DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

complètement impossible. Les difficultés augmentent encore quand il s’agit de lésions de l'extrémité du /obe gauche du foie. Ici, en effet, surtout chez les jeunes enfants (chez lesquels ce lobe est particulièrement développé), le sang provenant de la déchirure peut fort bien s’accumuler dans la région péri-splénique et donner lieu, au niveau de l'hypochondre gauche, à une aire de matité fixe et invariable. Le diagnostic est alors absolument insurmontable.

Les difficultés sont encore très grandes, dans les cas de ruplures traumatiques de l'épiploon ou des vaisseaux mésenlériques. Mais ce sont là des lésions qu'on n'observe que très rarement. Îl est inhabituel qu'elles soient provoquées par des traumatismes de l'hypochondre gauche ; elles donnent lieu à des symptômes d’épanchement absolument libre dans la cavité péritonéale, sans aucune prédominance à gauche.

Les ruptures traumatiques du rein gauche se reconnaissent d'ordinaire assez aisément. L'hématurie, en effet, qui est ua symptôme presque pathognomonique, ne manque que rarement, 5 fois sur 100 environ. Mais cette hématurie peut être retardée et n'apparaître que plusieurs heures après l'accident : le diagnostic devient alors assez délicat. Dans le cas de ruptures rénales, la palpation détermine en effet une douleur manifeste au-dessous des fausses côtes correspondantes, et la paroi abdominale présente dans sa moitié gauche une contracture qui, quoique légère, est cependant appréciable. En outre, lorsque la déchirure saigne avec une certaine abondance, elle provoque autour du rein la production d’un hématome qui proémine plus ou moins en avant et se traduit alors par une zone de matité abdominale qui peut être très nette. Mais dans ces lésions rénales, la douleur sous-

costale est beaucoup moins accusée que dans les ruptures spléniques, et ce n'est qu'en déprimant assez profondément la paroi qu’on arrive à la réveiller. Au contraire, en explorant avec soin la région lombaire, et en la palpant en particulier au niveau de l'angle costo-vertébral, on détermine toujours une douleur précise et très caractéristique. En outre la contracture de la paroi abdominale est d'habitude peu marquée et cède facilement sous un effort patient, lent et progressif. La palpation permet de déceler, dans la fosse rénale, une eollection plus ou moins volumineuse, rénitente, paraissant coiffer le pôle inférieur du rein, en tout cas beaucoup plus profondément et plus bas située que ne pourrait l'être une collection péri-splénique.

Le diagnostic est beaucoup plus difficile quand les deux lésions coexistent, et, dans ce cas, si l’hématurie manque, il devient même tout à fait impossible.

Diagnostic du degré.

Le diagnostic de lésion traumatique de la rate étant posé, il reste encore, avant d'intervenir, à en apprécier le degré et l'étendue.

On pensera à une confusion simple quand, après une courte période de shock, on ne notera qu'une douleur et une contracture faibles au niveau de l'hypochondre gauche, sans aucune matité anormale, et quand les signes d'hémorragie, même légers, seront totalement absents. L'évolution rapide vers la guérison confirmera le diagnostic.

Les hématomes sous-capsulaires et les hématomes péri-

spléniques enkystès où enfermés étroitement dans des adhé-