CHAPITRE VI

Contusion simple. — Les symptômes de la contusion simple de la rate, sans aitrition prononcée du parenchyme, se réduisent le plus souvent à très peu de chose. Au moment de l'accident, le malade ressent bien, au niveau de l'hypochondre gauche, une douleur aiguë, très vive, parfois même syncopale. Mais après quelques heures, l'orage se calme rapidement, etc'est à peine si le blessè éprouve, dans la région splénique, un endolorissement continu, avec ou sans irradiations vers l’épigastre ou l'épaule gauche, et si l’on note, dans la partie supérieure gauche de l’abdomen, une contracture musculaire légère et localisée. Dans la plupart des cas d'ailleurs, ces symptômes durent peu et se terminent par la guérison en un temps assez court, dix jours, quinze jours ou un mois.

L'observation suivante publiée par Ross (1) constitue un exemple assez net de contusion splénique.

ÇUn enfant fait, dans un escalier, une chute de 8 pieds de haut, et tombe sur le côté gauche de l'abdomen, au niveau de l'hypochondre.

« Au bout de deux jours : facies anxieux, température nor-

male, pouls à 120, respiration superficielle et rapide. Un peu

(1) Ross, Ann. of Surg., juillet 1908, p. 66.

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de météorisme abdominal, contracture du muscle droit du côté gauche, sensibilité très marquée au niveau de la région splénique. Guérison lente et satisfaisante sans opération. » Nous voyons donc ici la guérison survenir progressivement, sans intervention, par le simple repos. Dans quelques cas cependant, la contusion détermine au niveau de la rate un pro-

cessus inflammatoire que Verneuil (1) et Mathon (2) ont décrit

sous le nom de « splénite traumatique » et qui se caractériserait par les symptômes suivants :

Douleur vive à l'hypochondre gauche, — augmentation de volume de la rate, — fièvre quotidienne, revenant par poussées assez semblables aux accès de fièvre intermittente.

Ce processus inflammatoire peut du reste se propager au péritoine voisin, et déterminer ultérieurement à ce niveau la formation d’adhérences immobilisant plus ou moins la rate et susceptibles d'être la cause de douleurs et de troubles divers.

Hématomes intra spléniques. — Les hématomes intra-spléniques, eux aussi, ne se traduisent le plus souvent en clinique que par une symptomatologie assez fruste.

Après une période de début qui peut être très douloureuse et s'accompagner de phénomènes de shock, l'hématome une fois constitué se caractérise par les phénomènes suivants :

Douleur au niveau de la région splénique.

Contracture musculaire localisée.

Augmentation assez nette du volume de la rate, se traduisant à la percussion par une zone de matité absolue et inva-

(1) VERNEUIL, Mém. de Chir., vol. INT. (2) Maraow, La splénite traumatique, Thèse Paris, 1876.

riable. Parfois, lorsque l’hématome est volumineux et siège sur la partie inférieure de la rate, il peut venir prendre contact, sur une étendue plus ou moins grande, avec la paroi abdominale antérieure ; la palpation lente, prudente et progressive permet alors d'en déceler assez bien les contours. Lorsque les hématomes ont ainsi acquis un volume relativement considérable, ils n’ont le plus souvent aucune tendance à se résorber. Dans quelques cas même, ils peuvent s'accroitre rapidement dans les heures ou les jours qui suivent le traumatisme, distendre la capsule splénique jusqu'aux extrèmes limites de sa résistance, puis se rompre brusquement. La tuméfaction formée par l'hématome disparaït alors tout à coup, en même temps qu’apparaissent des signes de grave hémorragie interne. L'observation de Ferguson (1), que nous avons déjà citée, en est un exemple typique. Vingt-quatre heures après un traumatisme de la région splénique, on vit apparaître dans l’hypochondre gauche une tumeur qui augmenta rapidement de volume, atteignit bientôt le niveau de l’ombilic, puis se rompit soudainement, entrainant rapidement la mort du malade.— Plus fréquemment, les hématomes persistent silencieux et enkystés, ne donnant lieu pendant un temps souvent fort long à aucun trouble appréciable. Puis, à l’occasion d’un traumatisme léger, ou même sans cause bien nette, ils peuvent se mettre à augmenter rapidement de volume, et se traduire alors par l'apparition d’une véritable tumeur abdominale rénitente et régulière, très facilement décelable par la

palpation. Ainsi la malade de Terrier (2), examinée plusieurs

(1) FerGuson, Ann. of Surg., t. XXXVI, p. 465.

(2) Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir , 2 novembre 1892 et 6 mars 1901, p. 233.

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jours après son accident, ne présentait aucun symptôme appréciable et fut considérée comme indemne. Ce ne fut que deux mois plus tard qu'on vit apparaître dans la région de la rate une tuméfaction qui augmenta progressivement de volume, déterminant des douleurs vives et des troubles digestifs, On dut opérer bientôt, et la laparotomie montra que l’on avait affaire à un volumineux kyste sanguin occupant la face convexe de la rate. Dans le cas de Lejars (1), ce fut seulement trois ans, et dans celui d'Heurtaux (2), huit ans après le traumatisme qu'apparurent les symptômes d'un gros kyste hématique de la rate.

Dans d’autres circonstances, plus rares il est vrai, les hématomes intra-spléniques sont envahis par des agents infectieux, et subissent la transformation purulente : c’est l’abcès traumatique de la rate. Ces abcès débutent insidieusement, huit ou quinze jours après le traumatisme, se caractérisant par des élévations thermiques avec sueurs profuses, et par une douleur plus ou moins obscure au niveau de l'hypochondre gauche. Cette douleur augmente bientôt d'intensité, en même temps que l'état général devient franchement mauvais, et que le malade maigrit, perd l'appétit et se cachectise de plus en plus L'examen local peut alors permettre de constater, au niveau de la région splénique, un empâtement profond, mal limité et douloureux. Finalement l’hématome suppuré s'évacue au dehors, dans le péritoine ou dans un viscère voisin, le

plus souvent dans l'intestin.

Hématomes péri-spléniques. — Les hématomes péri-splé-

(1) Lesars, XV Congrès de chirurgie, 1901.

(2) Heurraux, Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1898, p. 928.

niques vrais. se traduisent souvent à leur début par des symptômes en tout semblables à ceux des grandes déchirures de la rate ; seuls les signes d’hémorragie interne sont moins précoces et moins marqués. Mais une fois qu'ils sont constitués, ces hématomes donnent lieu à un ensemble de symptômes très caractéristiques.

A l’inspection, on note, au-dessous du rebord costal gauche, une voussure plus ou moins prononcée de la paroi abdominale. Cette voussure peut effacer en partie l’échancrure costoiliaque, ou proéminer vers la région ombilicale, ou encore rejeter eu dehors les côtes inférieures gauches.

La palpation, faite prudemment et progressivement, permet de déceler, à ce niveau, une tuméfaction profonde, résistante, à limites indécises, pouvant, comme dans l'observation de Coville (1), prendre le contact lombaire et présenter au palper bimanuel une sorte de fluctuation.

La percussion détermine, au niveau de cette tuméfaction, une matité franche et invariable dans tous les changements de position. Cette matité peut remonter très haut sur le thorax et refouler le cœur et le poumon gauche. La malade de Vincent (2) présentait ainsi une zone de matité s'étendant jusqu'au quatrième espace intercostal et effaçant complètement l'espace sonore de Traube.

Aussi l'auscultation fait-elle assez souvent découvrir, à la base gauche, une disparition à peu près complète du murmure vésiculaire.

En mème temps que ces symptômes locaux, on observe toujours quelques phénomènes généraux, indices d’une certaine

(1) Covizce, Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1901, p. 1123. (2) Vincenr, Revue de chirurgie, 1893, p. 452, obs. II.

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réaction péritonéale : élévation thermique, accélération du pouls, douleur vive dans toute la partie gauche de l'abdomen, anorexie, nausées, vomissements, constipation, etc.

Ici d’ailleurs, tous ces troubles n’ont guère de tendance à se calmer.La tuméfaction abdominale ne régresse que rarement; — le plus souvent elle demeure stationnaire ou même s'accroît par poussées successives, tandis que le malade maigrit et s’affaiblit progressivement. Dans quelques cas même l’hématome s'infecte, et on voit apparaître les symptômes alarmants de l'abcès sanguin sous-phrénique gauche. C'est ce qu'on nota très nettement dans une observation de Bardenheuer (1) où, le onzième jour après l'accident, le blessé présenta une aggravation subite avec signes d'infection péritonéale sévère. On iacisa largement la paroi abdominale et on trouva la rate déchirée entourée d'un vaste hématome encapsulé, en

train de suppurer.

(1) Barpenneuer, Deutsche med. Woch., 1897. p. 15%.