt brusquement, tantôt progressivement, des signes manifestes de grande hémorragie interne.

S&. — Période terminale.

À cette période, l’état général du blessé est alors celui sous lequel se présentent toutes les grandes hémorragies : la peau devient d'une pâleur extrème, les muqueuses visibles se décolorent, les extrémités se refroidissent, — les mouvements respiratoires deviennent de plus en plus fréquents, — le pouls bat à 140, 160, petit, misérable, fuyant et bientôt imperceptible ; la température s’abaisse d’un degré à un degré et demi, et même davantage. Le malade présente des défaillances de plus en plus prononcées et succombe presque toujours très rapidement.

Il n'est pas rare de voir, au début de cette période, la contracture musculaire faire place à la distension de l'abdomen.

L'épanchement intra-péritonéal, devenant en effet très abon-

(1) Beaumont et Houseman, The Lancet, 1902, Il, p. 74%,

dant, se réunit dans les parties déclives et repousse la masse intestinale en avant et en haut. Aussi observe t-on parfois dans ces cas, en même temps qu’une distension abdominale plus ou moins prononcée, une diminution assez nette de la matité hépatique. L'observation de Berger, et celle de Beaumont et Houseman (1), entre autres, signalent très nettement ce symptôme.

(1) Beaumonr et Housemax, The Lancet, 1902, t. IT, p. 744.

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