CHAPITRE V

L'évolution clinique des ruptures traumatiques de la rate semble donc, dans les cas moyens, se faire assez nettement en trois stades différents : à une période de shock plus ou moins prononcé succède un temps de calme relatif à symptômes locaux prédominants, suivi lui-même d’une période ultime à signes de grande hémorragie interne.

La durée de chacune des deux périodes extrêmes ne varie guère et est toujours relativement courte ; celle de la période intermédiaire est au contraire extrèmement variable. Réduite en effet dans certains cas à quelques minutes, elle peut d'autres fois se prolonger pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, et même durer plusieurs jours. Aussi doit-on ici, à côté des cas moyens, envisager des formes rapides et des for-

mes prolongées.

Formes rapides. — Dans ces cas, les signes d'hémorragie in terne apparaissent de si bonne heure qu'ils font presque immédiatement suite au shock initial et qu'il n'y a pour ainsi dire pas de période intermédiaire. Ainsi la malade de Kraske (1), deux heures après son accident, présentait déjà des signes ma-

nilestes d’hémorragie interne prononcée. De mème, dans le

(1) Kraske, in SGHELLER, Ueber ein Fallvon Spleneklomie, Inaug. Dissertation, Fribourg, 1901 .

cas de Michel (1) et dans celui de Fontoynont (2), on dut opérer d'urgence, une heure seulement après le traumatisme, en raison de l'intensité des signes d'hémorragie.

Parfois même, l'hémorragie est d'emblée si abondante que les symptômes d'anémie aiguë surviennent immédiatement et que le malade succombe très peu de temps après son accident. Ainsi Steffen (3) rapporte le cas d’un homme qui mourut d'une rupture splénique un quart d'heure seulement après le traumatisme. Pellereau (4), dans son mémoire, cite de même une observation de rupture traumatique de la rate, ayant entraîné la mort en quelques minutes. Dans certains cas enfin, la mort survient si brusquement après le traumatisme que l’on peut difficilement admettre qu'elle soit due uniquement à la perte de sang, et que plusieurs auteurs, Sotis (5) en particulier, pensent qu’elle est le fait d’une syncope par sidération nerveuse consécutive à une lésion du plexus splénique. C’est ce qu'on a appelé la forme foudroyante.

Formes prolongées. — Dans les formes prolongées au contraire, il s'écoule toujours un intervalle de temps très appréciable entre la fin de la période de shock et l'apparition des signes d'hémorragie interne. La période intermédiaire qui, dans les cas moyens, dure rarement plus de vingt-quatre heu-

res, se prolonge ici d'une façon inaccoutumée si bien que

(4) Micnez, Rev. méd. de l'Est, 1904, p. 81.

(2) FonroynonT, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1905, 18 janvier, F : Srerren, Journal de Méd. de Bordeaux, 29 juin 1890, in Rev, Hayem, 1891, XXX VII, p. 248.

(4) Pezzereau, Ann. d'hygiène publique et de méd.lég., 1882, p. 235, ob. 5.

(5) Sons, Gaz. médicale, 1840.

68 MARCHE. — DURÉE. — TÉRMINAISON

le diagnostic peut devenir très hésitant. Ainsi le malade de Laing (1) se maintint dans un état relativement bon pendant près de vingt-cinq heures, et ce fut seulement à ce moment qu'apparurent, assez brusquement d’ailleurs, les signes généraux d'hémorragie. Le malade de Baudet (2) garda un très bon état général, avec pouls à 90, plein et régulier, pendant plus de trente heures. Celui de Krjenkow (3) ne présenta de signes d’hémorragie interne qu'au bout de quarante heures. Dans d'autres cas, l'intervalle entre les phénomènes de shock et l'apparition des symptômes d'hémorragie est encore plus considérable : quarante-huit heures dans le cas d’Alexander(4), trois jours dans celui de Page (5), cinq jours dans la première observation de Pitts et Ballance (6), cinq jours également dans celle de Demoulin (7).

Enfin dans quelques cas, la durée de la période intermédiaire est si longue qu’il semble que tout danger soit écarté et que le malade doive guérir, quand tout à coup éclatent brusquement les signes d’hémorragie interne. Ainsi le malade de Collinet et Folly (8) se maintint pendant neuf jours dans.un excellent état général ; il s'améliora même au point qu'on l’autorisa à se lever, quand tout à coup, le dixième jour, en faisant un

(1) Laine, The Lancel, 1904, T, p. 1122.

(2) Bauer, loc. cit.

(3) KrseNkow, Zur Frage von der operat. Behandl. des traum. Milzverletzungen. Inaug. Dissertation, Saint-Pétersbourg, 1901, obs. 1.

(4) ALexanDEr, The Lancet, 1907, 1, p. 90.

(5) Pace, Clinic. Soc. Trans., 1892, XXV, p. 173.

(6) Prrrs et BazLANcE, loc. cit., obs. 1.

(7) Demouux, in Vanverts, La Splénectomie. Thèse Paris, G. Steinheil 1897, p. 158.

(8) Gozuner et Fozuy, Arch. de méd. et de pharm. milit., 1907, t. Ps 9:

mouvement dans son lit, il ressentit une vive douleur dans le côté gauche, et présenta rapidement des signes de grande hémorragie intérne. De même le malade de Chaumel (1), après une période aiguë de quelques jours, se remit progressivement; puis, ne souffrant plus et se trouvant suffisamment bien pour rentrer chez lui, il quitta l'hôpital le treizième jour, et succomba rapidement à une hémorragie interne.

Les symptômes d'anémie aiguë peuvent donc n’apparaître que très tardivement au cours des ruptures de la rate. C'est là un fait connu maintenant de tous: les difficultés commen cent quand il s'agit d'expliquer les raisons de ce retard.

Pour certains auteurs, il s'agirait, dans ces cas, de ruptures se faisant en deux temps. Le traumatisme initial ne déterminerait qu'un écrasement sous-capsulaire du parenchyme, donnant lieu à un gros hématome intra-splénique. Cet hématome augmenterait progressivement de volume, puis finirait par se rompre. Rien ne s'opposant plus à l'écoulement du sang, on verrait alors apparaître les signes d’hémorragie interne. Cette théorie est très vraisemblable et peut certainement s'appliquer à un grand nombre de cas. Elle ne saurait cependant les expliquer tous, en particulier ceux où (comme dans une observation de Riégner) (2), les symptômes alarmants n’apparaissent que deux jours après l'accident, alors qu'il existe des lésions très prononcées (rate complètement divisée en deux parties avec fragments libres dans l'abdomen).

Le rôle hémostatique de la capsule peut encore s'expliquer par un autre mécanisme : c'est ainsi que, dans le cas de Demoulin où les signes d'hémorragie ne se montrèrent que très

(1) Cuaumez, Bullet. et Mém. de la Soc. anat., 1863, p. 200. (2) Rrécner, Berliner klin. Woch., 1893, n° 8, p. 177.

tardivement, la capsule déchirée était recroquevillée comme une sorte de capuchon au niveau de la perte de substance et immobilisait au-dessous d'elle un certain nombre de caillots adhérents au parenchyme splénique. Ce mode d’hémostase très particulier est certainement extrèmement rare.

Dans d’autres cas, il s’agit de déchirures qui, du fait de leur siège ou de leur peu de profondeur, n'intéressent pas de vaisseaux volumineux et par conséquent saignent lentement. Cest ce qu'on observa nettement dans le cas de Laing (1) où la déchirure n'intéressait que la capsule, et donnait lieu seulement à ne hémorragie très lente.

Pour Riégner, ce seraient surtout la confracture musculaire et la vaso-constriction qui tiendraient le plus à limiter l’hémorragie.

Pour Neck (2), ce serait plutôt la coagulation du sang autour de la rate rompue qui déterminerait l'arrêt momentané de l'écoulement sanguin. Un des caillots viendrait se former dans le foyer de rupture et l’oblitérerait en quelque sorte jusqu'à ce qu'un mouvement ou un effort du malade vienne le déranger et fasse reproduire l'hémorragie.

Il nous semble que, selon les cas, chacun de ces divers mécanismes peut être la cause du retard dans l'apparition des signes d’hémorragie. Mais nous croyons aussi qu’on doit encore faire intervenir un autre élément : l'abaissement de la pression artérielle que produit le shock nerveux détermine en effet un ralentissement notable de l’écoulement sanguin au niveau de la lésion splénique. Ce ralentissement favorise autour de la rate la formation de caillots qui, bientôt immobili-

(4) LainG, loc. cit.

(2) Neck, Münchener med. Woch., 1905, LIL, p. 413.

FN

sés par la contracture musculaire, arrétent momentanément l’hémorragie ou tout au moins diminuent sa rapidité dans une certaine mesure!

Il n’est pas rare d'ailleurs de saisir sur le fait des exemples indiseutables de ce mécanisme d'hémostase spontanée, et, au cours des interventions, l'on a trouvé plusieurs fois les lésions spléniques qui, quoique très prononcées, ne donnaient lieu à ce moment à aucune hémorragie appréciable. Ainsi, dans un cas de Schluether (1), il existait dans la cavité péritonéale un abondant épanchement sanguin, mais la rate, quoique rompue entièrement en deux portions, ne saignait plus du tout. Dans une observation de Lambotte (2) on trouva « au moins 1 litre

et demi de sang liquide dans le ventre et de nombreux caillots

dans la région splénique ; mais l'hémorragie s'était arrêtée spontanément ».

Quoi qu'il en soit, les déchirures et ruptures traumatiques de la rate abandonnées à elles-mêmes se terminent presque invariablement par la mort par hémorragie. Un très petit nombre cependant peuvent guérir spontanément ; — nous en avons cité quelques exemples indiscutables, en étudiant l’anatomie pathologique de ces ruptures. Il en existe aussi un certain nombre de cas cliniques, et sans rapporter les différents cas réunis par Mayer et par Edler, on peut citer ceux de Vincent (3), de Moty (4) et de Kolb {5) qui sont très caractéristiques.

(1) Scuzuermer (R.-E.-J.}, Missouri med. Assoc., 1905-1906, t. IT, p. 23.

(2) Lamgorre, Ann. de la Soc. de médecine d'Anvers, 1904, p. 336, os. 1.

(3) Vixcenr, loc. cit.

(4) Mory, Congr. de Chir., 1901, p. 127, obs. 2. (5) Koue, Deutsche militärärztl. Zeilschr., 1901, n° 8.

Mais un danger menace encore les malades qui ont échappé à l'hémorragie interne et qui sont entrés en voie de guérison : c'est l'infection de la rate et de l'épanchement sanguin intrapéritonéal. En effet, que le sang soit libre et diffus dans toute la cavité péritonéale, ou qu'il soit coagulé et plus où moins collecté dans la région splénique, il peut aisément s’infecter, placé ainsi au voisinage de l'intestin et de l'estomac qui peuvent eux-mêmes présenter des lésions traumatiques susceptibles de favoriser la migration microbienne.

Dans d’autres cas, l’épanchement s’infecte par voie sanguine, comme dans l'observation de Lampe (1), où la suppuration périsplénique sembla bien consécutive au développement d'un panaris.

Cette infection, selon que l’épanchement sanguin est diffus, ou qu'il est plus ou moins collecté autour de la rate, se traduit soit par des signes de péritonite généralisée, soit par des symptômes d’abcès périsplénique.

La péritonite d'emblée généralisée est rare, et cela pour une raison bien simple, c’est que les ruptures spléniques avec épanchement diffus se terminent presque toujours par la mort par hémorragie avant que l'infection ait eu le temps de survenir. Hartley (2) cependant rapporte le cas d'un blessé qui, trois jours après son accident, présenta des symptômes si manifestes d'infection péritonéale généralisée qu’on pensa à une péritonite diffuse par perforation de l’appendice ; on opéra

el l'on vit qu'il s'agissait d’une rupture splénique avec hémorragie dans tout l'abdomen,

(1) Lampe, in Trarr, Deutsche Zeitschr. für Chirurgie, 1897, t. 44, p- 407.

(2) Harriey, Medical News, 1898, n° 14, p. 417.

Plus fréquents sont les cas d’infection localisée à la région splénique, se traduisant par les signes classiques de l'abcès sous-phrénique gauche. Les observations de Lampe (/oc. cit.) et de Karewski (1) en sont des exemples assez nets.

Enfin Genet {2) a décrit chez un enfant nouveau-né une péritonite sous-hépatique qu'il considère comme consécutive à une rupture de la rate due à une chute antérieure de la mère. Le sang provenant de la déchirure splénique s'était accumulé sous le foie et avait déterminé là une irritation chronique avec

formation d'adhérences entravant le jeu du diaphragme.

(1) Karewski, Soc. de méd. int. de Berlin, 3 décembre 1900, in Semaine médic., 1900, n° 51, p. 429.

(2) Gexer, Lyon médical, 1905, p. 1025.